EVAL
Русский
Записаться на демо
Записаться на демо
Русский

CIWA-Ar для оценки алкогольной абстиненции

ИИ-перевод

Переведено с английский на русский с помощью ИИ.

Заметили ошибку? Сообщите автору:

Объективизирует тяжесть алкогольного абстинентного синдрома и предоставляет алгоритм амбулаторного ведения AWS.

АвторDr. John T Sullivan, MB, ChB
Пройти
Избранное

 

Спросите: «Ощущаете ли Вы тошноту? Была ли у Вас рвота?»

 

Введение

Признаки или симптомы синдрома алкогольной абстиненции (САА) наблюдаются примерно у половины пациентов с расстройством, связанным с употреблением алкоголя (РУА), которые резко сокращают или прекращают употребление алкоголя, и при отсутствии лечения могут прогрессировать до алкогольного делирия (delirium tremens). (Goodson et al, 2014). Пересмотренная шкала оценки алкогольной абстиненции Клинического института (CIWA-Ar) — это опросник из 10 пунктов, оценивающий признаки, симптомы и тяжесть алкогольной абстиненции для определения тактики лечения (Sullivan et al, 1989). Американское общество наркологической медицины (ASAM, 2020) классифицирует САА как легкий, средней тяжести и тяжелый. Протоколы лечения (т. е. поддерживающая терапия, расширенное наблюдение, лечение бензодиазепинами) и маршрутизация пациента (т. е. амбулаторное лечение, центр детоксикации, госпитализация) различаются в зависимости от факторов риска и клинических условий (первичная медицинская помощь или отделение неотложной помощи). Tiglao, Meisenheimer & Oh (2021) опубликовали протокол амбулаторного ведения САА на основе опросника CIWA-Ar. Данная оценка включает их алгоритм ведения САА, чтобы помочь амбулаторным специалистам определить подходящее лечение и маршрутизацию пациентов с риском САА. 

Пересмотренная шкала оценки алкогольной абстиненции Клинического института (CIWA-Ar) — это опросник из 10 пунктов, оценивающий признаки, симптомы и тяжесть алкогольной абстиненции для определения тактики лечения (Sullivan et al, 1989). 

Ответам на первые 10 вопросов присваиваются баллы. Сумма этих баллов определяет итоговый балл и классификацию САА. Американское общество наркологической медицины (ASAM, 2020) классифицирует САА как легкий, средней тяжести и тяжелый. 

Балл

Уровень абстиненции

≤ 9

Легкий

10-18

Средней тяжести

≥ 19

Тяжелый

 

Следующие рекомендации отображаются на основании алгоритма ведения САА, опубликованного Tiglao et al (2021). В рекомендации включены таблицы из этой публикации, в которых перечислены пероральные препараты для лечения САА легкой и средней тяжести, ожидаемые симптомы синдрома алкогольной абстиненции после прекращения употребления алкоголя и алгоритм ведения САА. 

Рекомендация

Критерии

Ведение абстиненции уровня 1

  • Отсутствие факторов риска осложненного течения¹

  • Отсутствие факторов риска, при которых возможно стационарное ведение²

  • Балл по CIWA-Ar <10 (легкая степень тяжести)

  • Низкий риск развития тяжелых симптомов

  • Не соответствует критериям уровня 2³ 

    • Исключение: легкие или стабильные психиатрические симптомы (т. е. оказывающие ограниченное, незначимое влияние на повседневное функционирование).

Ведение абстиненции уровня 2

  • Отсутствие факторов риска осложненного течения

  • Отсутствие факторов риска стационарного ведения

  • Наличие критериев ведения абстиненции уровня 2³ + балл ≤ 18

Стационарное ведение

  • Факторы риска осложненного течения

  • Тяжелые симптомы (балл ≥ 19)

  • Факторы риска стационарного ведения (при любом балле)

Рассмотрите стационарное ведение*

  • Отклонения в результатах лабораторных исследований:

    • Нарушения электролитного баланса

    • Повышение АСТ/АЛТ (AST/ALT)

    • Повышенное соотношение азота мочевины крови и креатинина (BUN/Cr)

    • Повышенный уровень алкоголя в крови

    • Положительный результат скрининга мочи на наркотические вещества

 

¹Факторы риска осложненного течения

  • Алкогольный делирий или судорожные припадки, связанные с алкогольной абстиненцией, в анамнезе

  • Множественные предшествующие эпизоды абстиненции

  • Сопутствующее заболевание

  • Возраст > 65 лет

  • Длительный период употребления алкоголя (интенсивное употребление алкоголя пять и более дней за последний месяц)

  • Судорожные припадки во время текущего эпизода абстиненции

  • Выраженная вегетативная гиперактивность при обращении

  • Физиологическая зависимость от ГАМК-ергических препаратов

 

²Факторы риска стационарного ведения

  • Соматическое или психиатрическое состояние, требующее стационарного лечения

  • Нестабильное хроническое заболевание

  • Неспособность переносить пероральные препараты

  • Тяжелое психиатрическое или когнитивное нарушение

  • Непосредственный риск причинения вреда

 

³Факторы риска, при которых может потребоваться ведение абстиненции уровня 2

  • Физиологическая зависимость от опиоидов или расстройство, связанное с употреблением опиоидов

  • Тяжелая абстиненция менее 1 года назад

  • Пожилой возраст или эпилепсия в анамнезе

  • Легкие или стабильные психиатрические симптомы

 

* Рекомендация «рассмотрите стационарное лечение» будет отображаться вместе с вариантами ведения абстиненции уровня 1 или уровня 2 (если критерии соблюдены), чтобы специалист мог полностью рассмотреть все применимые варианты ведения.

Ведение абстиненции уровня 1

Рекомендации по ведению

  • Условия лечения при ведении абстиненции уровня 1 включают обычную амбулаторную клинику.

  • Если не выполнено, рассмотрите лабораторные исследования по клиническим показаниям и повторно оцените критерии ведения (уровень 1, уровень 2, стационар). Рассмотрите включение:

    • CMP (BMP = печеночная панель)

    • Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой

    • Скрининг мочи на наркотические вещества

    • Уровень алкоголя в крови

  • Сопоставьте симптомы пациента со временем, прошедшим с момента последнего употребления алкоголя. Это помогает отслеживать динамику симптомов, давать упреждающие рекомендации и контролировать соответствие выбранной тактики ведения абстиненции. 

  • Поддерживающая терапия

    • Информирование пациентов о течении абстиненции

    • Наблюдение для выявления тяжелой абстиненции

    • Информирование пациентов о необходимости

      • Поддерживать дома обстановку с минимумом раздражителей

      • Употреблять жидкости без кофеина

      • Ежедневно принимать мультивитамины, содержащие 400 mcg фолиевой кислоты

    • Назначьте thiamine (обычная дозировка 100 mg в сутки в течение от трех до пяти дней)

  • Можно назначить gabapentin (Neurontin) или carbamazepine (Tegretol)

 

Наблюдение и последующее ведение

  • Частота и условия амбулаторного наблюдения при САА должны определяться тяжестью симптомов, риском осложнений и социальными факторами, включая надежную социальную поддержку и безопасную домашнюю обстановку. 

  • Большинству пациентов потребуются ежедневные осмотры до пяти дней после последнего употребления алкоголя, однако частота осмотров может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от изменений тяжести симптомов.

    • Эти визиты может проводить любой медицинский работник. Предпочтительны очные визиты, но телемедицинские консультации могут чередоваться с визитами лично.

    • Оценка должна включать несколько показателей тяжести симптомов и общего состояния здоровья, в том числе психический статус, гидратацию, сон, настроение, суицидальность и употребление психоактивных веществ. 

    • Артериальное давление, пульс и алкотестирование выдыхаемого воздуха следует выполнять всякий раз, когда это возможно. 

    • Оценка также должна включать валидированную меру тяжести симптомов абстиненции, желательно с помощью того же инструмента, что и при первичной оценке.

  • Когда направлять к специалисту

    • Сохранение симптомов несмотря на несколько доз назначенного препарата, ухудшение или тяжелые симптомы (стойкая рвота, галлюцинации, спутанность сознания или судорожный припадок), признаки избыточной седации, ухудшение психиатрических симптомов или нестабильные витальные показатели должны послужить основанием для перевода на более высокий уровень помощи. 

    • Симптомы вне ожидаемого периода абстиненции или возобновление употребления алкоголя также являются основанием для направления к наркологу или в стационарную программу лечения.

 

Ведение абстиненции уровня 2

Рекомендации по ведению

  • Условия лечения при ведении абстиненции уровня 2 предполагают расширенное наблюдение на месте, выходящее за рамки возможностей большинства клиник первичной медицинской помощи. Примеры включают дневные стационары, учреждения психического здоровья и учреждения по лечению зависимостей, которые могут наблюдать каждого пациента по несколько часов в день и имеют более широкий доступ к специализированному психологическому или психиатрическому лечению.

  • Если не выполнено, рассмотрите лабораторные исследования по клиническим показаниям и повторно оцените критерии ведения (т. е. стационар). Рассмотрите включение:

    • CMP (BMP = печеночная панель), включая:

    • CMP (BMP = печеночная панель)

    • Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой

    • Скрининг мочи на наркотические вещества

    • Уровень алкоголя в крови

  • Сопоставьте симптомы пациента со временем, прошедшим с момента последнего употребления алкоголя. Это помогает отслеживать динамику симптомов, давать упреждающие рекомендации и контролировать соответствие выбранной тактики ведения абстиненции. 

  • Назначьте бензодиазепины первой линии (длительного действия, чтобы свести к минимуму прорывные симптомы; они предпочтительнее препаратов короткого действия)

    • Chlordiazepoxide (Librium)

    • Diazepam (Valium)

    • Lorazepam (Ativan)

  • Дозирование бензодиазепинов может быть либо фиксированным, либо в зависимости от симптомов. 

    • При фиксированном дозировании устанавливаются определенная доза и время приема, а затем доза постепенно снижается по заданному графику. 

    • При дозировании в зависимости от симптомов препарат вводится по мере необходимости на основании определенных баллов по CIWA-Ar или SAWS. Применение бензодиазепинов в зависимости от симптомов предпочтительно, когда пациент или лицо, осуществляющее уход, может надежно оценивать симптомы и следовать рекомендациям по дозированию.

  • За пациентами следует наблюдать для выявления избыточной седации и угнетения дыхания, особенно при наличии заболевания печени. У пациентов с заболеванием печени рассмотрите бензодиазепины с менее выраженным печеночным метаболизмом, такие как lorazepam (Ativan) и oxazepam (Serax)..

  • При наличии противопоказаний к бензодиазепинам или если риск их применения превышает пользу, gabapentin, carbamazepine и phenobarbital можно рассматривать в качестве альтернативной монотерапии

  • Назначьте gabapentin, carbamazepine и valproate (Depacon) в качестве дополнительных средств, если симптомы сохраняются несмотря на адекватное применение бензодиазепинов.

 

Наблюдение и последующее ведение

  • Частота и условия амбулаторного наблюдения при САА должны определяться тяжестью симптомов, риском осложнений и социальными факторами, включая надежную социальную поддержку и безопасную домашнюю обстановку. 

  • Большинству пациентов потребуются ежедневные осмотры до пяти дней после последнего употребления алкоголя, однако частота осмотров может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от изменений тяжести симптомов.

    • Эти визиты может проводить любой медицинский работник. Предпочтительны очные визиты, но телемедицинские консультации могут чередоваться с визитами лично.

    • Оценка должна включать несколько показателей тяжести симптомов и общего состояния здоровья, в том числе психический статус, гидратацию, сон, настроение, суицидальность и употребление психоактивных веществ. 

    • Артериальное давление, пульс и алкотестирование выдыхаемого воздуха следует выполнять всякий раз, когда это возможно. 

    • Оценка также должна включать валидированную меру тяжести симптомов абстиненции, желательно с помощью того же инструмента, что и при первичной оценке.

  • Когда направлять к специалисту

    • Сохранение симптомов несмотря на несколько доз назначенного препарата, ухудшение или тяжелые симптомы (стойкая рвота, галлюцинации, спутанность сознания или судорожный припадок), признаки избыточной седации, ухудшение психиатрических симптомов или нестабильные витальные показатели должны послужить основанием для перевода на более высокий уровень помощи. 

    • Симптомы вне ожидаемого периода абстиненции или возобновление употребления алкоголя также являются основанием для направления к наркологу или в стационарную программу лечения.

 

Стационарное ведение

Рекомендации по ведению

  • Пациентов с тяжелыми (балл ≥ 19) или осложненными симптомами следует направить в ближайшее отделение неотложной помощи для стационарной госпитализации.

  • Если не выполнено, рассмотрите лабораторные исследования по клиническим показаниям

    • CMP (BMP = печеночная панель)

    • Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой

    • Скрининг мочи на наркотические вещества

    • Уровень алкоголя в крови

  • Сопоставьте симптомы пациента со временем, прошедшим с момента последнего употребления алкоголя. Это помогает отслеживать динамику симптомов, давать упреждающие рекомендации и контролировать соответствие выбранной тактики ведения абстиненции. 

 

Рассмотрите стационарное ведение

 Хотя у пациента могут НЕ быть дополнительных факторов риска (см. ниже) для стационарного ведения, отклонения в лабораторных показателях являются основанием для рассмотрения стационарного ведения.

  • Тяжелый САА (балл ≥ 19)

  • Факторы риска осложненного течения

  • Факторы риска стационарного ведения

 

Рекомендации по ведению

  • Сопоставьте симптомы пациента со временем, прошедшим с момента последнего употребления алкоголя. Это помогает отслеживать динамику симптомов, давать упреждающие рекомендации и контролировать соответствие выбранной тактики ведения абстиненции. 

  • Рассмотрите стационарное ведение

Все вопросы и возможные результаты

ВопросыЗаголовок не отображается
Тошнота или рвота

 

Спросите: «Ощущаете ли Вы тошноту? Была ли у Вас рвота?»

 

Select one option:

  • Нет тошноты и рвоты (0 баллов)
  • Лёгкая тошнота без рвоты (1 балл)
  • Нарастание выраженности (2 балла)
  • Нарастающая выраженность (3 балла)
  • Периодическая тошнота с рвотными позывами (4 балла)
  • Нарастание выраженности (5 баллов)
  • Нарастание выраженности (6 баллов)
  • Постоянная тошнота, частые сухие рвотные позывы и рвота (7 баллов)
Тремор

 

Оценка: руки вытянуты вперёд, пальцы разведены

 

Select one option:

  • Тремора нет (0 баллов)
  • Не виден, но ощущается при соприкосновении кончиков пальцев (1 балл)
  • Нарастание выраженности (2 балла)
  • Нарастание выраженности (3 балла)
  • Умеренный, при вытянутых руках пациента (4 балла)
  • Нарастание тяжести (5 баллов)
  • Нарастающая выраженность (6 баллов)
  • Тяжёлый, даже при невытянутых руках (7 баллов)
Пароксизмальная потливость

Select one option:

  • Пот не виден (0 баллов)
  • Едва заметное потоотделение, ладони влажные (1 балл)
  • Нарастание выраженности (2 балла)
  • Нарастающая выраженность (3 балла)
  • Капли пота отчётливо видны на лбу (4 балла)
  • Нарастание тяжести (5 баллов)
  • Нарастающая выраженность (6 баллов)
  • Профузный пот (7 баллов)
Тревога

 

Спросите: «Вы чувствуете нервозность?»

 

Select one option:

  • Тревоги нет, пациент спокоен (0 баллов)
  • Лёгкая тревога (1 балл)
  • Нарастание тяжести (2 балла)
  • Нарастающая выраженность (3 балла)
  • Умеренная тревога или настороженность, на основании чего предполагается тревога (4 балла)
  • Нарастание тяжести (5 баллов)
  • Нарастание тяжести (6 баллов)
  • Соответствует острым паническим состояниям, наблюдаемым при тяжёлом делирии или острых шизофренических реакциях (7 баллов)
Ажитация

Select one option:

  • Обычная активность (0 баллов)
  • Активность несколько выше обычной (1 балл)
  • Нарастание тяжести (2 балла)
  • Нарастание тяжести (3 балла)
  • Умеренная суетливость и беспокойство (4 балла)
  • Нарастающая выраженность (5 баллов)
  • Нарастающая выраженность (6 баллов)
  • Ходит взад и вперёд большую часть беседы или постоянно мечется (7 баллов)
Тактильные нарушения

 

Спросите: «Ощущаете ли Вы зуд, «мурашки», жжение, онемение или чувство, будто насекомые ползают по коже или под кожей?»

 

Select one option:

  • Отсутствует (0 баллов)
  • Очень слабый зуд, ощущение покалывания («мурашек»), жжения или онемения (1 балл)
  • Лёгкий зуд, ощущение покалывания, жжение или онемение (2 балла)
  • Умеренный зуд, ощущение «мурашек», жжение или онемение (3 балла)
  • Галлюцинации умеренной тяжести (4 балла)
  • Тяжёлые галлюцинации (5 баллов)
  • Крайне тяжёлые галлюцинации (6 баллов)
  • Постоянные галлюцинации (7 баллов)
Слуховые нарушения

 

Спросите: «Стали ли вы острее воспринимать окружающие звуки? Они кажутся резкими? Пугают ли они вас? Слышите ли вы что-либо, что вас беспокоит? Слышите ли вы то, чего, как вы знаете, нет?»

 

Select one option:

  • Отсутствует (0 баллов)
  • Очень слабая резкость или пугающий характер звуков (1 балл)
  • Лёгкая резкость звуков или способность вызывать испуг (2 балла)
  • Умеренная резкость звуков или способность пугать (3 балла)
  • Галлюцинации умеренной тяжести (4 балла)
  • Тяжёлые галлюцинации (5 баллов)
  • Крайне тяжёлые галлюцинации (6 баллов)
  • Постоянные галлюцинации (7 баллов)
Зрительные нарушения

 

Спросите: «Свет кажется слишком ярким? Он режет глаза? Видите ли вы что-либо, что вас беспокоит? Видите ли вы то, чего, как вы знаете, нет?»

 

Select one option:

  • Отсутствует (0 баллов)
  • Очень слабая чувствительность (1 балл)
  • Слабая чувствительность (2 балла)
  • Умеренная чувствительность (3 балла)
  • Галлюцинации умеренной тяжести (4 балла)
  • Тяжёлые галлюцинации (5 баллов)
  • Крайне тяжёлые галлюцинации (6 баллов)
  • Постоянные галлюцинации (7 баллов)
Головная боль или ощущение тяжести в голове

 

Спросите: «Ощущается ли Ваша голова иначе, чем обычно? Есть ли ощущение, будто голову стягивает обруч?» Не оценивайте головокружение или ощущение лёгкости в голове. В остальных случаях оцените «тяжесть».

 

Select one option:

  • Отсутствует (0 баллов)
  • Очень слабая выраженность (1 балл)
  • Лёгкая степень (2 балла)
  • Умеренная степень (3 балла)
  • Умеренно тяжёлая степень (4 балла)
  • Тяжёлая степень (5 баллов)
  • Очень тяжёлая степень (6 баллов)
  • Крайне тяжёлый (7 баллов)
Ориентация / помрачение сознания

 

Спросите: «Какой сегодня день? Где вы находитесь? Кто я?»

 

Select one option:

  • Ориентирован, выполняет последовательное сложение (0 баллов)
  • Не может выполнять последовательное сложение или не уверен в дате (1 балл)
  • Дезориентирован в дате не более чем на 2 календарных дня (2 балла)
  • Дезориентация в дате более чем на 2 календарных дня (3 балла)
  • Дезориентирован в месте или в собственной личности (4 балла)
Факторы риска, которые могут требовать ведения абстинентного синдрома 2-го уровня

 

Есть ли у пациента какие-либо из следующих факторов риска?

  • Физиологическая зависимость от опиоидов или расстройство, связанное с употреблением опиоидов
  • Тяжёлый абстинентный синдром < 1 года назад
  • Пожилой возраст или эпилепсия в анамнезе
  • Лёгкие или стабильные психиатрические симптомы (оказывающие значимое влияние на повседневное функционирование)

 

Select one option:

  • Нет
  • Да
Факторы риска, требующие стационарного ведения

 

Есть ли у пациента что-либо из перечисленного? 

  • Соматическое или психическое состояние, требующее стационарного лечения
  • Нестабильное хроническое заболевание
  • Неспособность переносить пероральные препараты
  • Тяжёлое психическое или когнитивное нарушение
  • Непосредственная угроза причинения вреда

 

Select one option:

  • Нет
  • Да
Факторы риска осложнённого течения

 

Есть ли у пациента что-либо из перечисленного?

  • Делирий или судороги, связанные с алкогольной абстиненцией, в анамнезе
  • Множественные эпизоды абстиненции в прошлом
  • Сопутствующее заболевание
  • Возраст > 65 лет
  • Длительный период употребления алкоголя (интенсивное употребление алкоголя пять или более дней за последний месяц)
  • Судороги во время текущего эпизода абстиненции
  • Выраженная вегетативная гиперактивность при обращении
  • Физиологическая зависимость от ГАМКергических препаратов.

 

Select one option:

  • Нет
  • Да
Отклонения в результатах лабораторных исследований

 

Есть ли среди следующих результатов лабораторных исследований отклонения от нормы?

  • Нарушения электролитного баланса
  • Повышение AST/ALT
  • Повышенное соотношение BUN/Cr
  • Повышенный уровень алкоголя в крови
  • Положительный результат анализа мочи на наркотические вещества

 

Select one option:

  • Нет
  • Да
Возможные результаты
Лёгкие симптомы (балл по CIWA-Ar < 10)
Ведение абстинентного синдрома, уровень 1

Критерии

  • Нет факторов риска осложнённого течения
  • Нет факторов риска, требующих потенциального стационарного ведения
  • Балл по CIWA-Ar <10 (лёгкая степень тяжести)
  • Низкий риск развития тяжёлых симптомов
  • Не соответствует критериям уровня 2 
    • Исключение: лёгкие или стабильные психиатрические симптомы (т. е. оказывающие ограниченное, незначимое влияние на повседневное функционирование).

 

Рекомендации по ведению

  • Условия ведения абстинентного синдрома уровня 1 включают обычную амбулаторную клинику.
  • Если не выполнено, рассмотрите лабораторные исследования по клиническим показаниям и повторно оцените критерии ведения (уровень 1, уровень 2, стационар). Рассмотрите включение:
    • CMP (BMP = печёночная панель)
    • Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (CBC)
    • Скрининг мочи на наркотические вещества
    • Уровень алкоголя в крови
  • Сопоставляйте симптомы пациента со временем, прошедшим с момента последнего употребления алкоголя. Это помогает отслеживать динамику симптомов, давать упреждающие рекомендации и контролировать адекватность ведения абстинентного синдрома. 
  • Поддерживающая терапия
    • Информирование пациентов о течении абстиненции
    • Наблюдение для выявления тяжёлой абстиненции
    • Обучение пациентов:
      • поддерживать дома обстановку с низким уровнем стимуляции
      • употреблять жидкости без кофеина
      • ежедневно принимать мультивитамины, содержащие 400 mcg фолиевой кислоты
    • Назначьте тиамин (обычная дозировка 100 mg в сутки в течение трёх–пяти дней)
  • Можно назначить габапентин (Neurontin) или карбамазепин (Tegretol)

 

Мониторинг и последующее наблюдение

  • Частота и условия амбулаторного мониторинга ААС должны определяться тяжестью симптомов, риском осложнений и социальными факторами, включая надёжную социальную поддержку и безопасную домашнюю обстановку. 
  • Большинству пациентов потребуются ежедневные осмотры в течение до пяти дней после последнего употребления алкоголя, однако частота осмотров может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от изменения тяжести симптомов.
    • Эти визиты может проводить любой медицинский работник. Предпочтительны очные визиты, но телемедицинские консультации могут чередоваться с очными приёмами.
    • Обследование должно включать несколько показателей тяжести симптомов и общего состояния здоровья, в том числе психический статус, гидратацию, сон, настроение, суицидальность и употребление психоактивных веществ. 
    • По возможности следует измерять артериальное давление, пульс и проводить анализ выдыхаемого воздуха на алкоголь. 
    • Оценка также должна включать валидированную шкалу тяжести симптомов абстиненции, предпочтительно тот же инструмент, что и при первоначальной оценке.
  • Когда направлять
    • Сохранение симптомов, несмотря на многократный приём назначенного препарата, ухудшение или тяжёлые симптомы (персистирующая рвота, галлюцинации, спутанность сознания или судороги), признаки чрезмерной седации, усугубление психиатрических симптомов или нестабильные витальные показатели должны служить основанием для перевода на более высокий уровень медицинской помощи. 
    • Симптомы вне ожидаемого периода абстиненции или возобновление употребления алкоголя также требуют направления к специалисту по аддиктологии или в стационарную программу лечения.

 

На основе алгоритма ведения ААС, опубликованного Tiglao et al (2021).

Ведение синдрома отмены: уровень 2

Критерии

  • Нет факторов риска осложнённого течения симптомов
  • Нет факторов риска, требующих стационарного ведения
  • Соответствие критериям ведения синдрома отмены уровня 2 + балл ≤ 18

 

Рекомендации по ведению

  • Условия ведения синдрома отмены уровня 2 предполагают расширенное наблюдение на месте, выходящее за рамки возможностей большинства учреждений первичной медицинской помощи. Примеры: дневные стационары, учреждения психиатрической помощи и центры лечения зависимости, где можно наблюдать каждого пациента в течение нескольких часов в день и где имеется больший доступ к специализированному психологическому или психиатрическому лечению.
  • Если не выполнено, рассмотрите лабораторные исследования по клиническим показаниям и повторно оцените критерии ведения (т. е. стационарного). Рассмотрите включение:
    • CMP (BMP = печёночная панель), включая:
    • CMP (BMP = печёночная панель)
    • CBC с дифференциальным подсчётом лейкоцитов
    • Скрининг мочи на наркотические вещества
    • Уровень алкоголя в крови
  • Соотнесите симптомы пациента со временем, прошедшим с момента последнего употребления алкоголя. Это помогает отслеживать динамику симптомов, давать упреждающие рекомендации и контролировать адекватность ведения синдрома отмены. 
  • Назначьте бензодиазепины первой линии (препараты длительного действия предпочтительнее препаратов короткого действия, так как минимизируют прорывные симптомы)
    • Chlordiazepoxide (Librium)
    • Diazepam (Valium)
    • Lorazepam (Ativan)
  • Дозирование бензодиазепинов может быть фиксированным или определяться симптомами. 
    • При фиксированном дозировании устанавливаются определённая доза и время приёма, и доза постепенно снижается по заданной схеме. 
    • При дозировании по симптомам препарат назначается по мере необходимости на основании конкретных баллов по CIWA-Ar или SAWS. Применение бензодиазепинов по симптомам предпочтительно, когда пациент или лицо, осуществляющее уход, может надёжно оценивать симптомы и следовать рекомендациям по дозированию.
  • Необходимо наблюдать за пациентами для выявления чрезмерной седации и угнетения дыхания, особенно при наличии заболевания печени. У пациентов с заболеванием печени рассмотрите бензодиазепины с менее выраженным печёночным метаболизмом, такие как lorazepam (Ativan) и oxazepam (Serax)..
  • При наличии противопоказаний к бензодиазепинам или если риск их применения превышает пользу, в качестве альтернативной монотерапии можно рассмотреть gabapentin, carbamazepine и phenobarbital
  • Назначьте gabapentin, carbamazepine и valproate (Depacon) в качестве дополнительной терапии, если симптомы сохраняются, несмотря на адекватное применение бензодиазепинов.

 

Наблюдение и последующее ведение

  • Частота и условия амбулаторного наблюдения при СОА должны определяться выраженностью симптомов, риском осложнений и социальными факторами, включая надёжную социальную поддержку и безопасную домашнюю обстановку. 
  • Большинству пациентов потребуется ежедневная оценка состояния в течение не более пяти дней после последнего употребления алкоголя, однако частота осмотров может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от изменений выраженности симптомов.
    • Эти визиты может проводить любой медицинский работник. Предпочтительны очные визиты, но телемедицинские приёмы могут чередоваться с визитами лично.
    • Оценка должна включать несколько показателей выраженности симптомов и общего состояния здоровья, в том числе психический статус, гидратацию, сон, настроение, суицидальность и употребление психоактивных веществ. 
    • По возможности следует измерять артериальное давление, пульс и проводить анализ выдыхаемого воздуха на алкоголь. 
    • Оценка также должна включать валидированную шкалу тяжести симптомов отмены, в идеале ту же, что использовалась при первичной оценке.
  • Когда направлять к специалисту
    • Сохранение симптомов, несмотря на многократный приём назначенного препарата, ухудшение или тяжёлые симптомы (упорная рвота, галлюцинации, спутанность сознания или судорожный припадок), признаки чрезмерной седации, ухудшение психиатрических симптомов или нестабильные витальные показатели должны служить основанием для перевода на более высокий уровень медицинской помощи. 
    • Симптомы, возникающие вне ожидаемого периода отмены, или возобновление употребления алкоголя также требуют направления к специалисту по лечению зависимостей или в стационарную программу лечения.

 

По материалам алгоритма ведения СОА, опубликованного в работе Tiglao et al (2021).

Тяжёлые симптомы (балл по CIWA-Ar ≥ 19)
Стационарное ведение

 Критерии (любой из следующих)

  • Факторы риска осложнённого течения симптомов
  • Тяжёлые симптомы (балл ≥ 19)
  • Факторы риска, требующие стационарного ведения (при любом балле)
    • Примечание: опубликованный алгоритм (Tiglao et al, 2021) предусматривает стационарное ведение при симптомах средней степени тяжести (балл 10-18) + наличии факторов риска, требующих стационарного ведения, но не определяет тактику при лёгких симптомах (балл < 10) + наличии таких факторов риска. Ввиду значимости факторов риска, связанных со стационарным ведением, стационарное ведение будет рекомендовано при любом балле.

 

Рекомендации по ведению

  • Пациентов с тяжёлыми (балл ≥ 19) или осложнёнными симптомами следует направить в ближайшее отделение неотложной помощи для стационарной госпитализации.
  • Если не выполнено, рассмотрите лабораторные исследования по клиническим показаниям
    • CMP (BMP = печёночная панель)
    • CBC с дифференциальным подсчётом лейкоцитов
    • Скрининг мочи на наркотические вещества
    • Уровень алкоголя в крови
  • Соотнесите симптомы пациента со временем, прошедшим с момента последнего употребления алкоголя. Это помогает отслеживать динамику симптомов, давать упреждающие рекомендации и контролировать адекватность ведения синдрома отмены. 

 

По материалам алгоритма ведения СОА, опубликованного в работе Tiglao et al (2021).

Рассмотреть стационарное лечение

Критерии 

  • Отклонения в результатах лабораторных исследований:
    • Нарушения электролитного баланса
    • Повышение AST/ALT
    • Повышенное соотношение BUN/Cr
    • Повышенный уровень алкоголя в крови
    • Положительный результат анализа мочи на наркотические вещества

 

Хотя у пациента могут НЕ выявляться дополнительные факторы риска (ниже), требующие стационарного лечения, отклонения в лабораторных показателях служат основанием для рассмотрения стационарного лечения.

  • Тяжёлый ААС (балл ≥ 19)
  • Факторы риска осложнённого течения
  • Факторы риска, требующие стационарного лечения

 

 

Рекомендации по ведению

  • Сопоставьте симптомы пациента со временем, прошедшим с момента последнего употребления алкоголя. Это помогает отслеживать прогрессирование симптомов, давать упреждающие рекомендации и оценивать целесообразность выбранной тактики ведения абстинентного синдрома. 
  • Рассмотрите стационарное лечение

 

На основе алгоритма ведения ААС, опубликованного Tiglao и соавт. (2021).

Симптомы умеренной тяжести (балл по шкале CIWA-Ar 10-18)

Цитирование

Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Оценка алкогольной абстиненции: пересмотренная шкала Клинического института для оценки алкогольной абстиненции (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989 Nov;84(11):1353-7.

Tiglao SM, Meisenheimer ES, Oh RC. Алкогольный абстинентный синдром: амбулаторное ведение. Am Fam Physician. 2021 Sep 1;104(3):253-262.

Литература

Связанные оценки

Тест на выявление злоупотребления наркотиками (DAST-10)

Опросник для самостоятельного заполнения пациентом для скрининга проблемного употребления наркотиков (за исключением алкоголя и табака).

Dr. Harvey A. Skinner, Ph.D.

Пересмотренный инструмент оценки риска опиоидов (ORT-OUD)

Оценивает риск аберрантного поведения, связанного с приёмом лекарственных средств, у пациентов с хронической болью, получающих опиоидную терапию.

Dr. Martin D. Cheatle, MD

Опросник о неблагоприятном опыте детства (ACE-Q)

Опросник из 10 пунктов для оценки того, насколько вы сталкивались с потенциально травмирующими событиями от рождения до 18 лет.

ISSWSH

Тест для выявления расстройств, связанных с употреблением алкоголя, – C (AUDIT-C)

Инструмент из 3 пунктов для выявления вредного употребления алкоголя у пациентов, у которых может не быть алкогольной зависимости.

Dr. Katharine Bradley, MD, MPH

Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT)

Инструмент из 10 пунктов для выявления опасного употребления алкоголя, вредного употребления и алкогольной зависимости.

World Health Organization Collaborative Project

Опросник состояния здоровья пациента-9 (PHQ-9), для взрослых

Инструмент оценки из 10 пунктов для скрининга, диагностики, наблюдения и измерения тяжести депрессии.

ISSWSH

Генерализованное тревожное расстройство (GAD-7)

Оценка тяжести тревоги

Dr. Robert L. Spitzer, MD

Шкала тяжести панического расстройства — взрослые

Оценивает тяжесть симптомов панического расстройства

Dr. Michelle G. Craske, PhD

Шкала оценки поведенческой активности (BARS)

Однопунктовая шкала для количественной оценки уровня психомоторного возбуждения пациента в условиях неотложной помощи или в психиатрии.

Rachel H. Swift

Питтсбургская шкала ажитации (PAS)

Опросник из 4 пунктов для мониторинга тяжести ажитации, связанной с деменцией, на основании непосредственного наблюдения за пациентом.

Dr. Jules Rosen, MD

Ещё от EVAL Foundation

Шкала оценки функции плечевого сустава Американского общества хирургов плеча и локтя (ASES)

Оценка боли в плече и функциональных ограничений в повседневной жизни по 15 пунктам.

Dr. Robin R. Richards, MD, FRCSC, FAAOS, FAOA

Оценка функции стопы и голеностопного сустава (FAAM)

Оценивает функциональные ограничения и нарушения, связанные с заболеваниями стопы и голеностопного сустава, в повседневной деятельности и спорте.

Dr. Jesse Van Swearingen, PhD, PT, FAPTA

Индекс нарушения функции стопы и голеностопного сустава (FADI)

Оценка функциональных ограничений у людей с различными заболеваниями стопы и голеностопного сустава

Dr. RobRoy Martin, PhD, PT, CSCS

Geriatric Depression Scale (GDS-15)

Выявляет возможную депрессию у пожилых людей.

Dr. Jerome A. Yesavage, MD

Шкала оценки исходов при заболеваниях тазобедренного сустава (Hip Outcome Score)

Оценка функциональных ограничений, связанных с патологией тазобедренного сустава, в частности у активных людей, которым проводится операция.

Dr. RobRoy L. Martin, PhD, PT, CSCS

Шкала оценки активности Маркса

Оценка функции колена и уровня активности, например у пациентов с травмами связок колена (чаще всего с разрывом ПКС) или после операции

Dr. Robert G. Marx, MD

Опросник медицинских симптомов/токсичности (MSQ)

MSQ оценивает степень выраженности симптомов, связанных с потенциальной токсической нагрузкой на организм.

The Institute For Functional Medicine

Опросник по оптимизации лечения мигрени-4 (mTOQ-4)

Оценивает эффективность текущего плана лечения мигрени.

Dr. Richard B. Lipton, MD
Просмотреть все оценки