试用

试用概览证据贡献者

说明

适用于血流动力学稳定且无肢体缺血症状的VTE患者的治疗。

如患者出现以下情况,应立即转诊至血管专科医生:

血流动力学不稳定,
有肢体缺血的体征或症状, *或*
有症状显著的DVT和/或行走时出现缺血症状。

使用本应用评估患者时,无需患者已有VTE的影像学确认。

如同时存在多种情形(即DVT和PE),应针对每种情形分别运行本应用,并为患者分配最高级别的诊疗(例如:转诊 > 住院 > 门诊)。

患者(潜在)VTE的临床状态如何?

影像学确诊的PE影像学确诊DVT疑似 PE（未经影像学确认）疑似 DVT（未经影像学确认）

临床医生为何应考虑使用静脉血栓栓塞症（VTE）筛查工具？

VTE 筛查对于早期诊断、减少并发症、预防复发以及改善患者整体预后至关重要。

早期发现并预防严重并发症
- VTE 包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），若未能及早发现，可能危及生命。
- 早期诊断有助于及时干预，预防诸如 PE 等可能致命的严重后果。
具有成本效益的预防策略
- 早期发现 VTE 可减轻晚期疾病治疗所带来的经济负担，包括住院和长期抗凝治疗。

应用组成

VTE 筛查应用整合了多种评估方式，以协助临床医生判断 VTE 的存在及其检验前概率，并确定患者适合住院治疗还是门诊治疗。

用于 DVT 和 PE 的 Wells 评分计算器
用于肺栓塞的 PERC 规则和 Hestia 标准
在无法立即获得影像学确认时，疑似 VTE 的临床决策树
住院和门诊管理的抗血栓药物管理策略
选择非药物性 VTE 管理措施

研究表明，恰当的抗凝治疗可降低 VTE 的复发率及相关并发症。出血风险等其他因素也会影响抗凝药物的合理使用。存在出血风险因素时，药物治疗方案需要更加审慎，由临床医生与患者共同权衡利弊。

本应用提供的内容仅供医疗专业人员参考，不应被其用作或依赖为具体的医疗建议、诊断或治疗；相关判断仍由医疗专业人员为其患者负责。

应用逻辑

如需了解本应用的逻辑如何运作，您可以查看应用构建器，或参阅《急诊科 VTE 评估与管理应用逻辑图》。

所有问题及可能的结果

急诊科静脉血栓栓塞症（VTE）评估标题不可见

患者(潜在)VTE的临床状态如何?

Select one option:

影像学确诊的PE
影像学确诊DVT
疑似 PE（未经影像学确认）
疑似 DVT（未经影像学确认）

影像学证实的DVT

DVT 为远端还是近端？

*如累及盆腔静脉（髂外静脉），则强烈考虑行腹部/盆腔增强CT以评估中央型血栓。如患者无法使用造影剂，则平扫CT优于不做CT。

Select one option:

远端
近端（或含近端成分）

远端DVT：抗凝 vs. 临床监测

指南提示，部分孤立性远端DVT患者可能无需抗凝治疗。

出现以下情况时应开始抗凝治疗：

患者患有癌症：处于活动期或在过去 6 个月内确诊。（ESC 2019）
患者VTE复发风险高。*（ESC 2022）

对于没有出血风险增加且获益/风险比良好的患者，在完成进一步随访和评估之前，应强烈考虑抗凝治疗。

如未实施抗凝治疗，应实施严格的临床监测。临床监测包括连续监测血栓是否向近端静脉系统或其附近延伸。如血栓距近端交界处 3-5cm 以内和/或长度达到或超过 5cm，应立即开始抗凝治疗。（ESC 2022, CHEST 2021）

*VTE复发或进展的危险因素包括住院或活动减少、活动性癌症（尤其是已转移或正在接受化疗者）、妊娠、缺乏可逆性VTE危险因素和/或心肺储备功能低下。（ESC 2022, CHEST 2021）

Select one option:

远端 DVT:启动抗凝治疗。
远端DVT：开始临床监测。

疑似DVT（未经影像学确认）

疑似DVT:D-二聚体是否阳性?

使用中敏或高敏检测方法。

Select one option:

否：DVT可能性小。
是

是否可进行静脉超声检查？

Select one option:

否：在影像学检查完成前予以抗凝。
是

超声检查是否提示DVT阳性？

Select one option:

否:寻找其他诊断。
是

DVT的解剖位置是什么?

指南提示,部分孤立性远端DVT患者可能无需抗凝治疗。

出现以下情况时应启动抗凝治疗:

患者患有癌症:活动性癌症或在过去6个月内确诊。(ESC 2019)
患者VTE复发风险高。*(ESC 2022)

对于出血风险未增加且获益风险比有利的患者,在完成进一步随访和评估之前,应强烈考虑抗凝治疗。

若未实施抗凝治疗,应实施严格的临床监测。临床监测包括对血栓向近端系统延伸或接近近端系统进行连续监测。若血栓距近端交汇处3-5cm以内和/或长度达5cm或以上,应立即启动抗凝治疗。(ESC 2022, CHEST 2021)

*若存在盆腔静脉受累(髂外静脉),则强烈考虑行增强腹/盆腔CT以评估中心性血栓。若患者无法使用造影剂,则行平扫CT优于不行CT。

Select one option:

近端 DVT 或含近端成分：指南推荐抗凝治疗。
远端DVT：期望进行抗凝。
远端DVT:不需要抗凝治疗。实施临床监测。

疑似肺栓塞（PE，未经影像学证实）

CTA是否可用?

Select one option:

疑似PE:D-二聚体是否阳性?

使用中敏或高敏检测方法。

Select one option:

否：PE 可能性小。
是：在影像学检查完成前给予抗凝治疗。

患者是否存在PE？

*如临床高度怀疑PE但CT结果为阴性，请考虑咨询血管专科医师。

Select one option:

否：寻找其他诊断。
是

影像学确诊的肺栓塞(PE)

患者是否为大面积、次大面积或低危肺栓塞(PE)?

高危PE(大面积)标准:

持续性低血压(SBP < 90 mmHg 持续 ≥ 15 分钟或需要正性肌力支持) *或*
无脉 *或*
持续性心率 < 40 BPM 并伴有休克体征/症状

中危PE(次大面积)标准:

SBP > 90 mmHg 且 存在RV功能障碍或心肌坏死,定义为符合以下 任一标准:
- RV/LV 比值 > 0.9 *或* ECHO 或 CT 显示 RV 收缩功能障碍
- BNP 升高(> 90 pg/mL) *或* N 末端 pro-BNP 升高(> 500 pg/mL)
- EKG 改变 *或* 肌钙蛋白阳性(肌钙蛋白 I > 0.4 ng/mL 或肌钙蛋白 T > 0.1 ng/mL)

低危PE标准:

患者不符合上述标准(血压正常,无右心劳损证据,生物标志物正常。)

BNP 指脑钠肽;BP,血压;BPM,每分钟心搏次数;CT,计算机断层扫描;ECHO,超声心动图;EKG,心电图;LV,左心室;RV,右心室。(AHA 2013, Am J Respir Crit Care Med 2018)

Select one option:

低危 PE
中危PE(次大面积)
高危PE（大面积）：稳定病情并转交重症监护临床医师和/或血管专科医师。由接收的临床医师给予抗凝。

患者是否为亚段肺栓塞（且无其他VTE）？

Select one option:

亚段及低危PE

指南提示,部分孤立性亚段PE(不伴近端DVT)患者可能无需 抗凝治疗。

出现以下情况时应启动抗凝治疗:

患者患有癌症:活动性癌症或在过去6个月内确诊。(ESC 2019)
患者VTE复发风险高。*(CHEST 2021)

对于无出血风险增加且获益风险比有利的患者,在完成进一步随访和评估之前,应强烈考虑抗凝治疗。

如未实施抗凝治疗(在咨询血管专科或血液科专家后),应实施严格的临床监测。临床监测包括每周进行一次静脉超声检查,共 2 周;如症状加重,则进行超声(US)或 CT 检查。

*VTE复发或进展的危险因素包括:住院或活动能力下降、活动性癌症(尤其是转移性或正在接受化疗者)、妊娠、缺乏可逆性VTE危险因素,和/或心肺储备功能低下。(CHEST 2021)

Select one option:

启动抗凝治疗。
实施临床监测。

抗凝决策树

患者是否具有较高的出血风险？

需考虑的出血风险因素：

同时使用NSAID或其他抗血小板药物
出血性卒中、颅内出血或严重出血病史
近期胃肠道溃疡
有出血风险的活动性恶性肿瘤
血管动脉瘤病史
凝血功能障碍/出血性疾病病史
未控制的高血压（收缩压 > 160 mmHg）
大量饮酒或食管静脉曲张
急性肝衰竭或肾衰竭
近期创伤或手术

这些因素是从经验证的工具和原始文献中选取的部分出血风险因素。

Select one option:

否
是 - 需要住院启动抗凝治疗

门诊治疗：抗凝是否为禁忌？

切勿给予抗凝药,若患者存在以下任一绝对禁忌证:

当前活动性出血
过去7天内接受过大手术
过去30天内发生颅内出血
血小板计数 < 25 000

强烈不建议抗凝治疗,若存在以下相对 禁忌证:*

颅内或椎管内肿瘤
主动脉夹层
过去7天内发生消化道出血
血小板计数 < 50 000

*在此情况下,临床医生必须逐例权衡风险与获益。

Select one option:

否
是:请会诊血管专科医师。患者可能适合置入下腔静脉(IVC)滤器。

门诊治疗：CrCl < 30 ml/min？

Select one option:

门诊治疗：CrCl 是否 < 15 mL/min *或* 患者是否正在接受透析（HD 或 PD）？

HD = 血液透析。 PD = 腹膜透析。

Select one option:

门诊治疗：患者是否存在直接口服抗凝药（DOAC）治疗的禁忌证？

DOAC禁忌证包括合并:

机械瓣膜
抗磷脂综合征
妊娠或哺乳
严重肝功能损害(Child-Turcotte-Pugh C级)
神经轴麻醉或脊柱穿刺
减重手术史(ISTH 2021)
与强效 CYP 诱导剂、CYP 抑制剂、强效 PGP 抑制剂(如 rifampin、carbamazepine、phenytoin、圣约翰草、ketoconazole、itraconazole、ritonavir 等)或用于癌症的 BTK 抑制剂(ibrutinib、acalabrutinib、zanubrutinib 或 pirtobrutinib)发生药物相互作用。 ** 请咨询药学部门,以识别其他潜在的药物相互作用。 FDA 说明书可能建议对部分药物相互作用调整剂量。 VTE 治疗中一般不建议因药物相互作用而调整剂量。请考虑替代药物。**

Select one option:

住院治疗：是否存在抗凝治疗的禁忌证？

切勿给予抗凝药,若患者存在以下任一绝对禁忌证:

当前活动性出血
过去7天内接受过大手术
过去30天内发生颅内出血
血小板计数 < 25 000

强烈不建议抗凝治疗,若存在以下相对 禁忌证:*

颅内或椎管内肿瘤
主动脉夹层
过去7天内发生消化道出血
血小板计数 < 50 000

*在此情况下,临床医生必须逐例权衡风险与获益。

Select one option:

否
是：请咨询血管专科医师。患者可能适合置入下腔静脉（IVC）滤器。

住院治疗:CrCl < 30 ml/min?

Select one option:

住院治疗：CrCl 是否 < 15 ml/min，或患者是否正在接受透析（HD或PD）？

HD = 血液透析。 PD = 腹膜透析。

Select one option:

住院治疗：患者是否存在直接口服抗凝药（DOAC）治疗的禁忌证？

DOAC禁忌证包括合并:

机械瓣膜
抗磷脂综合征
妊娠或哺乳
严重肝功能损害(Child-Turcotte-Pugh C级)
神经轴麻醉或脊柱穿刺
减重手术史(ISTH 2021)
与强效 CYP 诱导剂、CYP 抑制剂、强效 PGP 抑制剂(如 rifampin、carbamazepine、phenytoin、圣约翰草、ketoconazole、itraconazole、ritonavir 等)或用于癌症的 BTK 抑制剂(ibrutinib、acalabrutinib、zanubrutinib 或 pirtobrutinib)发生药物相互作用。 ** 请咨询药学部门,以识别其他潜在的药物相互作用。 FDA 说明书可能建议对部分药物相互作用调整剂量。 VTE 治疗中一般不建议因药物相互作用而调整剂量。请考虑替代药物。**

Select one option:

处理

选择抗凝治疗:门诊,CrCl > 30 mL/min

大多数患者首选DOAC治疗(apixaban和rivaroxaban),而非warfarin + enoxaparin。

排除情况:妊娠、哺乳、人工心脏瓣膜、抗磷脂综合征以及部分药物相互作用。

Enoxaparin在α-gal综合征(猪肉制品)及肝素诱导的血小板减少症病史患者中禁用。

根据NCCN指南,对于癌症患者,首选DOAC或LMWH,而非LMWH + warfarin治疗(正在使用BTK抑制剂如ibrutinib、acalabrutinib、zanubrutinib或pirtobrutinib的患者除外)。对于胃肠道腔内肿瘤,因胃肠道出血发生率较低,可考虑使用apixaban。

Dabigatran治疗在启动前需先进行5-10天的肠外治疗,不适合作为初始门诊治疗。

使用warfarin需要同时使用enoxaparin进行肠外桥接。目标INR为2.0-3.0,除非存在需提高目标值的充分指征。

抗凝药的剂量和/或选择问题,请咨询药学部门。

Select all that apply:

Apixaban 10mg 口服，每日两次（起始剂量，共7天），然后减至 5mg 口服，每日两次
利伐沙班15mg口服每日两次(起始剂量×21天),之后减为20mg每日一次,随餐服用
Warfarin 2.5mg 每日口服(加用enoxaparin)
Warfarin 5mg 每日口服(加用enoxaparin)
依诺肝素 1mg/kg 皮下注射，每 12 小时一次（最大体重 = 150kg）
Enoxaparin 1.5mg/kg 每24小时一次(最大体重 = 100kg)

选择抗凝治疗：门诊，CrCl 15-30 mL/min

对大多数患者，DOAC治疗（apixaban 和 rivaroxaban）优于 warfarin + enoxaparin。

排除情况：妊娠、哺乳期、人工心脏瓣膜、抗磷脂综合征以及部分药物相互作用。

Enoxaparin 在α-gal综合征（猪肉制品）及有肝素诱导的血小板减少症病史的患者中禁用。

根据NCCN指南，对于癌症患者，DOAC或LMWH优于LMWH + warfarin治疗（正在使用BTK抑制剂如 ibrutinib、acalabrutinib、zanubrutinib 或 pirtobrutinib 的患者除外）。对于胃肠道腔内癌症，因其胃肠道出血发生率较低，可考虑使用 apixaban。

Dabigatran 治疗在开始前需要5-10天的肠外治疗，不适合作为初始门诊治疗。

使用 warfarin 需要同时使用 enoxaparin 进行肠外桥接。目标INR为2.0-3.0，除非有明确指征需要提高目标值。

该适应症下DOAC治疗不减量。有关抗凝药物剂量和/或选择的问题，请咨询药学科。

Select all that apply:

Apixaban 10mg 口服,每日两次(起始剂量 × 7 天),之后减量至 5mg 口服,每日两次
利伐沙班15mg口服每日两次(起始剂量×21天),之后减为20mg每日一次,随餐服用
Enoxaparin 1mg/kg 皮下注射，每24小时一次（最大体重 = 150kg）
Warfarin 2.5mg 每日口服 *并且* enoxaparin 1mg/kg 每24小时皮下注射一次(最大体重 = 150kg)
华法林 5mg 口服，每日一次 *并联合* 依诺肝素 1mg/kg 皮下注射，每 24 小时一次（最大体重 = 150kg）

选择抗凝治疗:门诊,CrCl < 15 mL/min *或* 正在接受透析

基于现有数据和处方模式,可考虑将DOAC治疗用于抗凝治疗。

目前apixaban是研究最广泛的药物,与warfarin相比,其复发性VTE以及大出血和临床相关非大出血的发生率可能更低。 (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

Apixaban剂量:

目前尚不确定是应使用apixaban诱导剂量(即10mg 口服每日两次,共7天),还是省略该剂量而改用apixaban 5mg 口服每日两次的剂量。

评估每位患者的风险与获益,并采用共同决策。

Warfarin替代方案:

启动warfarin治疗需住院,同时进行heparin桥接治疗。

目标INR为2.0-3.0,除非存在需提高目标值的充分指征。

Heparin在α-gal综合征(猪肉制品)及肝素诱导的血小板减少症病史患者中禁用。

抗凝药的剂量和/或选择问题,请咨询药学部门。

Select one option:

阿哌沙班 10mg 口服，每日两次（起始剂量，共7天），之后减至 5mg 口服，每日两次
阿哌沙班 5mg 口服，每日两次（省略起始剂量）
收入院以启动抗凝治疗

选择抗凝治疗:住院患者,CrCl > 30 mL/min

在大多数患者中,DOAC 治疗(apixaban 和 rivaroxaban)优于 warfarin + enoxaparin。

排除情况:妊娠、哺乳、人工心脏瓣膜、抗磷脂综合征以及部分药物相互作用。

肝素和 enoxaparin 在 alpha-gal 综合征(猪源产品)及有肝素诱导的血小板减少症病史者中禁用。

根据 NCCN 指南,对于癌症患者,DOAC 或 LMWH 优于 LMWH + warfarin 治疗(正在使用 BTK 抑制剂如 ibrutinib、acalabrutinib、zanubrutinib 或 pirtobrutinib 的患者除外)。对于胃肠道管腔肿瘤,因消化道出血发生率较低,可考虑使用 apixaban。

Dabigatran 治疗在开始前需先进行 5-10 天的肠外治疗,不适合作为门诊初始治疗。

使用 warfarin 需要同时使用 enoxaparin 进行肠外桥接。 INR 目标值为 2.0-3.0,除非存在需要提高目标值的充分指征。

如对抗凝药物的剂量和/或选择有疑问,请咨询药学部门。

Select all that apply:

阿哌沙班 10mg 口服,每日两次(起始剂量,持续 7 天),然后减量至 5mg 口服,每日两次
利伐沙班 15mg 口服，每日两次（起始剂量，共 21 天），之后减量为 20mg 每日一次，随餐服用
Enoxaparin 1mg/kg 皮下注射，每12小时一次（最大体重 = 150kg）
依诺肝素 1.5mg/kg，每 24 小时一次（最大体重 = 100kg）
普通肝素，按方案给药
Warfarin 5mg 每日口服(加用enoxaparin或UFH)
Warfarin 2.5mg 口服，每日一次（加用enoxaparin或UFH）

选择抗凝治疗:住院,CrCl 15-30 mL/min

大多数患者首选DOAC治疗(apixaban和rivaroxaban),而非warfarin + enoxaparin。

排除情况:妊娠、哺乳、人工心脏瓣膜、抗磷脂综合征以及部分药物相互作用。

Heparin和enoxaparin在α-gal综合征(猪肉制品)及肝素诱导的血小板减少症病史患者中禁用。

Dabigatran治疗在启动前需先进行5-10天的肠外治疗,不适合作为初始门诊治疗。

使用warfarin需要同时使用enoxaparin进行肠外桥接。目标INR为2.0-3.0,除非存在需提高目标值的充分指征。

该适应证下DOAC治疗不减量。抗凝药的剂量和/或选择问题,请咨询药学部门。

Select all that apply:

Apixaban 10mg 口服，每日两次（起始剂量，共7天），然后减至 5mg 口服，每日两次
Rivaroxaban 15mg 口服每日两次(起始剂量,共21天),随后减至20mg 每日一次,随餐服用
Enoxaparin 1mg/kg 皮下注射，每24小时一次（最大体重 = 150kg）
普通肝素，按方案使用
华法林 2.5mg 口服，每日一次（加用依诺肝素或UFH）
华法林 5mg 口服，每日一次（加用依诺肝素或UFH）

选择抗凝治疗：住院，CrCl < 15 mL/min *或* 正在透析

根据现有数据和处方模式,可考虑将DOAC治疗作为抗凝治疗的选择。

目前,apixaban 是研究最广泛的药物,与 warfarin 相比,可能具有更低的VTE复发率,以及更低的大出血及临床相关非大出血发生率。 (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

Apixaban 剂量:

目前尚不确定应使用 apixaban 起始剂量(即 10mg 口服 BID x 7 天),还是舍弃起始剂量而采用 apixaban 5mg 口服 BID 的给药方案。

应评估每位患者的风险与获益,并采用共同决策。

Warfarin 替代方案:

启动 warfarin 治疗需要住院,以同时进行 heparin 桥接治疗。

目标 INR 为 2.0-3.0,除非存在需要提高目标值的强烈指征。

Heparin 在 α-gal 综合征(猪制品)及肝素诱导的血小板减少症病史患者中禁用。

关于抗凝药的剂量和/或选择问题,请咨询药学部门。

Select all that apply:

Apixaban 10mg 口服，每日两次（起始剂量，共7天），之后减至 5mg 口服，每日两次
阿哌沙班5mg口服每日两次(省略起始剂量)
华法林2.5mg口服每日一次 *并* 按方案使用普通肝素
华法林5mg口服每日一次 *并* 按方案使用普通肝素

选择抗凝治疗:门诊,CrCl > 30 mL/min且禁用DOAC

DOAC治疗(阿哌沙班和利伐沙班)在妊娠、哺乳期、人工心脏瓣膜、抗磷脂综合征、减重手术史及特定药物相互作用的情况下禁用。

依诺肝素在α-gal综合征(猪肉制品)及肝素诱导的血小板减少症病史患者中禁用。

对于癌症患者,根据NCCN指南。首选LMWH,而非LMWH+华法林治疗。

使用华法林需同时与依诺肝素进行肠外桥接。 INR目标值为2.0-3.0,除非存在需提高目标值的强烈指征。

如对抗凝药物的剂量和/或选择有疑问,请咨询药师。

Select all that apply:

华法林 2.5mg 口服，每日一次（加用依诺肝素）
Warfarin 5mg 每日口服(加用enoxaparin)
Enoxaparin 1mg/kg 皮下注射，每12小时一次（最大体重 = 150kg）
Enoxaparin 1.5mg/kg 每24小时一次（最大体重 = 100kg）

选择抗凝治疗：门诊，CrCl 15-30 mL/min，DOAC禁用

在妊娠、哺乳期、人工心脏瓣膜、抗磷脂综合征、减重手术史以及部分药物相互作用的情况下，DOAC治疗（apixaban 和 rivaroxaban）禁用。

在α-gal综合征（猪肉制品）及肝素诱导的血小板减少症病史患者中，enoxaparin禁用。

根据NCCN指南，对于癌症患者，LMWH优于LMWH + warfarin治疗。

使用warfarin时需同时使用enoxaparin进行肠外桥接。目标INR为2.0-3.0，除非存在需提高目标值的明确指征。

如对抗凝药物的剂量和/或选择有疑问，请咨询药学部门。

Select all that apply:

Enoxaparin 1mg/kg 皮下注射，每24小时一次（最大体重 = 150kg）
Warfarin 2.5mg 口服，每日一次 *且* Enoxaparin 1mg/kg 皮下注射，每24小时一次（最大体重 = 150kg）
Warfarin 5mg 每日口服 *并且* enoxaparin 1mg/kg 每24小时皮下注射一次(最大体重 = 150kg)

选择抗凝治疗:住院患者,CrCl > 30 mL/min,且 DOAC 禁用

DOAC 治疗(阿哌沙班和利伐沙班)禁用于妊娠、哺乳期、人工心脏瓣膜、抗磷脂综合征、减重手术史以及特定的药物相互作用。

肝素和依诺肝素在 α-半乳糖综合征(猪肉制品)及肝素诱导的血小板减少症病史患者中禁用。

根据 NCCN 指南,癌症患者首选 LMWH,而非 LMWH + 华法林治疗。

使用华法林需同时使用依诺肝素进行肠外桥接。 INR 目标值为 2.0-3.0,除非有明确指征需要提高目标值。

如对抗凝药物的剂量和/或选择有疑问,请咨询药学部门。

Select all that apply:

华法林 2.5mg po 每日（联合依诺肝素或 UFH）
Warfarin 5mg 口服，每日一次（联合 Enoxaparin 或 UFH）
依诺肝素 1mg/kg 皮下注射，每 12 小时一次（最大体重 = 150kg）
依诺肝素 1.5mg/kg，每 24 小时一次（最大体重 = 100kg）
按方案使用普通肝素
药学会诊:抗凝药选择

选择抗凝治疗：住院，CrCl 15-30 mL/min，且DOAC禁忌

DOAC 治疗（阿哌沙班和利伐沙班）在妊娠、哺乳、人工心脏瓣膜、抗磷脂综合征、减重手术史以及特定药物相互作用情况下属于禁忌。

肝素和依诺肝素在α-半乳糖综合征（猪制品）及有肝素诱导的血小板减少症病史者中禁用。

根据 NCCN 指南，对于癌症患者，LMWH 优于 LMWH + 华法林治疗。

使用华法林需同时使用依诺肝素进行肠外桥接。目标 INR 为 2.0-3.0，除非有明确适应证需要更高的目标值。

如对抗凝药物的剂量和/或选择有疑问，请咨询药学部门。

Select all that apply:

依诺肝素 1mg/kg 皮下注射，每 24 小时一次（最大体重 = 150kg）
Unfractionated Heparin 按方案使用
Warfarin 2.5mg 每日口服(联合enoxaparin或UFH)
华法林 5mg 口服，每日一次（联合依诺肝素或UFH）

选择抗凝治疗：住院，CrCl < 15 mL/min *或* 正在透析，且DOAC禁忌

DOAC治疗(阿哌沙班)在妊娠、哺乳期、人工心脏瓣膜、抗磷脂综合征、减重手术史及特定药物相互作用的情况下禁用。

华法林治疗:

启动华法林治疗需住院,并同时进行肝素桥接治疗。

INR目标值为2.0-3.0,除非存在需提高目标值的强烈指征。

肝素在α-gal综合征(猪肉制品)及肝素诱导的血小板减少症病史患者中禁用。

如对抗凝药物的剂量和/或选择有疑问,请咨询药师。

Select all that apply:

Warfarin 2.5mg 口服，每日一次（加用heparin）
华法林5mg口服每日一次(加用肝素)
普通肝素，按方案给药
抗凝药物选择药学会诊

门诊：指明非药物治疗措施

Select all that apply:

出院前会诊：社会工作或照护规划
出院前会诊：药学科
出院后随访:24-48小时内进行内科评估(PE)
出院后护理：24-72小时内进行内科评估（DVT）
门诊影像学确认：尽快安排/进行胸部 CT
门诊影像学确认：尽快安排/进行静脉超声检查（双侧）
门诊影像学确认:安排静脉超声以对远端DVT进行系列评估(3-7天)
门诊影像学确认：安排/进行经胸超声心动图
门诊会诊：血管专科医师（血管外科或血管心脏病学）
门诊会诊：血液科
放置弹力袜
延期

住院：指明非药物治疗措施

Select all that apply:

影像学确认：安排/进行胸部CT
影像学确认：安排/进行静脉超声检查（双侧）
影像学确诊:安排/进行经胸超声心动图检查
住院护理：给予吸氧以维持 02 饱和度 > 90%
住院护理:每1小时进行一次护理评估(PE或出血风险高)
住院护理：使用序贯加压装置（存在DVT时禁用）
住院护理:穿戴加压袜
会诊：血管专科医师（血管外科或血管心脏病科）
会诊:血液科
会诊:内科
会诊:社会工作或护理规划
会诊:药学部
暂缓

指导意见标题不可见

年龄

Select one option:

≤ 80 岁
> 80 岁

癌症病史

Select one option:

慢性心肺疾病史

Select one option:

心率

Select one option:

< 110 bpm
≥ 110 bpm

收缩压

Select one option:

≥ 100 mmHg
< 100 mmHg

血氧饱和度

Select one option:

≥ 90%
< 90%

指导意见标题不可见

患者血流动力学是否不稳定?

*SBP < 100 mmHg 且 HR > 100,需要 ICU 治疗,或依临床医生判断

Select one option:

是否有溶栓或取栓（栓子切除术）的指征/需要？

*出于血流动力学不稳定以外的原因

Select one option:

患者是否有活动性出血或出血高风险?

高出血风险特征包括:

<= 2 周前发生消化道出血或接受手术
<= 1 个月前发生卒中
出血性疾病或血小板计数 < 75\u00a0000
未控制的高血压(SBP > 180 或 DBP < 110 mmHg)
临床医生判断为高风险

Select one option:

患者是否需要补充氧气超过 24 小时?

*为维持 SaO2 > 90% 所需

Select one option:

诊断 PE 时,患者是否正在接受抗凝治疗?

*且完全依从

Select one option:

患者是否因剧烈疼痛需要静脉注射镇痛药?

*需要使用超过 24 小时(> 24 小时)

Select one option:

是否存在充分的医学或社会原因需要住院超过 24 小时?

*例如:感染、恶性肿瘤、缺乏支持系统

Select one option:

患者的肌酐清除率是否 < 30 mL/min?

*CrCl 按 Cockcroft-Gault 公式计算

Select one option:

患者是否有严重肝功能损害?

*依临床医生判断

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患者是否妊娠?

Select one option:

患者是否有肝素诱导的血小板减少症（HIT）的记录病史？

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指导意见标题不可见

活动性癌症（6个月内接受治疗或姑息治疗）

Select one option:

近期卧床 > 3天 *或* 12周内行大手术

Select one option:

小腿肿胀较对侧腿增粗 > 3 cm(于胫骨粗隆下方 10 cm 处测量)

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存在侧支（非静脉曲张）浅静脉

Select one option:

整条腿肿胀

Select one option:

沿深静脉系统的局部压痛

Select one option:

凹陷性水肿，局限于有症状的腿

Select one option:

下肢瘫痪、轻瘫或近期石膏固定

Select one option:

既往有记录的DVT

Select one option:

存在与DVT同样可能或比DVT更可能的其他诊断

Select one option:

指导意见标题不可见

年龄 ≥ 50

Select one option:

心率 ≥ 100

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room air 状态下 O₂ 饱和度 < 95%

Select one option:

单侧下肢肿胀

Select one option:

咯血

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近期手术或创伤

≤ 4周前发生的、需在全身麻醉下治疗的手术或创伤

Select one option:

既往 PE 或 DVT

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激素使用

男性或女性患者使用口服避孕药、激素替代治疗或雌激素类激素

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指导意见标题不可见

DVT的临床体征和症状

Select one option:

PE为首要诊断或可能性相当

Select one option:

心率 > 100

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制动至少3天或前4周内接受过手术

Select one option:

既往PE或DVT诊断史

Select one option:

咯血

Select one option:

恶性肿瘤,6个月内接受过治疗或处于姑息治疗阶段

Select one option:

可能的结果

影像学确诊的DVT：门诊治疗

影像学确诊的DVT,符合门诊治疗标准。
患者需要及时抗凝治疗。
在急诊科出院前,安排基层医疗随访。
应告知患者需返回急诊科就诊的症状(肢体肿胀加重、肢体麻木、肢体触之发凉或发青、心动过速、气短加重、咯血等)。

影像学确诊的DVT：住院治疗

影像学确诊的DVT，因出血风险升高需住院治疗。
患者需要及时抗凝治疗（除非存在禁忌证）并密切监测。

影像学确诊的 PE:门诊治疗

影像学确诊的PE,符合门诊治疗标准。
患者需要及时抗凝治疗。
在急诊科出院前,安排基层医疗随访。
应告知患者需返回急诊科就诊的症状(肢体肿胀加重、肢体麻木、肢体触之发凉或发青、心动过速、气短加重、咯血等)。

稳定病情并转诊至血管专科医师或转院。由接收的临床医师尽快给予抗凝。

患者需要转诊至血管专科医师和/或转院，以考虑更高级别的治疗、血栓切除术、溶栓和/或下腔静脉滤器置入。

应尽快开始抗凝治疗，药物选择与下一位诊疗提供者商议确定。

疑似 DVT 的住院治疗:待影像学确诊

可能的DVT,因出血风险升高而符合住院治疗标准。
患者需要及时抗凝治疗(除非有禁忌),并在等待影像学确认期间密切监测。

疑似DVT的门诊治疗：待影像学证实

可能的DVT,符合门诊治疗标准。
患者需要及时抗凝治疗。
在急诊科出院前,安排影像学评估及基层医疗随访。
应告知患者需返回急诊科就诊的症状(肢体肿胀加重、肢体麻木、肢体触之发凉或发青、心动过速、气短加重、咯血等)。

可能存在肺栓塞（PE）的门诊治疗：待影像学确认

可能的PE,符合门诊治疗标准。
患者需要及时抗凝治疗。
在急诊科出院前,安排影像学评估及基层医疗随访。
应告知患者需返回急诊科就诊的症状(肢体肿胀加重、肢体麻木、肢体触之发凉或发青、心动过速、气短加重、咯血等)。

影像学确诊的PE：住院治疗

影像学确诊的PE，因出血风险升高和/或PE严重程度而需要住院治疗。
患者需要及时抗凝（除非有禁忌）并密切监测。

疑似PE的住院治疗：待影像学确认

疑似PE,因出血风险升高和/或PE严重程度而需要住院治疗。
患者需要及时抗凝治疗(除非有禁忌)并密切监测,同时等待影像学评估。

未开具抗凝治疗。

VTE:

已排除 *或*
可能性不大 *或*
目前不首选抗凝治疗。

患者可能需要持续的临床监测和/或及时的出院后门诊随访。

低死亡风险（0分）：30天内死亡风险为1.1%，发生复发性血栓栓塞或非致命性出血的风险为1.5%。

高死亡风险（1+ 分）：30天内死亡风险为8.9%或更高。

低风险:患者适合接受 PE 门诊治疗

如果没有任何标准为阳性，研究显示死亡率为0%，VTE复发率为2%。

患者适合门诊治疗PE。

*注意：任何决策规则均不应凌驾于临床整体判断之上。*

如果给予抗凝并以门诊方式治疗，必须向患者说明门诊治疗的风险，并给予详细的返院警示。

应向患者说明抗凝相关的出血风险，以及抗凝治疗期间的标准安全注意事项。

患者应在门诊接受基层医疗服务提供者的密切随访。

非低风险：建议住院治疗PE

如果任一标准为阳性，根据Hestia标准，患者不适合门诊治疗PE，需首先住院。

DVT可能性小：DVT发生率5%（0-1分）

结果基于“DVT可能性小”或“DVT可能性大”的二级模型。

指南似乎倾向于二级模型，该模型仅采用高敏感性D-二聚体检测及更为保守的风险分层。然而，“中等”风险的患者可能风险仍然过高，在未进一步进行风险分层的情况下不宜评估。

处理

Wells评分的最初目的是确定哪些患者风险足够低，可以通过D-二聚体检测排除。
考虑进行中等敏感性或高敏感性D-二聚体检测
- 如果D-二聚体为阴性，可考虑终止检查，DVT可能性小。
- 如果D-二聚体为阳性，可考虑进行静脉超声检查。

注意事项

由于高敏感性D-二聚体的特异性较低（约50%），被视为高风险的患者应通过静脉超声排除。
对于50岁以上的低风险患者（Wells“DVT可能性小”），可考虑使用经年龄校正的D-二聚体临界值。
- 年龄（岁）x 10 µg/L = 临界值（患者 > 50岁）

DVT 可能性大:DVT 发生率 17-53%(2 分及以上)

结果基于“DVT 可能性小”或“DVT 可能性大”的二级模型。

指南似乎倾向于采用二级模型。

处理

Wells 评分的最初目的是确定哪些患者的风险低到足以通过 D-二聚体检测排除 DVT。
由于该人群风险较高,建议考虑进行静脉超声检查。

注意事项

超声阳性可诊断 DVT;应强烈考虑抗凝治疗。
超声阴性但 Wells 标准判定为“DVT 可能性大”时,仍需警惕 DVT。建议考虑在 1 周内重复超声检查以进行再次评估。

无法排除 PE

如有任一标准为阳性,则不能使用 PERC 规则排除该患者的 PE。

对于未达到 PERC 阴性的低危患者,临床医师应考虑检测 D-二聚体以进一步评估。
如果低危患者的验前概率 > 15%,且 D-二聚体为阴性,则该患者无需进一步检查 PE。
如果 D-二聚体为阳性,则需进一步检查,例如 CTA。
可考虑使用 Wells 标准进行风险分层并指导检查,或根据风险检测 D-二聚体或进行影像学检查。

无需进一步检查:PE 可能性 < 2%

如果没有任何标准为阳性,且临床医师的验前概率 <15%,则满足 PERC 规则标准。

中危组:急诊人群中PE发生率为16.2%(2-6分)

结果基于低、中、高危组的三级模型。

指南似乎更倾向于“PE可能性小”或“PE可能性大”的二级模型(见下方结果面板),该模型仅采用高敏D-二聚体及更保守的风险分层。然而,“中危”患者的风险可能仍然过高,不宜在未经进一步风险分层的情况下进行评估。

处理

Wells评分的最初目的是确定哪些患者风险足够低,可通过D-二聚体检测排除PE。
考虑高敏D-二聚体检测或CTA
- 如果D-二聚体为阴性,考虑终止检查
- 如果D-二聚体为阳性,考虑CTA

注意事项

由于高敏D-二聚体的特异性较低(约50%),被认为属于高危的患者应通过CTA排除PE。
对于50岁以上的低危患者(rGeneva“非高危”或Wells“低危”),考虑使用年龄校正的D-二聚体截断值。
- 年龄(岁)×10 µg/L=截断值(> 50岁患者)

高危组:急诊人群中PE发生率为40.6%(> 6分)

结果基于低、中、高危组的三级模型。

指南似乎更倾向于“PE可能性小”或“PE可能性大”的二级模型(见下方结果面板),该模型仅采用高敏D-二聚体及更保守的风险分层。然而,“中危”患者的风险可能仍然过高,不宜在未经进一步风险分层的情况下进行评估。

处理

Wells评分的最初目的是确定哪些患者风险足够低,可通过D-二聚体检测排除PE。
由于风险较高,考虑CTA
- 不建议进行D-二聚体检测。

注意事项

由于高敏D-二聚体的特异性较低(约50%),被认为属于高危的患者应通过CTA排除PE。

低危组:急诊人群中PE发生率为1.3%(< 2分)

结果基于低、中、高危组的三级模型。

指南似乎更倾向于“PE可能性小”或“PE可能性大”的二级模型(见下方结果面板),该模型仅采用高敏D-二聚体及更保守的风险分层。然而,“中危”患者的风险可能仍然过高,不宜在未经进一步风险分层的情况下进行评估。

处理

Wells评分的最初目的是确定哪些患者风险足够低,可通过D-二聚体检测排除PE。
另一种选择是考虑应用PERC排除标准终止PE的检查
考虑通过D-二聚体检测排除肺栓塞
- 如果D-二聚体为阴性,考虑终止检查
- 如果D-二聚体为阳性,考虑CTA

注意事项

目前有多种D-二聚体检测方法。请确保有经验证的高敏检测方法,且该检测已通过验证/审核。
由于高敏D-二聚体的特异性较低(约50%),被认为属于高危的患者应通过CTA排除PE。
对于50岁以上的低危患者(rGeneva“非高危”或Wells“低危”),考虑使用年龄校正的D-二聚体截断值。
- 年龄(岁)×10 µg/L=截断值(> 50岁患者)

PE可能性低:PE发生率3%(0-4分)

结果基于“PE可能性低”或“PE可能性高”的二分层模型。

指南似乎倾向于采用二分层模型,该模型仅使用高敏D-二聚体并采取更保守的风险分层。然而,“中等”风险患者的风险可能仍然过高,需进一步风险分层后方可评估。

处理

Wells评分的初衷是确定哪些患者风险足够低,可通过D-二聚体排除检查。
考虑进行高敏D-二聚体检测
- 若D-二聚体为阴性,可考虑终止检查。
- 若D-二聚体为阳性,可考虑CTA。

注意事项

由于高敏D-二聚体特异性较低(约50%),被认为高风险的患者应通过CTA排除。
对于50岁以上的低风险患者(rGeneva“非高”或Wells“低”),可考虑使用年龄校正的D-二聚体截断值。
- 年龄(岁)x 10 µg/L = 截断值(患者 > 50岁)

PE可能性高:PE发生率28%(> 4分)

结果基于“PE可能性低”或“PE可能性高”的二分层模型。

指南似乎倾向于采用二分层模型,该模型仅使用高敏D-二聚体并采取更保守的风险分层。然而,“中等”风险患者的风险可能仍然过高,需进一步风险分层后方可评估。

处理

Wells评分的初衷是确定哪些患者风险足够低,可通过D-二聚体排除检查。
由于风险较高,考虑进行CTA检查。

注意事项

由于高敏D-二聚体特异性较低(约50%),被认为高风险的患者应通过CTA排除。
对于50岁以上的低风险患者(rGeneva“非高”或Wells“低”),可考虑使用年龄校正的D-二聚体截断值。
- 年龄(岁)x 10 µg/L = 截断值(患者 > 50岁)

文献

2021 Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report
Stevens S, Woller S, Baumann Kreuziger L, et al.
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)01506-3/fulltext
2022 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute deep vein thrombosis
Mazzolai L, Ageno W, Altari A, et al.
https://academic.oup.com/eurjpc/article/29/8/1248/6319853?login=false
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS)
Konstantinides S, Meyer G, Becattini C, et al.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/
2020 ASH VTE Guidelines: Treatment of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism
Ortel T, Neumann I, Ageno W, et al.
https://ashpublications.org//bloodadvances/article/4/19/4693/463998
NCCN Guidelines Version 1.2025 Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease
National Comprehensive Cancer Network
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/vte.pdf
Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation
Martin K, Beyer‐Westendorf J, Davidson B, et al.
https://www.jthjournal.org/article/S1538-7836(22)01848-7/fulltext
Submassive Pulmonary Embolism - Circulation Cardiovascular Case Series from the American Heart Association (AHA)
Clark D, McGiffin D, Dell'Italia L, and Ahmed M
https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000859
Submassive Pulmonary Embolism - American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
Rali P and Criner G
https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201711-2302CI

提供方OSU Center for Health Sciences查看组织
主要贡献者Kelly Rudd, PharmD, BCPS, CACP, FCCPClinical Associate Professor of Medicine, Oklahoma State University Center for Health Sciences
贡献者Gershon Koshy
审核方Kelly Rudd, PharmD, BCPS, CACP, FCCPClinical Associate Professor of Medicine, Oklahoma State University Center for Health Sciences2026年8月10日审核查看个人资料

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