Диагностика и лечение венозной тромбоэмболии в отделении неотложной помощиИИ-перевод

*при вовлечении тазовых вен (наружной подвздошной вены) настоятельно рассмотрите КТ органов брюшной полости и таза с контрастированием для оценки центрального тромба.  Если пациенту нельзя вводить контраст, предпочтительнее КТ без контраста, чем отсутствие КТ.

Согласно рекомендациям, отдельным пациентам с изолированным дистальным ТГВ антикоагулянтная терапия может не требоваться.

Антикоагулянтную терапию следует начинать, если:

• У пациента онкологическое заболевание: активное или диагностированное в предыдущие 6 месяцев. (ESC 2019)
• Пациент имеет высокий риск рецидива ВТЭ.* (ESC 2022)

Следует настоятельно рассмотреть назначение антикоагулянтов пациентам без повышенного риска кровотечения, у которых соотношение пользы и риска благоприятно, до завершения дальнейшего наблюдения и оценки.

Если антикоагулянтная терапия не назначена, необходимо обеспечить строгое клиническое наблюдение.  Клиническое наблюдение включает серийный контроль распространения тромба в проксимальную систему или вблизи неё.  Антикоагулянтную терапию следует незамедлительно начать, если тромб находится в пределах 3-5cm от проксимального соединения и/или имеет длину 5cm и более. (ESC 2022, CHEST 2021)

*Факторы риска рецидивирующей или прогрессирующей ВТЭ включают госпитализацию или сниженную мобильность, активное онкологическое заболевание (особенно метастатическое или на фоне химиотерапии), беременность, отсутствие обратимого(ых) фактора(ов) риска ВТЭ и/или низкий кардиопульмональный резерв. (ESC 2022, CHEST 2021)

Используйте тест-систему средней или высокой чувствительности.

Рекомендации указывают, что отдельным пациентам с изолированным дистальным ТГВ антикоагулянтная терапия может не требоваться.

Антикоагулянтную терапию следует начинать, когда:

• у пациента онкологическое заболевание: активное или диагностированное в течение предыдущих 6 месяцев. (ESC 2019)
• пациент относится к группе высокого риска рецидива ВТЭ.* (ESC 2022)

Антикоагуляцию следует настоятельно рассмотреть у пациентов без повышенного риска кровотечения и с благоприятным соотношением пользы и риска до тех пор, пока не будет завершено дальнейшее наблюдение и оценка.

Если антикоагулянтная терапия не назначается, необходимо обеспечить строгое клиническое наблюдение.  Клиническое наблюдение включает серийный контроль распространения тромба на проксимальную венозную систему или вблизи неё.  Антикоагуляцию следует незамедлительно начать, если тромб расположен в пределах 3-5 cm от проксимального соустья и/или имеет длину 5 cm или более. (ESC 2022, CHEST 2021)

*при вовлечении вен таза (наружная подвздошная вена) настоятельно рассмотрите КТ органов брюшной полости и таза с контрастированием для оценки наличия центрального тромба.  Если пациенту нельзя вводить контраст, КТ без контраста предпочтительнее, чем отсутствие КТ.

Используйте тест-систему средней или высокой чувствительности.

*Если клиническое подозрение на ТЭЛА высокое, но КТ отрицательна, рассмотрите консультацию сосудистого специалиста.

Критерии ТЭЛА высокого риска (массивной):

• Стойкая артериальная гипотензия (САД < 90 mmHg в течение ≥ 15 минут или потребность в инотропной поддержке) *ИЛИ*
• Отсутствие пульса *ИЛИ*
• Стойкая ЧСС < 40 BPM с признаками/симптомами шока

Критерии ТЭЛА промежуточного риска (субмассивной):

• САД > 90 mmHg и дисфункция ПЖ или некроз миокарда, определяемые наличием ЛЮБОГО из следующих признаков:
  • Соотношение ПЖ/ЛЖ > 0,9  *ИЛИ*  систолическая дисфункция ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
  • Повышение BNP (> 90 pg/mL)  *ИЛИ*  повышение N-концевого pro-BNP (> 500 pg/mL)
  • Изменения на ЭКГ  *ИЛИ*  положительный тропонин (тропонин I > 0,4 ng/mL или тропонин T > 0,1 ng/mL)

Критерии ТЭЛА низкого риска:

• Пациент не соответствует вышеуказанным критериям (нормотензия, нет признаков перегрузки правых отделов сердца, нормальные биомаркеры.)

BNP — мозговой натрийуретический пептид; АД — артериальное давление; BPM — удары в минуту; КТ — компьютерная томография; ЭхоКГ — эхокардиография; ЭКГ — электрокардиография; ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек; САД — систолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений. (AHA 2013, Am J Respir Crit Care Med 2018)

Согласно рекомендациям, отдельным пациентам с изолированной субсегментарной ТЭЛА (без проксимального ТГВ) антикоагулянтная терапия может не требоваться.

Антикоагулянтную терапию следует начинать, если:

• У пациента онкологическое заболевание: активное или диагностированное в предыдущие 6 месяцев. (ESC 2019)
• Пациент имеет высокий риск рецидива ВТЭ.* (CHEST 2021)

Следует настоятельно рассмотреть назначение антикоагулянтов пациентам без повышенного риска кровотечения, у которых соотношение пользы и риска благоприятно, до завершения дальнейшего наблюдения и оценки.

Если антикоагулянтная терапия не назначена (после консультации сосудистого специалиста или гематолога), необходимо обеспечить строгое клиническое наблюдение.  Клиническое наблюдение включает серийное УЗИ вен еженедельно в течение 2 недель и (УЗИ или КТ) при ухудшении симптомов.

*Факторы риска рецидивирующей или прогрессирующей ВТЭ включают: госпитализацию или сниженную мобильность, активное онкологическое заболевание (особенно метастатическое или на фоне химиотерапии), беременность, отсутствие обратимого(ых) фактора(ов) риска ВТЭ и/или низкий кардиопульмональный резерв. (CHEST 2021)

Факторы риска кровотечения, которые необходимо учитывать:

• Сопутствующий приём НПВП или других антиагрегантов
• Геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние или значимое кровотечение в анамнезе
• Недавнее изъязвление ЖКТ
• Активные злокачественные новообразования с риском кровотечения
• Аневризмы сосудов в анамнезе
• Коагулопатии/нарушения свёртываемости крови в анамнезе
• Неконтролируемая артериальная гипертензия (САД > 160 mmHg)
• Злоупотребление алкоголем или варикозное расширение вен пищевода
• Острая печёночная или почечная недостаточность
• Недавняя травма или операция

Эти факторы представляют собой выборку факторов риска кровотечения из валидированных шкал и первоисточников.

• HAS-BLED
• HEMORR2HAGES
• IMPROVE-VTE

НЕ назначайте антикоагулянты, если у пациента имеется любое из следующих АБСОЛЮТНЫХ противопоказаний:

• Текущее активное кровотечение
• Обширное хирургическое вмешательство в течение последних 7 дней
• Внутричерепное кровоизлияние в течение последних 30 дней
• Количество тромбоцитов < 25\u00a0000

Антикоагулянтная терапия настоятельно не рекомендуется при наличии следующих ОТНОСИТЕЛЬНЫХ противопоказаний:*

• Внутричерепная или внутриспинальная опухоль
• Расслоение аорты
• Желудочно-кишечное кровотечение в течение последних 7 дней
• Количество тромбоцитов < 50\u00a0000

*В этой ситуации врач должен взвешивать риски и пользу в каждом конкретном случае.

HD = гемодиализ.  PD = перитонеальный диализ.

Противопоказания к DOAC включают сопутствующие состояния:

• Механический клапан сердца
• Антифосфолипидный синдром
• Беременность или лактация
• Тяжёлая печёночная недостаточность (класс C по Чайлду-Пью)
• Нейроаксиальная анестезия или спинномозговая пункция
• Бариатрическая операция в анамнезе (ISTH 2021)
• Лекарственное взаимодействие с сильными индукторами CYP, ингибиторами CYP, сильными ингибиторами PGP (например, rifampin, carbamazepine, phenytoin, зверобой, ketoconazole, itraconazole, ritonavir и др.) или ингибиторами BTK при онкологических заболеваниях (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib или pirtobrutinib.)  ** Для выявления дополнительных потенциальных лекарственных взаимодействий проконсультируйтесь с клиническим фармацевтом.  В инструкции FDA для некоторых лекарственных взаимодействий может предлагаться изменение дозы.   Коррекция дозы при лекарственных взаимодействиях в случае ВТЭ, как правило, не рекомендуется.  Рассмотрите альтернативный препарат.**

НЕ назначайте антикоагулянты, если у пациента имеется любое из следующих АБСОЛЮТНЫХ противопоказаний:

• Текущее активное кровотечение
• Обширное хирургическое вмешательство в последние 7 дней
• Внутричерепное кровоизлияние в последние 30 дней
• Количество тромбоцитов < 25\u00a0000

Применение антикоагулянтов настоятельно не рекомендуется при наличии следующих ОТНОСИТЕЛЬНЫХ противопоказаний:*

• Внутричерепная или интраспинальная опухоль
• Расслоение аорты
• Желудочно-кишечное кровотечение в последние 7 дней
• Количество тромбоцитов < 50\u00a0000

*В этой ситуации врач должен в каждом случае взвесить риски и пользу.

ГД = гемодиализ.  ПД = перитонеальный диализ.

Противопоказания к ПОАК включают сопутствующие состояния:

• Механический клапан сердца
• Антифосфолипидный синдром
• Беременность или лактация
• Тяжёлая печёночная недостаточность (класс C по Чайлд-Тюркотту-Пью)
• Нейроаксиальная анестезия или спинномозговая пункция
• Бариатрическая операция в анамнезе (ISTH 2021)
• Лекарственное взаимодействие с сильными индукторами CYP, ингибиторами CYP, сильными ингибиторами P-гликопротеина (PGP) (например, rifampin, carbamazepine, phenytoin, зверобой, ketoconazole, itraconazole, ritonavir и др.) или ингибиторами BTK при онкологических заболеваниях (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib или pirtobrutinib.)  ** Для выявления других возможных лекарственных взаимодействий проконсультируйтесь с фармацевтом.  Инструкция FDA может предусматривать изменение дозы при некоторых лекарственных взаимодействиях.   Коррекция дозы при лекарственных взаимодействиях в случае ВТЭ, как правило, не рекомендуется.  Рассмотрите альтернативный препарат.**

ПОАК (apixaban и rivaroxaban) предпочтительнее, чем warfarin + enoxaparin, у большинства пациентов.  

Исключения: беременность, лактация, искусственные клапаны сердца, антифосфолипидный синдром и отдельные лекарственные взаимодействия.

Enoxaparin противопоказан при синдроме альфа-гал (аллергия на продукты из свинины) и при наличии в анамнезе гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

ПОАК или НМГ предпочтительнее, чем НМГ + warfarin, у пациентов с онкологическим заболеванием согласно рекомендациям NCCN (за исключением пациентов, получающих ингибиторы BTK, такие как ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib или pirtobrutinib.)  Рассмотрите использование apixaban при опухолях просвета желудочно-кишечного тракта ввиду более низкой частоты желудочно-кишечных кровотечений.

Терапия dabigatran требует 5-10 дней парентеральной терапии до начала приёма и является неоптимальной для начального амбулаторного лечения.

Применение warfarin требует одновременного парентерального «мостика» с enoxaparin.  Целевое значение МНО составляет 2,0-3,0, если нет веских показаний для более высокого целевого значения.

По вопросам дозирования и/или выбора антикоагулянта проконсультируйтесь с фармацевтом.

У большинства пациентов ПОАК (apixaban и rivaroxaban) предпочтительнее, чем warfarin + enoxaparin.  

Исключения: беременность, лактация, искусственные клапаны сердца, антифосфолипидный синдром и отдельные лекарственные взаимодействия.

Enoxaparin противопоказан при альфа-гал синдроме (свиные продукты) и гепарин-индуцированной тромбоцитопении в анамнезе.

У пациентов со злокачественными новообразованиями согласно рекомендациям NCCN ПОАК или НМГ предпочтительнее, чем НМГ + warfarin (за исключением пациентов, получающих ингибиторы BTK, такие как ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib или pirtobrutinib.)  При злокачественных опухолях просвета желудочно-кишечного тракта рассмотрите применение apixaban в связи с меньшей частотой желудочно-кишечных кровотечений.

Терапия dabigatran требует 5-10 дней парентеральной терапии до начала и неоптимальна для начального амбулаторного лечения.

Применение warfarin требует одновременного парентерального «моста» с enoxaparin.  Целевое значение МНО составляет 2,0-3,0, если нет веских показаний для более высокого целевого значения.

При данном показании доза ПОАК не снижается.  По вопросам дозирования и/или выбора антикоагулянта проконсультируйтесь с фармацевтом.

Данные о применении ПОАК позволяют рассматривать эту терапию в качестве антикоагуляции с учётом имеющихся данных и практики назначения.  

Apixaban в настоящее время является наиболее изученным и, возможно, ассоциирован с более низкой частотой рецидивов ВТЭ и больших и клинически значимых небольших кровотечений по сравнению с warfarin.  (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

Дозирование apixaban: 

В настоящее время неизвестно, следует ли использовать нагрузочную дозу apixaban (т.е. 10 mg внутрь дважды в сутки x 7 дней) или отказаться от неё в пользу дозы apixaban 5 mg внутрь дважды в сутки.  

Оцените соотношение риска и пользы для конкретного пациента и применяйте совместное принятие решений.

Альтернатива: warfarin:  

Начало терапии warfarin требует госпитализации для одновременной «мостиковой» терапии гепарином.

Целевое значение МНО составляет 2,0-3,0, если нет веских показаний для более высокого целевого значения.

Гепарин противопоказан при синдроме альфа-гал (аллергия на продукты из свинины) и при наличии в анамнезе гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

По вопросам дозирования и/или выбора антикоагулянта проконсультируйтесь с фармацевтом.

Терапия ПОАК (apixaban & rivaroxaban) предпочтительнее варфарина + эноксапарина у большинства пациентов.  

Исключения: беременность, лактация, искусственные клапаны сердца, антифосфолипидный синдром и отдельные лекарственные взаимодействия.

Heparin и enoxaparin противопоказаны при альфа-гал синдроме (продукты из свинины) и при гепарин-индуцированной тромбоцитопении в анамнезе.

ПОАК или НМГ предпочтительнее терапии НМГ + варфарин у пациентов со злокачественными новообразованиями согласно рекомендациям NCCN (за исключением пациентов, получающих ингибиторы BTK, такие как ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib или pirtobrutinib.)  Рассмотрите применение apixaban при опухолях просвета желудочно-кишечного тракта в связи с более низкой частотой желудочно-кишечных кровотечений.

Терапия dabigatran требует 5-10 дней парентеральной терапии до начала приёма и является неоптимальной для начального амбулаторного лечения.

Применение warfarin требует одновременного парентерального «мостика» с enoxaparin.  Целевое значение МНО составляет 2,0-3,0, если нет веских показаний для более высокого целевого значения.

По вопросам дозирования и/или выбора антикоагулянта проконсультируйтесь с клиническим фармацевтом.

ПОАК (apixaban и rivaroxaban) предпочтительнее, чем warfarin + enoxaparin, у большинства пациентов.  

Исключения: беременность, лактация, искусственные клапаны сердца, антифосфолипидный синдром и отдельные лекарственные взаимодействия.

Гепарин и enoxaparin противопоказаны при синдроме альфа-гал (аллергия на продукты из свинины) и при наличии в анамнезе гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

ПОАК или НМГ предпочтительнее, чем НМГ + warfarin, у пациентов с онкологическим заболеванием согласно рекомендациям NCCN (за исключением пациентов, получающих ингибиторы BTK, такие как ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib или pirtobrutinib.)   Рассмотрите использование apixaban при опухолях просвета желудочно-кишечного тракта ввиду более низкой частоты желудочно-кишечных кровотечений.

Терапия dabigatran требует 5-10 дней парентеральной терапии до начала приёма и является неоптимальной для начального амбулаторного лечения.

Применение warfarin требует одновременного парентерального «мостика» с enoxaparin.  Целевое значение МНО составляет 2,0-3,0, если нет веских показаний для более высокого целевого значения.

Доза ПОАК при данном показании не снижается. По вопросам дозирования и/или выбора антикоагулянта проконсультируйтесь с фармацевтом.

С учётом имеющихся данных и практики назначения терапию ПОАК можно рассматривать как вариант антикоагулянтной терапии.  

Apixaban в настоящее время изучен наиболее широко и, возможно, ассоциируется с меньшей частотой рецидива ВТЭ, а также больших и клинически значимых небольших кровотечений по сравнению с warfarin.  (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

Дозирование apixaban: 

В настоящее время неясно, следует ли использовать нагрузочное дозирование apixaban (т. е. 10mg внутрь 2 раза в сутки × 7 дней) или отказаться от него в пользу дозирования apixaban 5mg внутрь 2 раза в сутки.  

Оцените соотношение риска и пользы для конкретного пациента и используйте совместное принятие решений.

Альтернатива: warfarin:  

Для начала терапии warfarin требуется госпитализация в стационар для одновременной «мостовой» терапии гепарином.

Целевое значение МНО составляет 2,0-3,0, если нет веских показаний для более высокого целевого значения.

Гепарин противопоказан при альфа-гал синдроме (свиные продукты) и гепарин-индуцированной тромбоцитопении в анамнезе.

По вопросам дозирования и/или выбора антикоагулянта проконсультируйтесь с фармацевтом.

ПОАК (apixaban и rivaroxaban) противопоказаны при беременности, лактации, искусственных клапанах сердца, антифосфолипидном синдроме, бариатрической операции в анамнезе и отдельных лекарственных взаимодействиях.

Enoxaparin противопоказан при альфа-гал синдроме (продукт из свинины) и гепарин-индуцированной тромбоцитопении в анамнезе.

У пациентов с онкологическим заболеванием НМГ (LMWH) предпочтительнее комбинации НМГ + warfarin согласно рекомендациям NCCN.  

Применение warfarin требует одновременного парентерального «мостика» с enoxaparin.  Целевое значение INR 2,0-3,0, если нет веских показаний для более высокого целевого значения.

По вопросам дозирования и/или выбора антикоагулянта обратитесь за консультацией к фармацевту.

ПОАК (apixaban & rivaroxaban) противопоказаны при беременности, лактации, механических клапанах сердца, антифосфолипидном синдроме, бариатрической операции в анамнезе и отдельных лекарственных взаимодействиях.

Enoxaparin противопоказан при альфа-гал синдроме (аллергия на продукты из свинины) и гепарин-индуцированной тромбоцитопении в анамнезе.

У пациентов со злокачественными опухолями НМГ предпочтительнее терапии НМГ + warfarin согласно рекомендациям NCCN.  

Применение warfarin требует одновременного парентерального «мостика» с enoxaparin.  Целевое значение МНО 2,0-3,0, если нет веских показаний для более высокого целевого значения.

По вопросам дозирования и/или выбора антикоагулянта проконсультируйтесь с фармацевтом.

Терапия ПОАК (апиксабан и ривароксабан) противопоказана при беременности, лактации, искусственных клапанах сердца, антифосфолипидном синдроме, бариатрической операции в анамнезе и при отдельных лекарственных взаимодействиях.

Гепарин и эноксапарин противопоказаны при альфа-гал синдроме (аллергия на продукты из свинины) и гепарин-индуцированной тромбоцитопении в анамнезе.

У пациентов со злокачественными новообразованиями НМГ предпочтительнее комбинации НМГ + варфарин согласно рекомендациям NCCN.  

Применение варфарина требует одновременного парентерального «моста» с эноксапарином.  Целевое значение МНО составляет 2,0–3,0, если нет веских показаний для более высокого целевого значения.

По вопросам дозирования и/или выбора антикоагулянта проконсультируйтесь с клиническим фармацевтом.

Терапия прямыми пероральными антикоагулянтами (DOAC: apixaban и rivaroxaban) противопоказана при беременности, лактации, искусственных клапанах сердца, антифосфолипидном синдроме, бариатрической операции в анамнезе и при отдельных лекарственных взаимодействиях.

Heparin и enoxaparin противопоказаны при альфа-гал синдроме (аллергия на продукты из свинины) и гепарин-индуцированной тромбоцитопении в анамнезе.

Для пациентов со злокачественными новообразованиями согласно рекомендациям NCCN. предпочтительнее LMWH (низкомолекулярный гепарин), чем терапия LMWH + warfarin.  

Применение warfarin требует одновременного парентерального «мостика» с enoxaparin.  Целевое значение МНО (INR) 2,0-3,0, если нет убедительных показаний для более высокой цели.

По вопросам дозирования и/или выбора антикоагулянта проконсультируйтесь с клиническим фармацевтом.

Терапия ПОАК (apixaban) противопоказана при беременности, лактации, искусственных клапанах сердца, антифосфолипидном синдроме, бариатрической операции в анамнезе и отдельных лекарственных взаимодействиях.

Терапия warfarin:  

Для начала терапии warfarin требуется госпитализация для одновременной «мостовой» терапии heparin.

Целевое значение INR 2,0-3,0, если нет веских показаний для более высокого целевого значения.

Heparin противопоказан при альфа-гал синдроме (продукт из свинины) и гепарин-индуцированной тромбоцитопении в анамнезе.

По вопросам дозирования и/или выбора антикоагулянта обратитесь за консультацией к фармацевту.

*САД < 100 mmHg и ЧСС > 100, необходимость в лечении в отделении интенсивной терапии или по оценке врача

*по причинам, не связанным с гемодинамической нестабильностью

Характеристики высокого риска кровотечения включают:

• Желудочно-кишечное кровотечение или операция <= 2 недель назад
• Инсульт <= 1 месяц назад
• Нарушение свёртываемости крови или количество тромбоцитов < 75\u00a0000
• Неконтролируемая АГ (САД > 180 или ДАД < 110 mmHg)
• Высокий риск по мнению врача

*требуется для поддержания SaO2 > 90%

*и при полной приверженности лечению

*требуется в течение > 24 часов

*например, инфекция, злокачественное новообразование, отсутствие поддержки

*CrCl рассчитан по формуле Кокрофта–Голта

*по оценке врача

Операция или травма ≤ 4 недель назад, потребовавшие лечения под общей анестезией

Применение пероральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии или эстрогенных гормонов у пациентов мужского или женского пола

• ТГВ, подтверждённый лучевыми методами, соответствует критериям АМБУЛАТОРНОГО лечения.
• Пациенту требуется незамедлительная антикоагуляция.
• До выписки из отделения неотложной помощи назначить наблюдение у врача первичной медико-санитарной помощи.
• Необходимо проинформировать пациента о симптомах, при которых следует вернуться в отделение неотложной помощи (нарастание отёка конечности, онемение конечности, холодная на ощупь или синюшная конечность, тахикардия, нарастающая одышка, кровохарканье и т. д.)

• ТГВ, подтверждённый лучевыми методами, требует СТАЦИОНАРНОГО лечения в связи с повышенным риском кровотечения.
• Пациенту требуется незамедлительная антикоагуляция (если нет противопоказаний) и тщательное наблюдение.

• ТЭЛА, подтверждённая по данным визуализации, соответствует критериям АМБУЛАТОРНОГО лечения.
• Пациенту требуется незамедлительная антикоагуляция.
• Назначьте наблюдение у врача первичной медико-санитарной помощи до выписки из отделения неотложной помощи.
• Необходимо провести обучение пациента симптомам, при которых требуется возвращение в отделение неотложной помощи (нарастание отёка конечности, онемение конечности, холодная на ощупь или посиневшая конечность, тахикардия, нарастающая одышка, кровохарканье и т. д.)

• Пациент нуждается в направлении к сосудистому специалисту и/или переводе в другое учреждение для рассмотрения вопроса о более высоком уровне помощи, тромбэктомии, тромболизисе и/или установке кава-фильтра.

• Антикоагулянтную терапию следует начать незамедлительно; выбор препарата необходимо обсудить с врачом, который будет вести пациента далее.

• Возможный ТГВ, соответствующий критериям СТАЦИОНАРНОГО лечения в связи с повышенным риском кровотечения.
• Пациенту требуется незамедлительная антикоагулянтная терапия (если нет противопоказаний) и тщательное наблюдение до получения рентгенологического подтверждения.

• Возможный ТГВ, соответствующий критериям АМБУЛАТОРНОГО лечения.
• Пациенту требуется незамедлительная антикоагуляция.
• Назначьте радиологическое обследование & наблюдение у врача первичной медико-санитарной помощи до выписки из отделения неотложной помощи.
• Следует провести обучение пациента симптомам, при которых необходимо вернуться в отделение неотложной помощи (нарастание отека конечности, онемение конечности, холодная на ощупь или синюшная конечность, тахикардия, нарастающая одышка, кровохарканье и т. д.)

• Возможная ТЭЛА, соответствующая критериям АМБУЛАТОРНОГО лечения.
• Пациенту требуется незамедлительная антикоагулянтная терапия.
• Запланируйте лучевое обследование и наблюдение у врача первичного звена до выписки из отделения неотложной помощи (ОНП).
• Необходимо провести обучение пациента симптомам, при которых требуется повторное обращение в ОНП (нарастание отёка конечности, онемение конечности, холодная на ощупь или синюшная конечность, тахикардия, нарастающая одышка, кровохарканье и т. д.)

• ТЭЛА, подтверждённая лучевыми методами, требующая СТАЦИОНАРНОГО лечения вследствие повышенного риска кровотечения и/или тяжести ТЭЛА.
• Пациенту требуется незамедлительная антикоагулянтная терапия (при отсутствии противопоказаний) и тщательное наблюдение.

• Подозрение на ТЭЛА, требующее СТАЦИОНАРНОГО лечения вследствие повышенного риска кровотечения и/или тяжести ТЭЛА.
• Пациенту требуется незамедлительная антикоагулянтная терапия (при отсутствии противопоказаний) и тщательное наблюдение в ожидании лучевого обследования.

ВТЭ:

• исключена *ИЛИ*
• маловероятна *ИЛИ*
• антикоагулянтная терапия в настоящее время нежелательна.

Пациенту может потребоваться продолжающееся клиническое наблюдение и/или своевременная амбулаторная помощь после выписки.

Если ни один из критериев не положителен, по данным исследований смертность составляет 0%, а частота рецидива ВТЭ — 2%.

Пациент является кандидатом для амбулаторного лечения ТЭЛА.

*Примечание: ни одно решающее правило не должно превалировать над общим клиническим впечатлением врача.*

При назначении антикоагулянтов и амбулаторном лечении необходимо проконсультировать пациента о рисках амбулаторного лечения и подробно разъяснить, при каких признаках следует незамедлительно вернуться в стационар.

Пациента следует проконсультировать о рисках кровотечений, связанных с антикоагулянтной терапией, и о стандартных мерах предосторожности во время её проведения.

Пациенту необходимо обеспечить тщательное амбулаторное наблюдение у врача первичного звена.

Если положителен хотя бы один критерий, пациент не является кандидатом для амбулаторного лечения ТЭЛА согласно критериям Hestia и нуждается в первичной госпитализации.

Результат основан на двухуровневой модели: «ТГВ маловероятен» или «ТГВ вероятен».

• Руководства, по-видимому, отдают предпочтение двухуровневой модели, в которой используется только высокочувствительный D-димер и более консервативная стратификация риска. Однако пациенты «промежуточного» риска всё же могут иметь слишком высокий риск, чтобы оценивать их без дальнейшей стратификации риска.

Тактика ведения

• Первоначальная цель шкалы Уэллса состояла в том, чтобы определить пациентов, риск у которых достаточно низок для исключения диагноза с помощью D-димера. 
• Рассмотрите тестирование на D-димер с умеренной или высокой чувствительностью 
  • Если D-димер отрицательный, рассмотрите возможность прекращения обследования: ТГВ маловероятен.
  • Если D-димер положительный, рассмотрите ультразвуковое исследование вен.

Дополнительные соображения

• Поскольку высокочувствительный D-димер имеет низкую специфичность (приблизительно 50%), у пациентов, относящихся к группе высокого риска, диагноз следует исключать с помощью УЗИ вен.
• Рассмотрите использование возрастных пороговых значений D-димера у пациентов низкого риска старше 50 лет (по Уэллсу — «ТГВ маловероятен»).
  • Возраст (лет) x 10 µg/L = пороговое значение (пациенты > 50 лет)

Результат основан на двухуровневой модели «ТГВ маловероятен» или «ТГВ вероятен».

• Руководства, по-видимому, отдают предпочтение двухуровневой модели.

Тактика ведения

• Первоначальная цель шкалы Уэллса состояла в том, чтобы определить, у кого риск достаточно низок для исключения диагноза с помощью D-димера. 
• Ввиду более высокого риска в этой группе рассмотрите выполнение ультразвукового исследования вен.

Особые соображения

• Положительный результат УЗИ является диагностическим для ТГВ; настоятельно рассмотрите назначение антикоагулянтной терапии.
• Отрицательный результат УЗИ в сочетании с критерием Уэллса «ТГВ вероятен» по-прежнему вызывает опасения в отношении ТГВ.  Рассмотрите повторное УЗИ в течение 1 недели для повторной оценки. 

Если хотя бы один критерий положителен, правило PERC нельзя использовать для исключения ТЭЛА у данного пациента.

• У пациента низкого риска, не соответствующего критериям PERC-отрицательного, клиницисту следует рассмотреть определение D-димера для дальнейшей оценки.
• Если D-димер отрицателен у пациента низкого риска с предтестовой вероятностью > 15%, дальнейшее обследование на ТЭЛА не требуется.
• Если D-димер положителен, показано дальнейшее обследование, например КТ-ангиография.
• Рассмотрите использование критериев Уэллса для стратификации риска и определения плана обследования либо определите D-димер или выполните визуализацию в зависимости от риска.

Если ни один критерий не положителен и предтестовая вероятность по оценке клинициста составляет <15%, критерии правила PERC выполнены.

Результат основан на трёхуровневой модели групп низкого, умеренного и высокого риска.

• Рекомендации, по-видимому, отдают предпочтение двухуровневой модели «ТЭЛА маловероятна» или «ТЭЛА вероятна» (см. панель результатов ниже), в которой используется только высокочувствительный D-димер и более консервативная стратификация риска. Однако пациенты «промежуточного» риска всё же могут иметь слишком высокий риск для оценки без дополнительной стратификации риска.

Тактика

• Изначально шкала Уэллса предназначалась для выявления пациентов с достаточно низким риском, у которых ТЭЛА можно исключить с помощью теста на D-димер. 
• Рассмотрите тест на высокочувствительный D-димер или КТА
  • Если D-димер отрицательный, рассмотрите прекращение обследования
  • Если D-димер положительный, рассмотрите КТА

Дополнительные замечания

• Поскольку высокочувствительный D-димер имеет низкую специфичность (приблизительно 50%), у пациентов высокого риска ТЭЛА следует исключать с помощью КТА.
• Рассмотрите использование возраст-скорректированных пороговых значений D-димера у пациентов низкого риска старше 50 лет (rGeneva «не высокий» или Уэллс «низкий»).
  • Возраст (лет) x 10 µg/L = пороговое значение (пациенты > 50 лет)

Результат основан на трёхуровневой модели групп низкого, умеренного и высокого риска.

• Рекомендации, по-видимому, отдают предпочтение двухуровневой модели «ТЭЛА маловероятна» или «ТЭЛА вероятна» (см. панель результатов ниже), в которой используется только высокочувствительный D-димер и более консервативная стратификация риска. Однако пациенты «промежуточного» риска всё же могут иметь слишком высокий риск для оценки без дополнительной стратификации риска.

Тактика

• Изначально шкала Уэллса предназначалась для выявления пациентов с достаточно низким риском, у которых ТЭЛА можно исключить с помощью теста на D-димер. 
• В связи с более высоким риском рассмотрите КТА
  • Тест на D-димер не рекомендуется.

Дополнительные замечания

• Поскольку высокочувствительный D-димер имеет низкую специфичность (приблизительно 50%), у пациентов высокого риска ТЭЛА следует исключать с помощью КТА.

Результат основан на трёхуровневой модели групп низкого, умеренного и высокого риска.

• Рекомендации, по-видимому, отдают предпочтение двухуровневой модели «ТЭЛА маловероятна» или «ТЭЛА вероятна» (см. панель результатов ниже), в которой используется только высокочувствительный D-димер и более консервативная стратификация риска. Однако пациенты «промежуточного» риска всё же могут иметь слишком высокий риск для оценки без дополнительной стратификации риска.

Тактика

• Изначально шкала Уэллса предназначалась для выявления пациентов с достаточно низким риском, у которых ТЭЛА можно исключить с помощью теста на D-димер. 
• Альтернативой является применение критериев исключения PERC для прекращения обследования на ТЭЛА
• Рассмотрите тест на D-димер для исключения тромбоэмболии легочной артерии
  • Если D-димер отрицательный, рассмотрите прекращение обследования
  • Если D-димер положительный, рассмотрите КТА

Дополнительные замечания

• Доступно множество методов определения D-димера. Убедитесь, что используется проверенный высокочувствительный метод и что тест валидирован/аудирован.
• Поскольку высокочувствительный D-димер имеет низкую специфичность (приблизительно 50%), у пациентов высокого риска ТЭЛА следует исключать с помощью КТА.
• Рассмотрите использование возраст-скорректированных пороговых значений D-димера у пациентов низкого риска старше 50 лет (rGeneva «не высокий» или Уэллс «низкий»).
  • Возраст (лет) x 10 µg/L = пороговое значение (пациенты > 50 лет)

Результат основан на двухуровневой модели «ТЭЛА маловероятна» или «ТЭЛА вероятна».

• Руководства, по-видимому, отдают предпочтение двухуровневой модели, которая использует только высокочувствительный D-димер и более консервативную стратификацию риска. Однако пациенты с «промежуточным» риском могут иметь слишком высокий риск для оценки без дополнительной стратификации риска.

Тактика

• Первоначальная цель шкалы Уэллса состояла в том, чтобы определить, у каких пациентов риск достаточно низок, чтобы исключить диагноз с помощью D-димера. 
• Рассмотрите определение высокочувствительного D-димера 
  • Если D-димер отрицательный, рассмотрите возможность прекращения обследования
  • Если D-димер положительный, рассмотрите КТА

Дополнительные соображения

• Поскольку высокочувствительный D-димер имеет низкую специфичность (приблизительно 50%), у пациентов, относящихся к группе высокого риска, ТЭЛА следует исключать с помощью КТА.
• Рассмотрите использование возрастных пороговых значений D-димера у пациентов низкого риска старше 50 лет (rGeneva «не высокий» или Уэллс «низкий»).
  • Возраст (лет) x 10 µg/L = пороговое значение (пациенты > 50 лет)

Результат основан на двухуровневой модели «ТЭЛА маловероятна» или «ТЭЛА вероятна».

• Руководства, по-видимому, отдают предпочтение двухуровневой модели, которая использует только высокочувствительный D-димер и более консервативную стратификацию риска. Однако пациенты с «промежуточным» риском могут иметь слишком высокий риск для оценки без дополнительной стратификации риска.

Тактика

• Первоначальная цель шкалы Уэллса состояла в том, чтобы определить, у каких пациентов риск достаточно низок, чтобы исключить диагноз с помощью D-димера. 
• Ввиду более высокого риска рассмотрите проведение КТА.

Дополнительные соображения

• Поскольку высокочувствительный D-димер имеет низкую специфичность (приблизительно 50%), у пациентов, относящихся к группе высокого риска, ТЭЛА следует исключать с помощью КТА.
• Рассмотрите использование возрастных пороговых значений D-димера у пациентов низкого риска старше 50 лет (rGeneva «не высокий» или Уэллс «низкий»).
  • Возраст (лет) x 10 µg/L = пороговое значение (пациенты > 50 лет)