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勃起功能障碍的流行病学与治疗

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来自Princeton 4的临床实践要点:ED、CVD与性功能SMSNA

I. 流行病学

A. 流行病学概述

 

流行病学概述
勃起功能障碍是一种高度流行的疾病,其患病率随年龄增长及合并症负担增加而上升。基于人群的研究估计,全球有超过150百万男性存在不同程度的ED,预计到2025年将超过300百万。马萨诸塞男性老龄化研究(MMAS)仍是被引用最多的流行病学研究之一,该研究显示,40至70岁的男性中约有一半存在不同程度的勃起困难。患病率与心血管疾病、糖尿病、肥胖和吸烟密切相关——这突显出ED既是影响生活质量的问题,也可能是全身性血管疾病的潜在早期标志。

 

主要流行病学要点:

  • 全球患病率估计为1995年150百万男性,预计到2025年将升至322百万(Ayta等,BJU Int,1999)

  • 在马萨诸塞男性老龄化研究中,40–70岁男性中有52%报告存在不同程度的ED(Feldman等,J Urol,1994)

  • 在欧洲男性老龄化研究(EMAS)中,发现30%的队列成员报告有中度或重度勃起功能障碍,并同样发现患病率随年龄增长而升高(Corona等,2010)

  • 全国健康与社会生活调查(National Health and Social Life Survey)是一项关于性行为的概率抽样研究,考察了性健康的关键组成部分,发现与较年轻队列(18-29岁)相比,年龄最大的男性队列(50 - 59岁)出现勃起问题的可能性高3倍(Laumann等,1999)

  • 糖尿病男性中勃起功能障碍的患病率超过50%,且该疾病与高血压、高脂血症和吸烟显著相关(Selvin等,Ann Intern Med,2007)

  • ED通常早于有症状的冠状动脉疾病2–5年出现,是内皮功能障碍的前哨标志(Montorsi等,Eur Urol,2003)

  • 发病率数据匮乏,但一项流行病学综述发现,勃起功能障碍的粗发病率为每1000人年25.9 - 65.6例。不出所料,这些研究中发病率均随年龄增长而升高(Hatzimouratidis,2007)。 

 

参考文献

所有问题及可能的结果

I. 流行病学
A. 流行病学概述

 

流行病学概述
勃起功能障碍是一种高度流行的疾病,其患病率随年龄增长及合并症负担增加而上升。基于人群的研究估计,全球有超过150百万男性存在不同程度的ED,预计到2025年将超过300百万。马萨诸塞男性老龄化研究(MMAS)仍是被引用最多的流行病学研究之一,该研究显示,40至70岁的男性中约有一半存在不同程度的勃起困难。患病率与心血管疾病、糖尿病、肥胖和吸烟密切相关——这突显出ED既是影响生活质量的问题,也可能是全身性血管疾病的潜在早期标志。

 

主要流行病学要点:

  • 全球患病率估计为1995年150百万男性,预计到2025年将升至322百万(Ayta等,BJU Int,1999)

  • 在马萨诸塞男性老龄化研究中,40–70岁男性中有52%报告存在不同程度的ED(Feldman等,J Urol,1994)

  • 在欧洲男性老龄化研究(EMAS)中,发现30%的队列成员报告有中度或重度勃起功能障碍,并同样发现患病率随年龄增长而升高(Corona等,2010)

  • 全国健康与社会生活调查(National Health and Social Life Survey)是一项关于性行为的概率抽样研究,考察了性健康的关键组成部分,发现与较年轻队列(18-29岁)相比,年龄最大的男性队列(50 - 59岁)出现勃起问题的可能性高3倍(Laumann等,1999)

  • 糖尿病男性中勃起功能障碍的患病率超过50%,且该疾病与高血压、高脂血症和吸烟显著相关(Selvin等,Ann Intern Med,2007)

  • ED通常早于有症状的冠状动脉疾病2–5年出现,是内皮功能障碍的前哨标志(Montorsi等,Eur Urol,2003)

  • 发病率数据匮乏,但一项流行病学综述发现,勃起功能障碍的粗发病率为每1000人年25.9 - 65.6例。不出所料,这些研究中发病率均随年龄增长而升高(Hatzimouratidis,2007)。 

 

参考文献

B. 风险与病因

最常见的合并症以及老年男性常见的疾病(糖尿病、心血管疾病、高血压、肥胖、吸烟、前列腺癌)与ED密切相关,这些关联均已得到充分研究并见于文献。在糖尿病男性中,患病率尤其高:多篇论文发现约60-70%的患者报告有ED症状。

血管性病因（最常见的器质性病因）

  • ED主要是一种血管性疾病；动脉粥样硬化和内皮功能障碍可减少阴茎的血流量。

  • 与心血管疾病、高血压、高脂血症及外周动脉疾病密切相关。

  • ED常先于心血管症状3–5年出现，可作为早期临床标志物。

 

参考文献

代谢性疾病

  • 糖尿病是主要的危险因素,与ED风险增加2–3倍相关。

  • 机制包括神经病变、内皮功能障碍和一氧化氮通路受损。

  • 血糖控制不佳会加重严重程度。

 

参考文献

神经系统病因

  • 包括脊髓损伤、多发性硬化、帕金森病、卒中和周围神经病变。

  • 这些疾病会损害启动和维持勃起所必需的中枢或外周神经通路。

 

参考文献

内分泌/激素因素

  • 性腺功能减退可降低性欲并损害勃起能力。

  • 高催乳素血症、甲状腺疾病和库欣综合征也可能与之有关。

 

参考文献

 

指南

 

共识声明

心因性病因
  • 在年轻男性及情境性ED中更为常见；包括表现焦虑、抑郁、关系问题和压力。
  • 常与器质性因素并存（“混合性ED”）。

 

参考文献

  • Shabsigh et al., J Urol, 2006
药物与药品

  • 导致ED的常见药物包括降压药（尤其是β受体阻滞剂、噻嗪类）、SSRI类药物、抗精神病药、5α-还原酶抑制剂和阿片类药物。

  • 酒精、烟草、消遣性毒品（如可卡因、大麻）也会对勃起功能产生不良影响。

 

参考文献

  • Corona G, Mannucci E, Mansani R, Petrone L, Bartolini M, Giommi R, Mancini M, Forti G, Maggi M. 衰老与勃起功能障碍的发病机制. Int J Impot Res. 2004 Oct;16(5):395-402. doi: 10.1038/sj.ijir.3901225. PMID: 15164087.

  • Baumgarten et al., BMJ, 2022

盆腔手术或创伤
  • 根治性前列腺切除术、膀胱手术或结直肠手术可损伤神经或血管。
  • 盆腔放疗(例如用于前列腺癌)也是已知的风险因素。

 

参考文献

  • Nelson等,JAMA,2004。
生活方式与行为因素

  • 肥胖、缺乏体力活动、吸烟和不良饮食通过血管和激素机制与ED相关。

  • 减重和运动可改善勃起功能。

 

参考文献

 

立场声明:

睡眠障碍

  • 尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停,其通过缺氧和激素紊乱与ED相关。

 

参考文献

佩罗尼病

 

佩罗尼病概述

佩罗尼病(PD)是一种累及阴茎白膜的获得性纤维化疾病,可导致阴茎弯曲、畸形和疼痛,并可能与勃起功能障碍相关。该病被认为源于阴茎的微小创伤,引发异常的伤口愈合反应及胶原过度沉积。PD可产生显著的身体和心理影响,并因共同的血管和纤维化机制损害阴茎硬度和功能,常与ED并存。

 

要点:

  • 患病率:估计影响3–9%的成年男性,在ED和糖尿病男性中患病率更高。此外,佩罗尼病的真实患病率可能被低估,因为许多患者由于该病的敏感性和污名化特点,可能不愿就医评估或治疗。(Mulhall et al., JUrol, 2004; Dibenedetti et al., Adv Urol. 2011)。

 

  • 病因:通常由性交过程中的微小创伤引起,导致炎症和白膜内胶原沉积紊乱(Gonzalez-Cadavid & Rajfer, Nat Clin Pract Urol. 2005)。

 

  • 疾病分期:

    • 急性(活动)期:约3-6个月;伴有阴茎疼痛和逐渐进展的阴茎畸形(Hussein et al., Asian J Urol., 2015, Nguyen et al., Urology, 2020)

    • 慢性(稳定)期:疼痛缓解;由于纤维化成熟,弯曲和畸形趋于稳定(Hussein et al., Asian J Urol., 2015)

 

  • 临床特征:

    • 阴茎弯曲、凹陷(“沙漏”样畸形)、缩短

    • 可触及的斑块

    • 阴茎疼痛(急性期最为明显)

    • 高达30%的患者出现勃起功能障碍(Mulhall et al., J Urol, 2006)

 

  • 与勃起功能障碍的关联:

    • ED与PD常同时存在;两者均反映阴茎血管功能不全和海绵体纤维化(Gonzalez-Cadavid & Rajfer, Nat Clin Pract Urol. 2005)。

    • 畸形可造成插入的机械性困难和心因性困扰,从而使勃起功能恶化

 

  • 危险因素:阴茎外伤、掌腱膜挛缩症(Dupuytren挛缩)、年龄增长、糖尿病和吸烟(Dibenedetti et al., Adv Urol. 2011)。

 

  • 诊断:主要依据临床表现,并辅以阴茎超声评估斑块、钙化和血管状态

 

  • 治疗:

    • 非手术治疗:口服药物(急性期)、病灶内注射溶组织梭菌胶原酶(collagenase Clostridium histolyticum)(慢性期)以及阴茎牵引治疗

    • 手术治疗:适用于影响性交的稳定期畸形——可包括折叠术、斑块切开/切除及移植术,或对合并ED的男性行阴茎假体植入术

 

主要参考文献

  1. Mulhall JP, Creech SD, Boorjian SA, Ghaly S, Kim ED, Moty A, Davis R, Hellstrom W. Subjective and objective analysis of the prevalence of Peyronie's disease in a population of men presenting for prostate cancer screening. J Urol. 2004 Jun;171(6 Pt 1):2350-3. doi: 10.1097/01.ju.0000127744.18878.f1. PMID: 15126819.

  2. Dibenedetti DB, Nguyen D, Zografos L, Ziemiecki R, Zhou X. A Population-Based Study of Peyronie's Disease: Prevalence and Treatment Patterns in the United States. Adv Urol. 2011;2011:282503. doi: 10.1155/2011/282503. Epub 2011 Oct 23. PMID: 22110491; PMCID: PMC3202120.

  3. Gonzalez-Cadavid NF, Rajfer J. Mechanisms of Disease: new insights into the cellular and molecular pathology of Peyronie's disease. Nat Clin Pract Urol. 2005;2(6):291-297. doi:10.1038/ncpuro0201

  4. Hussein AA, Alwaal A, Lue TF. All about Peyronie's disease. Asian J Urol. 2015;2(2):70-78. doi:10.1016/j.ajur.2015.04.019

  5. Nguyen HMT, Yousif A, Chung A, et al. Safety and Efficacy of Collagenase Clostridium histolyticum in the Treatment of Acute Phase Peyronie's Disease: A Multi-institutional Analysis. Urology. 2020;145:147-151. doi:10.1016/j.urology.2020.07.048

  6. Mulhall JP, Schiff J, Guhring P. An analysis of the natural history of Peyronie's disease. J Urol. 2006;175(6):2115-2118. doi:10.1016/S0022-5347(06)00270-9

 

指南:

C. 勃起功能障碍的负担

对生活质量的影响

  • 多项研究显示,ED男性在包括心理和生理领域在内的健康相关生活质量指标上显著低于无ED的男性。
  • 伴侣/女性伴侣也受到影响:性满意度下降、关系困难、性活动参与减少等——Burnett等的研究对此记录尤为充分。 
  • 心理后果包括自尊降低、情绪困扰、抑郁和焦虑。男性常报告羞耻感、能力不足感以及亲密关系紧张。
对心理健康的影响
  • ED男性中抑郁和焦虑的共病率很高：一项横断面研究发现，65%的患者存在抑郁，38%存在焦虑，且ED的严重程度与更差的心理健康状况相关——Xiao等人指出。
  • ED还被证实与抑郁和/或焦虑的较高患病几率显著相关，尤其是在45‑55岁年龄组——Sugimori等人。

 

许多ED男性不寻求治疗；病耻感、尴尬、认识不足，或认为这是衰老的“正常”现象，都是原因之一。这意味着其负担可能被低估。严重程度很重要：越严重的ED与越差的生活质量、越多的心理健康问题以及越大的生产力损失相关——以上均由Burnett等人指出。由于ED也是潜在健康问题（血管疾病、糖尿病等）的标志，因此处理ED可带来上游获益。 

勃起功能障碍的经济负担

工作生产力损失

  • 与无ED的男性相比,ED男性的旷工(缺勤)、出勤但效率受损(带病工作)以及总体工作生产力损害均显著更高。例如,在一项国际调查(8个国家;40‑70岁男性)中,旷工率为7.1%对3.2%,出勤但效率受损率为22.5%对10.1%,总体生产力损害为24.8%对11.2%——由Goldstein等报告。
     

总体成本

  • 如果雇主赞助的保险计划不涵盖阴茎假体植入的福利,该项排除可能使美国雇主每年因ED导致的生产力损失而花费9.3十亿美元(Burnett等)

 

在1997/98年的英国:ED对社会造成的社会经济负担估计为每年53百万英镑,其中43.9百万英镑为英国国家医疗服务体系(NHS)的直接成本。 门诊就诊是最大的成本来源(65%),其次是全科医生(GP)处方(25%),手术、检查等所占份额较小。生产力损失所占份额较小(Plumb等)

II. 治疗选择

在此，我们回顾三种常用的治疗选择：

  • PDE5 抑制剂

  • 尿道内前列地尔（MUSE）

  • 海绵体内注射治疗——重点介绍其作用机制、疗效、患者选择及临床注意事项。

 

指南

  • ED 治疗 #8-17：Burnett AL, Nehra A, Breau RH 等：勃起功能障碍：AUA 指南。J Urol 2018; 200: 633。

    • 刊载于《泌尿外科杂志》（The Jornal of Urology®）的指南 [pdf]

    • 本指南的完整版 [pdf]

  • AUA 泌尿外科关爱基金会 ED 教育资源

 

立场声明：

 

A. 5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂

PDE5抑制剂因其给药无创且安全性良好,是公认的ED一线药物治疗。这些药物——sildenafil、tadalafil、vardenafil和avanafil——通过抑制PDE5酶发挥作用,从而提高海绵体平滑肌中环磷酸鸟苷(cGMP)的浓度。这使平滑肌松弛,并在性刺激下增加阴茎动脉血流。

 

疗效:PDE5抑制剂在一般ED人群中的有效率为60–80%,在糖尿病患者和前列腺切除术后患者中的有效率略低。Tadalafil半衰期较长,可每日给药,这可能对伴有LUTS的男性或希望有更多自发性的男性有益。

 

注意事项:所有药物均需要通向阴茎的神经通路完整;因此,在神经源性ED或保留神经手术后恢复不完全的情况下,疗效可能有限。禁忌证包括同时使用硝酸酯类药物或严重低血压。咨询时应强调性刺激的必要性,以及在判定疗效之前可能需要多次尝试。

 

药品说明书链接

 

立场声明:

B. 海绵体内注射疗法（ICI）

海绵体内注射（ICI）疗法仍是ED最有效的非手术治疗选择，即使在严重的神经源性或血管源性病例中，有效率亦超过80%。所用药物包括alprostadil（单药治疗）或复方混合制剂，如bimix（papaverine + phentolamine）、trimix（papaverine + phentolamine + alprostadil）及quadmix（加用atropine）。

 

作用机制：这些药物通过多种细胞内通路——cAMP、cGMP及α-肾上腺素能受体阻断——直接引起平滑肌血管舒张，从而无需神经传入信号。这使ICI尤其适用于前列腺切除术后及糖尿病人群。

 

注意事项：恰当的患者选择和教育对于尽量减少并发症至关重要。不良反应包括阴茎疼痛（尤其是使用alprostadil时）、阴茎异常勃起、纤维化和瘀斑。剂量滴定应个体化，理想情况下应在门诊监督下进行教学。定期轮换注射部位并遵守给药频率指南（每周不超过3次），有助于减轻纤维化和瘢痕形成。

C. 尿道内前列地尔(MUSE)——主要出于历史原因而收录

尿道内前列地尔(MUSE)——主要出于历史原因而收录

勃起用药物尿道系统(MUSE)通过经尿道栓剂给予前列地尔。前列地尔是一种合成的前列腺素E1,可直接刺激腺苷酸环化酶,增加细胞内cAMP,促进平滑肌松弛,且不依赖一氧化氮通路。

 

疗效:文献报道的有效率不一,30–60%的男性可获得足以完成性交的勃起。对于有全身治疗禁忌或偏好非注射、非口服方式的患者,MUSE可能尤其有用。

 

注意事项:常见副作用包括阴茎或尿道不适、轻微尿道出血和烧灼感。全身性低血压罕见,但可能发生,尤其见于基线心血管状况较差的患者。必须指导患者掌握正确的给药技术,并强调给药前排尿以促进尿道吸收的重要性。该疗法成功率相当低,且在药房中越来越难以买到。

D. 总结

ED的治疗方案选择应根据其潜在病因、患者意愿、合并症及既往治疗效果进行个体化制定。尽管PDE5抑制剂仍是大多数男性的主要治疗手段，但对于存在禁忌证或疗效不佳者，海绵体内注射疗法可作为替代治疗选择。共同决策、反复试验调整以及患者教育，仍是优化治疗结局和依从性的核心。

III. ED的评估
数字化评估

为了同时服务于医疗专业人员和患者,SMSNA提供了一系列经过验证的问卷和自我评估应用程序。临床医生和研究人员可使用这些工具在临床和研究环境中评估性健康,希望更好地了解自身性功能、性满意度及相关健康问题的患者也可使用。以下工具可供使用。以下是在ED评估中可考虑的几种评估工具。SMSNA提供一套数字化性医学评估工具。完整的可用评估工具列表请访问SMSNA。

 

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