VTE-BLEED ScoreИИ-перевод

Шкала VTE-BLEED

VTE-BLEED — инструмент прогнозирования риска кровотечения у пациентов с венозной тромбоэмболией (ВТЭ), получающих стабильную длительную антикоагулянтную терапию; он специально разработан для принятия решения о продлении антикоагулянтной терапии сверх первоначального 3–6-месячного периода лечения, что отличает его от RIETE (прогнозирует раннее кровотечение, в первые 90 дней).

Разработка

Шкала была разработана и валидирована Klok et al. (European Respiratory Journal, 2016) на основании апостериорного анализа данных отдельных пациентов из исследований RE-COVER и RE-COVER II, ограниченного группами лечения dabigatran (выбранными из-за раннего стабильного антикоагулянтного эффекта dabigatran по сравнению с warfarin). С помощью логистической регрессии были выявлены шесть переменных, значимо предсказывающих большое или клинически значимое небольшое кровотечение, возникающее после первых 30 дней антикоагулянтной терапии. Впоследствии шкала прошла внешнюю валидацию у пациентов, получавших warfarin, в рамках той же программы исследований, а также в группах edoxaban и warfarin исследования Hokusai-VTE.

Шесть компонентов

Определения:

1. Рак, диагностированный в течение 6 месяцев до диагностики ВТЭ (за исключением базальноклеточной или плоскоклеточной карциномы кожи), либо недавно рецидивировавший/прогрессирующий рак, либо любой рак, требовавший противоопухолевого лечения в течение предыдущих 6 месяцев

2. Систолическое артериальное давление ≥140 mmHg исходно, только у мужчин

3. Гемоглобин <13 g/dL у мужчин или <12 g/dL у женщин

4. Предшествующее большое или клинически значимое небольшое кровотечение, ректальное кровотечение, частые носовые кровотечения или гематурия

5. Скорость клубочковой фильтрации <60 mL/min

Категории риска

Пороговое значение в 2 балла было выбрано специально, поскольку оно оптимально разделяло группы низкого и высокого риска в данных разработки шкалы. Следует учитывать, что при шаге в 1,5 балла пациент может оказаться чуть ниже порога (например, 1,5) или на пороге/выше него (2,0) при относительно небольших различиях в выраженности факторов риска — это стоит иметь в виду при интерпретации пограничных значений.

Определения

Большое кровотечение (по критериям Международного общества по тромбозу и гемостазу):

• Фатальное кровотечение и/или

• Симптомное кровотечение в критической области или органе, например внутричерепное, интраспинальное, внутриглазное, забрюшинное, внутрисуставное или перикардиальное, либо внутримышечное с компартмент-синдромом, и/или

• Кровотечение, вызвавшее снижение уровня гемоглобина на 2 g/dL или более либо приведшее к переливанию двух или более единиц цельной крови или эритроцитов.

Клинически значимое кровотечение: ректальное кровотечение, частые носовые кровотечения или гематурия.

Рекомендации по ведению

• Рассмотрите более тщательное наблюдение и пересмотр интенсивности и длительности антикоагулянтной терапии, особенно в периоды повышенного риска (например, при проведении процедур).

• При высоком риске рассмотрите коррекцию подхода к антикоагулянтной терапии, например:

  • тщательный выбор препарата (например, ПОАК или АВК);

  • коррекцию дозы (например, профилактическая или терапевтическая доза после определённого периода);

  • сокращение длительности антикоагулянтной терапии (например, 3 месяца вместо 6 месяцев).

• Рассмотрите применимые неантикоагулянтные стратегии.

• Перед началом или продолжением антикоагулянтной терапии оцените наличие активного или недавнего кровотечения. 

• Рассмотрите возможность воздействия на модифицируемые факторы риска кровотечения.

• Не используйте этот инструмент у пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 mL/min).

• Клиническое суждение и рекомендации по наилучшей практике (напр., Руководство AHA 2026 г. по оценке и ведению острой ТЭЛА у взрослых) имеют приоритет над вспомогательными автономными инструментами принятия решений.

• Перед началом терапии необходимо рассмотреть риски и преимущества антикоагулянтной терапии для пациента, включая совместное принятие решений и информированное согласие. 

Клинические рекомендации

• AHA/ACC/ACCP — оценка и ведение острой ТЭЛА у взрослых.

• ESC — диагностика и ведение острой ТЭЛА

Эффективность

При разработке шкалы c-статистика составила 0,72 (95% ДИ 0,67–0,76). По данным исследований разработки и валидации, отношение шансов большого кровотечения в группе высокого риска (≥2 баллов) по сравнению с группой низкого риска составляло от 3,1 до 6,5, что указывает на существенное повышение риска; эта взаимосвязь сохранялась даже при ограничении анализа только фатальными или внутричерепными кровотечениями. VTE-BLEED примечательна тем, что это единственная внешне валидированная шкала риска кровотечений при ВТЭ, протестированная для всех трёх основных механизмов действия антикоагулянтов: антагонистов витамина K, прямых ингибиторов тромбина (dabigatran) и прямых ингибиторов фактора Xa (edoxaban, rivaroxaban).

В отдельном исследовании было показано, что VTE-BLEED и шкала RIETE имеют сходные значения AUC (0,69–0,72 для обеих), однако VTE-BLEED отнесла к группе высокого риска значительно большую долю пациентов (62,3%) по сравнению с RIETE (7,1%) — существенное практическое различие при сходной разделяющей способности, которое стоит учитывать при выборе между двумя шкалами.

Практическое применение

Согласно клиническим рекомендациям, балл ≥2 должен побуждать к рассмотрению более тщательного наблюдения (особенно в периоды повышенного риска, например при проведении процедур), тщательного выбора антикоагулянта (ПОАК или антагонист витамина K), коррекции дозы, сокращения длительности лечения и воздействия на модифицируемые факторы риска, а не к автоматической отмене антикоагулянтной терапии.

Klok FA, Hösel V, Clemens A, Yollo WD, Tilke C, Schulman S, Lankeit M, Konstantinides SV. Prediction of bleeding events in patients with venous thromboembolism on stable anticoagulation treatment. Eur Respir J. 2016 Nov;48(5):1369-1376.