Антитромботическое лечение до и после реваскуляризации при ЗПА

Антитромботическая терапия при заболевании периферических артерий (ЗПА) после вмешательства отличается от таковой при ЗПА без вмешательства.

Автор

Anticoagulation Forum, Geoffrey Barnes, MD, MSc | Sahil Parikh, MD | Diane Wirth, ANP, CACP

Пройти

ПройтиОбзорДоказательстваУчастники

Избранное

Реваскуляризация или ампутация по поводу заболевания периферических артерий (ЗПА) в анамнезе?

НетДа

Согласно Bonaca и соавт. (2020), у пациентов с заболеванием периферических артерий, в том числе после реваскуляризации, часто развиваются симптомы со стороны конечностей. Такие симптомы варьируют от тяжелой перемежающейся хромоты, ограничивающей функцию, до критической ишемии, угрожающей потерей конечности. Пациенты, перенесшие периферическую реваскуляризацию, имеют высокий риск последующих сосудистых осложнений — примерно в 4 раза выше, чем у лиц, которым реваскуляризация никогда не выполнялась. Ряд наблюдений, включая то, что ингибирование тромбин-опосредованной активации тромбоцитов с помощью vorapaxar снижало риск острой ишемии конечности у пациентов со стабильным заболеванием периферических артерий, указывает на то, что риск этого осложнения поддается модификации. Кроме того, исследование Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS) показало, что rivaroxaban (селективный прямой ингибитор фактора Xa) в дозе 2,5 mg 2 раза в сутки в дополнение к aspirin снижал ишемический риск. Дополнительные факторы, такие как риск кровотечения, также играют роль в обоснованном применении антикоагулянтов. Планы медикаментозного лечения при наличии факторов риска кровотечения требуют дополнительной тщательной оценки, поскольку врач и пациент взвешивают риски.

Алгоритм принятия решений, используемый в этом приложении, разработан Anticoagulation Forum (Barnes, Parikh & Wirth, 2021) как ACE Rapid Resource под названием «Антитромботическая терапия после реваскуляризации при заболевании периферических артерий (ЗПА)». AC Forum публикует следующий отказ от ответственности: «Ресурсы ACE Rapid Resources не являются клиническими практическими руководствами; это наилучшие рекомендации Anticoagulation Forum, Inc., основанные на современных знаниях, и никакие гарантии, явные или подразумеваемые, не предоставляются. Предоставленное содержание носит информационный характер, предназначено только для медицинских специалистов и не предназначено для использования ими в качестве конкретной медицинской рекомендации, диагноза или лечения; их определение остается ответственностью медицинских специалистов в отношении их пациентов».

Все вопросы и возможные результаты

ТриажЗаголовок не отображается

Реваскуляризация или ампутация по поводу заболевания периферических артерий (ЗПА) в анамнезе?

Select one option:

Нет
Да

Как давно выполнена ампутация или реваскуляризация?

Select one option:

< 30 дней
1-6 месяцев
> 6 месяцев

Патологический лодыжечно-плечевой индекс на одной или обеих ногах?

Интерпретация ЛПИ:

Патологический <0,9
Патологический >1,4 (возможная несжимаемость артерий)

Select one option:

Нет
Да

Имеются ли симптомы в ногах, указывающие на ЗАНК?

Симптомы включают:

Потеря чувствительности или покалывание в ногах или стопах?
Бледные, изменившие цвет или синюшные пальцы ног?
Стопы, холодные на ощупь, или одна стопа холоднее другой?
Язвы, раны или изъязвления на ногах или стопах?
Боль в ногах, нарушающая Ваш сон, или боль в покое?
Ноющая боль, судороги или боль в ногах, икрах, ягодицах или бедрах при ходьбе или физической нагрузке?
Сохраняются ли ноющая боль, судороги или боль в ногах, икрах, ягодицах или бедрах при ходьбе или физической нагрузке даже в покое?

Select one option:

Нет
Да

Принимает ли пациент в настоящее время пероральные антикоагулянты по поводу другого состояния?

Select one option:

Нет
Да

Выберите показание к текущей пероральной антикоагулянтной терапии.

*фибрилляция предсердий (ФП)

*антифосфолипидный синдром (АФС)

*венозная тромбоэмболия (лечение ВТЭ)

Select one option:

Длительная антикоагулянтная терапия (например, фибрилляция предсердий, механический клапан, АФС или длительное лечение ВТЭ)
Краткосрочная антикоагулянтная терапия (например, начальное лечение ВТЭ)
Двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT) в течение > 1 месяца (например, острый коронарный синдром, недавняя установка стента с лекарственным покрытием (DES) в коронарных артериях или артериях ниже колена)

Триаж при бессимптомной ЗПА без реваскуляризации в анамнезе

Аллергия на аспирин?

Select one option:

Нет
Да (аллергия на ASA является противопоказанием к DAPT. В качестве альтернативы рассмотрите монотерапию clopidogrel)

Повышен ли риск кровотечения?

Факторы риска кровотечения, которые следует учитывать:

Одновременный прием НПВП или других антитромбоцитарных препаратов
Геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние или значительное кровотечение в анамнезе
Недавнее изъязвление ЖКТ
Активные злокачественные новообразования с риском кровотечения
Аневризмы сосудов в анамнезе
Коагулопатии/нарушения свертывания крови в анамнезе
Неконтролируемая артериальная гипертензия (САД > 160 mmHg)
Злоупотребление алкоголем или варикозное расширение вен пищевода
Острая печеночная или почечная недостаточность
Недавняя травма или операция

Эти факторы представляют собой выборку факторов риска кровотечения из валидированных шкал (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) и первичной литературы (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

Select one option:

Нет
Да (повышенный риск кровотечения может быть противопоказанием к DAPT)

Назначен ли пациенту aspirin или принимает ли он его уже?

Select one option:

Нет
Да

Часть I: алгоритм DPI при ЗАНК с реваскуляризацией в анамнезе или симптомном ЗАНКЗаголовок не отображается

Получает ли пациент уже краткосрочную антикоагулянтную терапию (например, начальное лечение ВТЭ)?

Select one option:

Нет
Да (пациент, возможно, НЕ является кандидатом на двойное ингибирование путей (DPI) ривароксабаном ПЛЮС аспирин в настоящее время.)

Получает ли пациент уже длительную антикоагулянтную терапию по поводу фибрилляции предсердий, механического клапана, антифосфолипидного синдрома (APS) или продленного лечения венозной тромбоэмболии (ВТЭ)?

Select one option:

Нет
Да (текущий прием пероральных антикоагулянтов по поводу другого состояния может быть противопоказанием к DPI или DAPT при лечении ЗПА)

Принимает ли пациент уже двойную антитромбоцитарную терапию (DAPT), необходимую в течение > 1 месяца?

*например, острый коронарный синдром, недавняя установка стента с лекарственным покрытием (DES) в коронарные артерии или артерии ниже колена

Select one option:

Нет
Да (пациент, возможно, НЕ является кандидатом на DPI или DAPT в настоящее время.)

Часть II: алгоритм DPI при ЗПА с реваскуляризацией в анамнезе или симптомной ЗПАЗаголовок не отображается

Клиренс креатинина (CrCl) < 15 mL/min?

Select one option:

Нет
Да (CrCl <15 является противопоказанием для ривароксабана)

Аллергия на aspirin?

Select one option:

Нет
Да (аллергия на ASA является противопоказанием для DPI или DAPT. В качестве альтернативы рассмотрите монотерапию clopidogrel)

Назначен ли пациенту aspirin или принимает ли он его уже?

Select one option:

Нет
Да

Повышенный риск кровотечения?

Факторы риска кровотечения, которые необходимо учитывать:

Одновременный приём НПВП или других антитромбоцитарных препаратов
Геморрагический инсульт, внутричерепное кровоизлияние или значимое кровотечение в анамнезе
Недавнее изъязвление ЖКТ
Активные злокачественные новообразования с риском кровотечения
Аневризмы сосудов в анамнезе
Коагулопатии/нарушения свёртывания крови в анамнезе
Неконтролируемая артериальная гипертензия (САД > 160 mmHg)
Злоупотребление алкоголем или варикозное расширение вен пищевода
Острая печёночная или почечная недостаточность
Недавняя травма или операция

Эти факторы представляют собой выборку факторов риска кровотечения из валидированных инструментов (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) и первичной литературы (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

Select one option:

Нет
Да (повышенный риск кровотечения может быть противопоказанием к DPI или DAPT)

Является ли барьером стоимость rivaroxaban или отсутствие страховки?

Select one option:

Нет
Да

Принимает ли пациент уже другие препараты, противопоказанные при совместном применении с rivaroxaban?

Примеры противопоказаний

Комбинированные индукторы и ингибиторы CYP3a и P-gp (ketoconazole, ritonavir, erythromycin, carbamazepine, phenytoin, rifampin, зверобой продырявленный и др.) - инструкция по применению Xarelto. Janssen Pharmaceuticals, 2023.

Select one option:

Нет
Да

Возможные результаты

Симптомная ЗПА и другое показание к длительной антикоагулянтной терапии: продолжить текущую антитромботическую терапию в соответствии с назначением.

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Симптомная ЗПА и риск кровотечения! Рассмотрите ежедневный приём aspirin в виде монотерапии. Пациент может НЕ быть кандидатом на DPI в настоящее время.

Варианты лечения

При симптомном течении - двойное ингибирование путей (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg 2 раза в сутки -В СОЧЕТАНИИ С-
Aspirin 81 mg ежедневно

При симптомном течении и высоком риске кровотечения - монотерапия

Aspirin 81mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Сноска

Обоснование двойного ингибирования путей заключается в блокаде двух разных механизмов активации тромбоцитов для дальнейшего снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что сочетание rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и aspirin снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, ОР 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией aspirin без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с ASA (3% против 2%, ОР 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений и приходилось преимущественно на первый год (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в экспресс-ресурсе Anticoagulation Forum по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путём подавления образования тромбина, тогда как aspirin, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путём подавления тромбоксана A2.

Клиренс креатинина (CrCl) < 15 ml/min: пациент может НЕ быть кандидатом на двойное ингибирование путей (DPI) с rivaroxaban в сочетании с aspirin в настоящее время (симптомная ЗПА)

Выбранные возможные причины, по которым DPI может не являться безопасным вариантом лечения:

Клиренс креатинина (CrCl) < 15ml/min
Стоимость препарата или отсутствие страхового покрытия: рассмотрите консультацию с фармацевтом или социальным работником для помощи.
Приём других препаратов, противопоказанных при совместном применении с rivaroxaban

Варианты лечения

При симптомном течении - двойное ингибирование путей (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg 2 раза в сутки -В СОЧЕТАНИИ С-
Aspirin 81 mg ежедневно

При симптомном течении и высоком риске кровотечения - монотерапия

Aspirin 81mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Сноска

Обоснование двойного ингибирования путей заключается в блокаде двух разных механизмов активации тромбоцитов для дальнейшего снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что сочетание rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и aspirin снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, ОР 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией aspirin без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с ASA (3% против 2%, ОР 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений и приходилось преимущественно на первый год (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в экспресс-ресурсе Anticoagulation Forum по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путём подавления образования тромбина, тогда как aspirin, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путём подавления тромбоксана A2.

Предупреждение: пациент может НЕ быть кандидатом на двойную антитромбоцитарную терапию (DAPT) с ингибитором P2Y12 (например, clopidogrel) в сочетании с aspirin. Аллергия на aspirin!

Аллергия на aspirin! Рассмотрите консультацию с интервенционистом для выбора вариантов лечения.

Двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT):

Ингибитор P2Y12: (например, clopidogrel, ticagrelor и др.) - В СОЧЕТАНИИ С
Aspirin: ингибитор ACOX-1, блокирующий активацию тромбоцитов через TXA-2

Бессимптомная ЗПА и другое показание к антикоагулянтной терапии: продолжить текущий протокол антикоагулянтной терапии в соответствии с предыдущим назначением.

Продолжить двойную антитромбоцитарную терапию (DAPT) с ингибитором P2Y12 (например, clopidogrel, ticagrelor и др.) в сочетании с aspirin. Пересмотреть двойное ингибирование путей (DPI) через 3-6 месяцев.

ЗАНК и прием антитромботической терапии по другому показанию:

Продолжить текущую антитромботическую стратегию -ПЛЮС-
ДОБАВИТЬ Аспирин 81 mg ежедневно, если риск кровотечения это позволяет.

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотреть:

Цилостазол 75mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей состоит в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация ривароксабана (ингибитора фактора Xa) и аспирина снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией аспирином без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений или внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений при DPI была выше, чем при ASA (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, и основная их часть приходилась на первый год (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗАНК и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (ривароксабан) блокируют активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбина, а аспирин, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путем ингибирования тромбоксана A2.

Двойная антиагрегантная терапия (DAPT):

Ингибитор P2Y12: (например, клопидогрел, тикагрелор и др.) - ПЛЮС
Аспирин: ингибитор ЦОГ-1, блокирующий активацию тромбоцитов через TXA-2

Двойное ингибирование путей (DPI):

Ривароксабан: Ингибитор фактора Xa, блокирующий активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбина.
Аспирин: ингибитор ЦОГ-1, блокирующий активацию тромбоцитов через TXA-2 - ПЛЮС
Обоснование двойного ингибирования путей состоит в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска

Предупреждение: возможно, НЕ является кандидатом на двойное ингибирование путей (DPI) ривароксабаном ПЛЮС аспирин в настоящее время

Возможные причины, которые могут исключать DPI как безопасный вариант лечения:

Клиренс креатинина (CrCl) < 15ml/min
Аллергия на аспирин
Высокий риск кровотечения
Стоимость препарата или отсутствие страхового покрытия: рассмотрите консультацию фармацевта или социального работника для помощи.
Прием других препаратов, противопоказанных при применении ривароксабана

Просмотрите полное дерево решений ACE Rapid Resource.

Двойное ингибирование путей (DPI):

Ривароксабан: Ингибитор фактора Xa, блокирующий активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбина.
Аспирин: ингибитор ЦОГ-1, блокирующий активацию тромбоцитов через TXA-2 - ПЛЮС
Обоснование двойного ингибирования путей состоит в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска

Повышенный риск кровотечения и > 6 месяцев после вмешательства по поводу ЗАНК: при отсутствии аллергии на аспирин рассмотреть ASA 81mg внутрь ежедневно

Варианты лечения (оценить риск кровотечения по результатам предыдущей оценки) -Риск кровотечения!

ЗАНК: двойное ингибирование путей (DPI)

Ривароксабан 2,5mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
Аспирин 81 mg ежедневно

ЗАНК и повышенный риск кровотечения: рассмотреть монотерапию

Аспирин 81mg ежедневно

ЗАНК и прием антитромботической терапии по другому показанию:

Продолжить текущую антитромботическую стратегию -ПЛЮС-
ДОБАВИТЬ Аспирин 81 mg ежедневно, если риск кровотечения это позволяет.

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотреть:

Цилостазол 75mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей состоит в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация ривароксабана (ингибитора фактора Xa) и аспирина снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией аспирином без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений или внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений при DPI была выше, чем при ASA (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, и основная их часть приходилась на первый год (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗАНК и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (ривароксабан) блокируют активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбина, а аспирин, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путем ингибирования тромбоксана A2.

ЗАНК и прием антитромботической терапии по другому показанию: продолжить текущую антитромботическую стратегию -ПЛЮС- ДОБАВИТЬ аспирин 81 mg ежедневно, если риск кровотечения это позволяет

ЗАНК и прием антитромботической терапии по другому показанию:

Продолжить текущую антитромботическую стратегию -ПЛЮС-
ДОБАВИТЬ Аспирин 81 mg ежедневно, если риск кровотечения это позволяет.

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотреть:

Цилостазол 75mg 2 раза в сутки: НЕ применять при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей состоит в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация ривароксабана (ингибитора фактора Xa) и аспирина снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией аспирином без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений или внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений при DPI была выше, чем при ASA (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, и основная их часть приходилась на первый год (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗАНК и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (ривароксабан) блокируют активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбина, а аспирин, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путем ингибирования тромбоксана A2.

Повышенный риск кровотечения и 1-6 месяцев после вмешательства по поводу ЗАНК: рассмотреть DPI или DAPT в координации с сосудистым интервенционистом.

**Рассмотрите оперативную координацию помощи с сосудистым интервенционистом**

Варианты лечения (под тщательным наблюдением - повышенный риск кровотечения!)

Двойное ингибирование путей (DPI)

Rivaroxaban 2,5 mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
Aspirin 81 mg ежедневно
Убедитесь в аптеке, что все рецепты на ингибиторы P2Y12 отменены

-ИЛИ-

Альтернатива - двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT)

Clopidogrel 75 mg ежедневно -ПЛЮС-
Aspirin 81 mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75 mg 2 раза в сутки: НЕ применяйте при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Сноска

Данные литературы для сравнения эффективности и безопасности DPI и DAPT в этой популяции отсутствуют. Показано, что DPI снижает риск MACE и MALE после эндоваскулярного или хирургического вмешательства (ОР 0,85, p = 0,009, исследование VOYAGER-PAD). Увеличения числа фатальных или внутричерепных кровотечений не наблюдалось. Большие кровотечения по критериям ISTH возникли у 5,94% пациентов при DPI (против 4,06% при монотерапии аспирином; отношение рисков 1,42; 95% ДИ от 1,10 до 1,84; P=0,007).
Частота применения DAPT экстраполирована из данных по чрескожным коронарным вмешательствам, с опубликованными показателями больших кровотечений 3,1-6,2% (ACC 2020, исследование CHARISMA.)
Ознакомьтесь с полным деревом решений Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource по применению DPI.

Симптомная ЗПА: рассмотрите DPI. При риске кровотечения рассмотрите только ежедневный приём аспирина

Варианты лечения

При симптомной ЗПА - двойное ингибирование путей (DPI):

Rivaroxaban 2,5 mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
Aspirin 81 mg ежедневно

При симптомной ЗПА и высоком риске кровотечения - монотерапия

Aspirin 81 mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75 mg 2 раза в сутки: НЕ применяйте при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Сноска

Обоснование двойного ингибирования путей заключается в блокаде двух разных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS Trial показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и аспирина снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, ОР 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией аспирином без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с АСК (3% против 2%, ОР 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, которые приходились преимущественно на первый год (COMPASS Trial).
Дополнительную информацию см. в Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путём ингибирования образования тромбина, тогда как аспирин, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путём ингибирования тромбоксана A2.

Бессимптомная ЗПА: рассмотрите aspirin 81 mg ежедневно ИЛИ Clopidogrel 75 mg ежедневно. При риске кровотечения рассмотрите только ежедневный приём аспирина

Варианты лечения

При бессимптомной ЗПА - монотерапия

Aspirin 81 mg ежедневно -ИЛИ- Clopidogrel 75 mg ежедневно

При бессимптомной ЗПА и высоком риске кровотечения - монотерапия

Aspirin 81 mg ежедневно

Сноска

Обоснование двойного ингибирования путей заключается в блокаде двух разных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS Trial показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и аспирина снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, ОР 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией аспирином без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с АСК (3% против 2%, ОР 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, которые приходились преимущественно на первый год (COMPASS Trial).
Дополнительную информацию см. в Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путём ингибирования образования тромбина, тогда как аспирин, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путём ингибирования тромбоксана A2.

Предупреждение - аллергия на аспирин и риск кровотечения! Обратитесь за помощью к фармацевту или интервенционисту.

Стоимость препарата или противопоказание: возможно, пациент НЕ является кандидатом на двойное ингибирование путей (DPI) с Rivaroxaban ПЛЮС аспирин в настоящее время (симптомная ЗПА)

Выбранные возможные причины, которые могут исключать DPI как безопасный вариант лечения:

CrCl < 15 ml/min
Стоимость препарата или отсутствие страхового покрытия: рассмотрите консультацию фармацевта или социального работника для получения помощи.
Приём другого препарата, противопоказанного к применению с rivaroxaban

Варианты лечения

При симптомной ЗПА - двойное ингибирование путей (DPI):

Rivaroxaban 2,5 mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
Aspirin 81 mg ежедневно

При симптомной ЗПА и высоком риске кровотечения - монотерапия

Aspirin 81 mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75 mg 2 раза в сутки: НЕ применяйте при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Сноска

Обоснование двойного ингибирования путей заключается в блокаде двух разных механизмов активации тромбоцитов для дополнительного снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS Trial показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и аспирина снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, ОР 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией аспирином без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с АСК (3% против 2%, ОР 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, которые приходились преимущественно на первый год (COMPASS Trial).
Дополнительную информацию см. в Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путём ингибирования образования тромбина, тогда как аспирин, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путём ингибирования тромбоксана A2.

НЕ является кандидатом на двойное ингибирование путей (DPI) с Rivaroxaban ПЛЮС аспирин в настоящее время - пересмотрите решение через 1-6 месяцев.

Возможные причины, которые могут исключать DPI как безопасный вариант лечения:

CrCl < 15ml/min
Аллергия на aspirin
Стоимость препарата или отсутствие страхового покрытия: рассмотрите консультацию фармацевта или социального работника для получения помощи.
Высокий риск кровотечения
Длительная антикоагулянтная терапия по поводу фибрилляции предсердий, механического клапана, АФС или длительного лечения ВТЭ
Краткосрочная антикоагулянтная терапия (например, начальное лечение ВТЭ)
Прием других препаратов, противопоказанных при использовании с rivaroxaban

ЗПА и антитромботическая терапия по другому показанию:

Продолжить текущую антитромботическую стратегию -ПЛЮС-
ДОБАВИТЬ Aspirin 81 mg ежедневно, если риск кровотечения это позволяет.

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75mg BID: НЕ применять при сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей состоит в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дальнейшего снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и aspirin снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией aspirin без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений либо внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с ASA (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, которые преимущественно возникали в течение первого года (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбина, тогда как aspirin, ингибитор COX-1, блокирует активацию тромбоцитов путем ингибирования thromboxane A2.

Двойное ингибирование путей (DPI):

Rivaroxaban: ингибитор фактора Xa, блокирующий активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбина.
Aspirin: ингибитор ACOX-1, блокирующий активацию тромбоцитов через TXA-2 - ПЛЮС
Обоснование двойного ингибирования путей состоит в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дальнейшего снижения тромботического риска

Бессимптомное ЗПА и риск кровотечения! Рассмотрите aspirin 81mg ежедневно в качестве монотерапии.

Варианты лечения

Если Бессимптомное течение - монотерапия

Aspirin 81mg ежедневно -ИЛИ- Clopidogrel 75mg ежедневно

Если Бессимптомное течение и высокий риск кровотечения - монотерапия

Aspirin 81mg ежедневно

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей состоит в блокаде двух различных механизмов активации тромбоцитов для дальнейшего снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитора фактора Xa) и aspirin снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, HR 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией aspirin без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений либо внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений была выше при DPI по сравнению с ASA (3% против 2%, HR 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, которые преимущественно возникали в течение первого года (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбина, тогда как aspirin, ингибитор COX-1, блокирует активацию тромбоцитов путем ингибирования thromboxane A2.

В настоящее время проводится антитромботическая терапия по другому показанию: продолжить текущую антитромботическую стратегию.

Антитромботическая терапия при ЗПА не показана (двусторонне нормальные ЛПИ и отсутствие в анамнезе реваскуляризации или ампутации по поводу ЗПА)

Внимание - аллергия на aspirin: рассмотрите clopidogrel 75mg внутрь ежедневно

< 30 дней после реваскуляризации: начать двойное ингибирование путей (DPI) - rivaroxaban 2,5mg BID ПЛЮС aspirin 81mg ежедневно ПЛЮС Clopidogrel 75mg ежедневно (только 30 дней). Наблюдение через 30 дней у интервенционного специалиста/хирурга.

**Рассмотрите незамедлительную координацию помощи с сосудистым интервенционистом**

**Наблюдение через 30 дней**

Варианты лечения < 30 дней после реваскуляризации: (при повышенном риске кровотечения - под тщательным наблюдением!)

Двойное ингибирование путей (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
Aspirin 81mg ежедневно -ПЛЮС-
Clopidogrel 75mg внутрь ежедневно только в течение 30 дней (без повторных рецептов)
Убедитесь в аптеке, что все назначения ингибиторов P2Y12 отменены.

-ИЛИ-

Двойное ингибирование путей (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
Aspirin 81mg ежедневно
Убедитесь в аптеке, что все назначения ингибиторов P2Y12 отменены.

-ИЛИ-

Двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT):

Clopidogrel 75mg ежедневно -ПЛЮС-
Aspirin 81mg ежедневно
Убедитесь в аптеке, что все назначения ингибиторов P2Y12 отменены.

При симптомах перемежающейся хромоты:

Cilostazol 75mg BID: НЕ применять при сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Данные для сравнения эффективности и безопасности DPI и DAPT в этой популяции отсутствуют. Показано, что DPI снижает риск MACE и MALE после эндоваскулярного или хирургического вмешательства (HR 0,85, p = 0,009, исследование VOYAGER-PAD). Увеличения частоты фатальных или внутричерепных кровотечений не наблюдалось. Большое кровотечение по критериям ISTH возникло у 5,94% пациентов при DPI (против 4,06% при монотерапии aspirin; отношение рисков 1,42; 95% ДИ от 1,10 до 1,84; P=0,007).
Показатели для DAPT экстраполированы из данных по чрескожным коронарным вмешательствам; опубликованная частота больших кровотечений составляет 3,1-6,2% (ACC 2020, исследование CHARISMA.)
Полное дерево решений Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource по применению DPI см. в источнике.

1-6 месяцев после вмешательства по поводу ЗПА: рассмотрите DPI или DAPT в координации с сосудистым интервенционистом.

**Рассмотрите оперативную координацию помощи с сосудистым интервенционистом**

Варианты лечения (с тщательным наблюдением при повышенном риске кровотечения!)

Двойное ингибирование путей (DPI)

Rivaroxaban 2,5 mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
Aspirin 81 mg ежедневно
Убедитесь, что в аптеке отменены все рецепты на ингибиторы P2Y12

-ИЛИ-

Альтернатива — двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT)

Clopidogrel 75 mg ежедневно -ПЛЮС-
Aspirin 81 mg ежедневно

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75 mg 2 раза в сутки: НЕ применяйте при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Данные литературы для сравнения эффективности и безопасности DPI и DAPT в этой популяции отсутствуют. Показано, что DPI снижает риск MACE и MALE после эндоваскулярного или хирургического вмешательства (ОР 0,85, p = 0,009, исследование VOYAGER-PAD). Увеличения частоты фатальных или внутричерепных кровотечений не наблюдалось. Большие кровотечения по критериям ISTH возникли у 5,94% пациентов в группе DPI (против 4,06% при монотерапии aspirin; отношение рисков 1,42; 95% ДИ от 1,10 до 1,84; P=0,007).
Данные о частоте событий при DAPT экстраполированы из исследований чрескожных коронарных вмешательств; опубликованная частота больших кровотечений составляет 3,1-6,2% (ACC 2020, исследование CHARISMA).
Ознакомьтесь с полным деревом решений Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource по применению DPI.

Симптомная ЗПА и другое показание к антикоагулянтной терапии: продолжайте двойную антитромбоцитарную терапию (DAPT) ингибитором P2Y12 (например, clopidogrel, ticagrelor и т. д.) ПЛЮС aspirin. Пересмотрите возможность двойного ингибирования путей (DPI) через 3-6 месяцев.

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75 mg 2 раза в сутки: НЕ применяйте при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

> 6 месяцев после вмешательства по поводу ЗПА: рассмотрите DPI

Варианты лечения (учтите риск кровотечения по результатам предыдущей оценки)

ЗПА: двойное ингибирование путей (DPI)

Rivaroxaban 2,5 mg 2 раза в сутки -ПЛЮС-
Aspirin 81 mg ежедневно

ЗПА и повышенный риск кровотечения: рассмотрите монотерапию

Aspirin 81 mg ежедневно

ЗПА и антитромботическая терапия по другому показанию:

Продолжайте текущую антитромботическую стратегию -ПЛЮС-
ДОБАВЬТЕ Aspirin 81 mg ежедневно, если риск кровотечения позволяет.

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75 mg 2 раза в сутки: НЕ применяйте при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Примечание

Обоснование двойного ингибирования путей состоит в блокировании двух различных механизмов активации тромбоцитов для дальнейшего снижения тромботического риска. В исследовании COMPASS показано, что комбинация rivaroxaban (ингибитор фактора Xa) и aspirin снижает частоту MACE и MALE (6% против 9%, ОР 0,69, P < 0,001) по сравнению с монотерапией aspirin без увеличения частоты фатальных или нефатальных кровотечений либо внутричерепных кровоизлияний.
Частота больших кровотечений была выше при DPI, чем при ASA (3% против 2%, ОР 1,61, p=0,008); это было обусловлено увеличением числа желудочно-кишечных кровотечений, которые преимущественно возникали в течение первого года (исследование COMPASS).
Дополнительную информацию см. в Anticoagulation Forum Rapid Resource по ЗПА и DPI.
Ингибиторы фактора Xa (rivaroxaban) блокируют активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбина, тогда как aspirin, ингибитор ЦОГ-1, блокирует активацию тромбоцитов путем ингибирования образования тромбоксана A2.

Симптомная ЗПА и другое показание к краткосрочной антикоагулянтной терапии: продолжайте текущую антитромботическую терапию в соответствии с назначением. Пересмотрите возможность двойного ингибирования путей (DPI) — повторно оцените через 1-6 месяцев

При симптомах перемежающейся хромоты рассмотрите:

Cilostazol 75 mg 2 раза в сутки: НЕ применяйте при наличии сердечной недостаточности или кардиомиопатии.

Если пациент уже принимает aspirin, подтвердите соответствующую дозу aspirin

Цитирование

Anticoagulation Forum Rapid Resource 2021

Geoffrey Barnes, MD, MSc | Sahil Parikh, MD | Diane Wirth, ANP, CACP

Литература

2024 Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 18;83(24):2605-2609.
Bates KJ, Moore MM, Cibotti-Sun M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38752900/
2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410.
Gornik HL, et al.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38743805/
Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020 May 21;382(21):1994-2004.
Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, Debus ES, Nehler MR, Patel MR, Fanelli F, Capell WH, Diao L, Jaeger N, Hess CN, Pap AF, Kittelson JM, Gudz I, Mátyás L, Krievins DK, Diaz R, Brodmann M, Muehlhofer E, Haskell LP, Berkowitz SD, Hiatt WR.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32222135/
Antiplatelet Therapy For High Bleeding Risk Patients Undergoing PCI. 25 April 2020.
American College of Cardiology
https://www.acc.org/membership/sections-and-councils/fellows-in-training-section/section-updates/2020/05/05/10/42/antiplatelet-therapy-for-high-bleeding-risk-patients-undergoing-pci
Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):2575-83.
Berger PB, Bhatt DL, Fuster V, Steg PG, Fox KA, Shao M, Brennan DM, Hacke W, Montalescot G, Steinhubl SR, Topol EJ; CHARISMA Investigators.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20516378/
2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Mar 21;135(12):e686-e725.
Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S, Lookstein R, Misra S, Mureebe L, Olin JW, Patel RA, Regensteiner JG, Schanzer A, Shishehbor MH, Stewart KJ, Treat-Jacobson D, Walsh ME.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840332/
Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy. Eur Heart J. 2021 Oct 14;42(39):4013-4024.
Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, Brodmann M, Palomares JFR, Debus S, Collet JP, Drexel H, Espinola-Klein C, Lewis BS, Roffi M, Sibbing D, Sillesen H, Stabile E, Schlager O, De Carlo M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34279602/

Все вопросы и возможные результаты

Цитирование

Литература

Связанные оценки

Шкала CHA2DS2-VASc для оценки риска инсульта при фибрилляции предсердий

Критерии Hestia для оценки тромбоэмболии лёгочной артерии (стационарное или амбулаторное лечение)

Упрощённый индекс PESI (индекс тяжести тромбоэмболии лёгочной артерии: sPESI)

Антитромботическая терапия при бессимптомном ЗПА без реваскуляризации (OSU)

OSU: антитромботическая терапия при симптомном ЗПА без реваскуляризации

OSU: антитромботическое ведение ЗПА после реваскуляризации

Скрининговый инструмент OSU для выявления заболевания периферических артерий (ЗПА)

Калькулятор лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) UConn

Опросник для оценки симптомов заболевания периферических артерий (ЗПА)

Опросник качества жизни (VASCUQOL-6)

Диагностика и лечение венозной тромбоэмболии в отделении неотложной помощи

Шкала HAS-BLED для оценки риска большого кровотечения

Ещё от EVAL Foundation

Тест для выявления расстройств, связанных с употреблением алкоголя, – C (AUDIT-C)

Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT)

Шкала оценки функции плечевого сустава Американского общества хирургов плеча и локтя (ASES)

Шкала оценки поведенческой активности (BARS)

Тест на выявление злоупотребления наркотиками (DAST-10)

Оценка функции стопы и голеностопного сустава (FAAM)

Индекс нарушения функции стопы и голеностопного сустава (FADI)

Генерализованное тревожное расстройство (GAD-7)