阴离子间隙AI 翻译

阴离子间隙(AG)计算器常用于判断患者的代谢性酸中毒是否同时伴有阴离子间隙升高。与非阴离子间隙酸中毒相比,阴离子间隙增高的酸中毒属于不同的鉴别诊断。

阴离子间隙测量的是什么

血清阴离子间隙(AG)是一个计算值,用于估算已测定的血清阳离子(钠)与已测定的阴离子(氯和碳酸氢盐)之间的差值:

AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)

正常范围通常为 8–12 mEq/L,但因实验室和检测方法而略有差异(尤其是新旧氯电极之间)。

原理:为何有效

机体维持电中性——血清中阳离子总量必须等于阴离子总量。但常规生化检查仅测定 Na⁺、Cl⁻ 和 HCO₃⁻;并不测定“未测定”的离子,如白蛋白、磷酸盐、硫酸盐、乳酸盐及其他同样构成阴离子部分的有机阴离子。

阴离子间隙本质上是这些未测定阴离子的替代指标。在健康状态下,该间隙较小且稳定,因为带负电荷的白蛋白占其大部分。当疾病过程产生过量的有机酸或无机酸时,这些酸根阴离子在血液中蓄积,使计算得出的间隙增大——尽管实际上被消耗用于缓冲酸的是碳酸氢盐。

临床意义

1. 鉴别代谢性酸中毒的病因 — 这是该计算器的主要用途。仅凭碳酸氢盐降低并不能说明其为何降低。将代谢性酸中毒分为高 AG 与正常 AG(高氯性)两类,可显著缩小鉴别诊断范围:

   • 高 AG 酸中毒:考虑酮症酸中毒(糖尿病性、酒精性、饥饿性)、乳酸酸中毒、肾衰竭、中毒性摄入(甲醇、乙二醇、水杨酸盐)——常借助 MUDPILES 或 GOLD MARK 等助记词记忆。

   • 正常 AG 酸中毒:考虑胃肠道碳酸氢盐丢失(腹泻)、肾小管酸中毒、早期肾衰竭或氯化物给予过多。

2. 发现混合性酸碱失衡 — 计算“delta-delta”(AG 变化相对于 HCO₃⁻ 变化)可揭示第二种隐匿的酸碱过程,例如并存的代谢性碱中毒掩盖了酸中毒的程度。

3. 毒理学筛查 — 在无明显病因的患者中,AG 意外升高可能是毒性醇类摄入的早期线索,提示在确诊之前应进一步检查(渗透压间隙、特定血药浓度)。

4. 监测严重程度和趋势 — 连续测定 AG 有助于追踪治疗反应(如 DKA 的缓解)或基础病程的恶化。

血清白蛋白的重要性

临床上最重要的注意事项是 AG 高度依赖于血清白蛋白,因为白蛋白是最主要的未测定阴离子。低白蛋白血症(常见于危重症、营养不良或肝硬化患者)会降低“预期”的基线 AG,如果不进行校正,可能掩盖真正的高 AG 酸中毒。

标准校正方法:
校正后 AG = 实测 AG + 2.5 × (4.0 − 患者白蛋白,单位 g/dL)

本工具包含的公式

1. 阴离子间隙 = Na - (Cl + HCO3-),或 阴离子间隙,mEq/L = 钠,mEq/L - (氯,mEq/L + 碳酸氢盐,mEq/L)

2. Delta 间隙 = 患者的阴离子间隙 – “正常”阴离子间隙(视为 10 至 12)

3. Delta 比值 = Delta 阴离子间隙 / (24 - 碳酸氢盐,mEq/L)

4. 白蛋白校正阴离子间隙,mEq/L = 阴离子间隙 + [ 2.5 × (4 - 白蛋白,g/dL) ]

5. 白蛋白校正 Delta 间隙,mEq/L = 白蛋白校正阴离子间隙 - “正常”阴离子间隙(视为 10 至 12)

6. 白蛋白校正 Delta 比值 = 白蛋白校正 Delta 间隙 / (24 - 碳酸氢盐,mEq/L)

解读

Delta 比值是体内额外增加的阴离子量与额外增加的 H+ 量之比。阴离子的分布容积及其排泄会影响该比值。与可能局限于细胞外间隙的无机酸相比,分布范围更广的有机酸产生的阴离子间隙可能更低。

病因考虑

阴离子间隙酸中毒的处理重点在于纠正根本病因,并因具体病因而异。

阴离子间隙代谢性酸中毒:MUDPILERS

• 甲醇

• 尿毒症

• 糖尿病酮症酸中毒/酒精性酮症酸中毒

• 副醛

• 异烟肼

• 乳酸酸中毒

• 乙醇/乙二醇

• 横纹肌溶解/肾衰竭

• 水杨酸盐

非阴离子间隙酸中毒:HARDUPS

• 过度营养支持

• 乙酰唑胺

• 肾小管酸中毒

• 腹泻

• 输尿管肠吻合术(或输尿管肠瘘)

• 低碳酸血症后

• 螺内酯

急性呼吸性酸中毒: 

• 中枢神经系统抑制(药物/脑血管意外)

• 气道梗阻

• 肺炎

• 肺水肿

• 血胸/气胸

• 肌病

慢性呼吸性酸中毒:

• 慢性阻塞性肺疾病(COPD)

• 限制性肺疾病

• 任何通气不足状态

代谢性碱中毒:CLEVER PD

• 容量收缩

• 甘草

• 内分泌原因(Conn 综合征、库欣综合征或巴特综合征)

• 呕吐

• 碱摄入过多

• 再喂养性碱中毒

• 高碳酸血症后

• 利尿剂

呼吸性碱中毒:CHAMPS(联想呼吸加快)

• 中枢神经系统(CNS)疾病

• 低氧

• 焦虑

• 机械通气

• 孕酮

• 水杨酸盐/脓毒症

Oh MS, Carroll HJ. The anion gap. N Engl J Med. 1977 Oct 13;297(15):814-7. doi: 10.1056/NEJM197710132971507. PMID: 895822.