Анионный интервалИИ-перевод

Калькулятор анионного интервала (АИ) часто используется для определения того, сопровождается ли метаболический ацидоз у пациента повышенным анионным интервалом. Ацидоз с повышенным анионным интервалом представляет собой отдельную дифференциально-диагностическую категорию по сравнению с ацидозом без повышения интервала.

Что измеряет анионный интервал

Анионный интервал (АИ) сыворотки — расчётная величина, оценивающая разницу между измеренными катионами сыворотки (натрий) и измеренными анионами (хлорид и бикарбонат):

AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)

Нормальный диапазон обычно составляет 8–12 mEq/L, хотя он несколько варьирует в зависимости от лаборатории и метода анализа (в частности, при использовании старых и новых хлорных электродов).

Научное обоснование: почему это работает

Организм поддерживает электронейтральность — суммарное количество катионов должно равняться суммарному количеству анионов в сыворотке. Однако стандартные биохимические панели измеряют только Na⁺, Cl⁻ и HCO₃⁻; они не измеряют «неизмеряемые» ионы, такие как альбумин, фосфат, сульфат, лактат и другие органические анионы, которые также вносят вклад в анионную часть баланса.

Анионный интервал по сути является показателем этих неизмеряемых анионов. В норме этот интервал невелик и стабилен, поскольку альбумин (заряженный отрицательно) составляет его основную часть. Когда патологический процесс приводит к образованию избытка органических или неорганических кислот, анионы этих кислот накапливаются в крови, увеличивая расчётный интервал, хотя фактически для буферизации кислоты расходуется бикарбонат.

Клиническое значение

1. Дифференциация причин метаболического ацидоза — это основное назначение калькулятора. Низкий уровень бикарбоната сам по себе не объясняет, почему он снижен. Разделение метаболического ацидоза на категории с высоким АИ и с нормальным АИ (гиперхлоремический) существенно сужает дифференциальный диагноз:

   • Ацидоз с высоким АИ: следует думать о кетоацидозе (диабетическом, алкогольном, голодовом), лактат-ацидозе, почечной недостаточности, токсических отравлениях (метанол, этиленгликоль, салицилаты) — часто запоминаются с помощью мнемоник, таких как MUDPILES или GOLD MARK.

   • Ацидоз с нормальным АИ: следует думать о потере бикарбоната через ЖКТ (диарея), почечном канальцевом ацидозе, ранней почечной недостаточности или избыточном введении хлорида.

2. Выявление смешанных нарушений кислотно-щелочного равновесия — расчёт «дельта-дельты» (изменение АИ относительно изменения HCO₃⁻) может выявить второй, скрытый кислотно-щелочной процесс, например сопутствующий метаболический алкалоз, маскирующий степень ацидоза.

3. Токсикологический скрининг — неожиданно повышенный АИ у пациента без очевидной причины может быть ранним признаком отравления токсичными спиртами и служит основанием для дальнейшего обследования (осмолярный интервал, определение специфических концентраций) до подтверждения.

4. Мониторинг тяжести и динамики — серийные измерения АИ помогают отслеживать ответ на лечение (например, разрешение ДКА) или ухудшение основного процесса.

Значение альбумина сыворотки

Наиболее важная клиническая оговорка состоит в том, что АИ сильно зависит от альбумина сыворотки, поскольку альбумин является крупнейшим неизмеряемым анионом. Гипоальбуминемия (часто встречается у тяжелобольных, пациентов с недостаточностью питания или циррозом) снижает «ожидаемый» базовый АИ, что может маскировать истинный ацидоз с высоким АИ, если не вводить коррекцию.

Стандартная коррекция:
Скорректированный АИ = измеренный АИ + 2,5 × (4,0 − альбумин пациента в g/dL)

Формулы, включённые в этот инструмент

1. Анионный интервал = Na - (Cl + HCO3-) или анионный интервал, mEq/L = натрий, mEq/L - (хлорид, mEq/L + бикарбонат, mEq/L)

2. Дельта-интервал = анионный интервал пациента – «нормальный» анионный интервал (принимается равным от 10 до 12)

3. Дельта-отношение = дельта анионного интервала / (24 - бикарбонат, mEq/L)

4. Анионный интервал, скорректированный по альбумину, mEq/L = анионный интервал + [ 2,5 × (4 - альбумин, g/dL) ]

5. Дельта-интервал, скорректированный по альбумину, mEq/L = анионный интервал, скорректированный по альбумину - «нормальный» анионный интервал (принимается равным от 10 до 12)

6. Дельта-отношение, скорректированное по альбумину = дельта-интервал, скорректированный по альбумину / (24 - бикарбонат, mEq/L)

Интерпретация

Дельта-отношение — это отношение количества дополнительного аниона в организме к количеству дополнительных ионов H+. На это отношение влияют объём распределения аниона и его экскреция. Органические кислоты с большим объёмом распределения могут приводить к меньшему повышению анионного интервала по сравнению с неорганическими кислотами, которые могут ограничиваться внеклеточным пространством.

Этиологические соображения

Лечение ацидоза с повышенным анионным интервалом направлено на устранение основной причины и зависит от конкретной этиологии.

Метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом: MUDPILERS

• Метанол

• Уремия

• Диабетический кетоацидоз/алкогольный кетоацидоз

• Паральдегид

• Изониазид

• Лактат-ацидоз

• Этанол/этиленгликоль

• Рабдомиолиз/почечная недостаточность

• Салицилаты

Ацидоз без повышения анионного интервала: HARDUPS

• Гипералиментация

• Ацетазоламид

• Почечный канальцевый ацидоз

• Диарея

• Уретероэнтеростомия (или уретероэнтеральный свищ)

• Состояние после гипокапнии

• Спиронолактон

Острый респираторный ацидоз: 

• Угнетение ЦНС (лекарственные средства/ОНМК)

• Обструкция дыхательных путей

• Пневмония

• Отёк лёгких

• Гемо-/пневмоторакс

• Миопатия

Хронический респираторный ацидоз:

• ХОБЛ

• Рестриктивные заболевания лёгких

• Любые состояния гиповентиляции

Метаболический алкалоз: CLEVER PD

• Сокращение объёма (контракционный алкалоз)

• Лакрица

• Эндокринные причины (синдром Конна, Кушинга или Бартера)

• Рвота

• Избыток щелочей

• Алкалоз при возобновлении питания

• Состояние после гиперкапнии

• Диуретики

Респираторный алкалоз: CHAMPS (подумайте об учащении дыхания)

• Заболевания центральной нервной системы (ЦНС)

• Гипоксия

• Тревога

• Аппараты ИВЛ

• Прогестерон

• Салицилаты/сепсис

Oh MS, Carroll HJ. The anion gap. N Engl J Med. 1977 Oct 13;297(15):814-7. doi: 10.1056/NEJM197710132971507. PMID: 895822.