OSU: антитромботическая терапия при симптомном ЗПА без реваскуляризации

Антитромботическая терапия при заболевании периферических артерий (ЗПА) после вмешательства отличается от таковой при ЗПА без вмешательства.

Предоставлено

OSU Center for Health Sciences

Пройти

ПройтиОбзорДоказательстваУчастники

Избранное

Получает ли пациент уже краткосрочную антикоагулянтную терапию (например, начальное лечение ВТЭ)?

НетДа (пациент, возможно, НЕ является кандидатом на двойное ингибирование путей (DPI) ривароксабаном ПЛЮС аспирином в настоящее время.)

Согласно Bonaca et al. (2020), у пациентов с заболеванием периферических артерий, включая перенесших реваскуляризацию, часто развиваются симптомы со стороны конечностей. Такие симптомы варьируют от тяжелой перемежающейся хромоты, ограничивающей функцию, до критической ишемии, угрожающей потерей конечности. Пациенты, перенесшие периферическую реваскуляризацию, имеют высокий риск последующих сосудистых осложнений: этот риск примерно в 4 раза выше, чем у лиц, которым реваскуляризация никогда не проводилась. Ряд наблюдений, включая то, что ингибирование тромбин-опосредованной активации тромбоцитов ворапаксаром снижало риск острой ишемии конечности у пациентов со стабильным заболеванием периферических артерий, указывают на то, что риск этого осложнения поддается модификации. Кроме того, в исследовании Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS) показано, что ривароксабан (селективный прямой ингибитор фактора Xa) в дозе 2,5 mg 2 раза в сутки, добавленный к аспирину, снижал ишемический риск. Дополнительные факторы, такие как риск кровотечения, также играют роль в рациональном применении антикоагулянтов. Схемы медикаментозного лечения при наличии факторов риска кровотечения требуют дополнительного внимания, поскольку врач и пациент взвешивают риски.

Дерево решений, используемое в этом приложении, было разработано Anticoagulation Forum (Barnes, Parikh & Wirth, 2021) как ACE Rapid Resource под названием Антитромботическая терапия после реваскуляризации при заболевании периферических артерий (ЗПА). AC Forum публикует следующий отказ от ответственности: «ACE Rapid Resources не являются клиническими руководствами; это наилучшие рекомендации Anticoagulation Forum, Inc., основанные на современных знаниях, и никакие гарантии не выражаются и не подразумеваются. Предоставленное содержание предназначено только для информационных целей для медицинских специалистов и не предназначено для использования ими в качестве конкретных медицинских рекомендаций, диагноза или лечения; определение таковых остается ответственностью медицинских специалистов в отношении их пациентов.»

Все вопросы и возможные результаты

Часть I: алгоритм DPI при ЗПА с реваскуляризацией в анамнезе или симптомном ЗПАЗаголовок не отображается

Получает ли пациент уже краткосрочную антикоагулянтную терапию (например, начальное лечение ВТЭ)?

Select one option:

Нет
Да (пациент, возможно, НЕ является кандидатом на двойное ингибирование путей (DPI) ривароксабаном ПЛЮС аспирином в настоящее время.)

Получает ли пациент уже длительную антикоагулянтную терапию по поводу фибрилляции предсердий (ФП), механического клапана сердца, антифосфолипидного синдрома (АФС) или продлённого лечения венозной тромбоэмболии (ВТЭ)?

Select one option:

Нет
Да (текущий приём пероральных антикоагулянтов по поводу другого состояния может быть противопоказанием к DPI или DAPT при лечении ЗПА)

Принимает ли пациент уже двойную антитромбоцитарную терапию, необходимую более 1 месяца?

*например, острый коронарный синдром, недавняя установка стента с лекарственным покрытием (DES) в коронарные артерии или артерии ниже колена

Select one option:

Нет
Да (на данный момент пациент может быть НЕ кандидатом на переход на DPI. Требуется дополнительная оценка.)

Часть II: алгоритм DPI при ЗПА с реваскуляризацией в анамнезе или симптомном ЗПАЗаголовок не отображается

CrCl < 15 ml/min?

Select one option:

Нет
Да (CrCl <15 ml/min является противопоказанием к ривароксабану)

Аллергия на aspirin?

Select one option:

Нет
Да (аллергия на АСК является противопоказанием к DPI или DAPT. В качестве альтернативы рассмотрите монотерапию клопидогрелом.)

Назначен ли пациенту aspirin или принимает ли он его уже?

Select one option:

Нет
Да

Повышенный риск кровотечения?

Факторы риска кровотечения, которые следует учитывать:

Одновременный приём НПВП или других антитромбоцитарных препаратов
Геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние или значимое кровотечение в анамнезе
Недавнее изъязвление ЖКТ
Активные злокачественные новообразования с риском кровотечения
Сосудистые аневризмы в анамнезе
Коагулопатии/нарушения свёртывания крови в анамнезе
Неконтролируемая артериальная гипертензия (САД > 160 mmHg)
Злоупотребление алкоголем или варикозное расширение вен пищевода
Острая печёночная или почечная недостаточность
Недавняя травма или операция

Эти факторы представляют собой выборку факторов риска кровотечения из валидированных инструментов (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) и первичной литературы (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

Select one option:

Нет
Да (повышенный риск кровотечения может быть противопоказанием к DPI или DAPT)

Является ли стоимость Rivaroxaban или отсутствие страховки препятствием?

Select one option:

Нет
Да

Принимает ли пациент уже другие препараты, противопоказанные для применения с ривароксабаном?

Примеры противопоказаний

Комбинированные индукторы и ингибиторы CYP3a и P-gp (кетоконазол, ритонавир, эритромицин, карбамазепин, фенитоин, рифампицин, зверобой и др.) - Xarelto Package Insert. Janssen Pharmaceuticals, 2023.

Select one option:

Нет
Да

Возможные результаты

Симптомное ЗПА: рассмотрите DPI. При риске кровотечения рассмотрите только ежедневный приём aspirin

Варианты лечения

При Симптомном ЗПА — двойное ингибирование путей (DPI):

Rivaroxaban 2,5 mg BID -ПЛЮС-
Aspirin 81 mg ежедневно

При Симптомном ЗПА и высоком риске кровотечения — монотерапия

Aspirin 81 mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75 mg BID: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей заключается в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитор фактора Xa) и aspirin снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, ОР 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией aspirin без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений или внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений при DPI была выше, чем при ASA (3% против 2%, ОР 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений и приходилось преимущественно на первый год (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в кратком руководстве Anticoagulation Forum (Rapid Resource) по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путём ингибирования образования тромбина, тогда как aspirin, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов посредством ингибирования тромбоксана A2.

КК < 15 ml/min: на данный момент может быть НЕ кандидатом на двойное ингибирование путей (DPI) с Rivaroxaban ПЛЮС aspirin (симптомное ЗПА)

Возможные выбранные причины, которые могут исключать DPI как безопасный вариант лечения:

КК < 15 ml/min
Стоимость препарата или отсутствие страхового покрытия: рассмотрите консультацию фармацевта или социального работника для получения помощи.
Приём других препаратов, противопоказанных при применении rivaroxaban

Варианты лечения

При Симптомном ЗПА — двойное ингибирование путей (DPI):

Rivaroxaban 2,5 mg BID -ПЛЮС-
Aspirin 81 mg ежедневно

При Симптомном ЗПА и высоком риске кровотечения — монотерапия

Aspirin 81 mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75 mg BID: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей заключается в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитор фактора Xa) и aspirin снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, ОР 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией aspirin без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений или внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений при DPI была выше, чем при ASA (3% против 2%, ОР 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений и приходилось преимущественно на первый год (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в кратком руководстве Anticoagulation Forum (Rapid Resource) по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путём ингибирования образования тромбина, тогда как aspirin, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов посредством ингибирования тромбоксана A2.

Симптомное ЗПА и риск кровотечения! Рассмотрите ежедневный приём aspirin в качестве монотерапии. На данный момент может быть НЕ кандидатом на DPI.

Варианты лечения

При Симптомном ЗПА — двойное ингибирование путей (DPI):

Rivaroxaban 2,5 mg BID -ПЛЮС-
Aspirin 81 mg ежедневно

При Симптомном ЗПА и высоком риске кровотечения — монотерапия

Aspirin 81 mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75 mg BID: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей заключается в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитор фактора Xa) и aspirin снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, ОР 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией aspirin без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений или внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений при DPI была выше, чем при ASA (3% против 2%, ОР 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений и приходилось преимущественно на первый год (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в кратком руководстве Anticoagulation Forum (Rapid Resource) по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путём ингибирования образования тромбина, тогда как aspirin, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов посредством ингибирования тромбоксана A2.

Если пациент уже принимает aspirin, подтвердите соответствующую дозу aspirin

Стоимость препарата или противопоказание: на данный момент может быть НЕ кандидатом на двойное ингибирование путей (DPI) с Rivaroxaban ПЛЮС aspirin (симптомное ЗПА)

Возможные причины, выбранные как способные сделать DPI небезопасным вариантом лечения:

CrCl < 15 ml/min
Стоимость препарата или отсутствие страхового покрытия: рассмотрите консультацию фармацевта или социального работника для получения помощи.
Прием других препаратов, противопоказанных для применения совместно с ривароксабаном

Варианты лечения

При Симптомном ЗПА - двойное ингибирование путей (DPI):

Ривароксабан 2,5 mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
Аспирин 81 mg 1 раз в сутки

При Симптомном ЗПА и высоком риске кровотечения - монотерапия

Аспирин 81 mg 1 раз в сутки

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Цилостазол 75 mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей состоит в блокаде двух разных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация ривароксабана (ингибитора фактора Xa) и аспирина снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, ОР 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией аспирином без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота большого кровотечения была выше при DPI по сравнению с АСК (3% против 2%, ОР 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением частоты желудочно-кишечных кровотечений и приходилось преимущественно на первый год (исследование COMPASS).
Для получения дополнительной информации см. Rapid Resource Anticoagulation Forum по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (ривароксабан) блокируют активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбина, тогда как аспирин, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путем ингибирования синтеза тромбоксана A2.

Предупреждение - аллергия на аспирин: рассмотрите клопидогрел 75 mg внутрь ежедневно

Симптомное ЗПА и другое показание к краткосрочной антикоагулянтной терапии: продолжить текущую антитромботическую терапию по назначению. Пересмотреть вопрос о двойном ингибировании путей (DPI) - повторно рассмотреть через 1-6 месяцев

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Цилостазол 75 mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Симптомное ЗПА и другое показание к антикоагулянтной терапии: продолжить двойную антитромбоцитарную терапию (DAPT) ингибитором P2Y12 (например, клопидогрелом, тикагрелором и др.) ПЛЮС аспирин. Пересмотреть вопрос о двойном ингибировании путей (DPI) через 3-6 месяцев.

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Цилостазол 75 mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Предупреждение - аллергия на аспирин и риск кровотечения! Для получения помощи обратитесь к фармацевту или интервенционному специалисту.

Симптомное ЗПА и другое показание к длительной антикоагулянтной терапии: продолжить текущую антитромботическую терапию по назначению.

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Цилостазол 75 mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Литература

2024 Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 18;83(24):2605-2609.
Bates KJ, Moore MM, Cibotti-Sun M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38752900/
2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410.
Gornik HL, et al.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38743805/
Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020 May 21;382(21):1994-2004.
Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, Debus ES, Nehler MR, Patel MR, Fanelli F, Capell WH, Diao L, Jaeger N, Hess CN, Pap AF, Kittelson JM, Gudz I, Mátyás L, Krievins DK, Diaz R, Brodmann M, Muehlhofer E, Haskell LP, Berkowitz SD, Hiatt WR.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32222135/
Antiplatelet Therapy For High Bleeding Risk Patients Undergoing PCI. 25 April 2020.
American College of Cardiology
https://www.acc.org/membership/sections-and-councils/fellows-in-training-section/section-updates/2020/05/05/10/42/antiplatelet-therapy-for-high-bleeding-risk-patients-undergoing-pci
Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):2575-83.
Berger PB, Bhatt DL, Fuster V, Steg PG, Fox KA, Shao M, Brennan DM, Hacke W, Montalescot G, Steinhubl SR, Topol EJ; CHARISMA Investigators.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20516378/
2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Mar 21;135(12):e686-e725.
Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S, Lookstein R, Misra S, Mureebe L, Olin JW, Patel RA, Regensteiner JG, Schanzer A, Shishehbor MH, Stewart KJ, Treat-Jacobson D, Walsh ME.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840332/
Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy. Eur Heart J. 2021 Oct 14;42(39):4013-4024.
Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, Brodmann M, Palomares JFR, Debus S, Collet JP, Drexel H, Espinola-Klein C, Lewis BS, Roffi M, Sibbing D, Sillesen H, Stabile E, Schlager O, De Carlo M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34279602/

Все вопросы и возможные результаты

Литература

Связанные оценки

Ещё от OSU Center for Health Sciences

Критерии Hestia для оценки тромбоэмболии лёгочной артерии (стационарное или амбулаторное лечение)

Антитромботическая терапия при бессимптомном ЗПА без реваскуляризации (OSU)

OSU: антитромботическое ведение ЗПА после реваскуляризации

Скрининговый инструмент OSU для выявления заболевания периферических артерий (ЗПА)

Опросник для оценки симптомов заболевания периферических артерий (ЗПА)

Опросник качества жизни (VASCUQOL-6)

Упрощённый индекс PESI (индекс тяжести тромбоэмболии лёгочной артерии: sPESI)

Калькулятор лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) UConn