ORBIT Bleeding Risk Score for Atrial FibrillationAI 翻译

ORBIT 评分(Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation,心房颤动更优知情治疗结局注册研究)用于预测接受口服抗凝治疗的心房颤动患者发生大出血的风险。该评分旨在与 CHA2DS2-VASc 等卒中风险工具互补,以权衡抗凝的净获益——本质上是心房颤动出血风险方面的对应工具,类似于我们此前分别介绍的用于 VTE 的 RIETE 评分和用于心房颤动的 DOAC 评分。

研发

该评分由 O'Brien 等人(European Heart Journal,2015 年)利用 ORBIT-AF 注册研究的数据推导并验证。ORBIT-AF 是一项覆盖美国 176 个研究中心的心房颤动患者前瞻性注册研究。注册研究共纳入 10\u00a0132 例患者,排除未使用口服抗凝药或缺乏随访数据者后,分析了 7411 例。值得注意的是,推导人群既包括维生素 K 拮抗剂(华法林,约 93%),也包括直接口服抗凝药(达比加群,约 7%)——这与仅在华法林使用人群中推导的 HAS-BLED 不同。该评分还在 ROCKET-AF 试验队列中进行了外部验证。

大出血定义为致死性出血、关键器官的症状性出血(颅内、椎管内、眼内、腹膜后、关节内、心包内,或伴有骨筋膜室综合征的肌肉内出血),或导致血红蛋白下降≥2 g/dL 或需输注≥2 个单位血液的出血。

五个组成部分(“ORBIT”)

最高可能得分:7 分。值得注意的是,贫血和出血史的权重是其余三项因素的两倍——反映了它们是推导队列中最强的预测因子。与 HAS-BLED 不同,ORBIT 不考虑高血压、INR 不稳定或饮酒,也不考虑患者具体使用的是哪种抗凝药物。

风险分层

目前还发表了更细化的逐分值分析,显示出血率随每增加 1 分而相当稳定地上升(从 0 分时的 1.7/100 患者年,上升至最高分 7 分时的 14.9/100 患者年)。

临床考量

• 高评分本身并不构成停用或不予抗凝的理由;它用于识别需要加强监测并纠正可逆性出血危险因素的患者。

• ORBIT 评分未涵盖的其他危险因素可能影响抗凝决策。

• 大出血定义为致死性出血、关键器官的症状性出血,或血红蛋白下降并需输注≥2 个单位血液的出血(ISTH 标准)。

• ORBIT 未考虑抗凝药物的选择。 

• 临床判断和最佳实践指南优先于辅助性的独立决策工具。

• 在开始治疗前,应为患者权衡抗凝的风险与获益,包括共同决策和知情同意。 

• 考虑处理可改变的出血危险因素。

• 其他可考虑的风险分层工具包括:

  • CHA₂DS₂-VASc 评分

  • HAS-BLED

  • ATRIA

性能比较

开发 ORBIT 的部分原因在于,此前的两种工具——HAS-BLED 和 ATRIA——是基于数量较少的出血事件推导的,在不同临床环境中表现不一致。在最初的推导和验证研究中,ORBIT 相较于这些替代工具表现更优。然而,后续的独立验证结果不一:一项针对接受电复律患者的研究(Esteve-Pastor 等,2016 年)发现,在该特定人群中,ORBIT 在预测大出血方面并不优于 HAS-BLED——这提示不同临床环境下的比较性能可能有所差异。

指南地位

英国 NICE 明确推荐,对于开始或正在复评抗凝治疗的心房颤动患者,应优先使用 ORBIT 而非其他出血风险工具(包括 HAS-BLED),理由是有证据表明其在预测绝对出血风险方面准确性更高——不过 NICE 也指出,在 ORBIT 更充分地融入临床系统和电子健康记录之前,可能仍需要使用其他工具。

实际应用

ORBIT 是一种风险沟通工具,而非自动的抗凝开关。高评分应促使医生复核可改变的危险因素(血压控制、合理减少不必要的抗血小板药物使用、贫血的评估检查)并加强监测——而不是条件反射式地停用抗凝治疗,因为即使在 ORBIT 评分较高的患者中,心房颤动的卒中风险也往往超过出血风险。与本系列中的其他评分一样,它旨在配合临床判断为共同决策提供参考,而不是取代临床判断。