4Ts Score for Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)

Оценивает предтестовую вероятность гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ).

Автор

Dr. Andreas Greinacher, MD

Пройти

ПройтиОбзорДоказательстваУчастники

Избранное

Инструкции

Для расчёта процента снижения числа тромбоцитов используйте наибольшее число тромбоцитов непосредственно перед снижением, потенциально связанным с ГИТ.
Для расчёта количества дней принимайте первый день воздействия гепарина за день 0. Используйте день, когда число тромбоцитов начинает снижаться после дня 0, а не день достижения надира тромбоцитов.

Тромбоцитопения

Степень снижения числа тромбоцитов

Снижение числа тромбоцитов >50% И надир ≥20Снижение числа тромбоцитов 30-50% ИЛИ надир 10-19Снижение числа тромбоцитов <30% ИЛИ надир <10

Шкала 4Ts для гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)

Что это такое

Шкала 4Ts — это предтестовая клиническая балльная система оценки гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ), быстро развивающейся угрожающей жизни нежелательной лекарственной реакции на воздействие гепарина. Она предназначена для применения до назначения лабораторного тестирования на антитела при ГИТ и помогает врачам решить, вызвано ли снижение числа тромбоцитов у пациента ГИТ или одной из многочисленных других причин тромбоцитопении у госпитализированных пациентов (сепсис, недавнее искусственное кровообращение, лекарственные препараты, острая ТЭЛА, терминальная стадия почечной недостаточности, цирроз или установленные артериальные устройства).

Четыре «Ts»

Каждая из четырёх категорий оценивается в 0, 1 или 2 балла, общий возможный диапазон составляет 0–8:

Категория	2 балла	1 балл	0 баллов
Thrombocytopenia (тромбоцитопения)	Снижение числа тромбоцитов >50% И надир ≥20 ×10⁹/L⁻¹	Снижение числа тромбоцитов 30–50% ИЛИ надир 10–19 ×10⁹/L⁻¹	Снижение числа тромбоцитов <30% ИЛИ надир <10 ×10⁹/L⁻¹
Timing (сроки) снижения числа тромбоцитов	Чёткое начало на 5–10-е сутки после начала введения гепарина, ИЛИ ≤1 суток при воздействии гепарина в течение последних 30 дней	Соответствует снижению на 5–10-е сутки, но нечётко (отсутствуют данные о числе тромбоцитов), ИЛИ начало ≤1 суток, если воздействие гепарина было 31–100 дней назад	Снижение числа тромбоцитов ≤4 дней без недавнего воздействия гепарина
Thrombosis (тромбоз) или другие последствия	Новый тромбоз, некроз кожи или острая системная реакция после внутривенного болюса гепарина	Прогрессирующий/рецидивирующий тромбоз, эритематозные поражения кожи или предполагаемый (ещё не подтверждённый) тромбоз	Нет
oTher causes (другие причины) тромбоцитопении	Не выявлены	Возможные	Определённые

Интерпретация оценки

Общая оценка	Предтестовая вероятность	Прогностическая ценность положительного результата
0–3	Низкая	≤5% ПЦПР (в оригинальном исследовании), <1% (в метаанализе); очень надёжное исключение диагноза
4–5	Промежуточная	~11% ПЦПР (в оригинальном исследовании), ~14% ПЦПР (в метаанализе)
6–8	Высокая	~34% ПЦПР (в оригинальном исследовании), ~64% ПЦПР (в метаанализе)

Ключевой клинический вывод:

Наибольшее достоинство шкалы — её прогностическая ценность отрицательного результата: низкая оценка (0–3) имеет прогностическую ценность отрицательного результата, составляющую практически 0,998 в крупнейшем метаанализе (Cuker и соавт., 2012, Blood), что означает возможность уверенно исключить ГИТ без дополнительного тестирования. Прогностическая ценность положительного результата при более высоких оценках значительно менее впечатляюща, поэтому промежуточные/высокие оценки должны служить основанием для дальнейшего лабораторного тестирования (определение антител к комплексу PF4/гепарин), а не рассматриваться как самостоятельно диагностические.

Важно отметить, что один из четырёх компонентов («другие причины тромбоцитопении») является субъективным. К другим причинам тромбоцитопении могут относиться сепсис, недавнее искусственное кровообращение, лекарственные препараты, острая тромбоэмболия лёгочной артерии, терминальная стадия почечной недостаточности, цирроз или установленные артериальные устройства.

В 2018 году в рекомендациях Американского общества гематологов (ASH) настоятельно рекомендовалось использовать шкалу 4Ts, а не общее клиническое впечатление, для оценки вероятности ГИТ. Также настоятельно рекомендовалось назначать лабораторное тестирование только при промежуточной или высокой вероятности ГИТ у пациента на основании данных с умеренной достоверностью.

Золотой стандарт диагностики ГИТ был определён как одно из следующих:

Тест высвобождения серотонина тромбоцитами (SRA) с высвобождением серотонина ≥50% и положительный иммуноферментный анализ (ИФА, EIA) на комплекс PF4/полианион (не пороговое значение >0,40 OD), ИЛИ
Положительный тест гепарин-индуцированной активации тромбоцитов (HIPA) как минимум в 3 из 4 образцов тромбоцитов доноров.

Дополнительный инструмент, заслуживающий внимания:

Шкала HIT Expert Probability (HEP) была разработана специально как альтернатива с лучшей межэкспертной согласованностью, чем шкала 4Ts, на основе более широкого консенсуса (26 экспертов).

Все вопросы и возможные результаты

Критерии 4TsЗаголовок не отображается

Тромбоцитопения

Степень снижения числа тромбоцитов

Select one option:

Снижение числа тромбоцитов >50% И надир ≥20
Снижение числа тромбоцитов 30-50% ИЛИ надир 10-19
Снижение числа тромбоцитов <30% ИЛИ надир <10

Сроки снижения числа тромбоцитов

Select one option:

Чёткое начало на 5-10-е сутки воздействия гепарина ИЛИ снижение числа тромбоцитов ≤1 суток при предшествующем воздействии гепарина в течение последних 30 дней
Соответствует снижению на 5-10-е сутки, но нечётко (например, отсутствуют данные о числе тромбоцитов), ИЛИ начало после 10-х суток, ИЛИ снижение ≤1 суток при предшествующем воздействии гепарина 30-100 дней назад
Снижение числа тромбоцитов в срок <4 дней без недавнего воздействия гепарина

Тромбоз или другие последствия

Select one option:

Новый тромбоз ИЛИ некроз кожи; острая системная реакция после внутривенного болюса гепарина
Прогрессирующий ИЛИ рецидивирующий тромбоз; ненекротические (эритематозные) поражения кожи; предполагаемый тромбоз, ещё не подтверждённый
Нет

Другие причины тромбоцитопении

Select one option:

Не выявлены
Возможные
Определённые

Возможные результаты

Низкая вероятность ГИТ

Оценка 0-3 балла: низкая предтестовая вероятность гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

≤5% ПЦПР в оригинальном исследовании, <1% ПЦПР в метаанализе

ГИТ маловероятна:
- Рассмотрите альтернативные причины тромбоцитопении
- При наличии показаний рассмотрите консультацию гематолога.
- Назначение тестирования на антитела при ГИТ или функционального теста может не потребоваться.
- При наличии показаний продолжите или возобновите введение гепарина.

Перед проведением длительного тестирования на антитела при ГИТ или эмпирической заменой гепарина другим антикоагулянтом рассмотрите возможность использования шкалы HIT Expert Probability (HEP) совместно с данным инструментом в качестве альтернативной оценки. Шкала HEP разработана на основе экспертного консенсуса (26 экспертов по ГИТ) и продемонстрировала лучшую межэкспертную согласованность, чем шкала 4Ts.
Тактика ведения должна определяться клиническим суждением и полной клинической оценкой.

Высокая вероятность ГИТ

Оценка 6-8 баллов: высокая предтестовая вероятность гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

~34% ПЦПР в оригинальном исследовании, ~64% ПЦПР в метаанализе

Может потребоваться срочная клиническая оценка и вмешательство:
- Отмените препараты гепарина и замените их негепариновым антикоагулянтом.
- Назначьте тестирование на антитела при ГИТ (ИФА, ELISA); в зависимости от результата определите, необходим ли функциональный тест (например, тест высвобождения серотонина) для диагностики ГИТ.
- При диагностированной ГИТ проведите оценку на наличие тромбоза.
- Рассмотрите консультацию гематолога.

Перед проведением длительного тестирования на антитела при ГИТ или эмпирической заменой гепарина другим антикоагулянтом рассмотрите возможность использования шкалы HIT Expert Probability (HEP) совместно с данным инструментом в качестве альтернативной оценки. Шкала HEP разработана на основе экспертного консенсуса (26 экспертов по ГИТ) и продемонстрировала лучшую межэкспертную согласованность, чем шкала 4Ts.
Тактика ведения должна определяться клиническим суждением и полной клинической оценкой.

Промежуточная вероятность ГИТ

Оценка 4-5 баллов: промежуточная предтестовая вероятность гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

~11% ПЦПР в оригинальном исследовании, ~14% ПЦПР в метаанализе

Рассмотрите дальнейшее обследование и вмешательство:
- Отмените препараты гепарина и замените их негепариновым антикоагулянтом.
- Назначьте тестирование на антитела при ГИТ (ИФА, ELISA); в зависимости от результата определите, необходим ли функциональный тест (например, тест высвобождения серотонина) для диагностики ГИТ.
- При диагностированной ГИТ проведите оценку на наличие тромбоза.
- Рассмотрите консультацию гематолога.

Перед проведением длительного тестирования на антитела при ГИТ или эмпирической заменой гепарина другим антикоагулянтом рассмотрите возможность использования шкалы HIT Expert Probability (HEP) совместно с данным инструментом в качестве альтернативной оценки. Шкала HEP разработана на основе экспертного консенсуса (26 экспертов по ГИТ) и продемонстрировала лучшую межэкспертную согласованность, чем шкала 4Ts.
Тактика ведения должна определяться клиническим суждением и полной клинической оценкой.

Цитирование

Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.

Литература

Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16634744/
Vatanparast R, Lantz S, Ward K, Crilley PA, Styler M. Evaluation of a pretest scoring system (4Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in a university hospital setting. Postgrad Med. 2012 Nov;124(6):36-42.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23322137/
Cuker A, Gimotty PA, Crowther MA, Warkentin TE. Predictive value of the 4Ts scoring system for heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. Blood. 2012 Nov 15;120(20):4160-7.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22990018/
Nagler M, Fabbro T, Wuillemin WA. Prospective evaluation of the interobserver reliability of the 4Ts score in patients with suspected heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Haemost. 2012 Jan;10(1):151-2.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22060821/
Nagler M, Angelillo-Scherrer A. Diagnostic value of the 4Ts score for heparin-induced thrombocytopenia in the critically ill. J Crit Care. 2014 Dec;29(6):1126-7.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25113851/
Linkins LA, Bates SM, Lee AY, Heddle NM, Wang G, Warkentin TE. Combination of 4Ts score and PF4/H-PaGIA for diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia: prospective cohort study. Blood. 2015 Jul 30;126(5):597-603.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25926600/
Cuker A, Arepally GM, Chong BH, Cines DB, Greinacher A, Gruel Y, Linkins LA, Rodner SB, Selleng S, Warkentin TE, Wex A, Mustafa RA, Morgan RL, Santesso N. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3360-3392.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30482768/
Larsen EL, Nilius H, Studt JD, Tsakiris DA, Greinacher A, Mendez A, Schmidt A, Wuillemin WA, Gerber B, Vishnu P, Graf L, Kremer Hovinga JA, Goetze JP, Bakchoul T, Nagler M. Accuracy of Diagnosing Heparin-Induced Thrombocytopenia. JAMA Netw Open. 2024 Mar 4;7(3):e243786.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38530310/

Все вопросы и возможные результаты

Цитирование

Литература

Связанные оценки

Рекомендации по деprescribing аспирина

ISTH-SSC Bleeding Assessment Tool (ISTH-SCC BAT)

IMPEDE-VTE

Шкала ATRIA для оценки риска кровотечения

Диагностика и лечение венозной тромбоэмболии в отделении неотложной помощи

Клиренс креатинина (формула Кокрофта — Голта) без поправки на ИМТ

Клиренс креатинина (уравнение Кокрофта — Голта)

Уравнение MDRD для расчёта СКФ

Ещё от EVAL Foundation

Тест для выявления расстройств, связанных с употреблением алкоголя, – C (AUDIT-C)

Тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT)

Шкала оценки функции плечевого сустава Американского общества хирургов плеча и локтя (ASES)

Шкала оценки поведенческой активности (BARS)

Тест на выявление злоупотребления наркотиками (DAST-10)

Оценка функции стопы и голеностопного сустава (FAAM)

Индекс нарушения функции стопы и голеностопного сустава (FADI)

Генерализованное тревожное расстройство (GAD-7)