OSU: антитромботическое ведение ЗПА после реваскуляризацииИИ-перевод

*например, острый коронарный синдром, недавняя установка DES (стента с лекарственным покрытием) в коронарные артерии или артерии ниже колена

Факторы риска кровотечения, которые следует учитывать:

• Сопутствующий приём НПВП или других антитромбоцитарных средств
• Геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние или значительное кровотечение в анамнезе
• Недавнее изъязвление ЖКТ
• Активные злокачественные новообразования с риском кровотечения
• Сосудистые аневризмы в анамнезе
• Коагулопатии/нарушения свёртываемости крови в анамнезе
• Неконтролируемая артериальная гипертензия (САД > 160 mmHg)
• Злоупотребление алкоголем или варикозное расширение вен пищевода
• Острая печёночная или почечная недостаточность
• Недавняя травма или операция

Эти факторы представляют собой выборку факторов риска кровотечения из валидированных шкал (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) и первичной литературы (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

• HAS-BLED
• HEMORR2HAGES
• IMPROVE-VTE
• VOYAGER-PAD

Примеры противопоказаний

• Комбинированные индукторы и ингибиторы CYP3a и P-gp (ketoconazole, ritonavir, erythromycin, carbamazepine, phenytoin, rifampin, зверобой продырявленный и др.) - Xarelto Package Insert. Janssen Pharmaceuticals, 2023.

**Рассмотрите незамедлительную координацию помощи с сосудистым интервенционистом**

Варианты лечения (при повышенном риске кровотечения — тщательное наблюдение!)

Двойное ингибирование путей (DPI) 

• Rivaroxaban 2,5 mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
• Aspirin 81 mg ежедневно
• Убедитесь, что все назначения ингибиторов P2Y12 отменены в аптеке

-ИЛИ-

Альтернатива — двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT) 

• Clopidogrel 75 mg ежедневно -ПЛЮС-
• Aspirin 81 mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

• Cilostazol 75 mg 2 раза в сутки: НЕ применять при сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

• Литературных данных для сравнения эффективности и безопасности DPI и DAPT в этой популяции нет. Показано, что DPI снижает риск MACE и MALE после эндоваскулярного или хирургического вмешательства (ОР 0,85, p = 0,009, исследование VOYAGER-PAD). Увеличения числа фатальных или внутричерепных кровотечений не наблюдалось. Большие кровотечения по критериям ISTH возникали у 5,94% при DPI (против 4,06% при монотерапии aspirin; отношение рисков 1,42; 95% ДИ от 1,10 до 1,84; P=0,007). 
• Частота кровотечений при DAPT экстраполирована по данным чрескожных коронарных вмешательств; опубликованная частота больших кровотечений составляет 3,1-6,2% (ACC 2020, исследование CHARISMA.) 
• Ознакомьтесь с полным деревом решений Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource по применению DPI.

**Рассмотрите незамедлительную координацию помощи с сосудистым интервенционистом**

Варианты лечения (тщательное наблюдение - повышенный риск кровотечения!)

Двойное ингибирование путей (DPI) 

• Rivaroxaban 2,5 mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
• Aspirin 81 mg ежедневно
• Убедитесь, что все назначения ингибиторов P2Y12 отменены в аптеке

-ИЛИ-

Альтернатива — двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT) 

• Clopidogrel 75 mg ежедневно -ПЛЮС-
• Aspirin 81 mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

• Cilostazol 75 mg 2 раза в сутки: НЕ применять при сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

• Литературных данных для сравнения эффективности и безопасности DPI и DAPT в этой популяции нет. Показано, что DPI снижает риск MACE и MALE после эндоваскулярного или хирургического вмешательства (ОР 0,85, p = 0,009, исследование VOYAGER-PAD). Увеличения числа фатальных или внутричерепных кровотечений не наблюдалось. Большие кровотечения по критериям ISTH возникали у 5,94% при DPI (против 4,06% при монотерапии aspirin; отношение рисков 1,42; 95% ДИ от 1,10 до 1,84; P=0,007). 
• Частота кровотечений при DAPT экстраполирована по данным чрескожных коронарных вмешательств; опубликованная частота больших кровотечений составляет 3,1-6,2% (ACC 2020, исследование CHARISMA.) 
• Ознакомьтесь с полным деревом решений Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource по применению DPI.

Возможные причины, по которым DPI может оказаться небезопасным вариантом лечения:

• CrCl < 15ml/min
• Аллергия на aspirin
• Высокий риск кровотечения
• Стоимость препарата или отсутствие страхового покрытия: рассмотрите консультацию фармацевта или социального работника для получения помощи.
• Приём других препаратов, противопоказанных при применении с rivaroxaban

Ознакомьтесь с полным деревом решений ACE Rapid Resource.

Двойное ингибирование путей (DPI): 

• Rivaroxaban: Ингибитор фактора Xa, блокирующий активацию тромбоцитов путём ингибирования образования тромбина. 
• Aspirin: ингибитор ACOX-1, блокирующий активацию тромбоцитов через TXA-2 - ПЛЮС
• Смысл двойного ингибирования путей состоит в блокаде двух разных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска

**Рассмотрите незамедлительную координацию помощи с сосудистым интервенционистом**

**Контрольный визит через 30 дней**

Варианты лечения < 30 дней после реваскуляризации: (при повышенном риске кровотечения — тщательное наблюдение!)

Двойное ингибирование путей (DPI): 

• Rivaroxaban 2,5 mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
• Aspirin 81 mg ежедневно  
• Убедитесь, что все назначения ингибиторов P2Y12 отменены в аптеке.

-ИЛИ-

Двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT): 

• Clopidogrel 75 mg ежедневно -ПЛЮС-
• Aspirin 81 mg ежедневно
• Убедитесь, что все назначения ингибиторов P2Y12 отменены в аптеке.

При симптомах перемежающейся хромоты:

• Cilostazol 75 mg 2 раза в сутки: НЕ применять при сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

• Литературных данных для сравнения эффективности и безопасности DPI и DAPT в этой популяции нет. Показано, что DPI снижает риск MACE и MALE после эндоваскулярного или хирургического вмешательства (ОР 0,85, p = 0,009, исследование VOYAGER-PAD). Увеличения числа фатальных или внутричерепных кровотечений не наблюдалось. Большие кровотечения по критериям ISTH возникали у 5,94% при DPI (против 4,06% при монотерапии aspirin; отношение рисков 1,42; 95% ДИ от 1,10 до 1,84; P=0,007). 
• Частота кровотечений при DAPT экстраполирована по данным чрескожных коронарных вмешательств; опубликованная частота больших кровотечений составляет 3,1-6,2% (ACC 2020, исследование CHARISMA.) 
• Ознакомьтесь с полным деревом решений Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource по применению DPI.

ЗПА и прием антитромботической терапии по другому показанию:

• Продолжить текущую антитромботическую стратегию -ПЛЮС- 
• ДОБАВИТЬ аспирин 81 mg ежедневно, если риск кровотечения это позволяет.

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

• Cilostazol 75 mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

• Обоснование двойного ингибирования путей состоит в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и аспирина снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией аспирином без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний. 
• Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с ASA (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений и приходилось преимущественно на первый год (исследование COMPASS).
• Дополнительную информацию см. в кратком руководстве Anticoagulation Forum (Rapid Resource) по ЗПА и DPI.
• Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбина, а аспирин, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путем ингибирования тромбоксана A2.

ЗПА и прием антитромботической терапии по другому показанию:

• Продолжить текущую антитромботическую стратегию -ПЛЮС- 
• ДОБАВИТЬ аспирин 81 mg ежедневно, если риск кровотечения это позволяет.

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

• Cilostazol 75 mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

• Обоснование двойного ингибирования путей состоит в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и аспирина снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией аспирином без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний. 
• Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с ASA (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений и приходилось преимущественно на первый год (исследование COMPASS).
• Дополнительную информацию см. в кратком руководстве Anticoagulation Forum (Rapid Resource) по ЗПА и DPI.
• Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбина, а аспирин, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путем ингибирования тромбоксана A2.

Двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT): 

• Ингибитор P2Y12: (например, clopidogrel, ticagrelor и др.) - ПЛЮС 
• Аспирин: ингибитор ACOX-1, блокирующий активацию тромбоцитов через TXA-2

Двойное ингибирование путей (DPI): 

• Rivaroxaban: Ингибитор фактора Xa, блокирующий активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбина. 
• Аспирин: ингибитор ACOX-1, блокирующий активацию тромбоцитов через TXA-2 - ПЛЮС
• Обоснование двойного ингибирования путей состоит в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска

Варианты лечения (пересмотрите риск кровотечения по результатам предыдущей оценки) -Риск кровотечения!

ЗПА: двойное ингибирование путей (DPI) 

• Rivaroxaban 2,5 mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
• Аспирин 81 mg ежедневно

ЗПА и повышенный риск кровотечения: рассмотреть монотерапию

• Аспирин 81 mg ежедневно

ЗПА и прием антитромботической терапии по другому показанию:

• Продолжить текущую антитромботическую стратегию -ПЛЮС- 
• ДОБАВИТЬ аспирин 81 mg ежедневно, если риск кровотечения это позволяет.

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

• Cilostazol 75 mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

• Обоснование двойного ингибирования путей состоит в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и аспирина снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией аспирином без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний. 
• Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с ASA (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений и приходилось преимущественно на первый год (исследование COMPASS).
• Дополнительную информацию см. в кратком руководстве Anticoagulation Forum (Rapid Resource) по ЗПА и DPI.
• Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбина, а аспирин, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путем ингибирования тромбоксана A2.

Варианты лечения (пересмотрите риск кровотечения по результатам предыдущей оценки)

ЗПА: двойное ингибирование путей (DPI) 

• Rivaroxaban 2,5 mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
• Аспирин 81 mg ежедневно

ЗПА и повышенный риск кровотечения: рассмотреть монотерапию

• Аспирин 81 mg ежедневно

ЗПА и прием антитромботической терапии по другому показанию:

• Продолжить текущую антитромботическую стратегию -ПЛЮС-
• ДОБАВИТЬ аспирин 81 mg ежедневно, если риск кровотечения это позволяет.

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

• Cilostazol 75 mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

• Обоснование двойного ингибирования путей состоит в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и аспирина снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией аспирином без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний. 
• Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с ASA (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений и приходилось преимущественно на первый год (исследование COMPASS).
• Дополнительную информацию см. в кратком руководстве Anticoagulation Forum (Rapid Resource) по ЗПА и DPI.
• Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбина, а аспирин, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путем ингибирования тромбоксана A2.

Аллергия на аспирин! Рассмотрите консультацию интервенционного специалиста по вариантам лечения.

Двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT): 

• Ингибитор P2Y12: (например, clopidogrel, ticagrelor и др.) - ПЛЮС 
• Аспирин: ингибитор ACOX-1, блокирующий активацию тромбоцитов через TXA-2

Возможные причины, по которым DPI может быть исключено как безопасный вариант лечения:

• Клиренс креатинина (CrCl) < 15ml/min
• Аллергия на аспирин
• Стоимость препарата или отсутствие страхового покрытия: рассмотрите возможность консультации с фармацевтом или социальным работником для получения помощи.
• Высокий риск кровотечения
• Длительная антикоагулянтная терапия по поводу фибрилляции предсердий, механического клапана сердца, антифосфолипидного синдрома (АФС) или продлённого лечения венозной тромбоэмболии (ВТЭ)
• Краткосрочная антикоагулянтная терапия (например, начальное лечение ВТЭ)
• Приём других лекарственных средств, противопоказанных к применению с ривароксабаном

ЗПА и антитромботическая терапия по другому показанию:

• Продолжить текущую антитромботическую стратегию -ПЛЮС- 
• ДОБАВИТЬ аспирин 81 mg ежедневно если риск кровотечения это позволяет.

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

• Цилостазол 75mg BID: Do НЕ применять при сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

• Принцип двойного ингибирования путей (DPI) состоит в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация ривароксабана (ингибитора фактора Xa) и аспирина снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, ОР 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией аспирином без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний. 
• Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с ASA (3% против 2%, ОР 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, которые преимущественно возникали в течение первого года (исследование COMPASS).
• Дополнительную информацию см. в кратком руководстве Anticoagulation Forum по ЗПА и DPI.
• Ингибиторы фактора Xa (ривароксабан) блокируют активацию тромбоцитов путём ингибирования образования тромбина, тогда как аспирин, ингибитор COX-1, блокирует активацию тромбоцитов путём ингибирования тромбоксана A2.

Двойное ингибирование путей (DPI): 

• Ривароксабан: Ингибитор фактора Xa, который блокирует активацию тромбоцитов путём ингибирования образования тромбина. 
• Аспирин: ингибитор ACOX-1, который блокирует активацию тромбоцитов через TXA-2 - ПЛЮС
• Принцип двойного ингибирования путей состоит в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска