Правило PERC при тромбоэмболии легочной артерииИИ-перевод

Введение

Правило PERC — это инструмент для исключения диагноза у пациентов низкого риска (вероятность ТЭЛА ≤ 15%), когда рассматривается диагноз тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Отрицательный результат по PERC (критерии) обычно позволяет клиницисту избежать дальнейших исследований, таких как Д-димер, обладающий высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. 

Правило PERC не предназначено для диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Как правило, пациент относится к группе низкого риска на основании общего клинического впечатления (gestalt) клинициста. Если пациент относится к группе умеренного или высокого риска, PERC использовать нельзя. Однако существуют инструменты стратификации, такие как критерии Уэллса, которые можно использовать для оценки предтестовой вероятности, необходимой для определения тактики обследования при рассмотрении диагноза ТЭЛА. В клинической практике шкалу Уэллса часто используют для выявления пациентов низкого риска, а затем применяют правило PERC, чтобы прекратить обследование на ТЭЛА. 

Важно отметить, что Д-димер может быть ложноположительным у многих пациентов без ВТЭ. Соблюдение последовательности действий у пациента, у которого рассматривается ТЭЛА, жизненно важно для хороших исходов и минимизации вреда.

• Сначала должно быть клиническое подозрение на ТЭЛА у пациента, например наличие симптомов (боль в груди, одышка и т. д.). 

• Прежде всего необходимо тщательно собрать анамнез и провести физикальное обследование.

• Вторым этапом после сбора анамнеза и физикального обследования является применение правила PERC, чтобы избежать дальнейших исследований у пациента низкого риска. 

• Распространённая ошибка — применять правило PERC или назначать Д-димер до сбора анамнеза и физикального обследования. Например, применять правило или назначать Д-димер всем пациентам с болью в груди или одышкой либо всем пациентам с болью или отёком ноги без предварительного сбора анамнеза и физикального обследования. 
  

Критерии

Если присутствует любой из следующих критериев, правило PERC не выполнено и его нельзя использовать для исключения ТЭЛА у данного пациента.

Результаты

Дальнейшее обследование не требуется: вероятность ТЭЛА < 2%

• Если ни один из критериев не положителен, а предтестовая вероятность по оценке клинициста составляет <15%, критерии правила PERC выполнены.

ТЭЛА исключить нельзя

Если любой из критериев положителен, правило PERC нельзя использовать для исключения ТЭЛА у данного пациента.

• У пациента низкого риска с неотрицательным результатом по PERC клиницисту следует рассмотреть определение Д-димера для дальнейшего обследования.

• Если Д-димер отрицателен у пациента низкого риска с предтестовой вероятностью > 15%, дальнейшее обследование на ТЭЛА не требуется.

• Если Д-димер положителен, показано дальнейшее обследование, например КТ-ангиография.

• Рассмотрите использование критериев Уэллса для стратификации риска и определения тактики обследования либо определите Д-димер или выполните визуализацию в зависимости от риска.

Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, Richman PB, Courtney DM. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004 Aug;2(8):1247-55. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x. PMID: 15304025.