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患者是否已在接受短期抗凝治疗(如 VTE 初始治疗)?

否是(患者目前可能不适合接受利伐沙班联合阿司匹林的双通路抑制(DPI)治疗。)

根据抗凝论坛（Anticoagulation Forum）专家组（2026）的阐述：“外周动脉疾病（PAD）是一种动脉粥样硬化性疾病过程，导致下肢外周动脉部分或完全阻塞，引起缺血症状和损害，范围从间歇性跛行到静息痛乃至组织缺失。可通过影像学检查（如CT血管造影）或血管实验室检查（踝肱指数/趾肱指数）进行诊断。抗栓药物的药物治疗是治疗的基石，已证实可减少包括截肢和需要血运重建在内的主要不良心脏事件和肢体事件。”

本指南用于支持未接受血运重建的有症状外周动脉疾病（PAD）成人患者的抗栓决策。PAD的肢体症状范围从限制功能的跛行到慢性肢体威胁性缺血（Bonaca et al., 2020）。在COMPASS试验中，在阿司匹林基础上加用利伐沙班2.5 mg每日两次（双通路抑制，DPI），与单用阿司匹林相比，减少了主要不良心血管事件和肢体事件，但大出血增多，主要为胃肠道出血。本指南询问当前的抗凝和抗血小板治疗、阿司匹林过敏、肾功能（CrCl低于15 mL/min）、与利伐沙班存在相互作用的药物、费用以及出血风险。随后建议：采用利伐沙班2.5 mg每日两次加阿司匹林81 mg每日一次的DPI；出血风险高时单用阿司匹林；无法使用阿司匹林时使用氯吡格雷；对于跛行，使用西洛他唑，但心力衰竭或心肌病患者除外。

本应用中使用的决策树由抗凝论坛（Anticoagulation Forum）专家组*制定，名为抗栓临床指导：PAD与双通路抑制治疗。AC Forum发布了如下免责声明：“抗栓临床指导是抗凝论坛基于现有知识提出的最佳建议，不作任何明示或暗示的保证或担保。所提供的内容仅供医疗专业人员参考，不拟被其用作或依赖为具体的医疗建议、诊断或治疗；相关决定仍由医疗专业人员为其患者负责。”

*2021年专家组：Geoffrey Barnes, MD, MSc; Henry Han, MD; Nichole Sherwood, PharmD; Bishoy Ragheb, PharmD; Marc Bonaca, MD, MPH; Eva Kline-Rogers, MS, NP；2026年更新专家组：Surabhi Palkimas, PharmD, MBA; Taylor Robichaux, PharmD, BCPS, CACP

所有问题及可能的结果

第一部分：有症状PAD的DPI算法标题不可见

患者是否已在接受短期抗凝治疗(如 VTE 初始治疗)?

Select one option:

否
是(患者目前可能不适合接受利伐沙班联合阿司匹林的双通路抑制(DPI)治疗。)

患者是否已因心房颤动（AF）、机械瓣膜、抗磷脂综合征（APS）或延长期静脉血栓栓塞症（VTE）治疗而接受长期抗凝治疗？

Select one option:

否
是（因其他疾病正在使用口服抗凝药，可能是 PAD 治疗中使用 DPI 或 DAPT 的禁忌证）

患者是否已在接受必须持续 > 1 个月的双联抗血小板治疗?

*例如,急性冠脉综合征、近期在冠状动脉或膝下动脉置入药物洗脱支架(DES)

Select one option:

否
是（患者目前可能不适合改用 DPI。需进一步评估。）

第二部分：有症状PAD的DPI算法标题不可见

CrCl 是否 < 15 ml/min?

Select one option:

否
是(CrCl <15 ml/min 是利伐沙班的禁忌)

对阿司匹林过敏？

Select one option:

否
是(ASA 过敏是 DPI 或 DAPT 的禁忌。可考虑以氯吡格雷单药治疗作为替代。)

患者是否已被处方或正在使用阿司匹林？

Select one option:

出血风险是否增加？

需考虑的出血风险因素：

同时使用 NSAID 或其他抗血小板药物
出血性卒中、颅内出血或严重出血史
近期胃肠道溃疡
有出血风险的活动性恶性肿瘤
血管动脉瘤病史
凝血功能障碍/出血性疾病史
高血压未控制（SBP > 160 mmHg）
大量饮酒或食管静脉曲张
急性肝衰竭或肾衰竭
近期外伤或手术

这些因素是从经验证的工具（HAS-BLED、HEMORR2HAGES、IMPROVE-VTE）和原始文献（VOYAGER-PAD、COMPASS）中选取的部分出血风险因素。

Select one option:

否
是(出血风险增加可能是 DPI 或 DAPT 的禁忌)

Rivaroxaban 的费用或缺乏保险覆盖是否构成障碍？

Select one option:

患者是否已在服用与利伐沙班联用属禁忌的其他药物?

禁忌示例

CYP3a 和 P-gp 联合诱导剂及抑制剂(酮康唑、利托那韦、红霉素、卡马西平、苯妥英、利福平、圣约翰草等)- Xarelto 说明书。Janssen Pharmaceuticals,2023。

Select one option:

可能的结果

症状性 PAD：考虑 DPI。如有出血风险，仅考虑每日服用阿司匹林

治疗选择

若有症状 - 双通路抑制(DPI):

利伐沙班 2.5mg BID -联合-
阿司匹林 81 mg,每日一次

若有症状且出血风险高 - 单药治疗

阿司匹林 81mg,每日一次

对于间歇性跛行症状,可考虑:

西洛他唑 75mg BID: 心力衰竭或心肌病患者禁用。

脚注

双通路抑制的原理是阻断血小板活化的两种不同机制,以进一步降低血栓风险。在COMPASS试验中,与单用阿司匹林相比,利伐沙班(一种Xa因子抑制剂)联合阿司匹林可降低MACE和MALE的发生率(6% vs. 9%,HR 0.69,P < 0.001),且未增加致死性或非致死性出血或颅内出血。
DPI组与ASA组相比大出血增加(3% vs. 2%,HR 1.61,p=0.008),主要由胃肠道出血增加所致,且集中出现在第一年(COMPASS试验)。
如需了解更多信息,请查看抗凝论坛(Anticoagulation Forum)关于PAD和DPI的快速参考资源。
Xa因子抑制剂(利伐沙班)通过抑制凝血酶生成来阻断血小板活化,而阿司匹林作为COX-1抑制剂,通过抑制血栓素A2来阻断血小板活化。

CrCl < 15 ml/min：目前可能不适合使用 Rivaroxaban 联合阿司匹林的双通路抑制（DPI）（症状性 PAD）

已选的可能导致DPI不适合作为安全治疗选择的原因:

CrCl < 15ml/min
药物费用或缺乏保险覆盖:可考虑咨询药学部门或社会工作者寻求协助。
正在服用与利伐沙班存在使用禁忌的其他药物

治疗选择

若有症状 - 双通路抑制(DPI):

利伐沙班 2.5mg BID -联合-
阿司匹林 81 mg,每日一次

若有症状且出血风险高 - 单药治疗

阿司匹林 81mg,每日一次

对于间歇性跛行症状,可考虑:

西洛他唑 75mg BID: 心力衰竭或心肌病患者禁用。

脚注

双通路抑制的原理是阻断血小板活化的两种不同机制,以进一步降低血栓风险。在COMPASS试验中,与单用阿司匹林相比,利伐沙班(一种Xa因子抑制剂)联合阿司匹林可降低MACE和MALE的发生率(6% vs. 9%,HR 0.69,P < 0.001),且未增加致死性或非致死性出血或颅内出血。
DPI组与ASA组相比大出血增加(3% vs. 2%,HR 1.61,p=0.008),主要由胃肠道出血增加所致,且集中出现在第一年(COMPASS试验)。
如需了解更多信息,请查看抗凝论坛(Anticoagulation Forum)关于PAD和DPI的快速参考资源。
Xa因子抑制剂(利伐沙班)通过抑制凝血酶生成来阻断血小板活化,而阿司匹林作为COX-1抑制剂,通过抑制血栓素A2来阻断血小板活化。

症状性 PAD 合并出血风险！考虑每日服用阿司匹林单药治疗。目前可能不适合 DPI。

治疗选择

若有症状 - 双通路抑制(DPI):

利伐沙班 2.5mg BID -联合-
阿司匹林 81 mg,每日一次

若有症状且出血风险高 - 单药治疗

阿司匹林 81mg,每日一次

对于间歇性跛行症状,可考虑:

西洛他唑 75mg BID: 心力衰竭或心肌病患者禁用。

脚注

双通路抑制的原理是阻断血小板活化的两种不同机制,以进一步降低血栓风险。在COMPASS试验中,与单用阿司匹林相比,利伐沙班(一种Xa因子抑制剂)联合阿司匹林可降低MACE和MALE的发生率(6% vs. 9%,HR 0.69,P < 0.001),且未增加致死性或非致死性出血或颅内出血。
DPI组与ASA组相比大出血增加(3% vs. 2%,HR 1.61,p=0.008),主要由胃肠道出血增加所致,且集中出现在第一年(COMPASS试验)。
如需了解更多信息,请查看抗凝论坛(Anticoagulation Forum)关于PAD和DPI的快速参考资源。
Xa因子抑制剂(利伐沙班)通过抑制凝血酶生成来阻断血小板活化,而阿司匹林作为COX-1抑制剂,通过抑制血栓素A2来阻断血小板活化。

如已在服用阿司匹林，请确认阿司匹林的适当剂量

药物费用或禁忌证：目前可能不适合使用 Rivaroxaban 联合阿司匹林的双通路抑制（DPI）（症状性 PAD）

已选的可能导致DPI不适合作为安全治疗选择的原因:

CrCl < 15ml/min
药物费用或缺乏保险覆盖:可考虑咨询药学部门或社会工作者寻求协助。
正在服用与利伐沙班存在使用禁忌的其他药物

治疗选择

若有症状 - 双通路抑制(DPI):

利伐沙班 2.5mg BID -联合-
阿司匹林 81 mg,每日一次

若有症状且出血风险高 - 单药治疗

阿司匹林 81mg,每日一次

对于间歇性跛行症状,可考虑:

西洛他唑 75mg BID: 心力衰竭或心肌病患者禁用。

脚注

双通路抑制的原理是阻断血小板活化的两种不同机制,以进一步降低血栓风险。在COMPASS试验中,与单用阿司匹林相比,利伐沙班(一种Xa因子抑制剂)联合阿司匹林可降低MACE和MALE的发生率(6% vs. 9%,HR 0.69,P < 0.001),且未增加致死性或非致死性出血或颅内出血。
DPI组与ASA组相比大出血增加(3% vs. 2%,HR 1.61,p=0.008),主要由胃肠道出血增加所致,且集中出现在第一年(COMPASS试验)。
如需了解更多信息,请查看抗凝论坛(Anticoagulation Forum)关于PAD和DPI的快速参考资源。
Xa因子抑制剂(利伐沙班)通过抑制凝血酶生成来阻断血小板活化,而阿司匹林作为COX-1抑制剂,通过抑制血栓素A2来阻断血小板活化。

警告 - 阿司匹林过敏:可考虑氯吡格雷 75mg 口服,每日一次

有症状的 PAD 合并其他短期抗凝指征:按处方继续当前抗血栓治疗。重新评估双通路抑制(DPI)- 1-6 个月后再次考虑

对于间歇性跛行症状,可考虑:

西洛他唑 75mg BID: 心力衰竭或心肌病患者禁用。

有症状的 PAD 合并其他抗凝指征:继续使用 P2Y12 抑制剂(如氯吡格雷、替格瑞洛等)联合阿司匹林的双联抗血小板治疗(DAPT)。3-6 个月后重新评估双通路抑制(DPI)。

对于间歇性跛行症状,可考虑:

西洛他唑 75mg BID: 心力衰竭或心肌病患者禁用。

警告 - 阿司匹林过敏且存在出血风险!请咨询药师或介入医师寻求协助。

有症状的 PAD 合并其他长期抗凝指征:按处方继续当前抗血栓治疗。

对于间歇性跛行症状,可考虑:

西洛他唑 75mg BID: 心力衰竭或心肌病患者禁用。

文献

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Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S, Lookstein R, Misra S, Mureebe L, Olin JW, Patel RA, Regensteiner JG, Schanzer A, Shishehbor MH, Stewart KJ, Treat-Jacobson D, Walsh ME.
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