Антитромботическая терапия при бессимптомном ЗПА без реваскуляризации (OSU)

Антитромботическая терапия при заболевании периферических артерий (ЗПА) после вмешательства отличается от таковой при ЗПА без вмешательства.

Предоставлено

OSU Center for Health Sciences

Пройти

ПройтиОбзорДоказательстваУчастники

Избранное

Принимает ли пациент в настоящее время пероральный антикоагулянт по поводу другого заболевания?

НетДа

По данным Bonaca et al. (2020), у пациентов с заболеванием периферических артерий, в том числе после реваскуляризации, часто развиваются симптомы со стороны конечностей. Такие симптомы варьируют от тяжёлой перемежающейся хромоты, ограничивающей функцию, до критической ишемии, угрожающей конечности. Пациенты, перенёсшие периферическую реваскуляризацию, подвержены высокому риску последующих сосудистых осложнений: этот риск примерно в 4 раза выше, чем у лиц, которым реваскуляризация никогда не проводилась. Ряд наблюдений, в том числе то, что подавление опосредованной тромбином активации тромбоцитов ворапаксаром снижало риск острой ишемии конечностей у пациентов со стабильным заболеванием периферических артерий, указывает на то, что риск этого осложнения поддаётся модификации. Кроме того, в исследовании Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS) было показано, что ривароксабан (селективный прямой ингибитор фактора Xa) в дозе 2,5 mg два раза в сутки, добавленный к аспирину, снижал риск ишемических событий. Дополнительные факторы, такие как риск кровотечения, также играют роль в рациональном применении антикоагулянтов. Планы медикаментозного лечения при наличии факторов риска кровотечения потребуют дополнительного тщательного анализа, поскольку врач и пациент взвешивают риски.

Дерево решений, используемое в этом приложении, разработано Anticoagulation Forum (Barnes, Parikh & Wirth, 2021) в виде ACE Rapid Resource под названием Антитромботическая терапия после реваскуляризации при заболевании периферических артерий (ЗПА). AC Forum публикует следующее предупреждение: «ACE Rapid Resources не являются клиническими практическими руководствами; это наилучшие рекомендации Anticoagulation Forum, Inc., основанные на современных знаниях, и никакие гарантии, явные или подразумеваемые, не предоставляются. Предоставленное содержание предназначено исключительно для информационных целей для медицинских работников и не предназначено для использования ими или опоры на него в качестве конкретной медицинской рекомендации, диагностики или лечения, определение которых остаётся ответственностью медицинских работников в отношении их пациентов».

Все вопросы и возможные результаты

ТриажЗаголовок не отображается

Принимает ли пациент в настоящее время пероральный антикоагулянт по поводу другого заболевания?

Select one option:

Нет
Да

Выберите показание к текущей пероральной антикоагулянтной терапии.

*фибрилляция предсердий (ФП)

*антифосфолипидный синдром (АФС)

*венозная тромбоэмболия (лечение ВТЭ)

Select one option:

Длительная антикоагулянтная терапия (например, ФП, механический клапан сердца, АФС или продлённое лечение ВТЭ)
Краткосрочная антикоагулянтная терапия (например, начальное лечение ВТЭ)
Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) более 1 месяца (например, острый коронарный синдром, недавняя установка стента с лекарственным покрытием (DES) в коронарные артерии или артерии ниже колена)

Триаж при бессимптомном ЗПА без реваскуляризации в анамнезе

Аллергия на аспирин?

Select one option:

Нет
Да (аллергия на АСК является противопоказанием к ДАТТ. В качестве альтернативы рассмотрите монотерапию клопидогрелом.)

Повышен ли риск кровотечения?

Факторы риска кровотечения, подлежащие учёту:

Одновременный приём НПВП или других антитромбоцитарных средств
Геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние или значимое кровотечение в анамнезе
Недавнее изъязвление в ЖКТ
Активные злокачественные новообразования с риском кровотечения
Аневризмы сосудов в анамнезе
Коагулопатии/нарушения свёртываемости крови в анамнезе
Неконтролируемая артериальная гипертензия (САД > 160 mmHg)
Злоупотребление алкоголем или варикозное расширение вен пищевода
Острая печёночная или почечная недостаточность
Недавняя травма или операция

Эти факторы представляют собой выборку факторов риска кровотечения из валидированных шкал (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) и первичной литературы (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

Select one option:

Нет
Да (повышенный риск кровотечения может быть противопоказанием к ДАТТ)

Назначен ли пациенту аспирин или принимает ли он его в настоящее время?

Select one option:

Нет
Да

Возможные результаты

Предупреждение – аллергия на аспирин: рассмотрите клопидогрел 75mg перорально ежедневно

Бессимптомное ЗПА и риск кровотечения! Рассмотрите аспирин 81mg ежедневно в качестве монотерапии.

Варианты лечения

При бессимптомном течении - монотерапия

Аспирин 81mg ежедневно -ИЛИ- клопидогрел 75mg ежедневно

При бессимптомном течении и высоком риске кровотечения - монотерапия

Аспирин 81mg ежедневно

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей заключается в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация ривароксабана (ингибитора фактора Xa) и аспирина снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, ОР 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией аспирином без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений при DPI была выше, чем при приёме АСК (3% против 2%, ОР 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, которые преимущественно возникали в течение первого года (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в документе Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (ривароксабан) блокируют активацию тромбоцитов путём подавления образования тромбина, а аспирин, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путём подавления синтеза тромбоксана A2.

Бессимптомное ЗПА: рассмотрите аспирин 81mg ежедневно ИЛИ клопидогрел 75mg ежедневно. При наличии риска кровотечения рассмотрите только аспирин ежедневно

Варианты лечения

При бессимптомном течении - монотерапия

Аспирин 81mg ежедневно -ИЛИ- клопидогрел 75mg ежедневно

При бессимптомном течении и высоком риске кровотечения - монотерапия

Аспирин 81mg ежедневно

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей заключается в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация ривароксабана (ингибитора фактора Xa) и аспирина снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, ОР 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией аспирином без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений при DPI была выше, чем при приёме АСК (3% против 2%, ОР 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, которые преимущественно возникали в течение первого года (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в документе Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (ривароксабан) блокируют активацию тромбоцитов путём подавления образования тромбина, а аспирин, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путём подавления синтеза тромбоксана A2.

Бессимптомное ЗПА и другое показание к антикоагулянтной терапии: продолжайте текущий протокол антикоагулянтной терапии в соответствии с предшествующим назначением.

Если пациент уже принимает аспирин, подтвердите соответствующую дозировку аспирина

Предупреждение – аллергия на аспирин и риск кровотечения! Обратитесь за помощью к фармацевту или специалисту по интервенционным вмешательствам.

Литература

2024 Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 18;83(24):2605-2609.
Bates KJ, Moore MM, Cibotti-Sun M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38752900/
2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410.
Gornik HL, et al.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38743805/
Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020 May 21;382(21):1994-2004.
Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, Debus ES, Nehler MR, Patel MR, Fanelli F, Capell WH, Diao L, Jaeger N, Hess CN, Pap AF, Kittelson JM, Gudz I, Mátyás L, Krievins DK, Diaz R, Brodmann M, Muehlhofer E, Haskell LP, Berkowitz SD, Hiatt WR.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32222135/
Antiplatelet Therapy For High Bleeding Risk Patients Undergoing PCI. 25 April 2020.
American College of Cardiology
https://www.acc.org/membership/sections-and-councils/fellows-in-training-section/section-updates/2020/05/05/10/42/antiplatelet-therapy-for-high-bleeding-risk-patients-undergoing-pci
Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):2575-83.
Berger PB, Bhatt DL, Fuster V, Steg PG, Fox KA, Shao M, Brennan DM, Hacke W, Montalescot G, Steinhubl SR, Topol EJ; CHARISMA Investigators.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20516378/
2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Mar 21;135(12):e686-e725.
Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S, Lookstein R, Misra S, Mureebe L, Olin JW, Patel RA, Regensteiner JG, Schanzer A, Shishehbor MH, Stewart KJ, Treat-Jacobson D, Walsh ME.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840332/
Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy. Eur Heart J. 2021 Oct 14;42(39):4013-4024.
Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, Brodmann M, Palomares JFR, Debus S, Collet JP, Drexel H, Espinola-Klein C, Lewis BS, Roffi M, Sibbing D, Sillesen H, Stabile E, Schlager O, De Carlo M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34279602/

Все вопросы и возможные результаты

Литература

Связанные оценки

Ещё от OSU Center for Health Sciences

Критерии Hestia для оценки тромбоэмболии лёгочной артерии (стационарное или амбулаторное лечение)

OSU: антитромботическая терапия при симптомном ЗПА без реваскуляризации

OSU: антитромботическое ведение ЗПА после реваскуляризации

Скрининговый инструмент OSU для выявления заболевания периферических артерий (ЗПА)

Опросник для оценки симптомов заболевания периферических артерий (ЗПА)

Опросник качества жизни (VASCUQOL-6)

Упрощённый индекс PESI (индекс тяжести тромбоэмболии лёгочной артерии: sPESI)

Калькулятор лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) UConn