Скрининговый инструмент OSU для выявления заболевания периферических артерий (ЗПА)

Оценка и диагностика ЗПА в амбулаторных условиях

Предоставлено

OSU Center for Health Sciences

Пройти

ПройтиОбзорДоказательстваУчастники

Избранное

Инструкции

Рутинный скрининг ЛПИ у лиц без повышенного риска ЗПА не рекомендуется
Пациенты с повышенным риском ЗПА:
- Возраст >64 лет
- Возраст 50-64 года плюс факторы риска атеросклероза (например, сахарный диабет, курение в анамнезе, дислипидемия, артериальная гипертензия), хроническая болезнь почек или семейный анамнез ЗПА
- Возраст <50 лет плюс сахарный диабет и 1 дополнительный фактор риска атеросклероза

Известно ли о наличии у пациента ЗПА в анамнезе?

НетДа

Почему клиницистам следует рассмотреть использование инструмента скрининга заболевания периферических артерий (ЗПА)?

Скрининг ЗПА имеет решающее значение для ранней диагностики, снижения числа сердечно-сосудистых событий, предотвращения потери конечности и улучшения общих исходов у пациентов.

1. Раннее выявление и предотвращение тяжёлых осложнений

ЗПА на ранних стадиях часто протекает бессимптомно, но может прогрессировать до критической ишемии конечности, повышая риск язв, гангрены и ампутации.
Ранняя диагностика позволяет своевременно провести вмешательства для предотвращения прогрессирования заболевания и тяжёлых исходов.

2. Индикатор системного атеросклероза и сердечно-сосудистого риска

ЗПА является надёжным маркером генерализованного атеросклероза и связано с повышенным риском инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти.
Скрининг помогает выявлять пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, что позволяет рано начать профилактические меры.

3. Улучшение ведения пациентов и результатов лечения

Раннее выявление позволяет внести изменения в образ жизни (отказ от курения, контролируемая лечебная физическая нагрузка) и начать медикаментозное лечение (антитромбоцитарная терапия, лечение гиперлипидемии, антигипертензивные препараты и др.) для замедления прогрессирования заболевания.
Правильное ведение уменьшает такие симптомы, как перемежающаяся хромота, и улучшает подвижность и качество жизни.

4. Экономически эффективная стратегия профилактики

Раннее выявление ЗПА снижает экономическое бремя, связанное с лечением запущенной стадии заболевания, включая госпитализации, хирургические вмешательства и ампутации.

5. Целевой скрининг в группах высокого риска

Лица с сахарным диабетом, курением в анамнезе, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, а также лица в возрасте 65 лет и старше подвергаются более высокому риску и получают наибольшую пользу от скрининга.

Компоненты приложения

Приложение OSU PAD Screening включает несколько методов оценки, помогающих клиницисту выявить наличие ЗПА.

1. Калькулятор ЛПИ и диагностические рекомендации

2. Скрининг клинической картины, указывающей на высокий риск для конечности

3. Опросник качества жизни (VASCUQOL-6)

4. Стратегии антитромботической медикаментозной терапии при бессимптомном ЗПА, симптомном ЗПА и ЗПА после реваскуляризации (AC Forum Rapid Resources)

5. Скрининг факторов риска и состояний, усиливающих риск

6. Стратегии снижения риска

Почему включены оценки, основанные на симптомах?

По данным Bonaca и соавт. (2020), у пациентов с заболеванием периферических артерий, в том числе после реваскуляризации, часто развиваются симптомы со стороны конечностей. Такие симптомы варьируют от тяжёлой перемежающейся хромоты, ограничивающей функцию, до критической ишемии, угрожающей конечности. Пациенты, перенёсшие периферическую реваскуляризацию, имеют высокий риск последующих сосудистых осложнений: этот риск приблизительно в 4 раза выше, чем у лиц, которым реваскуляризация никогда не проводилась.

Почему включены стратегии медикаментозной терапии?

Исследования показывают, что применение лекарственных препаратов может снижать частоту серьёзных неблагоприятных событий со стороны конечностей (MALE) и/или серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE). Исследование Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS) показало, что rivaroxaban (селективный прямой ингибитор фактора Xa) в дозе 2,5 mg два раза в сутки в добавление к aspirin снижал ишемический риск (MACE и MALE) по сравнению с одним aspirin. Дополнительные факторы, такие как риск кровотечения, также играют роль в рациональном применении антикоагулянтов. Планы медикаментозного лечения при наличии факторов риска кровотечения требуют дополнительной тщательной оценки, поскольку клиницист и пациент взвешивают риски и пользу.

Это приложение также целенаправленно оценивает барьеры в получении помощи, включая доступность лекарственных препаратов, оценку социальных детерминант здоровья и выявление групп населения с известным неравенством в здравоохранении при выявлении и лечении ЗПА.

Поддержка принятия решений по медикаментозной терапии, используемая в этом приложении, разработана Anticoagulation Forum (Barnes, Parikh & Wirth, 2021) в виде ACE Rapid Resource под названием Antithrombotic Management Following Peripheral Arterial Disease (PAD) Revascularization (антитромботическая терапия после реваскуляризации при заболевании периферических артерий). AC Forum публикует следующее заявление об ограничении ответственности: «ACE Rapid Resources не являются клиническими практическими руководствами; это наилучшие рекомендации Anticoagulation Forum, Inc., основанные на современных знаниях, и никакие гарантии не выражены и не подразумеваются. Предоставленная информация предназначена только для медицинских специалистов в информационных целях и не предназначена для использования ими или опоры на неё в качестве конкретных медицинских рекомендаций, диагностики или лечения; определение таковых остаётся ответственностью медицинских специалистов в отношении их пациентов.»

Логика приложения

Чтобы узнать, как работает логика приложения, вы можете изучить конструктор приложения или обратиться к карте логики приложения PAD.

Все вопросы и возможные результаты

Триаж IЗаголовок не отображается

Известно ли о наличии у пациента ЗПА в анамнезе?

Select one option:

Нет
Да

Были ли реваскуляризация или нетравматическая ампутация, связанные с заболеванием периферических артерий (ЗПА), в анамнезе?

Select one option:

Нет
Да

Триаж IIЗаголовок не отображается

Принимает ли пациент в настоящее время пероральные антикоагулянты по поводу другого заболевания?

Select one option:

Нет
Да

Выберите показание к текущей пероральной антикоагулянтной терапии.

Фибрилляция предсердий (ФП)

Антифосфолипидный синдром (АФС)

Венозная тромбоэмболия (лечение ВТЭ)

Select one option:

Длительная антикоагуляция (например, фибрилляция предсердий, механический клапан, антифосфолипидный синдром или продлённое лечение венозной тромбоэмболии)
Краткосрочная антикоагуляция (например, начальное лечение ВТЭ)
Двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT) > 1 месяца (например, острый коронарный синдром, недавняя установка DES в коронарные артерии или артерии ниже колена)

Ведение

Выберите тактику медикаментозного лечения (нет ЗПА или несжимаемый ЛПИ)

Select all that apply:

При отсутствии клинически выраженного ЗПА новые лекарственные препараты не показаны
Продолжить текущую антикоагулянтную терапию в соответствии с ранее назначенной схемой
Aspirin 81mg ежедневно

Выберите тактику медикаментозной терапии (ЗПА)

Варианты лечения

При Симптомном течении - двойное ингибирование путей (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -ПЛЮС-
Aspirin 81 mg ежедневно

При Симптомном течении и высоком риске кровотечения - монотерапия

Aspirin 81mg ежедневно

При Бессимптомном течении - монотерапия

Aspirin 81mg ежедневно -ИЛИ- Clopidogrel 75mg ежедневно

При Бессимптомном течении и высоком риске кровотечения - монотерапия

Aspirin 81mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты:

Cilostazol 75mg BID: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Рекомендации предполагают продолжение текущей антикоагулянтной терапии, если она принимается по другому веско обоснованному показанию. Можно рассмотреть добавление терапии aspirin в зависимости от риска кровотечения.*
Обоснование двойного ингибирования путей заключается в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и aspirin снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией aspirin без увеличения частоты смертельных или несмертельных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений при DPI была выше, чем при ASA (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, которые преимущественно приходились на первый год (исследование COMPASS).
Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Anticoagulation Forum Rapid Resource по PAD и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путём подавления образования тромбина, а aspirin, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путём подавления образования тромбоксана A2.

*Факторы, способствующие повышенному риску кровотечения: одновременный приём НПВП или других антитромбоцитарных препаратов; геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние или значимое кровотечение в анамнезе; недавнее изъязвление ЖКТ; активные злокачественные новообразования с риском кровотечения; аневризмы сосудов в анамнезе; коагулопатии/нарушения свёртывания крови в анамнезе; неконтролируемая артериальная гипертензия (САД > 160 mmHg); злоупотребление алкоголем или варикозное расширение вен пищевода; острая печёночная или почечная недостаточность; недавняя травма или операция.

Select all that apply:

Rivaroxaban 2,5mg 2 раза в сутки
Aspirin 81mg ежедневно
Clopidogrel 75mg ежедневно
Другой ингибитор P2Y12 (например, ticagrelor)
Cilostazol 75mg 2 раза в сутки (при перемежающейся хромоте)
Продолжить текущую антикоагулянтную терапию в соответствии с ранее назначенной схемой
Отложено
Отменить текущий антитромботический препарат (смена терапии)

Выберите тактику медикаментозного лечения (PAD) - повышенный риск кровотечения!

Варианты лечения (Осторожно: указан высокий риск кровотечения!)

При Симптомном течении - двойное ингибирование путей (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -ПЛЮС-
Aspirin 81 mg ежедневно

При Симптомном течении и высоком риске кровотечения - монотерапия

Aspirin 81mg ежедневно

При Бессимптомном течении - монотерапия

Aspirin 81mg ежедневно -ИЛИ- Clopidogrel 75mg ежедневно

При Бессимптомном течении и высоком риске кровотечения - монотерапия

Aspirin 81mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты:

Cilostazol 75mg BID: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей заключается в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и aspirin снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией aspirin без увеличения частоты смертельных или несмертельных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений при DPI была выше, чем при ASA (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, которые преимущественно приходились на первый год (исследование COMPASS).
Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Anticoagulation Forum Rapid Resource по PAD и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путём подавления образования тромбина, а aspirin, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путём подавления образования тромбоксана A2 .

Select all that apply:

Rivaroxaban 2,5mg 2 раза в сутки
Aspirin 81mg ежедневно
Clopidogrel 75mg ежедневно
Другой ингибитор P2Y12 (например, ticagrelor)
Cilostazol 75mg два раза в сутки (при перемежающейся хромоте)
Продолжить текущую антикоагулянтную терапию в ранее назначенном режиме
Отложено
Отменить текущий антитромботический препарат (смена терапии)

Выберите тактику медикаментозной терапии (<30 дней после реваскуляризации)

**Рассмотрите незамедлительную координацию помощи с сосудистым интервенционным специалистом**

**Повторный осмотр через 30 дней**

Варианты лечения < 30 дней после реваскуляризации: (с тщательным наблюдением при повышенном риске кровотечения!)

Двойное ингибирование путей (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg дважды в сутки -ПЛЮС-
Аспирин 81mg ежедневно
Убедитесь в аптеке, что все назначения ингибиторов P2Y12 отменены.

-ИЛИ-

Двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT):

Clopidogrel 75mg ежедневно -ПЛЮС-
Аспирин 81mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты:

Cilostazol 75mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Литературные данные для сравнения эффективности и безопасности DPI и DAPT в этой популяции отсутствуют. Показано, что DPI снижает риск MACE и MALE после эндоваскулярного или хирургического вмешательства (ОР 0,85, p = 0,009, исследование VOYAGER-PAD). Увеличения числа фатальных или внутричерепных кровотечений не наблюдалось. Большие кровотечения по критериям ISTH возникли у 5,94% пациентов при DPI (против 4,06% при монотерапии аспирином; отношение рисков 1,42; 95% ДИ от 1,10 до 1,84; P=0,007).
Показатели частоты при терапии DAPT экстраполированы на основании чрескожных коронарных вмешательств; опубликованная частота больших кровотечений составляет 3,1-6,2% (ACC 2020, исследование CHARISMA.)
Ознакомьтесь с полным деревом решений Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource по ЗПА и DPI.

Select all that apply:

Rivaroxaban 2,5mg 2 раза в день
Aspirin 81mg ежедневно
Clopidogrel 75mg ежедневно
Другой ингибитор P2Y12 (например, ticagrelor)
Cilostazol 75mg 2 раза в сутки (при перемежающейся хромоте)
Продолжить текущую антикоагулянтную терапию в соответствии с ранее назначенной схемой
Отложено
Отменить текущий антитромботический препарат (изменение терапии)

Выберите тактику медикаментозной терапии (<30 дней после реваскуляризации) - повышенный риск кровотечения!

**Рассмотрите незамедлительную координацию помощи с сосудистым интервенционистом**

**Повторный визит через 30 дней**

Варианты лечения < 30 дней после реваскуляризации: (с тщательным наблюдением - повышенный риск кровотечения!)

Двойное ингибирование путей (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
Аспирин 81mg ежедневно
Убедитесь, что все назначения ингибиторов P2Y12 аннулированы в аптеке.

-ИЛИ-

Двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT):

Clopidogrel 75mg ежедневно -ПЛЮС-
Аспирин 81mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты:

Cilostazol 75mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Сноска

Литературные данные для сравнения эффективности и безопасности DPI и DAPT в этой популяции отсутствуют. Показано, что DPI снижает риск MACE и MALE после эндоваскулярного или хирургического вмешательства (ОР 0,85, p = 0,009, исследование VOYAGER-PAD). Увеличения числа фатальных или внутричерепных кровотечений не наблюдалось. Большие кровотечения по критериям ISTH возникли у 5,94% пациентов в группе DPI (против 4,06% при монотерапии аспирином; отношение рисков 1,42; 95% ДИ от 1,10 до 1,84; P=0,007).
Показатели для терапии DAPT экстраполированы на основе чрескожных коронарных вмешательств; опубликованная частота больших кровотечений составляет 3,1-6,2% (ACC 2020, исследование CHARISMA.)
Ознакомьтесь с полным деревом решений Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource по PAD и DPI.

Select all that apply:

Rivaroxaban 2,5mg 2 раза в сутки
Аспирин 81mg ежедневно
Clopidogrel 75mg ежедневно
Другой ингибитор P2Y12 (напр., ticagrelor)
Cilostazol 75mg 2 раза в сутки (при перемежающейся хромоте)*
Продолжить текущую антикоагулянтную терапию в соответствии с ранее назначенной
Отложено
Отмена текущего антитромботического препарата (смена терапии)

Выберите тактику медикаментозного лечения (>6 месяцев после реваскуляризации в анамнезе)

Варианты лечения (проанализируйте риск кровотечения по результатам предыдущей оценки)

ЗПА: ингибирование по двум путям (DPI)

Rivaroxaban 2,5mg два раза в сутки -ПЛЮС-
Aspirin 81 mg ежедневно

ЗПА и повышенный риск кровотечения: рассмотрите монотерапию

Aspirin 81mg ежедневно

ЗПА и получение антитромботической терапии по другому показанию:

Продолжите текущую антитромботическую стратегию -ПЛЮС-
ДОБАВЬТЕ Aspirin 81 mg ежедневно, если риск кровотечения позволяет.

При симптомах перемежающейся хромоты:

Cilostazol 75mg два раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование ингибирования по двум путям заключается в блокаде двух разных механизмов активации тромбоцитов для дальнейшего снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитор фактора Xa) и aspirin снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией aspirin без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений или внутричерепных кровоизлияний.
Большие кровотечения при DPI встречались чаще, чем при ASA (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений и приходилось преимущественно на первый год (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путём ингибирования образования тромбина, тогда как aspirin, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путём ингибирования тромбоксана A2 .

Select all that apply:

Rivaroxaban 2,5mg два раза в сутки
Аспирин 81mg ежедневно
Clopidogrel 75mg ежедневно
Другой ингибитор P2Y12 (например, ticagrelor)
Cilostazol 75mg два раза в сутки (при перемежающейся хромоте)*
Продолжить текущую антикоагулянтную терапию в соответствии с ранее назначенной схемой
Отложено
Отменить текущий антитромботический препарат (изменение терапии)

Выберите тактику медикаментозной терапии (>6 месяцев после реваскуляризации) - повышенный риск кровотечения!

Варианты лечения (Пересмотрите риск кровотечения по результатам предыдущей оценки) -Риск кровотечения!

ЗПА: двойное ингибирование путей (DPI)

Rivaroxaban 2,5mg 2 раза в день -ПЛЮС-
Аспирин 81 mg ежедневно

ЗПА & повышенный риск кровотечения: рассмотрите монотерапию

Аспирин 81mg ежедневно

ЗПА & антитромботическая терапия по другому показанию:

Продолжить текущую антитромботическую стратегию -ПЛЮС-
ДОБАВИТЬ Аспирин 81 mg ежедневно, если позволяет риск кровотечения.

При симптомах перемежающейся хромоты:

Cilostazol 75mg 2 раза в день: НЕ применять при сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей заключается в блокировании двух разных механизмов активации тромбоцитов для дальнейшего снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и аспирина снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией аспирином без повышения частоты фатальных и нефатальных кровотечений или внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с АСК (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008) и была обусловлена увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, наиболее выраженным в первый год (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в экспресс-руководстве (Rapid Resource) Anticoagulation Forum по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путём ингибирования образования тромбина, тогда как аспирин, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путём ингибирования образования тромбоксана A2.

Select all that apply:

Rivaroxaban 2,5mg 2 раза в сутки
Aspirin 81mg ежедневно
Клопидогрел 75mg ежедневно
Другой ингибитор P2Y12 (например, ticagrelor)
Cilostazol 75mg BID (при перемежающейся хромоте)*
Продолжить текущую антикоагулянтную терапию в соответствии с ранее назначенной схемой
Отложено
Отменить текущий антитромботический препарат (изменение терапии)

Выберите тактику медикаментозного лечения (1-6 месяцев после реваскуляризации в анамнезе)

**Рассмотрите оперативную координацию помощи с сосудистым интервенционным специалистом**

Варианты лечения (при повышенном риске кровотечения - с тщательным наблюдением!)

Ингибирование по двум путям (DPI)

Rivaroxaban 2,5mg два раза в сутки -ПЛЮС-
Aspirin 81 mg ежедневно
Убедитесь, что все назначения ингибиторов P2Y12 отменены в аптеке

-ИЛИ-

Альтернатива - двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT)

Clopidogrel 75mg ежедневно -ПЛЮС-
Aspirin 81mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты:

Cilostazol 75mg два раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Данные литературы для сравнения эффективности и безопасности DPI и DAPT в этой популяции отсутствуют. Показано, что DPI снижает риск MACE и MALE после эндоваскулярного или хирургического вмешательства (HR 0,85, p = 0,009, исследование VOYAGER-PAD). Увеличения частоты фатальных или внутричерепных кровотечений не отмечено. Большие кровотечения по критериям ISTH возникали у 5,94% пациентов при DPI (против 4,06% при монотерапии aspirin; отношение рисков 1,42; 95% ДИ от 1,10 до 1,84; P=0,007).
Частота применения DAPT экстраполирована на основании чрескожных коронарных вмешательств; опубликованная частота больших кровотечений составляет 3,1-6,2% (ACC 2020, исследование CHARISMA).
Полное дерево решений Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource см. по ЗПА и DPI.

Select all that apply:

Rivaroxaban 2,5mg 2 раза в сутки
Aspirin 81mg ежедневно
Clopidogrel 75mg ежедневно
Другой ингибитор P2Y12 (например, ticagrelor)
Cilostazol 75mg два раза в сутки (при перемежающейся хромоте)*
Продолжить текущую антикоагулянтную терапию в ранее назначенном режиме
Отложено
Отменить текущий антитромботический препарат (смена терапии)

Выберите тактику медикаментозного лечения (1-6 месяцев после реваскуляризации в анамнезе) – повышенный риск кровотечения!

**Рассмотрите возможность оперативной координации помощи со специалистом по эндоваскулярным вмешательствам**

Варианты лечения (при тщательном наблюдении – повышенный риск кровотечения!)

Двойное ингибирование путей (Dual Pathway Inhibition, DPI)

Rivaroxaban 2,5mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
Aspirin 81 mg ежедневно
Убедитесь в аптеке, что все назначения ингибиторов P2Y12 отменены

-ИЛИ-

Альтернатива – двойная антитромбоцитарная терапия (Dual Antiplatelet Therapy, DAPT)

Clopidogrel 75mg ежедневно -ПЛЮС-
Aspirin 81mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты:

Cilostazol 75mg 2 раза в сутки: НЕ применять при сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Данных литературы для сравнения эффективности и безопасности DPI и DAPT в этой популяции нет. Показано, что DPI снижает риск MACE и MALE после эндоваскулярного или хирургического вмешательства (ОР 0,85, p = 0,009, исследование VOYAGER-PAD). Увеличения частоты фатальных или внутричерепных кровотечений не наблюдалось. Большие кровотечения по критериям ISTH возникли у 5,94% пациентов при DPI (против 4,06% при монотерапии aspirin; отношение рисков 1,42; 95% ДИ от 1,10 до 1,84; P=0,007).
Показатели для терапии DAPT экстраполированы из данных чрескожных коронарных вмешательств; опубликованная частота больших кровотечений составляет 3,1-6,2% (ACC 2020, исследование CHARISMA.)
Ознакомьтесь с полным деревом принятия решений Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource по ЗПА и DPI.

Select all that apply:

Rivaroxaban 2,5mg 2 раза в сутки
Аспирин 81mg ежедневно
Clopidogrel 75mg ежедневно
Другой ингибитор P2Y12 (например, ticagrelor)
Cilostazol 75mg BID (при перемежающейся хромоте)*
Продолжить текущую антикоагулянтную терапию в соответствии с ранее назначенной схемой
Отложено
Отменить текущий антитромботический препарат (изменение терапии)

Выберите применимые сопутствующие заболевания, усиливающие риск

Возраст >75 лет или гериатрический синдром?

Гериатрический синдром: наличие гериатрических синдромов (т. е. астении, нарушения подвижности, когнитивного снижения, саркопении, недостаточности питания, когнитивного снижения и т. д.) рассматривается как фактор, усиливающий риск ЗПА, поскольку может маскировать симптомы ЗПА.

Select one option:

Нет
Да

Употребление табака в настоящее время?

Select one option:

Нет (никогда не употреблял(а) табак)
Нет (бывший потребитель табака)
Да — предложен отказ от табака
Да - начато прекращение употребления табака

Сахарный диабет?

Select one option:

Нет
Да - достигнут целевой уровень A1c
Да - целевой уровень A1c не достигнут

Хроническая или терминальная стадия болезни почек (рСКФ <60ml/min)?

Select one option:

Нет
Да - лечение оптимизировано
Да - возможна оптимизация лечения

Полисосудистое поражение (поражение 2 и более сосудистых бассейнов)?

Полисосудистое поражение: Одновременное наличие периферических, сердечных или цереброваскулярных атеросклеротических проявлений называется полисосудистым поражением; сюда относятся инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторная ишемическая атака (ТИА), сердечная недостаточность, перенесённые операции на сосудах и ишемические события в конечностях в анамнезе.

Select one option:

Нет
Да - лечение оптимизировано
Да — возможна оптимизация помощи

Микрососудистое заболевание?

Микрососудистое заболевание: Нарушения микрососудистого русла, которые часто приводят к ретинопатии, нейропатии, нефропатии, артриту, боли в спине, колене или нервной боли и т. д. и проявляются ими.

Select one option:

Нет
Да - лечение оптимизировано
Да — возможна оптимизация помощи

Депрессия?

Select one option:

Нет
Да - лечение оптимизировано
Да - возможна оптимизация помощи

Выявление факторов, усиливающих риск

Раса: чернокожий или афроамериканец, латиноамериканец, американский индеец или коренной житель Аляски?

Select one option:

Нет
Да

Артериальная гипертензия?

Select one option:

Нет
Да - целевой уровень достигнут (целевой показатель согласно рекомендациям: артериальное давление <130/80)
Да - возможна оптимизация лечения

Гиперлипидемия?

Select one option:

Нет
Да — цель достигнута (целевой показатель по рекомендациям: ЛПНП <70mg/dL)
Да - возможна оптимизация лечения

Имеются ли в настоящее время признаки некроза или гангрены конечности?

Select one option:

Нет
Да

Стратегии снижения риска

Выберите все подходящие варианты

Select all that apply:

Стратегии снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, диета, физическая активность и др.)
Оценка барьеров в получении помощи и/или неравенства в здравоохранении
Оптимизировать ведение сопутствующих заболеваний
Профилактический уход за стопами
Направление к сосудистому специалисту
Структурированная программа физических упражнений
При необходимости обновите вакцинацию (например, против гриппа, коронавирусной инфекции, РСВ, пневмонии и др.)
Отложено

Измерение ЛПИ

Посмотрите видео на YouTube: Как измерить лодыжечно-плечевой индекс

Какие значения артериального давления на плечевой артерии?

Select all that apply:

ПРАВАЯ плечевая артерия
ЛЕВАЯ плечевая артерия

Систолическое давление на ПРАВОЙ плечевой артерии

A number between 0 and 300 (whole numbers), in mmHg.

Систолическое давление на ЛЕВОЙ плечевой артерии

A number between 0 and 300 (whole numbers), in mmHg.

Какие показатели артериального давления на ПРАВОЙ лодыжке?

Select all that apply:

тыльная артерия стопы (DP)
задняя большеберцовая артерия (PT)

Систолическое давление в ПРАВОЙ лодыжке/тыльной артерии стопы (DP)

A number between 0 and 300 (whole numbers), in mmHg.

Систолическое давление в ПРАВОЙ лодыжке/задней большеберцовой артерии (PT)

A number between 0 and 300 (whole numbers), in mmHg.

Какие значения артериального давления на ЛЕВОЙ лодыжке?

Select all that apply:

тыльная артерия стопы (DP)
задняя большеберцовая артерия (PT)

Систолическое давление на ЛЕВОЙ лодыжке/тыльной артерии стопы (DP)

A number between 0 and 300 (whole numbers), in mmHg.

Систолическое давление в ЛЕВОЙ лодыжке/задней большеберцовой артерии (PT)

A number between 0 and 300 (whole numbers), in mmHg.

ТриажЗаголовок не отображается

Принимает ли пациент в настоящее время пероральные антикоагулянты по поводу другого состояния?

Select one option:

Нет
Да

Выберите показание к текущей пероральной антикоагулянтной терапии.

*фибрилляция предсердий (ФП)

*антифосфолипидный синдром (АФС)

*венозная тромбоэмболия (лечение ВТЭ)

Select one option:

Длительная антикоагуляция (например, ФП, механический клапан, АФС или продлённое лечение ВТЭ)
Краткосрочная антикоагулянтная терапия (например, начальное лечение ВТЭ)
Двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT) > 1 месяца (например, острый коронарный синдром, недавняя установка стента с лекарственным покрытием (DES) в коронарные артерии или артерии ниже колена)

Триаж при бессимптомном ЗПА без реваскуляризации в анамнезе

Аллергия на аспирин?

Select one option:

Нет
Да (аллергия на АСК является противопоказанием к DAPT. В качестве альтернативы рассмотрите монотерапию clopidogrel.)

Повышенный риск кровотечения?

Факторы риска кровотечения, которые следует учитывать:

Сопутствующий приём НПВП или других антитромбоцитарных препаратов
Геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние или значимое кровотечение в анамнезе
Недавнее изъязвление ЖКТ
Активные злокачественные новообразования с риском кровотечения
Аневризмы сосудов в анамнезе
Коагулопатии/нарушения свёртываемости крови в анамнезе
Неконтролируемая артериальная гипертензия (САД > 160 mmHg)
Злоупотребление алкоголем или варикозное расширение вен пищевода
Острая печёночная или почечная недостаточность
Недавняя травма или операция

Эти факторы представляют собой выборку факторов риска кровотечения из валидированных шкал (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) и первичной литературы (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

Select one option:

Нет
Да (повышенный риск кровотечения может быть противопоказанием к DAPT)

Назначен ли пациенту аспирин или принимает ли он его в настоящее время?

Select one option:

Нет
Да

ТриажЗаголовок не отображается

Время, прошедшее после ампутации или реваскуляризации?

Select one option:

< 30 дней
1-6 месяцев
> 6 месяцев

Часть I: алгоритм DPI при PAD с реваскуляризацией в анамнезе или симптомном PADЗаголовок не отображается

Получает ли пациент уже краткосрочную антикоагулянтную терапию (например, начальное лечение ВТЭ)?

Select one option:

Нет
Да (в настоящее время пациент может НЕ быть кандидатом на двойное ингибирование путей (DPI) Rivaroxaban ПЛЮС Aspirin.)

Принимает ли пациент уже длительную антикоагулянтную терапию по поводу фибрилляции предсердий (AF), механического клапана, антифосфолипидного синдрома (APS) или продленного лечения венозной тромбоэмболии (VTE)?

Select one option:

Нет
Да (текущий приём пероральных антикоагулянтов по поводу другого заболевания может быть противопоказанием к DPI или DAPT при лечении PAD)

Принимает ли пациент уже двойную антитромбоцитарную терапию, которая необходима в течение > 1 месяца?

*например, острый коронарный синдром, недавняя установка DES в коронарные артерии или артерии ниже колена

Select one option:

Нет
Да (в настоящее время пациент может НЕ быть кандидатом на переход на DPI. Требуется дополнительная оценка.)

Часть II: алгоритм DPI при ЗПА с реваскуляризацией в анамнезе или симптомной ЗПАЗаголовок не отображается

Клиренс креатинина (CrCl) < 15 ml/min?

Select one option:

Нет
Да (CrCl <15 ml/min является противопоказанием к применению Rivaroxaban)

Аллергия на аспирин?

Select one option:

Нет
Да (аллергия на ASA является противопоказанием к DPI или DAPT. В качестве альтернативы рассмотрите монотерапию clopidogrel.)

Назначен ли пациенту Aspirin или принимает ли он его уже в настоящее время?

Select one option:

Нет
Да

Повышенный риск кровотечения?

Факторы риска кровотечения, которые следует учитывать:

Одновременный приём НПВП или других антитромбоцитарных препаратов
Геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние или значимое кровотечение в анамнезе
Недавнее изъязвление ЖКТ
Активные злокачественные новообразования с риском кровотечения
Сосудистые аневризмы в анамнезе
Коагулопатии/нарушения свёртывания крови в анамнезе
Неконтролируемая артериальная гипертензия (САД > 160 mmHg)
Злоупотребление алкоголем или варикозное расширение вен пищевода
Острая печёночная или почечная недостаточность
Недавняя травма или операция

Эти факторы представляют собой выборку факторов риска кровотечения из валидированных инструментов (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) и основной литературы (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

Select one option:

Нет
Да (повышенный риск кровотечения может быть противопоказанием к DPI или DAPT)

Является ли препятствием стоимость rivaroxaban или отсутствие страховки?

Select one option:

Нет
Да

Принимает ли пациент уже другие препараты, противопоказанные для применения с rivaroxaban?

Примеры противопоказаний

Комбинированные индукторы и ингибиторы CYP3a и P-gp (ketoconazole, ritonavir, erythromycin, carbamazepine, phenytoin, rifampin, зверобой и др.) - Инструкция по применению Xarelto. Janssen Pharmaceuticals, 2023.

Select one option:

Нет
Да

Есть ли у человека какие-либо из следующих симптомов?

Потеря чувствительности или покалывание в ногах или стопах?

Select one option:

Никогда
Иногда
Часто
Всегда

Пальцы ног бледные, изменившие цвет или синюшные?

Select one option:

Никогда
Иногда
Часто
Всегда

Стопы холодные на ощупь или одна стопа холоднее другой?

Select one option:

Никогда
Иногда
Часто
Всегда

Язвы, раны или изъязвления на ногах или стопах?

Select one option:

Никогда
Иногда
Часто
Всегда

Боль в ногах, нарушающая сон, или боль в покое?

Select one option:

Никогда
Иногда
Часто
Всегда

Ноющая боль, судороги или боль в ногах, икрах, ягодицах или бёдрах при ходьбе или физической нагрузке?

Select one option:

Никогда
Иногда
Часто
Всегда

По умолчаниюЗаголовок не отображается

Сохраняются ли ноющая боль, судороги или боль в ногах, икрах, ягодицах или бёдрах, возникающие при ходьбе или физической нагрузке, и в покое?

Select one option:

Никогда
Иногда
Часто
Всегда

Есть ли у пациента сердечная недостаточность или кардиомиопатия?

Select one option:

Нет
Да

Часть I: алгоритм DPI при ЗПА с реваскуляризацией в анамнезе или симптомном ЗПАЗаголовок не отображается

Получает ли пациент уже краткосрочную антикоагулянтную терапию (например, начальное лечение ВТЭ)?

Select one option:

Нет
Да (в настоящее время пациент может НЕ быть кандидатом на двойное ингибирование путей (DPI) ривароксабаном ПЛЮС аспирином.)

Получает ли пациент уже длительную антикоагулянтную терапию по поводу фибрилляции предсердий (ФП), механического клапана, антифосфолипидного синдрома (АФС) или продлённого лечения венозной тромбоэмболии (ВТЭ)?

Select one option:

Нет
Да (текущий приём пероральных антикоагулянтов по поводу другого состояния может быть противопоказанием к DPI или DAPT при лечении ЗПА)

Принимает ли пациент уже двойную антитромбоцитарную терапию, необходимую в течение > 1 месяца?

*например, острый коронарный синдром, недавняя установка DES в коронарные артерии или артерии ниже колена

Select one option:

Нет
Да (в настоящее время пациент может НЕ быть кандидатом на переход на DPI. Требуется дальнейшая оценка.)

Часть II: алгоритм DPI при ЗПА с реваскуляризацией в анамнезе или симптомном ЗПАЗаголовок не отображается

КлКр < 15 ml/min?

Select one option:

Нет
Да (КлКр <15 ml/min является противопоказанием к применению ривароксабана)

Аллергия на аспирин?

Select one option:

Нет
Да (аллергия на ASA является противопоказанием к DPI или DAPT. В качестве альтернативы рассмотрите монотерапию клопидогрелом.)

Назначен ли пациенту aspirin или принимает ли он его уже?

Select one option:

Нет
Да

Имеется ли повышенный риск кровотечения?

Факторы риска кровотечения, которые следует учитывать:

Одновременный приём НПВП или других антитромбоцитарных препаратов
Геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние или значительное кровотечение в анамнезе
Недавнее изъязвление ЖКТ
Активные злокачественные новообразования с риском кровотечения
Аневризмы сосудов в анамнезе
Коагулопатии/геморрагические расстройства в анамнезе
Неконтролируемая артериальная гипертензия (САД > 160 mmHg)
Злоупотребление алкоголем или варикозное расширение вен пищевода
Острая печёночная или почечная недостаточность
Недавняя травма или хирургическое вмешательство

Select one option:

Нет
Да (повышенный риск кровотечения может быть противопоказанием к DPI или DAPT)

Является ли препятствием стоимость ривароксабана или отсутствие страховки?

Select one option:

Нет
Да

Принимает ли пациент уже другие лекарственные препараты, противопоказанные при применении ривароксабана?

Примеры противопоказаний

Комбинированные индукторы и ингибиторы CYP3a и P-gp (кетоконазол, ритонавир, эритромицин, карбамазепин, фенитоин, рифампицин, зверобой и др.) - инструкция по применению Xarelto. Janssen Pharmaceuticals, 2023.

Select one option:

Нет
Да

Раздел по умолчаниюЗаголовок не отображается

Из-за плохого кровообращения в ногах круг занятий, которыми я хотел(а) бы заниматься в течение последних двух недель, был....

Select one option:

Ограничен в значительной степени – большинство видов активности не выполнено
Ограничен умеренно – не выполнено несколько видов активности
Ограничен очень незначительно – не выполнено совсем немного видов активности
Совсем не ограничен – делал(а) всё, что хотел(а)

За последние две недели мои ноги казались усталыми или слабыми....

Select one option:

Всё время
Часть времени
Небольшую часть времени
Ни разу

За последние две недели из-за плохого кровообращения в ногах моя способность ходить была....

Select one option:

Полностью ограничена, совсем не мог(ла) ходить
Очень ограничена
Немного ограничена
Совсем не ограничена

За последние две недели я беспокоился(лась) из-за плохого кровообращения в ногах....

Select one option:

Всё время
Часть времени
Небольшую часть времени
Ни разу

За последние две недели из-за плохого кровообращения в ногах моя способность участвовать в социальной активности была....

Select one option:

Полностью ограничена, совсем не мог(ла) общаться с людьми
Очень ограничена
Немного ограничена
Совсем не ограничена

За последние две недели, когда у меня болела нога (или стопа), это причиняло мне...

Select one option:

Сильный дискомфорт или страдание
Умеренный дискомфорт или страдание
Очень небольшой дискомфорт или страдание
Никакого дискомфорта или страдания

Возможные результаты

Хроническая болезнь почек или терминальная стадия болезни почек - возможна оптимизация терапии (сопутствующее заболевание, усиливающее риск)

Рассмотрите:

Направление к врачу первичного звена или специалисту для начала или оптимизации терапии

Нет ЗПА, но есть другое показание к антикоагуляции

Сахарный диабет — цель не достигнута (сопутствующее заболевание, повышающее риск)

Рассмотрите:

Направление к врачу первичного звена или специалисту для назначения или оптимизации терапии
Лечение в соответствии с клиническими рекомендациями (Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете 2024 Американской диабетической ассоциации)
Агонисты GLP-1 и ингибиторы SGLT-2 снижают риск MACE

Текущее употребление табака — предложен отказ от курения (сопутствующее заболевание, повышающее риск)

Артериальная гипертензия в анамнезе — возможна оптимизация терапии (фактор, повышающий риск)

Рассмотрите:

Целевой показатель по рекомендациям: артериальное давление <130/80
Если цель не достигнута, направьте к врачу первичного звена.

Микрососудистое заболевание — терапия оптимизирована (сопутствующее заболевание, повышающее риск)

Рассмотрите:

Направление к врачу первичного звена или специалисту для назначения или оптимизации терапии

Гиперлипидемия в анамнезе — возможна оптимизация терапии (фактор, повышающий риск)

Рассмотрите:

Целевой показатель по рекомендациям: ЛПНП <70mg/dL
Если цель не достигнута, направьте к врачу первичного звена.

Микрососудистое заболевание — возможна оптимизация терапии (сопутствующее заболевание, усиливающее риск)

Рассмотрите:

Направление к врачу первичного звена или специалисту для начала терапии или её оптимизации

Сахарный диабет — целевые показатели достигнуты (сопутствующее заболевание, усиливающее риск)

Рассмотрите:

Направление к врачу первичного звена или специалисту для начала терапии или её оптимизации
Лечение в соответствии с рекомендованной терапией (Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете 2024 Американской диабетической ассоциации)
Агонисты GLP-1 и ингибиторы SGLT-2 снижают риск MACE

Текущее употребление табака - начат отказ от курения (сопутствующее состояние, усиливающее риск)

Гиперлипидемия в анамнезе - целевой уровень достигнут (фактор, усиливающий риск)

Рассмотрите:

Целевой показатель согласно рекомендациям: ЛПНП <70mg/dL

Перемежающаяся хромота

Нет ЗПА

Количество сопутствующих заболеваний, усиливающих риск

Потенциальные сопутствующие заболевания, усиливающие риск (см. оценку состояния пациента):

Возраст >75 лет или гериатрический синдром
Текущее употребление табака
Диабет
Хроническая или терминальная болезнь почек (рСКФ <60ml/min)
Полисосудистое заболевание (поражение двух и более сосудистых бассейнов)
Микрососудистое заболевание
Депрессия

Полисосудистое заболевание - возможна оптимизация терапии (сопутствующее заболевание, усиливающее риск)

Рассмотрите:

Направление к врачу первичного звена или специалисту для начала или оптимизации терапии

Полисосудистое заболевание - терапия оптимизирована (сопутствующее заболевание, усиливающее риск)

Рассмотрите:

Направление к врачу первичного звена или специалисту для начала или оптимизации терапии

PAD с симптомами

Депрессия - терапия оптимизирована (сопутствующее заболевание, усиливающее риск)

Рассмотрите:

Направление к врачу первичного звена или специалисту для инициации или оптимизации

Депрессия - возможна оптимизация терапии (сопутствующее заболевание, усиливающее риск)

Рассмотрите:

Направление к врачу первичного звена или профильному специалисту для инициации или оптимизации терапии

Хроническая или терминальная стадия болезни почек - терапия оптимизирована (сопутствующее заболевание, усиливающее риск)

Рассмотрите:

Направление к врачу первичного звена или профильному специалисту для инициации или оптимизации терапии

ЗПА плюс другое показание к антикоагуляции

Артериальная гипертензия в анамнезе - целевой уровень достигнут (фактор, усиливающий риск)

Рассмотрите:

Целевой показатель согласно рекомендациям: артериальное давление <130/80
Если целевой показатель не достигнут, направьте к врачу первичного звена.

Бессимптомное PAD

Возраст >75 лет или гериатрический синдром (сопутствующее заболевание, усиливающее риск)

Рассмотрите:

Направление к врачу первичного звена или специалисту для оценки состояния или оптимизации терапии

ЗПА после реваскуляризации

Раса (фактор, усиливающий риск)

Рассмотрите:

Оценку риска неравенства в сфере здравоохранения и недостаточного лечения, что является национальным приоритетом здравоохранения.

Высокий риск со стороны конечности

Присутствует один или несколько из следующих факторов риска (см. оценку состояния пациента):

Боль или онемение в конечности в покое
Предшествующая ампутация или реваскуляризация
Некроз или гангрена конечности
ЛПИ <0,8

ЛПИ правой ноги: тяжёлая ЗПА

ЛПИ правой ноги: лёгкая ЗПА

ЛПИ правой ноги: ЗПА отсутствует

ЛПИ правой ноги: умеренная ЗПА

ЛПИ правой ноги: пограничная ЗПА

ЛПИ правой ноги: несжимаемые артерии

ЛПИ левой ноги: ЗПА отсутствует

ЛПИ левой ноги: пограничная ЗПА

ЛПИ левой ноги: несжимаемые артерии

ЛПИ левой ноги: ЗПА умеренной степени

ЛПИ левой ноги: ЗПА легкой степени

ЛПИ левой ноги: ЗПА тяжелой степени

Предупреждение — аллергия на аспирин: рассмотрите clopidogrel 75mg внутрь ежедневно

Бессимптомное ЗПА и риск кровотечения! Рассмотрите монотерапию аспирином 81mg ежедневно.

Варианты лечения

При бессимптомном течении - монотерапия

Аспирин 81mg ежедневно -ИЛИ- Clopidogrel 75mg ежедневно

При бессимптомном течении и высоком риске кровотечения - монотерапия

Аспирин 81mg ежедневно

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей (DPI) состоит в блокаде двух разных механизмов активации тромбоцитов для дальнейшего снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и аспирина снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, ОР 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией аспирином без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с АСК (3% против 2%, ОР 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, которые преимущественно возникали в течение первого года (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в экспресс-руководстве Anticoagulation Forum (Rapid Resource) по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путём подавления образования тромбина, тогда как аспирин, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путём подавления синтеза тромбоксана A2.

Бессимптомное ЗПА: рассмотрите аспирин 81mg ежедневно ИЛИ clopidogrel 75mg ежедневно. При риске кровотечения рассмотрите только ежедневный приём аспирина

Варианты лечения

При бессимптомном течении - монотерапия

Аспирин 81mg ежедневно -ИЛИ- Clopidogrel 75mg ежедневно

При бессимптомном течении и высоком риске кровотечения - монотерапия

Аспирин 81mg ежедневно

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей (DPI) состоит в блокаде двух разных механизмов активации тромбоцитов для дальнейшего снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и аспирина снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, ОР 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией аспирином без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с АСК (3% против 2%, ОР 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, которые преимущественно возникали в течение первого года (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в экспресс-руководстве Anticoagulation Forum (Rapid Resource) по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путём подавления образования тромбина, тогда как аспирин, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путём подавления синтеза тромбоксана A2.

Бессимптомное ЗПА и другое показание к антикоагуляции: продолжить текущую антикоагулянтную схему в соответствии с ранее назначенной.

Если пациент уже принимает аспирин, подтвердите соответствующую дозировку аспирина

Предупреждение — аллергия на аспирин и риск кровотечения! Для получения помощи обратитесь к фармацевту или интервенционному специалисту.

1-6 месяцев после процедуры по поводу PAD: рассмотрите DPI или DAPT в координации с сосудистым интервенционистом.

**Рассмотрите незамедлительную координацию помощи с сосудистым интервенционистом**

Варианты лечения (с тщательным наблюдением при повышенном риске кровотечения!)

Двойное ингибирование путей (DPI)

Rivaroxaban 2,5mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
Аспирин 81 mg ежедневно
Убедитесь, что все назначения ингибиторов P2Y12 аннулированы в аптеке

-ИЛИ-

Альтернатива - двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT)

Clopidogrel 75mg ежедневно -ПЛЮС-
Аспирин 81mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Сноска

Литературные данные для сравнения эффективности и безопасности DPI и DAPT в этой популяции отсутствуют. Показано, что DPI снижает риск MACE и MALE после эндоваскулярного или хирургического вмешательства (ОР 0,85, p = 0,009, исследование VOYAGER-PAD). Увеличения числа фатальных или внутричерепных кровотечений не наблюдалось. Большие кровотечения по критериям ISTH возникли у 5,94% пациентов в группе DPI (против 4,06% при монотерапии аспирином; отношение рисков 1,42; 95% ДИ от 1,10 до 1,84; P=0,007).
Показатели для терапии DAPT экстраполированы на основе чрескожных коронарных вмешательств; опубликованная частота больших кровотечений составляет 3,1-6,2% (ACC 2020, исследование CHARISMA.)
Ознакомьтесь с полным деревом решений Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource по применению DPI.

Повышенный риск кровотечения и 1-6 месяцев после процедуры по поводу PAD: рассмотрите DPI или DAPT в координации с сосудистым интервенционистом.

**Рассмотрите незамедлительную координацию помощи с сосудистым интервенционистом**

Варианты лечения (с тщательным наблюдением - повышенный риск кровотечения!)

Двойное ингибирование путей (DPI)

Rivaroxaban 2,5mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
Аспирин 81 mg ежедневно
Убедитесь, что все назначения ингибиторов P2Y12 аннулированы в аптеке

-ИЛИ-

Альтернатива - двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT)

Clopidogrel 75mg ежедневно -ПЛЮС-
Аспирин 81mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Сноска

Литературные данные для сравнения эффективности и безопасности DPI и DAPT в этой популяции отсутствуют. Показано, что DPI снижает риск MACE и MALE после эндоваскулярного или хирургического вмешательства (ОР 0,85, p = 0,009, исследование VOYAGER-PAD). Увеличения числа фатальных или внутричерепных кровотечений не наблюдалось. Большие кровотечения по критериям ISTH возникли у 5,94% пациентов в группе DPI (против 4,06% при монотерапии аспирином; отношение рисков 1,42; 95% ДИ от 1,10 до 1,84; P=0,007).
Показатели для терапии DAPT экстраполированы на основе чрескожных коронарных вмешательств; опубликованная частота больших кровотечений составляет 3,1-6,2% (ACC 2020, исследование CHARISMA.)
Ознакомьтесь с полным деревом решений Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource по применению DPI.

Предупреждение: в настоящее время пациент может НЕ быть кандидатом на двойное ингибирование путей (DPI) Rivaroxaban ПЛЮС Aspirin

Возможные причины, которые могут исключать DPI как безопасный вариант лечения:

CrCl < 15ml/min
Аллергия на Aspirin
Высокий риск кровотечения
Стоимость препарата или отсутствие страхового покрытия: рассмотрите консультацию фармацевта или социального работника для получения помощи.
Приём другого препарата, противопоказанного к применению с Rivaroxaban

Ознакомьтесь с полным деревом решений ACE Rapid Resource.

Двойное ингибирование путей (DPI):

Rivaroxaban: Ингибитор фактора Xa, блокирующий активацию тромбоцитов путём ингибирования образования тромбина.
Aspirin: ингибитор ACOX-1, блокирующий активацию тромбоцитов через TXA-2 - ПЛЮС
Обоснование двойного ингибирования путей: блокада двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения риска тромбозов

< 30 дней после реваскуляризации: начать двойное ингибирование путей (DPI): Rivaroxaban 2,5mg 2 раза в сутки ПЛЮС Aspirin 81mg ежедневно. Наблюдение через 30 дней у интервенциониста/хирурга.

**Рассмотрите незамедлительную координацию помощи с сосудистым интервенционистом**

**Наблюдение через 30 дней**

Двойное ингибирование путей (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
Aspirin 81mg ежедневно
Убедитесь в аптеке, что все назначения ингибиторов P2Y12 отменены.

-ИЛИ-

Двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT):

Clopidogrel 75mg ежедневно -ПЛЮС-
Aspirin 81mg ежедневно
Убедитесь в аптеке, что все назначения ингибиторов P2Y12 отменены.

При симптомах claudication (перемежающейся хромоты):

Cilostazol 75mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Литературные данные для сравнения эффективности и безопасности DPI и DAPT в этой популяции отсутствуют. Показано, что DPI снижает риск MACE и MALE после эндоваскулярного или хирургического вмешательства (HR 0,85, p = 0,009, исследование VOYAGER-PAD). Увеличения частоты фатальных или внутричерепных кровотечений не отмечено. Большие кровотечения по критериям ISTH возникли у 5,94% при DPI (против 4,06% при монотерапии Aspirin; отношение рисков 1,42; 95% ДИ от 1,10 до 1,84; P=0,007).
Частота больших кровотечений при DAPT экстраполирована по данным чрескожных коронарных вмешательств, опубликованные показатели составляют 3,1-6,2% (ACC 2020, исследование CHARISMA.)
Ознакомьтесь с полным деревом решений Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource по применению DPI.

Предупреждение: аллергия на Aspirin и риск кровотечения! Для помощи обратитесь к фармацевту или интервенционисту.

ЗПА и антитромботическая терапия по другому показанию: продолжить текущую антитромботическую стратегию -ПЛЮС- ДОБАВИТЬ Aspirin 81 mg ежедневно, если позволяет риск кровотечения

ЗПА и антитромботическая терапия по другому показанию:

Продолжить текущую антитромботическую стратегию -ПЛЮС-
ДОБАВИТЬ Aspirin 81 mg ежедневно, если позволяет риск кровотечения.

При симптомах claudication (перемежающейся хромоты) рассмотреть:

Cilostazol 75mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей: блокада двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения риска тромбозов. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и Aspirin снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией Aspirin без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с ASA (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением частоты желудочно-кишечных кровотечений, при этом большинство событий приходилось на первый год (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путём ингибирования образования тромбина, а Aspirin, ингибитор COX-1, блокирует активацию тромбоцитов путём ингибирования тромбоксана A2.

Продолжить двойную антитромбоцитарную терапию (DAPT) ингибитором P2Y12 (например, clopidogrel, ticagrelor и др.) ПЛЮС Aspirin. Повторно рассмотреть двойное ингибирование путей (DPI) через 3-6 месяцев.

ЗПА и антитромботическая терапия по другому показанию:

Продолжить текущую антитромботическую стратегию -ПЛЮС-
ДОБАВИТЬ Aspirin 81 mg ежедневно, если позволяет риск кровотечения.

При симптомах claudication (перемежающейся хромоты) рассмотреть:

Cilostazol 75mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей: блокада двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения риска тромбозов. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и Aspirin снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией Aspirin без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с ASA (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением частоты желудочно-кишечных кровотечений, при этом большинство событий приходилось на первый год (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путём ингибирования образования тромбина, а Aspirin, ингибитор COX-1, блокирует активацию тромбоцитов путём ингибирования тромбоксана A2.

Двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT):

Ингибитор P2Y12: (например, clopidogrel, ticagrelor и др.) - ПЛЮС
Aspirin: ингибитор ACOX-1, блокирующий активацию тромбоцитов через TXA-2

Двойное ингибирование путей (DPI):

Rivaroxaban: Ингибитор фактора Xa, блокирующий активацию тромбоцитов путём ингибирования образования тромбина.
Aspirin: ингибитор ACOX-1, блокирующий активацию тромбоцитов через TXA-2 - ПЛЮС
Обоснование двойного ингибирования путей: блокада двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения риска тромбозов

Повышенный риск кровотечения и > 6 месяцев после вмешательства по поводу ЗПА: при отсутствии аллергии на Aspirin рассмотреть ASA 81mg перорально ежедневно

Варианты лечения (Пересмотрите риск кровотечения по результатам предыдущей оценки) -Риск кровотечения!

ЗПА: ингибирование по двум путям (DPI)

Rivaroxaban 2,5mg BID -ПЛЮС-
Aspirin 81 mg ежедневно

ЗПА и повышенный риск кровотечения: рассмотрите монотерапию

Aspirin 81mg ежедневно

ЗПА и прием антитромботической терапии по другому показанию:

Продолжайте текущую антитромботическую стратегию -ПЛЮС-
ДОБАВЬТЕ Aspirin 81 mg ежедневно, если риск кровотечения это позволяет.

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75mg BID: НЕ применяйте при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование ингибирования по двум путям заключается в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дальнейшего снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS Trial показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и aspirin снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией aspirin без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений при DPI была выше, чем при ASA (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением желудочно-кишечных кровотечений, которые приходились преимущественно на первый год (COMPASS Trial).
Дополнительную информацию см. в Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбина, тогда как aspirin, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путем ингибирования тромбоксана A2.

> 6 месяцев после вмешательства по поводу ЗПА: рассмотрите DPI

Варианты лечения (Пересмотрите риск кровотечения по результатам предыдущей оценки)

ЗПА: ингибирование по двум путям (DPI)

Rivaroxaban 2,5mg BID -ПЛЮС-
Aspirin 81 mg ежедневно

ЗПА и повышенный риск кровотечения: рассмотрите монотерапию

Aspirin 81mg ежедневно

ЗПА и прием антитромботической терапии по другому показанию:

Продолжайте текущую антитромботическую стратегию -ПЛЮС-
ДОБАВЬТЕ Aspirin 81 mg ежедневно, если риск кровотечения это позволяет.

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75mg BID: НЕ применяйте при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование ингибирования по двум путям заключается в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дальнейшего снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS Trial показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и aspirin снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией aspirin без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений при DPI была выше, чем при ASA (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением желудочно-кишечных кровотечений, которые приходились преимущественно на первый год (COMPASS Trial).
Дополнительную информацию см. в Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбина, тогда как aspirin, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путем ингибирования тромбоксана A2 .

Если пациент уже принимает aspirin, подтвердите соответствующую дозировку aspirin

Предупреждение: возможно, НЕ является кандидатом на двойную антитромбоцитарную терапию (DAPT) ингибитором P2Y12 (напр., clopidogrel) ПЛЮС aspirin. Аллергия на aspirin!

Аллергия на aspirin! Рассмотрите консультацию интервенционного специалиста по вариантам лечения.

Двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT):

Ингибитор P2Y12: (напр., clopidogrel, ticagrelor и др.) - ПЛЮС
Aspirin: ингибитор ACOX-1, блокирующий активацию тромбоцитов через TXA-2

Возможно, НЕ является кандидатом на ингибирование по двум путям (DPI) rivaroxaban ПЛЮС aspirin в настоящее время - пересмотрите через 1-6 месяцев.

Возможные причины, которые могут исключать DPI как безопасный вариант лечения:

Клиренс креатинина (CrCl) < 15ml/min
Аллергия на aspirin
Стоимость препарата или отсутствие страхового покрытия: рассмотрите консультацию с фармацевтом или социальным работником для оказания помощи.
Высокий риск кровотечения
Длительная антикоагулянтная терапия по поводу фибрилляции предсердий (Afib), механического клапана, антифосфолипидного синдрома (APS) или продленного лечения венозной тромбоэмболии (VTE)
Краткосрочная антикоагулянтная терапия (напр., начальное лечение VTE)
Прием других лекарственных препаратов, противопоказанных при использовании rivaroxaban

ЗПА и прием антитромботической терапии по другому показанию:

Продолжайте текущую антитромботическую стратегию -ПЛЮС-
ДОБАВЬТЕ Aspirin 81 mg ежедневно, если риск кровотечения это позволяет.

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75mg BID: НЕ применяйте при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование ингибирования по двум путям заключается в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дальнейшего снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS Trial показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и aspirin снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией aspirin без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений при DPI была выше, чем при ASA (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением желудочно-кишечных кровотечений, которые приходились преимущественно на первый год (COMPASS Trial).
Дополнительную информацию см. в Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбина, тогда как aspirin, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путем ингибирования тромбоксана A2.

Ингибирование по двум путям (DPI):

Rivaroxaban: Ингибитор фактора Xa, блокирующий активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбина.
Aspirin: ингибитор ACOX-1, блокирующий активацию тромбоцитов через TXA-2 - ПЛЮС
Обоснование ингибирования по двум путям заключается в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дальнейшего снижения тромботического риска

Предупреждение - аллергия на aspirin: рассмотрите clopidogrel 75mg внутрь ежедневно

Бессимптомное течение (отсутствие активных симптомов, указывающих на PAD)

Заболевание периферических артерий (PAD) - распространённое сердечно-сосудистое заболевание, связанное с повышенным риском ампутации, инфаркта миокарда, инсульта и смерти, а также с ухудшением качества жизни (QOL), способности к ходьбе и функционального статуса. Выявление PAD у большинства пациентов осуществляется на основании анамнеза, физикального обследования и лодыжечно-плечевого индекса в покое. Для получения дополнительных рекомендаций по диагностике и лечению PAD см. «Руководство 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS по ведению заболеваний периферических артерий нижних конечностей».

Наличие перемежающейся хромоты наряду с сердечной недостаточностью или кардиомиопатией в анамнезе

Примечание: cilostazol, применяемый для лечения перемежающейся хромоты при заболевании периферических артерий (PAD), противопоказан при сердечной недостаточности и кардиомиопатии

Наличие перемежающейся хромоты и отсутствие в анамнезе сердечной недостаточности или кардиомиопатии: после установления диагноза заболевания периферических артерий (ЗПА) может быть полезен Cilostazol 75mg внутрь два раза в день.

Пациенту с перемежающейся хромотой и установленным диагнозом заболевания периферических артерий (ЗПА) может быть полезен Cilostazol 75mg внутрь два раза в день.

Примечание: Cilostazol противопоказан при сердечной недостаточности и кардиомиопатии

Симптомы, позволяющие предположить ЗПА (более высокое значение указывает на более выраженную тяжесть)

Заболевание периферических артерий (ЗПА) — распространённое сердечно-сосудистое заболевание, связанное с повышенным риском ампутации, инфаркта миокарда, инсульта и смерти, а также со снижением качества жизни (КЖ), ходьбы и функционального статуса. Выявление ЗПА у большинства пациентов осуществляется на основании анамнеза, физикального осмотра и лодыжечно-плечевого индекса в покое. Для получения дополнительных рекомендаций по диагностике и ведению ЗПА см. «Руководство 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS по ведению заболеваний периферических артерий нижних конечностей».

Симптомное ЗПА: рассмотрите DPI. При наличии риска кровотечения рассмотрите только ежедневный приём aspirin

Варианты лечения

При симптомном течении - двойное ингибирование путей (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -ПЛЮС-
Aspirin 81 mg ежедневно

При симптомном течении и высоком риске кровотечения - монотерапия

Aspirin 81mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75mg BID: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей заключается в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дальнейшего снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и aspirin снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией aspirin без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с ASA (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008), что было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, при этом они преимущественно возникали в течение первого года (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путём подавления образования тромбина, тогда как aspirin, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путём подавления образования тромбоксана A2.

CrCl < 15 ml/min: может НЕ быть кандидатом на двойное ингибирование путей (DPI) с Rivaroxaban ПЛЮС aspirin в настоящее время (симптомное ЗПА)

Выбранные возможные причины, которые могут исключать DPI как безопасный вариант лечения:

CrCl < 15ml/min
Стоимость препарата или отсутствие страхового покрытия: рассмотрите возможность консультации с фармацевтом или социальной службой для получения помощи.
Приём других препаратов, противопоказанных к применению с rivaroxaban

Варианты лечения

При симптомном течении - двойное ингибирование путей (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -ПЛЮС-
Aspirin 81 mg ежедневно

При симптомном течении и высоком риске кровотечения - монотерапия

Aspirin 81mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75mg BID: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей заключается в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дальнейшего снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и aspirin снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией aspirin без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с ASA (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008), что было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, при этом они преимущественно возникали в течение первого года (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путём подавления образования тромбина, тогда как aspirin, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путём подавления образования тромбоксана A2.

Симптомное ЗПА и риск кровотечения! Рассмотрите ежедневный приём aspirin в качестве монотерапии. Возможно, НЕ является кандидатом на DPI в настоящее время.

Варианты лечения

При Симптомном течении - двойное ингибирование путей (DPI):

Ривароксабан 2,5mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
Аспирин 81 mg ежедневно

При Симптомном течении и высоком риске кровотечения - монотерапия

Аспирин 81mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Цилостазол 75mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей состоит в блокаде двух разных механизмов активации тромбоцитов для дальнейшего снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS было показано, что комбинация ривароксабана (ингибитора фактора Xa) и аспирина снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, ОР 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией аспирином без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с ASA (3% против 2%, ОР 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, которые преимущественно возникали в течение первого года (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (ривароксабан) блокируют активацию тромбоцитов путём подавления образования тромбина, тогда как аспирин, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путём подавления образования тромбоксана A2.

Если пациент уже принимает аспирин, подтвердите соответствующую дозировку аспирина

Стоимость препарата или противопоказание: в настоящее время пациент может НЕ быть кандидатом на двойное ингибирование путей (DPI) ривароксабаном ПЛЮС аспирином (симптомное ЗПА)

Возможные выбранные причины, которые могут исключать DPI как безопасный вариант лечения:

КлКр < 15ml/min
Стоимость препарата или отсутствие страхового покрытия: рассмотрите консультацию фармацевта или социального работника для оказания помощи.
Приём других лекарственных препаратов, противопоказанных при применении ривароксабана

Варианты лечения

При Симптомном течении - двойное ингибирование путей (DPI):

Ривароксабан 2,5mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
Аспирин 81 mg ежедневно

При Симптомном течении и высоком риске кровотечения - монотерапия

Аспирин 81mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Цилостазол 75mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей состоит в блокаде двух разных механизмов активации тромбоцитов для дальнейшего снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS было показано, что комбинация ривароксабана (ингибитора фактора Xa) и аспирина снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, ОР 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией аспирином без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с ASA (3% против 2%, ОР 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, которые преимущественно возникали в течение первого года (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (ривароксабан) блокируют активацию тромбоцитов путём подавления образования тромбина, тогда как аспирин, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путём подавления образования тромбоксана A2.

Предупреждение - аллергия на аспирин: рассмотрите клопидогрел 75mg внутрь ежедневно

Симптомное ЗПА и другое показание к краткосрочной антикоагулянтной терапии: продолжить текущую антитромботическую терапию в назначенном режиме. Вернуться к вопросу о двойном ингибировании путей (DPI) - повторно рассмотреть через 1-6 месяцев

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Цилостазол 75mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Симптомное ЗПА и другое показание к антикоагулянтной терапии: продолжить двойную антитромбоцитарную терапию (DAPT) ингибитором P2Y12 (например, клопидогрелом, тикагрелором и т. д.) ПЛЮС аспирин. Вернуться к вопросу о двойном ингибировании путей (DPI) через 3-6 месяцев.

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Цилостазол 75mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Предупреждение - аллергия на аспирин и риск кровотечения! Обратитесь за помощью к фармацевту или интервенционному специалисту.

Симптомное ЗПА и другое показание к длительной антикоагулянтной терапии: продолжить текущую антитромботическую терапию в назначенном режиме.

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Цилостазол 75mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Балл VascuQol-6: более высокое значение указывает на лучшее состояние здоровья

Литература

2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410.
Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, Arya S, Brewster LP, Byrd L, Chandra V, Drachman DE, Eaves JM, Ehrman JK, Evans JN, Getchius TSD, Gutiérrez JA, Hawkins BM, Hess CN, Ho KJ, Jones WS, Kim ESH, Kinlay S, Kirksey L, Kohlman-Trigoboff D, Long CA, Pollak AW, Sabri SS, Sadwin LB, Secemsky EA, Serhal M, Shishehbor MH, Treat-Jacobson D, Wilkins LR; Peer Review Committee Members.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38743805/

Все вопросы и возможные результаты

Литература

Связанные оценки

Ещё от OSU Center for Health Sciences

Критерии Hestia для оценки тромбоэмболии лёгочной артерии (стационарное или амбулаторное лечение)

Антитромботическая терапия при бессимптомном ЗПА без реваскуляризации (OSU)

OSU: антитромботическая терапия при симптомном ЗПА без реваскуляризации

OSU: антитромботическое ведение ЗПА после реваскуляризации

Опросник для оценки симптомов заболевания периферических артерий (ЗПА)

Опросник качества жизни (VASCUQOL-6)

Упрощённый индекс PESI (индекс тяжести тромбоэмболии лёгочной артерии: sPESI)

Калькулятор лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) UConn