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恶心或呕吐

询问：“您是否感到恶心想吐？有没有呕吐？”

无恶心，无呕吐（0 分）轻度恶心，无呕吐（1 分）严重程度递增（2 分）严重程度递增（3 分）间歇性恶心伴干呕（4 分）严重程度递增（5 分）严重程度递增（6 分）持续恶心，频繁干呕和呕吐（7 分）

简介

在突然减少饮酒或戒酒的酒精使用障碍(AUD)患者中,约有一半会出现酒精戒断综合征(AWS)的体征或症状,若不治疗,可进展为震颤谵妄。(Goodson et al, 2014)。酒精戒断评估临床研究所量表修订版(CIWA-Ar)是一份包含10个条目的问卷,用于评估酒精戒断的体征、症状及严重程度,以指导治疗(Sullivan et al, 1989)。美国成瘾医学学会(ASAM, 2020)将AWS分为轻度、中度和重度。治疗方案(即支持治疗、延长监测、苯二氮䓬类药物治疗)及患者去向(即门诊、戒毒中心、住院)将根据危险因素和临床环境(基层医疗或急诊科)而有所不同。Tiglao、Meisenheimer & Oh(2021)基于CIWA-Ar问卷发表了AWS的门诊管理方案。本评估整合了其AWS管理算法,以协助门诊医疗人员为有AWS风险的患者确定适当的治疗和去向。

酒精戒断评估临床研究所量表修订版(CIWA-Ar)是一份包含10个条目的问卷,用于评估酒精戒断的体征、症状及严重程度,以指导治疗(Sullivan et al, 1989)。

前10个问题的答案均赋予相应分值。这些分值之和决定评分及AWS分级。美国成瘾医学学会(ASAM, 2020)将AWS分为轻度、中度和重度。

评分	戒断程度
≤ 9	轻度
10-18	中度
≥ 19	重度

以下推荐意见将根据Tiglao et al (2021)发表的AWS管理算法显示。推荐意见中包含该文献中的表格,分别列出了用于治疗轻至中度AWS的口服药物、停止饮酒后酒精戒断综合征的预期症状以及AWS管理算法。

推荐意见	标准
一级戒断管理	无复杂症状的危险因素¹ 无潜在住院管理的危险因素² CIWA-Ar评分 <10(严重程度为轻度) 发生重度症状的风险低不符合二级标准³ 例外:轻度或稳定的精神症状(即对日常功能的影响有限、不显著)。
二级戒断管理	无复杂症状的危险因素无住院管理的危险因素存在二级戒断管理³标准 + 评分 ≤ 18
住院管理	存在复杂症状的危险因素重度症状(评分 ≥ 19) 存在住院管理的危险因素(任何评分)
考虑住院管理*	实验室检查结果异常: 电解质异常 AST/ALT升高 BUN/Cr比值升高血液酒精水平升高尿液药物筛查阳性

¹复杂症状的危险因素

既往有酒精戒断相关的谵妄或癫痫发作史
既往多次戒断发作
合并疾病
年龄 > 65岁
长期饮酒(过去一个月内有五天或以上大量饮酒)
本次戒断发作期间出现癫痫发作
就诊时存在明显的自主神经功能亢进
对GABA能药物存在生理依赖

²住院管理的危险因素

需要住院治疗的内科或精神科疾病
不稳定的慢性疾病
无法耐受口服药物
严重的精神或认知功能障碍
存在迫在眉睫的伤害风险

³二级戒断管理的危险因素

对阿片类药物存在生理依赖或阿片类药物使用障碍
1年内曾发生重度戒断
年龄较大或有癫痫病史
轻度或稳定的精神症状

* 无论是一级还是二级戒断管理选项(若符合标准),均会同时出现推荐意见“考虑住院治疗”,以便医疗人员全面考虑所有适用的管理选项。

一级戒断管理

管理注意事项

一级戒断管理的治疗场所包括典型的门诊诊所。
若尚未完成,请根据临床指征考虑进行实验室检查,并重新评估管理标准(一级、二级、住院)。可考虑包括:
- CMP(BMP = 肝功能组合)
- CBC及白细胞分类计数
- 尿液药物筛查
- 血液酒精水平
将患者的症状与距上次饮酒的时间相关联。有助于追踪症状进展、提供预期指导,并监测戒断管理的适当性。
支持治疗
- 就戒断过程对患者进行宣教
- 监测重度戒断
- 就以下内容对患者进行宣教
  - 保持低刺激的居家环境
  - 饮用不含咖啡因的液体
  - 每日服用含400 mcg叶酸的复合维生素
- 处方硫胺素(thiamine)(常用剂量为每日100 mg,持续三至五天)
可处方gabapentin(Neurontin)或carbamazepine(Tegretol)

监测与随访

AWS门诊监测的频率和场所应根据症状严重程度、并发症风险以及社会因素(包括可靠的社会支持和安全的居家环境)来确定。
大多数患者在上次饮酒后最多五天内需要每日评估,但评估频率可根据症状严重程度的变化而增加或减少。
- 这些就诊可由任何医疗专业人员完成。首选面对面就诊,但远程医疗预约可与现场就诊交替进行。
- 评估应包括症状严重程度和整体健康状况的多项指标,包括精神状态、水合状态、睡眠、情绪、自杀倾向和物质使用情况。
- 应尽可能测量血压、脉搏并进行呼气酒精检测。
- 评估还应包括一项经过验证的戒断症状严重程度测量,最好使用与初始评估相同的工具。
转诊时机
- 若在多次服用处方药物后症状仍持续、症状恶化或严重(持续呕吐、幻觉、意识模糊或癫痫发作)、出现过度镇静的迹象、精神症状恶化或生命体征不稳定,应转至更高级别的医疗机构。
- 出现在预期戒断期之外的症状或恢复饮酒,也需转诊至成瘾专科医生或住院治疗项目。

二级戒断管理

管理注意事项

二级戒断管理的治疗场所采用延长的现场监测,超出大多数基层医疗诊所的能力范围。例如日间医院、精神卫生机构以及成瘾治疗机构,这些机构每日可对每位患者监测数小时,并有更多机会获得心理或精神科专科治疗。
若尚未完成,请根据临床指征考虑进行实验室检查,并重新评估管理标准(即住院)。可考虑包括:
- CMP(BMP = 肝功能组合),包括:
- CMP(BMP = 肝功能组合)
- CBC及白细胞分类计数
- 尿液药物筛查
- 血液酒精水平
将患者的症状与距上次饮酒的时间相关联。有助于追踪症状进展、提供预期指导,并监测戒断管理的适当性。
处方一线苯二氮䓬类药物(长效药物可使突破性症状降至最低,优于短效药物)
- Chlordiazepoxide(Librium)
- Diazepam(Valium)
- Lorazepam(Ativan)
苯二氮䓬类药物的给药方式可以是固定剂量或症状触发给药。
- 固定剂量给药设定特定的剂量和时间,并按既定计划逐渐减量。
- 症状触发给药根据特定的CIWA-Ar或SAWS评分按需给药。当患者或照护者能够可靠地评估症状并遵循给药指南时,首选苯二氮䓬类药物的症状触发给药。
应监测患者是否出现过度镇静和呼吸抑制,尤其是在存在肝病的情况下。对于肝病患者,可考虑肝脏代谢较少的苯二氮䓬类药物,如lorazepam(Ativan)和oxazepam(Serax)。。
如果存在苯二氮䓬类药物的禁忌证,或使用风险大于获益,可考虑将gabapentin、carbamazepine和phenobarbital作为替代单药治疗
如果在充分使用苯二氮䓬类药物后症状仍持续,可处方gabapentin、carbamazepine和valproate(Depacon)作为辅助用药。

监测与随访

AWS门诊监测的频率和场所应根据症状严重程度、并发症风险以及社会因素(包括可靠的社会支持和安全的居家环境)来确定。
大多数患者在上次饮酒后最多五天内需要每日评估,但评估频率可根据症状严重程度的变化而增加或减少。
- 这些就诊可由任何医疗专业人员完成。首选面对面就诊,但远程医疗预约可与现场就诊交替进行。
- 评估应包括症状严重程度和整体健康状况的多项指标,包括精神状态、水合状态、睡眠、情绪、自杀倾向和物质使用情况。
- 应尽可能测量血压、脉搏并进行呼气酒精检测。
- 评估还应包括一项经过验证的戒断症状严重程度测量,最好使用与初始评估相同的工具。
转诊时机
- 若在多次服用处方药物后症状仍持续、症状恶化或严重(持续呕吐、幻觉、意识模糊或癫痫发作)、出现过度镇静的迹象、精神症状恶化或生命体征不稳定,应转至更高级别的医疗机构。
- 出现在预期戒断期之外的症状或恢复饮酒,也需转诊至成瘾专科医生或住院治疗项目。

住院管理

管理注意事项

重度(评分 ≥ 19)或有复杂症状的患者应转至最近的急诊科住院治疗。
若尚未完成,请根据临床指征考虑进行实验室检查
- CMP(BMP = 肝功能组合)
- CBC及白细胞分类计数
- 尿液药物筛查
- 血液酒精水平
将患者的症状与距上次饮酒的时间相关联。有助于追踪症状进展、提供预期指导,并监测戒断管理的适当性。

考虑住院管理

虽然患者可能并未表现出(见下文)住院管理的其他风险,但实验室检查结果异常即应考虑住院管理。

重度AWS(评分 ≥ 19)
存在复杂症状的危险因素
存在住院管理的危险因素

管理注意事项

将患者的症状与距上次饮酒的时间相关联。有助于追踪症状进展、提供预期指导,并监测戒断管理的适当性。
考虑住院管理

所有问题及可能的结果

问题标题不可见

恶心或呕吐

询问：“您是否感到恶心想吐？有没有呕吐？”

Select one option:

无恶心，无呕吐（0 分）
轻度恶心，无呕吐（1 分）
严重程度递增（2 分）
严重程度递增（3 分）
间歇性恶心伴干呕（4 分）
严重程度递增（5 分）
严重程度递增（6 分）
持续恶心，频繁干呕和呕吐（7 分）

震颤

评估：双臂伸直，手指分开

Select one option:

无震颤（0 分）
不可见，但指尖相触时可感觉到（1 分）
严重程度递增（2 分）
严重程度递增（3 分）
中度，患者双臂伸直时（4 分）
严重程度递增（5 分）
严重程度递增（6 分）
重度，即使手臂未伸展也存在（7 分）

阵发性出汗

Select one option:

无可见出汗（0 分）
出汗几乎不可察觉，手掌潮湿（1 分）
严重程度递增（2 分）
严重程度递增（3 分）
前额可见明显汗珠（4 分）
严重程度递增（5 分）
严重程度递增（6 分）
大汗淋漓（7 分）

焦虑

询问：“您感到紧张吗？”

Select one option:

无焦虑，放松自在（0 分）
轻度焦虑（1 分）
严重程度递增（2 分）
严重程度递增（3 分）
中度焦虑，或有戒备，可推断存在焦虑（4 分）
严重程度递增（5 分）
严重程度递增（6 分）
相当于严重谵妄或急性精神分裂症反应中所见的急性惊恐状态（7 分）

激越

Select one option:

活动正常（0 分）
活动量略多于正常（1 分）
严重程度递增（2 分）
严重程度递增（3 分）
中度坐立不安、烦躁（4 分）
严重程度递增（5 分）
严重程度递增（6 分）
访谈期间大部分时间来回踱步，或不停地翻来覆去（7 分）

触觉障碍

询问：“您有没有瘙痒、针刺感、烧灼感、麻木，或觉得有虫子在皮肤上或皮肤下爬行？”

Select one option:

无（0 分）
极轻微瘙痒、针刺感、烧灼感或麻木（1 分）
轻度瘙痒、针刺感、烧灼感或麻木（2 分）
中度瘙痒、针刺感、烧灼感或麻木（3 分）
中重度幻觉（4 分）
重度幻觉（5 分）
极重度幻觉（6 分）
持续性幻觉（7 分）

听觉障碍

询问：“您是否对周围的声音更加敏感？这些声音是否刺耳？是否让您感到惊恐？您是否听到任何令您困扰的声音？您是否听到您知道并不存在的声音？”

Select one option:

无（0 分）
声音极轻微刺耳或令人恐惧（1 分）
轻度刺耳或令人惊恐（2 分）
中度刺耳或令人惊恐（3 分）
中重度幻觉（4 分）
重度幻觉（5 分）
极重度幻觉（6 分）
持续性幻觉（7 分）

视觉障碍

询问：“光线是否显得太亮？是否刺痛您的眼睛？您是否看到任何令您困扰的东西？您是否看到您知道并不存在的东西？”

Select one option:

无（0 分）
极轻度敏感（1 分）
轻度敏感（2 分）
中度敏感（3 分）
中重度幻觉（4 分）
重度幻觉（5 分）
极重度幻觉（6 分）
持续性幻觉（7 分）

头痛或头部胀满感

询问：“您的头部感觉有异常吗？是否感觉头部像被一条带子箍住？”请勿将头晕或头重脚轻计入评分。其余情况按“严重程度”评分。

Select one option:

无（0 分）
极轻微（1 分）
轻度（2 分）
中度（3 分）
中重度（4 分）
重度（5 分）
非常严重（6 分）
极重度（7 分）

定向力与意识混浊

询问：“今天是星期几？您在哪里？我是谁？”

Select one option:

定向力正常，能完成连续加法（0 分）
无法进行连续加法运算，或对日期不确定（1 分）
日期定向错误不超过 2 个日历日（2 分）
日期定向障碍，偏差超过 2 个日历日（3 分）
对地点或人物定向障碍（4 分）

可能需要二级戒断管理的危险因素

患者是否有以下任何危险因素？

对阿片类药物的生理性依赖或阿片类药物使用障碍
严重戒断发生于 < 1 年前
高龄或有癫痫病史
轻度或稳定的精神症状（对日常功能有显著影响）

Select one option:

住院管理的风险因素

患者是否存在以下任何情况？

需要住院治疗的内科或精神科疾病
不稳定的慢性疾病
无法耐受口服药物
严重的精神或认知障碍
存在迫在眉睫的伤害风险

Select one option:

复杂症状的危险因素

患者是否具有以下任何一项？

既往有酒精戒断相关的谵妄或癫痫发作史
既往多次戒断发作
合并疾病
年龄 > 65 岁
长期饮酒（过去一个月内有五天或以上大量饮酒）
本次戒断发作期间出现癫痫发作
就诊时存在明显的自主神经功能亢进
对 GABA 能药物存在生理性依赖。

Select one option:

实验室检查结果异常

以下实验室检查结果是否有异常？

电解质异常
AST/ALT 升高
BUN/Cr 比值升高
血液酒精浓度升高
尿药筛查阳性

Select one option:

可能的结果

轻度症状（CIWA-Ar 评分 < 10）

一级戒断管理

标准

无复杂症状的危险因素
无可能需要住院管理的危险因素
CIWA-Ar评分<10（严重程度为轻度）
发生严重症状的风险低
不符合2级标准
- 例外：轻度或稳定的精神症状（即对日常功能的影响有限、不显著）。

管理要点

1级戒断管理的治疗场所包括常规门诊。
如尚未完成，可根据临床需要考虑实验室检查，并重新评估管理标准（1级、2级、住院）。可考虑包括：
- CMP（BMP = 肝功能组合）
- CBC及白细胞分类
- 尿药物筛查
- 血液酒精水平
将患者的症状与其最后一次饮酒后的时间相关联。有助于追踪症状进展、提供预期指导，并监测戒断管理是否适当。
支持性治疗
- 向患者宣教戒断的病程
- 监测严重戒断
- 指导患者
  - 保持低刺激的家庭环境
  - 饮用不含咖啡因的液体
  - 每日服用含400 mcg叶酸的复合维生素
- 处方硫胺素（常用剂量为每日100 mg，持续三至五天）
可处方gabapentin（Neurontin）或carbamazepine（Tegretol）

监测与随访

AWS门诊监测的频率和场所应根据症状严重程度、并发症风险及社会因素（包括可靠的社会支持和安全的家庭环境）而定。
大多数患者需在最后一次饮酒后的最多五天内每日接受评估，但评估频率可根据症状严重程度的变化而增加或减少。
- 这些随访可由任何医疗专业人员进行。首选面对面随访，但远程医疗预约可与现场就诊交替进行。
- 评估应包括症状严重程度和整体健康状况的多项指标，包括精神状态、水合状态、睡眠、情绪、自杀倾向和物质使用情况。
- 应尽可能测量血压、脉搏并进行呼气酒精检测。
- 评估还应包括经过验证的戒断症状严重程度量表，最好使用与初次评估相同的工具。
转诊时机
- 如已使用处方药物多次剂量后症状仍持续、症状加重或出现严重症状（持续呕吐、幻觉、意识模糊或癫痫发作）、出现镇静过度的迹象、精神症状恶化或生命体征不稳定，应转至更高级别的医疗服务。
- 出现在预期戒断期之外的症状或恢复饮酒，也应转诊至成瘾专科医生或住院治疗项目。

基于以下文献发表的AWS管理算法：Tiglao et al (2021)。

二级戒断管理

标准

无复杂症状的危险因素
无住院管理的危险因素
符合2级戒断管理标准 + 评分 ≤ 18

管理要点

2级戒断管理的治疗场所采用延长的现场监测，超出大多数基层医疗门诊的能力范围。例如日间医院、精神卫生机构以及成瘾治疗机构，这些机构每天可对每位患者监测数小时，并能更多地提供心理或精神专科治疗。
如尚未完成，可根据临床需要考虑实验室检查，并重新评估管理标准（即住院）。可考虑包括：
- CMP（BMP = 肝功能组合），包括：
- CMP（BMP = 肝功能组合）
- CBC及白细胞分类
- 尿药物筛查
- 血液酒精水平
将患者的症状与其最后一次饮酒后的时间相关联。有助于追踪症状进展、提供预期指导，并监测戒断管理是否适当。
处方一线苯二氮䓬类药物（首选长效药物以尽量减少突破性症状，优于短效药物）
- Chlordiazepoxide（Librium）
- Diazepam（Valium）
- Lorazepam（Ativan）
苯二氮䓬类药物的给药方式可为固定剂量或症状触发。
- 固定剂量给药设定特定的剂量和时间，并按既定方案逐渐减量。
- 症状触发给药根据具体的CIWA-Ar或SAWS评分按需给药。当患者或照护者能够可靠地评估症状并遵循给药指南时，首选症状触发方式使用苯二氮䓬类药物。
应监测患者是否出现镇静过度和呼吸抑制，尤其是存在肝病时。对于肝病患者，可考虑肝脏代谢较少的苯二氮䓬类药物，如lorazepam（Ativan）和oxazepam（Serax）。
如存在苯二氮䓬类药物的禁忌证，或使用的风险大于获益，可考虑将gabapentin、carbamazepine和phenobarbital作为替代单药治疗
如在充分使用苯二氮䓬类药物后症状仍持续，可处方gabapentin、carbamazepine和valproate（Depacon）作为辅助用药。

监测与随访

AWS门诊监测的频率和场所应根据症状严重程度、并发症风险及社会因素（包括可靠的社会支持和安全的家庭环境）而定。
大多数患者需在最后一次饮酒后的最多五天内每日接受评估，但评估频率可根据症状严重程度的变化而增加或减少。
- 这些随访可由任何医疗专业人员进行。首选面对面随访，但远程医疗预约可与现场就诊交替进行。
- 评估应包括症状严重程度和整体健康状况的多项指标，包括精神状态、水合状态、睡眠、情绪、自杀倾向和物质使用情况。
- 应尽可能测量血压、脉搏并进行呼气酒精检测。
- 评估还应包括经过验证的戒断症状严重程度量表，最好使用与初次评估相同的工具。
转诊时机
- 如已使用处方药物多次剂量后症状仍持续、症状加重或出现严重症状（持续呕吐、幻觉、意识模糊或癫痫发作）、出现镇静过度的迹象、精神症状恶化或生命体征不稳定，应转至更高级别的医疗服务。
- 出现在预期戒断期之外的症状或恢复饮酒，也应转诊至成瘾专科医生或住院治疗项目。

基于以下文献发表的AWS管理算法：Tiglao et al (2021)。

重度症状（CIWA-Ar 评分 ≥ 19）

住院管理

标准（符合以下任一项）

存在复杂症状的危险因素
严重症状（评分 ≥ 19）
存在住院管理的危险因素（任何评分）
- 注：已发表的算法（Tiglao et al, 2021）规定，中度症状（评分10-18）+ 存在住院危险因素时应住院管理，但未明确说明症状为轻度（评分 < 10）+ 存在住院危险因素时如何处理。鉴于与住院管理相关的危险因素的重要性，无论评分如何，均将触发住院管理。

管理要点

出现严重症状（评分 ≥ 19）或复杂症状的患者应转诊至最近的急诊科住院治疗。
如尚未完成，可根据临床需要考虑实验室检查
- CMP（BMP = 肝功能组合）
- CBC及白细胞分类
- 尿药物筛查
- 血液酒精水平
将患者的症状与其最后一次饮酒后的时间相关联。有助于追踪症状进展、提供预期指导，并监测戒断管理是否适当。

基于以下文献发表的AWS管理算法：Tiglao et al (2021)。

考虑住院管理

标准

实验室检查结果异常：
- 电解质异常
- AST/ALT升高
- BUN/Cr比值升高
- 血液酒精水平升高
- 尿药物筛查阳性

虽然患者可能并不存在下列其他住院管理的危险因素，但实验室检查结果异常也值得考虑住院管理。

重度AWS（评分 ≥ 19）
存在复杂症状的危险因素
存在住院管理的危险因素

管理要点

将患者的症状与其最后一次饮酒后的时间相关联。有助于追踪症状进展、提供预期指导，并监测戒断管理是否适当。
考虑住院管理

基于以下文献发表的AWS管理算法：Tiglao et al (2021)。

中度症状（CIWA-Ar 评分 10-18）

引用

Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989 Nov;84(11):1353-7.

Tiglao SM, Meisenheimer ES, Oh RC. Alcohol Withdrawal Syndrome: Outpatient Management. Am Fam Physician. 2021 Sep 1;104(3):253-262.

文献

Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989 Nov;84(11):1353-7.
Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2597811/
Routine hospital alcohol detoxification practice compared to symptom triggered management with an Objective Withdrawal Scale (CIWA-Ar). Am J Addict. 2000 Spring;9(2):135-44.
Reoux JP, Miller K.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10934575/
Alcohol withdrawal syndrome: outpatient management. Am Fam Physician. 2021; 104(3):253-262.
Tiglao SM, Meisenheimer ES, Oh RC
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2021/0900/p253.html
The ASAM clinical practice guidelines on alcohol withdrawal management [published correction appears in J Addict Med. 2020; 14(5):e280]. J Addict Med. 2020;14(3S suppl 1):1-72.
American Society of Addiction Medicine (ASAM)
https://www.asam.org/quality-care/clinical-guidelines/alcohol-withdrawal-management-guideline
Predictors of severe alcohol withdrawal syndrome: a systematic review and meta-analysis. Alcohol Clin Exp Res. 2014 Oct;38(10):2664-77.
Goodson CM, Clark BJ, Douglas IS.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25346507/

创建者Dr. John T Sullivan, MB, ChBDepartments of Pharmacology and Medicine, University of Toronto. Addiction Research Foundation, Toronto, Ontario, Canada (now the Centre for Addiction and Mental Health / CAMH).
创建者Kathy SykoraAddiction Research Foundation Clinical Institute, Departments of Pharmacology and Medicine, University of Toronto.
创建者Joyce SchneidermanAddiction Research Foundation Clinical Institute, Departments of Pharmacology and Medicine, University of Toronto.
创建者Claudio A. Naranjo, MD (1945–2014), MDClinical Pharmacology Program, Addiction Research Foundation Clinical Institute, and Departments of Pharmacology and Medicine, University of Toronto
创建者Dr. Edward M. Sellers, MDProfessor Emeritus of Pharmacology, Medicine and Psychiatry, University of Toronto. President of DL Global Partners Inc., providing strategic business and drug development advice.
创建者Dr. Samual M. Tiglao, DOFamily Physician
创建者Dr. Erica S. Meisenheimer, MDFamily Physician
创建者Dr. Robert C. Oh, MD, MPHFamily Physician
提供方EVAL Foundation查看组织
贡献者 · 审核者Jennifer Glen, DNP, FNP-BCEVAL Health, Chief Medical Officer EVAL Foundation2024年4月8日审核查看个人资料

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