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外周动脉疾病（PAD）血运重建术前及术后的抗血栓管理

AI 翻译

由AI从英语翻译为中文。

发现问题了吗？告诉作者：

外周动脉疾病(PAD)操作后的抗血栓管理不同于未经介入治疗的 PAD。

创建者Anticoagulation Forum, Geoffrey Barnes, MD, MSc | Sahil Parikh, MD | Diane Wirth, ANP, CACP
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根据 Bonaca 等(2020),外周动脉疾病患者常出现肢体症状,包括血运重建术后的患者。此类症状从限制功能的严重间歇性跛行,到危及肢体的严重缺血不等。接受外周血运重建的患者发生后续血管并发症的风险很高,约为从未接受过血运重建者的 4 倍。多项观察结果表明该并发症的风险是可以改变的,其中包括使用 vorapaxar 抑制凝血酶介导的血小板活化,可降低稳定型外周动脉疾病患者发生急性肢体缺血的风险。此外,Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies(COMPASS)试验显示,在 aspirin 基础上加用剂量为 2.5 mg、每日两次的 rivaroxaban(一种选择性直接 Xa 因子抑制剂)可降低缺血风险。出血风险等其他因素同样在抗凝药物的审慎使用中发挥作用。存在出血危险因素时,药物治疗方案需要更加严格的审视,由临床医师与患者共同权衡风险。 

 

本应用中使用的决策树由 Anticoagulation Forum(Barnes、Parikh 和 Wirth,2021)制定,是一项 ACE 快速资源(ACE Rapid Resource),名为 外周动脉疾病(PAD)血运重建术后的抗血栓管理。AC Forum 发布了以下免责声明:"ACE 快速资源不是临床实践指南;它们是 Anticoagulation Forum, Inc. 基于现有知识提出的最佳建议,不作任何明示或暗示的担保或保证。所提供的内容仅供医疗专业人员参考,不应被其用作或依赖为具体的医疗建议、诊断或治疗,相关决定的责任仍由医疗专业人员为其患者承担。"

所有问题及可能的结果

分诊标题不可见
是否有与外周动脉疾病（PAD）相关的血运重建或截肢史？

Select one option:

  • 否
  • 是
距截肢或血运重建术已多长时间?

Select one option:

  • < 30天
  • 1-6 个月
  • > 6 个月
任一侧或双侧下肢踝肱指数（ABI）异常？

ABI解读：

  • 异常 <0.9
  • 异常 >1.4（可能为动脉不可压缩）

 

Select one option:

  • 否
  • 是
是否存在提示 PAD 的腿部症状？

症状包括：

  • 腿部或足部是否有感觉丧失或 麻刺感？
  • 脚趾是否苍白、变色或发青？
  • 足部触之发凉，或一只脚比另一只脚更凉？
  • 腿部或足部是否有疮、伤口或溃疡？
  • 腿痛是否影响您的睡眠，或静息时是否疼痛？
  • 行走或运动时，腿部、小腿、臀部或大腿是否出现酸痛、痉挛或疼痛？
  • 行走或运动时出现的腿部、小腿、臀部或大腿酸痛、痉挛或疼痛，在休息时是否仍持续？

Select one option:

  • 否
  • 是
目前是否因其他疾病正在服用口服抗凝药物?

Select one option:

  • 否
  • 是
请选择当前口服抗凝治疗的适应证。

*心房颤动（Afib）

*抗磷脂综合征（APS）

*静脉血栓栓塞症（VTE治疗）

Select one option:

  • 长期抗凝(例如 Afib、机械瓣膜、APS 或延长期 VTE 治疗)
  • 短期抗凝（例如VTE初始治疗）
  • 双联抗血小板治疗(DAPT)> 1 个月(例如急性冠脉综合征、近期在冠状动脉或膝下动脉置入 DES)
无症状PAD且无血运重建史的分诊
对aspirin过敏？

Select one option:

  • 否
  • 是（ASA过敏是DAPT的禁忌证。可考虑改用clopidogrel单药治疗作为替代）
出血风险是否增加?

 

需考虑的出血危险因素:

  • 同时使用 NSAID 或其他抗血小板药物
  • 出血性卒中、颅内出血或严重出血病史
  • 近期胃肠道溃疡
  • 有出血风险的活动性恶性肿瘤
  • 血管动脉瘤病史
  • 凝血功能障碍/出血性疾病病史
  • 未控制的高血压(SBP > 160 mmHg)
  • 大量饮酒或食管静脉曲张
  • 急性肝衰竭或肾衰竭
  • 近期创伤或手术

 

这些因素是从经验证的工具(HAS-BLED、HEMORR2HAGES、IMPROVE-VTE)和原始文献(VOYAGER-PAD、COMPASS)中选取的部分出血危险因素。

 

Select one option:

  • 否
  • 是（出血风险增加可能是DAPT的禁忌证）
患者是否已开具或正在使用aspirin？

Select one option:

  • 否
  • 是
第一部分：有血运重建史或有症状 PAD 的 DPI 算法标题不可见
患者是否已在接受短期抗凝（例如VTE初始治疗）？

Select one option:

  • 否
  • 是（患者目前可能不适合接受利伐沙班联合阿司匹林的双通路抑制（DPI）。）
患者是否已因心房颤动（Afib）、机械瓣膜、抗磷脂综合征（APS）或延长期静脉血栓栓塞症（VTE）治疗而接受长期抗凝？

Select one option:

  • 否
  • 是(目前因其他疾病使用口服抗凝药,可能是 PAD 治疗中使用 DPI 或 DAPT 的禁忌)
患者是否已在接受需持续超过 1 个月的双联抗血小板治疗?

*例如:急性冠脉综合征、近期在冠状动脉或膝下动脉置入药物洗脱支架(DES)

Select one option:

  • 否
  • 是（患者目前可能不适合接受 DPI 或 DAPT。）
第二部分：有血运重建史或有症状PAD的DPI算法标题不可见
CrCl 是否 < 15 mL/min?

Select one option:

  • 否
  • 是（CrCl <15 是利伐沙班的禁忌证）
是否对 aspirin 过敏?

Select one option:

  • 否
  • 是(ASA 过敏是 DPI 或 DAPT 的禁忌证。可考虑以 clopidogrel 单药治疗作为替代)
患者是否已开具或正在使用aspirin？

Select one option:

  • 否
  • 是
出血风险是否增加？

 

需考虑的出血风险因素：

  • 同时使用NSAID或其他抗血小板药物
  • 出血性卒中、颅内出血或严重出血史
  • 近期胃肠道溃疡
  • 有出血风险的活动性恶性肿瘤
  • 血管动脉瘤病史
  • 凝血功能障碍/出血性疾病史
  • 未控制的高血压（SBP > 160 mmHg）
  • 大量饮酒或食管静脉曲张
  • 急性肝衰竭或肾衰竭
  • 近期创伤或手术

 

这些因素为选自经验证工具（HAS-BLED、HEMORR2HAGES、IMPROVE-VTE）及主要文献（VOYAGER-PAD、COMPASS）的部分出血风险因素。

 

Select one option:

  • 否
  • 是（出血风险增加可能是DPI或DAPT的禁忌证）
Rivaroxaban 的费用或缺乏医疗保险是否构成障碍?

Select one option:

  • 否
  • 是
患者是否已在服用与rivaroxaban存在使用禁忌的其他药物？

禁忌示例

  • CYP3a和P-gp联合诱导剂及抑制剂（ketoconazole、ritonavir、erythromycin、carbamazepine、phenytoin、rifampin、圣约翰草〔St. John’s wort〕等）- Xarelto说明书。Janssen Pharmaceuticals，2023。

Select one option:

  • 否
  • 是
可能的结果
有症状的PAD合并其他需长期抗凝的适应证：按处方继续当前抗血栓治疗。

出现间歇性跛行症状时可考虑:

  • 西洛他唑 75mg BID: 存在心力衰竭或心肌病时切勿使用。
有症状的PAD且有出血风险！考虑每日单用aspirin进行单药治疗。目前可能不适合DPI。

治疗选择

若有症状 - 双通路抑制(DPI): 

  • 利伐沙班 2.5mg BID -联合-
  • 阿司匹林 81 mg 每日

若有症状且出血风险高 - 单药治疗

  • 阿司匹林 81mg 每日

 

出现间歇性跛行症状时可考虑:

  • 西洛他唑 75mg BID: 存在心力衰竭或心肌病时切勿使用。

 

脚注

  • 双通路抑制的原理是阻断血小板活化的两种不同机制,以进一步降低血栓形成风险。在COMPASS 试验中,利伐沙班(一种Xa因子抑制剂)联合阿司匹林与阿司匹林单药治疗相比,已显示可降低MACE和MALE的发生率(6% vs. 9%,HR 0.69,P < 0.001),且未增加致死性或非致死性出血或颅内出血。 
  • 与阿司匹林相比,DPI使大出血增加(3% vs. 2%,HR 1.61,p=0.008),主要由胃肠道出血增加所致,且集中出现在第一年(COMPASS 试验)。
  • 如需更多信息,请查看抗凝论坛(Anticoagulation Forum)关于PAD与DPI的快速参考资源。
  • Xa因子抑制剂(利伐沙班)通过抑制凝血酶生成来阻断血小板活化,而阿司匹林作为COX-1抑制剂,通过抑制血栓素A2来阻断血小板活化。
CrCl < 15 ml/min：目前可能不适合采用Rivaroxaban联合aspirin的双通路抑制（DPI）（有症状的PAD）

所选可能导致DPI不能作为安全治疗选择的原因:

  • CrCl < 15ml/min
  • 药物费用或缺乏保险覆盖:可考虑咨询药学部门或社会工作部门寻求协助。
  • 正在服用与利伐沙班禁忌合用的其他药物

 

治疗选择

若有症状 - 双通路抑制(DPI): 

  • 利伐沙班 2.5mg BID -联合-
  • 阿司匹林 81 mg 每日

若有症状且出血风险高 - 单药治疗

  • 阿司匹林 81mg 每日

 

出现间歇性跛行症状时可考虑:

  • 西洛他唑 75mg BID: 存在心力衰竭或心肌病时切勿使用。

 

脚注

  • 双通路抑制的原理是阻断血小板活化的两种不同机制,以进一步降低血栓形成风险。在COMPASS 试验中,利伐沙班(一种Xa因子抑制剂)联合阿司匹林与阿司匹林单药治疗相比,已显示可降低MACE和MALE的发生率(6% vs. 9%,HR 0.69,P < 0.001),且未增加致死性或非致死性出血或颅内出血。 
  • 与阿司匹林相比,DPI使大出血增加(3% vs. 2%,HR 1.61,p=0.008),主要由胃肠道出血增加所致,且集中出现在第一年(COMPASS 试验)。
  • 如需更多信息,请查看抗凝论坛(Anticoagulation Forum)关于PAD与DPI的快速参考资源。
  • Xa因子抑制剂(利伐沙班)通过抑制凝血酶生成来阻断血小板活化,而阿司匹林作为COX-1抑制剂,通过抑制血栓素A2来阻断血小板活化。
警告：可能不适合采用P2Y12抑制剂（如clopidogrel）联合aspirin的双联抗血小板治疗（DAPT）。aspirin过敏！

阿司匹林过敏!可考虑请介入医师会诊,以确定治疗方案。

 

双联抗血小板治疗(DAPT): 

  • P2Y12抑制剂:(如氯吡格雷、替格瑞洛等)- 联合 
  • 阿司匹林: ACOX-1抑制剂,通过TXA-2阻断血小板活化
无症状PAD合并其他抗凝适应证：按既往处方继续当前抗凝方案。
继续采用P2Y12抑制剂（如clopidogrel、ticagrelor等）联合aspirin的双联抗血小板治疗（DAPT）。3-6个月后重新评估双通路抑制（DPI）。

PAD且因其他适应证正在接受抗栓治疗:

  • 继续当前抗栓策略 -联合- 
  • 若出血风险允许,加用 阿司匹林 81 mg 每日。

 

出现间歇性跛行症状时可考虑:

  • 西洛他唑 75mg BID: 存在心力衰竭或心肌病时切勿使用。

 

脚注

  • 双通路抑制的原理是阻断血小板活化的两种不同机制,以进一步降低血栓形成风险。在COMPASS 试验中,利伐沙班(一种Xa因子抑制剂)联合阿司匹林与阿司匹林单药治疗相比,已显示可降低MACE和MALE的发生率(6% vs. 9%,HR 0.69,P < 0.001),且未增加致死性或非致死性出血或颅内出血。 
  • 与阿司匹林相比,DPI使大出血增加(3% vs. 2%,HR 1.61,p=0.008),主要由胃肠道出血增加所致,且集中出现在第一年(COMPASS 试验)。
  • 如需更多信息,请查看抗凝论坛(Anticoagulation Forum)关于PAD与DPI的快速参考资源。
  • Xa因子抑制剂(利伐沙班)通过抑制凝血酶生成来阻断血小板活化,而阿司匹林作为COX-1抑制剂,通过抑制血栓素A2来阻断血小板活化。

 

双联抗血小板治疗(DAPT): 

  • P2Y12抑制剂:(如氯吡格雷、替格瑞洛等)- 联合 
  • 阿司匹林: ACOX-1抑制剂,通过TXA-2阻断血小板活化

双通路抑制(DPI): 

  • 利伐沙班: 一种Xa因子抑制剂,通过抑制凝血酶生成来阻断血小板活化。 
  • 阿司匹林: ACOX-1抑制剂,通过TXA-2阻断血小板活化 - 联合
  • 双通路抑制的原理是阻断血小板活化的两种不同机制,以进一步降低血栓形成风险
警告：目前可能不适合接受利伐沙班联合阿司匹林的双通路抑制（DPI）

可能导致DPI不能作为安全治疗选择的原因:

  • CrCl < 15ml/min
  • 阿司匹林过敏
  • 出血风险高
  • 药物费用或缺乏保险覆盖:可考虑咨询药学部门或社会工作部门寻求协助。
  • 正在服用与利伐沙班禁忌合用的其他药物

 

查看完整的ACE快速资源决策树。

 

双通路抑制(DPI): 

  • 利伐沙班: 一种Xa因子抑制剂,通过抑制凝血酶生成来阻断血小板活化。 
  • 阿司匹林: ACOX-1抑制剂,通过TXA-2阻断血小板活化 - 联合
  • 双通路抑制的原理是阻断血小板活化的两种不同机制,以进一步降低血栓形成风险
出血风险增加且 PAD 相关操作后 > 6 个月：如无阿司匹林过敏，可考虑 ASA 81mg 口服，每日一次

治疗选择 (请回顾先前评估中的出血风险)-出血风险!

 

PAD:双通路抑制(DPI) 

  • 利伐沙班 2.5mg BID -联合-
  • 阿司匹林 81 mg 每日

 

PAD且出血风险增加:可考虑单药治疗

  • 阿司匹林 81mg 每日

 

PAD且因其他适应证正在接受抗栓治疗:

  • 继续当前抗栓策略 -联合- 
  • 若出血风险允许,加用 阿司匹林 81 mg 每日。

 

出现间歇性跛行症状时可考虑:

  • 西洛他唑 75mg BID: 存在心力衰竭或心肌病时切勿使用。

 

脚注

  • 双通路抑制的原理是阻断血小板活化的两种不同机制,以进一步降低血栓形成风险。在COMPASS 试验中,利伐沙班(一种Xa因子抑制剂)联合阿司匹林与阿司匹林单药治疗相比,已显示可降低MACE和MALE的发生率(6% vs. 9%,HR 0.69,P < 0.001),且未增加致死性或非致死性出血或颅内出血。 
  • 与阿司匹林相比,DPI使大出血增加(3% vs. 2%,HR 1.61,p=0.008),主要由胃肠道出血增加所致,且集中出现在第一年(COMPASS 试验)。
  • 如需更多信息,请查看抗凝论坛(Anticoagulation Forum)关于PAD与DPI的快速参考资源。
  • Xa因子抑制剂(利伐沙班)通过抑制凝血酶生成来阻断血小板活化,而阿司匹林作为COX-1抑制剂,通过抑制血栓素A2来阻断血小板活化。
PAD 合并因其他适应证接受抗血栓治疗：继续当前抗血栓方案 -联合- 加用阿司匹林 81 mg 每日一次（如出血风险允许）

PAD且因其他适应证正在接受抗栓治疗:

  • 继续当前抗栓策略 -联合- 
  • 若出血风险允许,加用 阿司匹林 81 mg 每日。

 

出现间歇性跛行症状时可考虑:

  • 西洛他唑 75mg BID: 存在心力衰竭或心肌病时切勿使用。

 

脚注

  • 双通路抑制的原理是阻断血小板活化的两种不同机制,以进一步降低血栓形成风险。在COMPASS 试验中,利伐沙班(一种Xa因子抑制剂)联合阿司匹林与阿司匹林单药治疗相比,已显示可降低MACE和MALE的发生率(6% vs. 9%,HR 0.69,P < 0.001),且未增加致死性或非致死性出血或颅内出血。 
  • 与阿司匹林相比,DPI使大出血增加(3% vs. 2%,HR 1.61,p=0.008),主要由胃肠道出血增加所致,且集中出现在第一年(COMPASS 试验)。
  • 如需更多信息,请查看抗凝论坛(Anticoagulation Forum)关于PAD与DPI的快速参考资源。
  • Xa因子抑制剂(利伐沙班)通过抑制凝血酶生成来阻断血小板活化,而阿司匹林作为COX-1抑制剂,通过抑制血栓素A2来阻断血小板活化。
出血风险增加且 PAD 相关操作后 1-6 个月：可在与血管介入医师协调下考虑 DPI 或 DAPT。

**请考虑尽快与血管介入医师协调诊疗**

 

治疗选择 (需密切监测 - 出血风险增加!)

 

双通路抑制(DPI) 

  • Rivaroxaban 2.5mg BID -加-
  • Aspirin 81 mg 每日
  • 请与药房核实所有 P2Y12 抑制剂处方均已停用

 

-或-

 

替代方案 - 双联抗血小板治疗(DAPT) 

  • Clopidogrel 75mg 每日 -加-
  • Aspirin 81mg 每日

 

针对间歇性跛行症状,可考虑:

  • Cilostazol 75mg BID: 存在心力衰竭或心肌病时请勿使用。

 

脚注

  • 目前尚无文献比较 DPI 与 DAPT 在该人群中的疗效和安全性。DPI 已被证明可降低血管内或外科介入术后 MACE 和 MALE 的风险(HR 0.85,p = 0.009,VOYAGER-PAD 试验)。未见致死性出血或颅内出血增加。ISTH 大出血发生率 DPI 组为 5.94%(单用 aspirin 为 4.06%;风险比 1.42;95% CI 1.10 至 1.84;P=0.007)。 
  • DAPT 治疗的相关发生率系从经皮冠状动脉介入治疗外推而来,已发表的大出血发生率为 3.1-6.2%(ACC 2020,CHARISMA 试验。) 
  • 查看完整的Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource 关于 DPI 使用的决策树。
有症状的PAD：考虑DPI。如有出血风险，仅考虑每日服用aspirin

治疗选择

如有症状 - 双通路抑制(DPI): 

  • Rivaroxaban 2.5mg BID -加-
  • Aspirin 81 mg 每日

如有症状且出血风险高 - 单药治疗

  • Aspirin 81mg 每日

 

针对间歇性跛行症状,可考虑:

  • Cilostazol 75mg BID: 存在心力衰竭或心肌病时请勿使用。

 

脚注

  • 双通路抑制的原理是阻断血小板活化的两种不同机制,以进一步降低血栓风险。在COMPASS 试验中,rivaroxaban(一种 Xa 因子抑制剂)联合 aspirin 与单用 aspirin 相比,已被证明可降低 MACE 和 MALE 的发生率(6% 对 9%,HR 0.69,P < 0.001),且未增加致死性或非致死性出血或颅内出血。 
  • 与 ASA 相比,DPI 的大出血增加(3% 对 2%,HR 1.61,p=0.008),主要由胃肠道出血增加所致,且集中在第一年(COMPASS 试验)。
  • 更多信息请查看Anticoagulation Forum 关于 PAD 和 DPI 的 Rapid Resource。
  • Xa 因子抑制剂(rivaroxaban)通过抑制凝血酶生成来阻断血小板活化,而 aspirin 作为 COX-1 抑制剂,通过抑制血栓素 A2 来阻断血小板活化。
无症状PAD：考虑每日服用aspirin 81mg或每日服用Clopidogrel 75mg。如有出血风险，仅考虑每日服用aspirin

治疗选择

如无症状  - 单药治疗

  • Aspirin 81mg 每日 -或- Clopidogrel 75mg 每日

如无症状且出血风险高 - 单药治疗

  • Aspirin 81mg 每日

 

脚注

  • 双通路抑制的原理是阻断血小板活化的两种不同机制,以进一步降低血栓风险。在COMPASS 试验中,rivaroxaban(一种 Xa 因子抑制剂)联合 aspirin 与单用 aspirin 相比,已被证明可降低 MACE 和 MALE 的发生率(6% 对 9%,HR 0.69,P < 0.001),且未增加致死性或非致死性出血或颅内出血。 
  • 与 ASA 相比,DPI 的大出血增加(3% 对 2%,HR 1.61,p=0.008),主要由胃肠道出血增加所致,且集中在第一年(COMPASS 试验)。
  • 更多信息请查看Anticoagulation Forum 关于 PAD 和 DPI 的 Rapid Resource。
  • Xa 因子抑制剂(rivaroxaban)通过抑制凝血酶生成来阻断血小板活化,而 aspirin 作为 COX-1 抑制剂,通过抑制血栓素 A2 来阻断血小板活化。

 

警告 - Aspirin过敏且有出血风险！请咨询药师或介入医师寻求协助。
药物费用或禁忌证：目前可能不适合接受Rivaroxaban联合aspirin的双通路抑制（DPI）（有症状的PAD）

所选的可能导致 DPI 不再是安全治疗选项的原因:

  • CrCl < 15ml/min
  • 药物费用或无保险覆盖:可考虑咨询药房或社会工作部门寻求协助。
  • 正在服用与 rivaroxaban 禁忌合用的其他药物

 

治疗选择

如有症状 - 双通路抑制(DPI): 

  • Rivaroxaban 2.5mg BID -加-
  • Aspirin 81 mg 每日

如有症状且出血风险高 - 单药治疗

  • Aspirin 81mg 每日

 

针对间歇性跛行症状,可考虑:

  • Cilostazol 75mg BID: 存在心力衰竭或心肌病时请勿使用。

 

脚注

  • 双通路抑制的原理是阻断血小板活化的两种不同机制,以进一步降低血栓风险。在COMPASS 试验中,rivaroxaban(一种 Xa 因子抑制剂)联合 aspirin 与单用 aspirin 相比,已被证明可降低 MACE 和 MALE 的发生率(6% 对 9%,HR 0.69,P < 0.001),且未增加致死性或非致死性出血或颅内出血。 
  • 与 ASA 相比,DPI 的大出血增加(3% 对 2%,HR 1.61,p=0.008),主要由胃肠道出血增加所致,且集中在第一年(COMPASS 试验)。
  • 更多信息请查看Anticoagulation Forum 关于 PAD 和 DPI 的 Rapid Resource。
  • Xa 因子抑制剂(rivaroxaban)通过抑制凝血酶生成来阻断血小板活化,而 aspirin 作为 COX-1 抑制剂,通过抑制血栓素 A2 来阻断血小板活化。
不适合目前接受Rivaroxaban联合aspirin的双通路抑制（DPI）- 1-6个月后重新考虑。

可能导致 DPI 不再是安全治疗选项的原因:

  • CrCl < 15ml/min
  • Aspirin 过敏
  • 药物费用或无保险覆盖:可考虑咨询药房或社会工作部门寻求协助。
  • 出血风险高
  • 因 Afib、机械瓣膜、APS 或延长期 VTE 治疗而正在接受长期抗凝
  • 正在接受短期抗凝(如 VTE 初始治疗)
  • 正在服用与 rivaroxaban 禁忌合用的其他药物

 

PAD 且因其他适应证正在接受抗栓治疗:

  • 继续当前抗栓策略 -加- 
  • 加用 Aspirin 81 mg 每日(如出血风险允许)。

 

针对间歇性跛行症状,可考虑:

  • Cilostazol 75mg BID: 存在心力衰竭或心肌病时请勿使用。

 

脚注

  • 双通路抑制的原理是阻断血小板活化的两种不同机制,以进一步降低血栓风险。在COMPASS 试验中,rivaroxaban(一种 Xa 因子抑制剂)联合 aspirin 与单用 aspirin 相比,已被证明可降低 MACE 和 MALE 的发生率(6% 对 9%,HR 0.69,P < 0.001),且未增加致死性或非致死性出血或颅内出血。 
  • 与 ASA 相比,DPI 的大出血增加(3% 对 2%,HR 1.61,p=0.008),主要由胃肠道出血增加所致,且集中在第一年(COMPASS 试验)。
  • 更多信息请查看Anticoagulation Forum 关于 PAD 和 DPI 的 Rapid Resource。
  • Xa 因子抑制剂(rivaroxaban)通过抑制凝血酶生成来阻断血小板活化,而 aspirin 作为 COX-1 抑制剂,通过抑制血栓素 A2 来阻断血小板活化。

 

双通路抑制(DPI): 

  • Rivaroxaban: 一种 Xa 因子抑制剂,通过抑制凝血酶生成来阻断血小板活化。 
  • Aspirin: 一种 ACOX-1 抑制剂,通过 TXA-2 阻断血小板活化 - 加
  • 双通路抑制的原理是阻断血小板活化的两种不同机制,以进一步降低血栓风险
无症状 PAD 且有出血风险!考虑 aspirin 81mg 每日一次单药治疗。

治疗选择

如无症状  - 单药治疗

  • Aspirin 81mg 每日 -或- Clopidogrel 75mg 每日

如无症状且出血风险高 - 单药治疗

  • Aspirin 81mg 每日

 

脚注

  • 双通路抑制的原理是阻断血小板活化的两种不同机制,以进一步降低血栓风险。在COMPASS 试验中,rivaroxaban(一种 Xa 因子抑制剂)联合 aspirin 与单用 aspirin 相比,已被证明可降低 MACE 和 MALE 的发生率(6% 对 9%,HR 0.69,P < 0.001),且未增加致死性或非致死性出血或颅内出血。 
  • 与 ASA 相比,DPI 的大出血增加(3% 对 2%,HR 1.61,p=0.008),主要由胃肠道出血增加所致,且集中在第一年(COMPASS 试验)。
  • 更多信息请查看Anticoagulation Forum 关于 PAD 和 DPI 的 Rapid Resource。
  • Xa 因子抑制剂(rivaroxaban)通过抑制凝血酶生成来阻断血小板活化,而 aspirin 作为 COX-1 抑制剂,通过抑制血栓素 A2 来阻断血小板活化。

 

目前因其他适应证正在接受抗栓治疗:继续当前抗栓策略。
无需进行 PAD 抗栓管理(双侧 ABI 均正常,且无 PAD 血运重建或截肢史)
警告 - 阿司匹林过敏:考虑 clopidogrel 75mg PO 每日一次
血运重建术后 < 30 天:启动双通路抑制(DPI),Rivaroxaban 2.5mg BID 联合 aspirin 81mg 每日一次,再联合 Clopidogrel 75mg 每日一次(仅 30 天)。30 天后与介入医师/外科医师随访。

**考虑尽快与血管介入医师进行协同诊疗**

**30天内随访**

 

血运重建术后 < 30天的治疗选择:(如出血风险增加,需密切监测!)

 

双通路抑制(DPI): 

  • Rivaroxaban 2.5mg 每日两次 -联合-
  • Aspirin 81mg 每日一次  -联合-
  • Clopidogrel 75mg 口服,每日一次,仅用30天(不可续开处方)
  • 核实药房处所有P2Y12抑制剂处方均已停用。

 

-或-

 

双通路抑制(DPI): 

  • Rivaroxaban 2.5mg 每日两次 -联合-
  • Aspirin 81mg 每日一次  
  • 核实药房处所有P2Y12抑制剂处方均已停用。

 

-或-

 

双联抗血小板治疗(DAPT): 

  • Clopidogrel 75mg 每日一次 -联合-
  • Aspirin 81mg 每日一次
  • 核实药房处所有P2Y12抑制剂处方均已停用。

 

对于间歇性跛行症状:

  • Cilostazol 75mg BID: 存在心力衰竭或心肌病时切勿使用。

 

脚注

  • 目前尚无文献比较DPI与DAPT在该人群中的疗效和安全性。DPI已被证明可降低血管内或外科介入后发生MACE和MALE的风险(HR 0.85,p = 0.009,VOYAGER-PAD试验)。未见致死性出血或颅内出血增加。DPI组ISTH大出血发生率为5.94%(单用aspirin为4.06%;风险比1.42;95% CI 1.10至1.84;P=0.007)。 
  • DAPT治疗的相关发生率系根据经皮冠状动脉介入治疗的数据推算而来,已发表的大出血发生率为3.1-6.2%(ACC 2020,CHARISMA试验。) 
  • 查看抗凝论坛(Anticoagulation Forum)ACE快速资源中关于DPI使用的完整决策树。
PAD 相关操作后 1-6 个月:考虑 DPI 或 DAPT,并与血管介入医师协调。

**考虑尽快与血管介入医师进行协同诊疗**

 

治疗选择 (如出血风险增加,需密切监测!)

 

双通路抑制(DPI) 

  • Rivaroxaban 2.5mg BID -联合-
  • Aspirin 81 mg 每日一次
  • 核实药房处所有P2Y12抑制剂处方均已停用

 

-或-

 

替代方案 - 双联抗血小板治疗(DAPT) 

  • Clopidogrel 75mg 每日一次 -联合-
  • Aspirin 81mg 每日一次

 

对于间歇性跛行症状,可考虑:

  • Cilostazol 75mg BID: 存在心力衰竭或心肌病时切勿使用。

 

脚注

  • 目前尚无文献比较DPI与DAPT在该人群中的疗效和安全性。DPI已被证明可降低血管内或外科介入后发生MACE和MALE的风险(HR 0.85,p = 0.009,VOYAGER-PAD试验)。未见致死性出血或颅内出血增加。DPI组ISTH大出血发生率为5.94%(单用aspirin为4.06%;风险比1.42;95% CI 1.10至1.84;P=0.007)。 
  • DAPT治疗的相关发生率系根据经皮冠状动脉介入治疗的数据推算而来,已发表的大出血发生率为3.1-6.2%(ACC 2020,CHARISMA试验。) 
  • 查看抗凝论坛(Anticoagulation Forum)ACE快速资源中关于DPI使用的完整决策树。
症状性 PAD 合并其他抗凝适应证:继续双联抗血小板治疗(DAPT),使用 P2Y12 抑制剂(如 clopidogrel、ticagrelor 等)联合 aspirin。3-6 个月后重新评估双通路抑制(DPI)。

对于间歇性跛行症状,可考虑:

  • Cilostazol 75mg BID: 存在心力衰竭或心肌病时切勿使用。
PAD 相关操作后 > 6 个月:考虑 DPI

治疗选择 (请回顾先前评估的出血风险)

 

PAD:双通路抑制(DPI) 

  • Rivaroxaban 2.5mg BID -联合-
  • Aspirin 81 mg 每日一次

 

PAD且出血风险增加:考虑单药治疗

  • Aspirin 81mg 每日一次

 

PAD且因其他适应证正在接受抗栓治疗:

  • 继续当前抗栓方案 -联合-
  • 如出血风险允许,加用 Aspirin 81 mg 每日一次。

 

对于间歇性跛行症状,可考虑:

  • Cilostazol 75mg BID: 存在心力衰竭或心肌病时切勿使用。

 

脚注

  • 双通路抑制的原理是阻断血小板活化的两种不同机制,以进一步降低血栓风险。在COMPASS试验中,rivaroxaban(一种Xa因子抑制剂)联合aspirin已被证明可降低MACE和MALE的发生率(6% vs. 9%,HR 0.69,P < 0.001),优于aspirin单药治疗,且未增加致死性或非致死性出血或颅内出血。 
  • 与ASA相比,DPI组大出血增加(3% vs. 2%,HR 1.61,p=0.008),主要由胃肠道出血增加所致,且集中在第一年(COMPASS试验)。
  • 如需更多信息,请查看抗凝论坛(Anticoagulation Forum)关于PAD和DPI的快速资源。
  • Xa因子抑制剂(rivaroxaban)通过抑制凝血酶生成来阻断血小板活化,而aspirin作为COX-1抑制剂,通过抑制血栓素A2来阻断血小板活化。
症状性 PAD 合并其他短期抗凝适应证:按处方继续当前抗血栓治疗。重新评估双通路抑制(DPI)- 1-6 个月后再考虑

对于间歇性跛行症状,可考虑:

  • Cilostazol 75mg BID: 存在心力衰竭或心肌病时切勿使用。
如已在服用 aspirin,请确认 aspirin 的适当剂量

引用

Anticoagulation Forum 快速资源(Rapid Resource)2021

Geoffrey Barnes, MD, MSc | Sahil Parikh, MD | Diane Wirth, ANP, CACP

文献

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  • Antiplatelet Therapy For High Bleeding Risk Patients Undergoing PCI. 25 April 2020.

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  • Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):2575-83.

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  • 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Mar 21;135(12):e686-e725.

    Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S, Lookstein R, Misra S, Mureebe L, Olin JW, Patel RA, Regensteiner JG, Schanzer A, Shishehbor MH, Stewart KJ, Treat-Jacobson D, Walsh ME.

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  • Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy. Eur Heart J. 2021 Oct 14;42(39):4013-4024.

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