PRECISE-DAPT ScoreИИ-перевод

Целевая популяция

• Используйте шкалу PRECISE-DAPT во время ЧКВ или при выписке из стационара для оценки риска кровотечения у пациента на фоне двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ). 

• Шкала помогает определить, какая длительность ДАТТ более целесообразна с учётом риска кровотечения: сокращённая (3–6 месяцев) или стандартная либо более длительная (≥12 месяцев).

• Применима у пациентов, получающих ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в сочетании с ингибитором P2Y12 и не принимающих пероральные антикоагулянты.

Шкала PRECISE-DAPT

Шкала PRECISE-DAPT — валидированный клинический инструмент прогнозирования, оценивающий 1-летний риск внегоспитального кровотечения у пациентов, получающих двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТТ) после имплантации коронарного стента. Она помогает принять ключевое клиническое решение: следует ли назначить пациенту стандартный/пролонгированный курс ДАТТ (12–24 месяца) или сокращённый (3–6 месяцев).

Разработка

Шкала разработана Costa, Valgimigli и соавторами (2017) на основании объединённого анализа данных 14 963 пациентов из восьми многоцентровых рандомизированных клинических исследований; пациенты получали ДАТТ (преимущественно ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в сочетании с клопидогрелом) после ЧКВ с имплантацией коронарного стента. Пациенты, нуждавшиеся в длительной пероральной антикоагулянтной терапии, были исключены. Шкала прошла внешнюю валидацию в двух независимых когортах: в исследовании PLATO (n=8595) и в регистре BernPCI (n=6172).

Первичной конечной точкой было внегоспитальное большое или малое кровотечение по классификации TIMI, определяемое как кровотечение, возникшее через 7 или более дней после вмешательства (чтобы исключить внутрибольничные кровотечения, связанные с процедурой).

Как рассчитываются баллы

Пять компонентов оцениваются по отдельности (для каждого «наилучшему» значению соответствует 0 баллов) и суммируются в единое целое число от 0 до 100:

Каждая переменная масштабируется приблизительно линейно между минимальным и максимальным значениями. Сумма баллов по всем пяти факторам составляет максимум 100, что соответствует опубликованному утверждению о диапазоне шкалы 0–100; предшествующее кровотечение — фактор с наибольшим весом, который сам по себе вносит более четверти всех возможных баллов. Для просмотра формул обратитесь к функции конструктора EVAL.

Перевод балла в риск кровотечения

На номограмме также построены две кривые риска — 12-месячный риск большого или малого кровотечения по TIMI и риск только большого кровотечения по TIMI — как приблизительно экспоненциальные функции общего балла. Некоторые опубликованные контрольные значения:

Категории риска

Шкала была валидирована с использованием квартилей популяции из когорты разработки:

Балл 25 или выше — ключевой клинический порог: он выявляет пациентов, у которых пролонгированная ДАТТ не даёт чистой ишемической пользы, но значимо повышает риск кровотечения (число пациентов, необходимое для развития вреда (NNH): 38). У пациентов с баллом ниже 25 стандартная или продлённая ДАТТ, как правило, приносит пользу без чрезмерного риска кровотечения.

Примечания к результату

• При балле <25 можно рассмотреть стандартную длительность ДАТТ (12 месяцев или в соответствии с профилем ишемического риска). Более длительная терапия в этой группе даёт ишемическую пользу без заметного избыточного риска кровотечения.

• При балле >24 , рассмотрите короткий курс ДАТТ (3–6 месяцев), если ишемический риск низкий или вызывает опасения риск кровотечения, с последующим переходом на монотерапию антиагрегантом. В когорте разработки более длительная ДАТТ значимо повышала риск кровотечения в этой группе без соответствующей ишемической пользы.

• Шкала не только ранжирует риск кровотечения, но и выявляет пациентов, у которых длительная ДАТТ может приводить к чистому вреду. Анализ исследования показал, что более длительное лечение (12-24 месяца) значимо увеличивало частоту кровотечений у пациентов с баллом >24, но не у пациентов с более низким баллом. Кроме того, ишемическая польза продлённой терапии наблюдалась только в группе с низким баллом (Costa, 2017).

Особенности интерпретации результата

• Всегда индивидуализируйте длительность терапии с учётом соотношения риска кровотечения и ишемического риска, типа стента и клинической картины: некоторым пациентам с более низким риском кровотечения может быть полезна и более длительная ДАТТ.

• Тщательно контролируйте функцию почек, уровень гемоглобина и клиническое состояние в отношении любых изменений, которые могут повлиять на стратегию лечения.

• Клиническое суждение и лучшая практика (например, действующие кардиологические клинические рекомендации) имеют приоритет над вспомогательными самостоятельными инструментами принятия решений.

• До начала терапии следует обсудить с пациентами соотношение рисков кровотечения и ишемических событий и пользы лечения, включая совместное принятие решений и получение информированного согласия. 

• Устраняйте модифицируемые факторы риска кровотечения (например, лечите анемию, отменяйте ненужные антитромботические препараты).

Эффективность шкалы

В когорте разработки шкала показала c-индекс 0,73 для большого/малого кровотечения по TIMI, а в двух внешних валидационных когортах — 0,70 и 0,66, что соответствует умеренной или хорошей дискриминационной способности; по показателям интегрированной дискриминации и реклассификации она превзошла шкалу кровотечений PARIS в обеих валидационных когортах.

Положение в рекомендациях и практическое применение

Шкала PRECISE-DAPT имеет рекомендацию класса IIb, уровень доказательности A в обновлении рекомендаций ESC 2017 г. по ДАТТ (ESC Focused Update) для обоснования решений о длительности терапии. Упрощённая версия из четырёх показателей (без количества лейкоцитов) также была валидирована с минимальной потерей прогностической точности и полезна, когда количество лейкоцитов недоступно. Шкалу часто используют совместно со шкалой DAPT, ориентированной на ишемию: низкий балл PRECISE-DAPT (<25) в сочетании с баллом по шкале DAPT ≥2 говорит в пользу продления терапии, тогда как высокий балл PRECISE-DAPT, как правило, говорит в пользу сокращения курса независимо от ишемического риска.

Практическое замечание: как и другие рассмотренные нами шкалы риска, PRECISE-DAPT призвана информировать, а не заменять индивидуальное клиническое суждение или клинические рекомендации, особенно с учётом того, что она разработана на популяции, преимущественно получавшей клопидогрел (88%), а не более мощные ингибиторы P2Y12, которые сейчас используются шире.

Клинические рекомендации

1. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Volume 39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213–260.

2. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826.

3. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023 Aug 29;148(9):e9-e119.

4. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Apr;151(13):e771-e862. doi: 10.1161/CIR.0000000000001309. Epub 2025 Feb 27. Erratum in: Circulation. 2025 Apr;151(13):e865.

Costa F, van Klaveren D, James S, Heg D, Räber L, Feres F, Pilgrim T, Hong MK, Kim HS, Colombo A, Steg PG, Zanchin T, Palmerini T, Wallentin L, Bhatt DL, Stone GW, Windecker S, Steyerberg EW, Valgimigli M; PRECISE-DAPT Study Investigators. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet. 2017 Mar 11;389(10073):1025-1034.