EVAL
Русский
Записаться на демо
Записаться на демо
Русский

Критерии Уэллса для тромбоэмболии лёгочной артерии

ИИ-перевод

Переведено с английский на русский с помощью ИИ.

Заметили ошибку? Сообщите автору:

Объективизирует риск тромбоэмболии лёгочной артерии

АвторDr. Phil Wells, MD, MSc
Пройти
Избранное
Инструкции

 Критерии Уэллса не предназначены для диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). 

  • Балльная система не позволяет полностью исключить ТЭЛА у пациентов с низкой вероятностью по шкале или подтвердить ТЭЛА при высокой вероятности. 

 

D-димер может быть ложноположительным у многих пациентов без ВТЭ.

  • Прежде всего у пациента должно быть клиническое подозрение на ТЭЛА, например наличие таких симптомов, как боль в груди, одышка и т. д. 

  • Сначала необходимо провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, выявив данные, позволяющие рассматривать венозную тромбоэмболию (ВТЭ) как возможный диагноз. 

  • Следующим после сбора анамнеза и физикального обследования этапом является применение критериев Уэллса. 

  • Распространённая ошибка — применять критерии Уэллса или назначать D-димер в качестве первого шага. Например, применять модель или назначать D-димер всем пациентам с болью в груди или одышкой либо всем пациентам с болью или отёком в ноге без предварительного сбора анамнеза и физикального обследования. 

 

Шкала может помочь в планировании обследования, а именно: 

  • прогнозировать предтестовую вероятность ТЭЛА;

  • определять подходящие исследования для исключения диагноза, такие как D-димер или КТ-ангиография;

  • помогать интерпретировать результаты последующих диагностических исследований;

  • снижать потребность в инвазивных исследованиях.

Введение
Критерии Уэллса позволяют стратифицировать риск тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Критерии оценивают предтестовую вероятность и определяют необходимые для диагностики ТЭЛА исследования. Шкалу часто используют в сочетании с определением D-димера. Критерии Уэллса валидированы как в стационаре, так и в условиях отделения неотложной помощи.

Целью шкалы Уэллса было определить, достаточно ли низок риск у пациента, чтобы исключить дальнейшее обследование с помощью D-димера. В клинической практике шкалу Уэллса часто используют для выявления пациентов низкого риска, после чего применяют критерии PERC для прекращения обследования на ТЭЛА. 

Критерии Уэллса не предназначены для диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Балльная система не позволяет полностью исключить ТЭЛА у пациентов с низкой вероятностью по шкале или подтвердить ТЭЛА при высокой вероятности. Сначала необходимо провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, выявив данные, позволяющие рассматривать венозную тромбоэмболию (ВТЭ) как возможный диагноз. Следующим после сбора анамнеза и физикального обследования этапом является применение критериев Уэллса. Распространённая ошибка — применять критерии Уэллса или назначать D-димер в качестве первого шага. Например, применять модель или назначать D-димер всем пациентам с болью в груди или одышкой либо всем пациентам с болью или отёком в ноге без предварительного сбора анамнеза и физикального обследования. D-димер может быть ложноположительным у многих пациентов без ВТЭ. 

Шкала может помочь в планировании обследования, а именно: 

  • прогнозировать предтестовую вероятность ТЭЛА;

  • определять подходящие исследования для исключения диагноза, такие как D-димер или КТ-ангиография;

  • помогать интерпретировать результаты последующих диагностических исследований;

  • снижать потребность в инвазивных исследованиях.

  • Прежде всего у пациента должно быть клиническое подозрение на ТЭЛА, например наличие таких симптомов, как боль в груди, одышка и т. д.

Подсчёт баллов

Критерии Уэллса можно применять двумя способами: по трёхуровневой или по двухуровневой модели. Предпочтительна двухуровневая модель, которая поддерживается клинической политикой Американского колледжа врачей неотложной медицины (ACEP) 2011 года по ТЭЛА. Двухуровневая модель использует только высокочувствительный D-димер и более консервативную стратификацию риска. Считается, что пациенты «промежуточного» риска, как в трёхуровневой модели, могут иметь слишком высокий риск, чтобы обследоваться без дальнейшей стратификации риска.

Критерии Уэллса

Клинические признаки и симптомы ТГВ    

 Нет (0 баллов)

Да (3 балла)

ТЭЛА — диагноз №1 ИЛИ столь же вероятна 

 Нет (0 баллов)

Да (3 балла)

Частота сердечных сокращений > 100     

 Нет (0 баллов)

Да (1,5 балла)

Иммобилизация не менее 3 дней ИЛИ хирургическое вмешательство в предыдущие 4 недели

 Нет (0 баллов)

Да (1,5 балла)

Ранее объективно диагностированные ТЭЛА или ТГВ  

 Нет (0 баллов)

Да (1,5 балла)

Кровохарканье   

 Нет (0 баллов)

Да (1 балл)

Злокачественное новообразование с лечением в течение 6 месяцев или паллиативной помощью  

 Нет (0 баллов)

Да (1 балл)

 

Трёхуровневая модель

Низкий риск: частота ТЭЛА 1,3% в популяции отделения неотложной помощи (<2 баллов)

  • В качестве альтернативы рассмотрите применение критериев исключения PERC для прекращения обследования на ТЭЛА

  • Рассмотрите определение D-димера для исключения тромбоэмболии лёгочной артерии

    • Если D-димер отрицательный, рассмотрите возможность прекращения обследования

    • Если D-димер положительный, рассмотрите КТА

 

Умеренный риск: частота ТЭЛА 16,2% в популяции отделения неотложной помощи (2-6 баллов)

  • Рассмотрите определение высокочувствительного D-димера или КТА

    • Если D-димер отрицательный, рассмотрите возможность прекращения обследования

    • Если D-димер положительный, рассмотрите КТА

 

Высокий риск: частота ТЭЛА 40,6% в популяции отделения неотложной помощи (> 6 баллов)

  • В связи с более высоким риском рассмотрите КТА

    • Определение D-димера не рекомендуется.

 

Двухуровневая модель

ТЭЛА маловероятна: частота ТЭЛА 3% (0-4 балла)

  • Рассмотрите определение высокочувствительного D-димера 

    • Если D-димер отрицательный, рассмотрите возможность прекращения обследования

    • Если D-димер положительный, рассмотрите КТА

 

ТЭЛА вероятна: частота ТЭЛА 28% (> 4 баллов)

  • В связи с более высоким риском рассмотрите КТА.

Все вопросы и возможные результаты

РекомендацииЗаголовок не отображается
Клинические признаки и симптомы ТГВ

Select one option:

  • Нет
  • Да
ТЭЛА — основной диагноз или столь же вероятна

Select one option:

  • Нет
  • Да
Частота сердечных сокращений > 100

Select one option:

  • Нет
  • Да
Иммобилизация не менее 3 дней ИЛИ хирургическое вмешательство в предыдущие 4 недели

Select one option:

  • Нет
  • Да
ТЭЛА или ТГВ в анамнезе

Select one option:

  • Нет
  • Да
Кровохарканье

Select one option:

  • Нет
  • Да
Злокачественное новообразование с лечением в течение 6 месяцев или паллиативной помощью

Select one option:

  • Нет
  • Да
Возможные результаты
Группа умеренного риска: частота ТЭЛА 16,2% в популяции отделения неотложной помощи (2-6 баллов)

Результат основан на трёхуровневой модели групп низкого, умеренного или высокого риска.

  • Согласно рекомендациям, предпочтение, по-видимому, отдаётся двухуровневой модели «ТЭЛА маловероятна» или «ТЭЛА вероятна» (см. ниже панель результатов), в которой используется только высокочувствительный D-димер и более консервативная стратификация риска. Тем не менее пациенты «промежуточного» риска могут по-прежнему иметь слишком высокий риск, чтобы обследоваться без дальнейшей стратификации риска.

 

Тактика ведения

  • Первоначально шкала Уэллса предназначалась для определения пациентов с достаточно низким риском, у которых можно исключить дальнейшее обследование с помощью D-димера. 
  • Рассмотрите определение высокочувствительного D-димера или КТ-ангиографию (КТА)
    • Если D-димер отрицательный, рассмотрите возможность прекращения обследования
    • Если D-димер положительный, рассмотрите КТА

 

Особые соображения

  • Поскольку высокочувствительный D-димер имеет низкую специфичность (приблизительно 50%), у пациентов, относимых к группе высокого риска, ТЭЛА следует исключать с помощью КТА.
  • Рассмотрите использование возрастных пороговых значений D-димера у пациентов низкого риска старше 50 лет (по rGeneva — «не высокий» риск или по шкале Уэллса — «низкий»).
    • Возраст (лет) x 10 µg/L = пороговое значение (пациенты > 50 лет)
Группа высокого риска: частота ТЭЛА 40,6% в популяции отделения неотложной помощи (> 6 баллов)

Результат основан на трёхуровневой модели групп низкого, умеренного или высокого риска.

  • Согласно рекомендациям, предпочтение, по-видимому, отдаётся двухуровневой модели «ТЭЛА маловероятна» или «ТЭЛА вероятна» (см. ниже панель результатов), в которой используется только высокочувствительный D-димер и более консервативная стратификация риска. Тем не менее пациенты «промежуточного» риска могут по-прежнему иметь слишком высокий риск, чтобы обследоваться без дальнейшей стратификации риска.

 

Тактика ведения

  • Первоначально шкала Уэллса предназначалась для определения пациентов с достаточно низким риском, у которых можно исключить дальнейшее обследование с помощью D-димера. 
  • В связи с более высоким риском рассмотрите КТА
    • Определение D-димера не рекомендуется.

 

Особые соображения

  • Поскольку высокочувствительный D-димер имеет низкую специфичность (приблизительно 50%), у пациентов, относимых к группе высокого риска, ТЭЛА следует исключать с помощью КТА.
Группа низкого риска: частота ТЭЛА 1,3% в популяции отделения неотложной помощи (< 2 баллов)

Результат основан на трёхуровневой модели групп низкого, умеренного или высокого риска.

  • Согласно рекомендациям, предпочтение, по-видимому, отдаётся двухуровневой модели «ТЭЛА маловероятна» или «ТЭЛА вероятна» (см. ниже панель результатов), в которой используется только высокочувствительный D-димер и более консервативная стратификация риска. Тем не менее пациенты «промежуточного» риска могут по-прежнему иметь слишком высокий риск, чтобы обследоваться без дальнейшей стратификации риска.

 

Тактика ведения

  • Первоначально шкала Уэллса предназначалась для определения пациентов с достаточно низким риском, у которых можно исключить дальнейшее обследование с помощью D-димера. 
  • В качестве альтернативы рассмотрите применение критериев исключения PERC для прекращения обследования на ТЭЛА
  • Рассмотрите определение D-димера для исключения тромбоэмболии лёгочной артерии
    • Если D-димер отрицательный, рассмотрите возможность прекращения обследования
    • Если D-димер положительный, рассмотрите КТА

 

Особые соображения

  • Доступны различные тест-системы для определения D-димера. Убедитесь, что имеется проверенный высокочувствительный метод и что тест валидирован/прошёл аудит.
  • Поскольку высокочувствительный D-димер имеет низкую специфичность (приблизительно 50%), у пациентов, относимых к группе высокого риска, ТЭЛА следует исключать с помощью КТА.
  • Рассмотрите использование возрастных пороговых значений D-димера у пациентов низкого риска старше 50 лет (по rGeneva — «не высокий» риск или по шкале Уэллса — «низкий»).
    • Возраст (лет) x 10 µg/L = пороговое значение (пациенты > 50 лет)
ТЭЛА маловероятна: частота ТЭЛА 3% (0-4 балла)

Результат основан на двухуровневой модели «ТЭЛА маловероятна» или «ТЭЛА вероятна».

  • Согласно рекомендациям, предпочтение, по-видимому, отдаётся двухуровневой модели, в которой используется только высокочувствительный D-димер и более консервативная стратификация риска. Тем не менее пациенты «промежуточного» риска могут по-прежнему иметь слишком высокий риск, чтобы обследоваться без дальнейшей стратификации риска.

 

Тактика ведения

  • Первоначально шкала Уэллса предназначалась для определения пациентов с достаточно низким риском, у которых можно исключить дальнейшее обследование с помощью D-димера. 
  • Рассмотрите определение высокочувствительного D-димера 
    • Если D-димер отрицательный, рассмотрите возможность прекращения обследования
    • Если D-димер положительный, рассмотрите КТА

 

Особые соображения

  • Поскольку высокочувствительный D-димер имеет низкую специфичность (приблизительно 50%), у пациентов, относимых к группе высокого риска, ТЭЛА следует исключать с помощью КТА.
  • Рассмотрите использование возрастных пороговых значений D-димера у пациентов низкого риска старше 50 лет (по rGeneva — «не высокий» риск или по шкале Уэллса — «низкий»).
    • Возраст (лет) x 10 µg/L = пороговое значение (пациенты > 50 лет)
ТЭЛА вероятна: частота ТЭЛА 28% (> 4 баллов)

Результат основан на двухуровневой модели «ТЭЛА маловероятна» или «ТЭЛА вероятна».

  • Согласно рекомендациям, предпочтение, по-видимому, отдаётся двухуровневой модели, в которой используется только высокочувствительный D-димер и более консервативная стратификация риска. Тем не менее пациенты «промежуточного» риска могут по-прежнему иметь слишком высокий риск, чтобы обследоваться без дальнейшей стратификации риска.

 

Тактика ведения

  • Первоначально шкала Уэллса предназначалась для определения пациентов с достаточно низким риском, у которых можно исключить дальнейшее обследование с помощью D-димера. 
  • В связи с более высоким риском рассмотрите КТА.

 

Особые соображения

  • Поскольку высокочувствительный D-димер имеет низкую специфичность (приблизительно 50%), у пациентов, относимых к группе высокого риска, ТЭЛА следует исключать с помощью КТА.
  • Рассмотрите использование возрастных пороговых значений D-димера у пациентов низкого риска старше 50 лет (по rGeneva — «не высокий» риск или по шкале Уэллса — «низкий»).
    • Возраст (лет) x 10 µg/L = пороговое значение (пациенты > 50 лет)

Цитирование

  1. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med. 1998 Dec 15;129(12):997-1005.

  2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001 Jul 17;135(2):98-107.

Литература

  • Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001 Jul 17;135(2):98-107.

    Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11453709/

  • Prospective validation of Wells Criteria in the evaluation of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2004 Nov;44(5):503-10.

    Wolf SJ, McCubbin TR, Feldhaus KM, Faragher JP, Adcock DM.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15520710/

  • Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006 Jan 11;295(2):172-9.

    van Belle A, Büller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW, Kramer MH, Kruip MJ, Kwakkel-van Erp JM, Leebeek FW, Nijkeuter M, Prins MH, Sohne M, Tick LW; Christopher Study Investigators.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16403929/

Связанные оценки

Правило PERC при тромбоэмболии легочной артерии

Исключает ТЭЛА при отсутствии критериев.

Dr. Jeffrey Kline, MD

Упрощённый индекс PESI (индекс тяжести тромбоэмболии лёгочной артерии: sPESI)

Оценивает 30-дневный риск смертности после острой тромбоэмболии лёгочной артерии.

OSU Center for Health Sciences

Критерии Wells для ТГВ

Рассчитывает риск ТГВ

Dr. Phil Wells, MD, MSc

Критерии Hestia для оценки тромбоэмболии лёгочной артерии (стационарное или амбулаторное лечение)

Оценивает возможность стационарного или амбулаторного лечения ТЭЛА

OSU Center for Health Sciences

Шкала CHA2DS2-VASc для оценки риска инсульта при фибрилляции предсердий

Рассчитывает риск инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Anticoagulation Forum

Шкала HAS-BLED для оценки риска большого кровотечения

Оценивает риск большого кровотечения у пациентов, получающих антикоагулянты, для оценки соотношения риска и пользы при ведении фибрилляции предсердий

Dr. Ron Pisters, MD, PhD

Рекомендации по деprescribing аспирина

Индивидуальные рекомендации по изменению или отмене аспирина, которые могут привести к снижению числа нежелательных явлений

Dr. Cameron Draeger, PharmD

Шкала ATRIA для оценки риска кровотечения

Определяет риск кровотечения у пациентов, которым рассматривается антикоагуляция варфарином

Dr. Daniel Singer, MD

Ещё от EVAL Foundation

Тест для выявления расстройств, связанных с употреблением алкоголя, – C (AUDIT-C)

Инструмент из 3 пунктов для выявления вредного употребления алкоголя у пациентов, у которых может не быть алкогольной зависимости.

Dr. Katharine Bradley, MD, MPH

Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT)

Инструмент из 10 пунктов для выявления опасного употребления алкоголя, вредного употребления и алкогольной зависимости.

World Health Organization Collaborative Project

Шкала оценки функции плечевого сустава Американского общества хирургов плеча и локтя (ASES)

Оценка боли в плече и функциональных ограничений в повседневной жизни по 15 пунктам.

Dr. Robin R. Richards, MD, FRCSC, FAAOS, FAOA

Шкала оценки поведенческой активности (BARS)

Однопунктовая шкала для количественной оценки уровня психомоторного возбуждения пациента в условиях неотложной помощи или в психиатрии.

Rachel H. Swift

Тест на выявление злоупотребления наркотиками (DAST-10)

Опросник для самостоятельного заполнения пациентом для скрининга проблемного употребления наркотиков (за исключением алкоголя и табака).

Dr. Harvey A. Skinner, Ph.D.

Оценка функции стопы и голеностопного сустава (FAAM)

Оценивает функциональные ограничения и нарушения, связанные с заболеваниями стопы и голеностопного сустава, в повседневной деятельности и спорте.

Dr. Jesse Van Swearingen, PhD, PT, FAPTA

Индекс нарушения функции стопы и голеностопного сустава (FADI)

Оценка функциональных ограничений у людей с различными заболеваниями стопы и голеностопного сустава

Dr. RobRoy Martin, PhD, PT, CSCS

Генерализованное тревожное расстройство (GAD-7)

Оценка тяжести тревоги

Dr. Robert L. Spitzer, MD
Просмотреть все оценки