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Os Critérios de Wells não se destinam a diagnosticar embolia pulmonar (EP).

O sistema de pontuação não consegue excluir completamente a EP em pacientes com escore de baixa probabilidade nem confirmar a EP com escore de alta probabilidade.

O D-dímero pode ser falso-positivo em muitos pacientes sem TEV.

Deve haver, antes de tudo, suspeita clínica de EP no paciente, como a apresentação de sintomas (dor torácica, falta de ar etc.).
Deve-se realizar primeiro uma anamnese e um exame físico completos, com achados que sugiram o tromboembolismo venoso (TEV) como possibilidade diagnóstica.
Após a anamnese e o exame físico, vem a aplicação dos Critérios de Wells.
Um erro comum é aplicar os Critérios de Wells ou solicitar o D-dímero como primeira conduta. Por exemplo, aplicar o modelo ou solicitar o D-dímero em todos os pacientes com dor torácica ou falta de ar, ou em todos os pacientes com dor ou edema na perna, sem antes realizar a anamnese e o exame físico.

O escore pode orientar a sua investigação ao

Predizer a probabilidade pré-teste de EP.
Orientar os exames apropriados para excluir o diagnóstico, como D-dímero ou angiotomografia computadorizada.
Subsidiar a interpretação dos exames diagnósticos subsequentes.
Reduzir a necessidade de exames invasivos.

Sinais e sintomas clínicos de TVP

NãoSim

Introdução
Os Critérios de Wells estratificam o risco de embolia pulmonar (EP). Os critérios estimam a probabilidade pré-teste e orientam os exames necessários para o diagnóstico de EP. O escore é frequentemente usado em conjunto com a dosagem de D-dímero. Os Critérios de Wells foram validados tanto em ambientes de internação quanto em serviços de emergência.

A intenção do escore de Wells era determinar se o paciente tinha risco baixo o suficiente para a exclusão por meio de teste com D-dímero. Na prática clínica, o escore de Wells é frequentemente usado para prever quem é de baixo risco e, em seguida, aplicar a regra PERC para encerrar a investigação de EP.

Os Critérios de Wells não se destinam a diagnosticar embolia pulmonar (EP). O sistema de pontuação não consegue excluir completamente a EP em pacientes com escore de baixa probabilidade nem confirmar a EP com escore de alta probabilidade. Deve-se realizar primeiro uma anamnese e um exame físico completos, com achados que sugiram o tromboembolismo venoso (TEV) como possibilidade diagnóstica. Após a anamnese e o exame físico, vem a aplicação dos Critérios de Wells. Um erro comum é aplicar os Critérios de Wells ou solicitar o D-dímero como primeira conduta. Por exemplo, aplicar o modelo ou solicitar o D-dímero em todos os pacientes com dor torácica ou falta de ar, ou em todos os pacientes com dor ou edema na perna, sem antes realizar a anamnese e o exame físico. O D-dímero pode ser falso-positivo em muitos pacientes sem TEV.

O escore pode orientar a sua investigação ao

Predizer a probabilidade pré-teste de EP.
Orientar os exames apropriados para excluir o diagnóstico, como D-dímero ou angiotomografia computadorizada.
Subsidiar a interpretação dos exames diagnósticos subsequentes.
Reduzir a necessidade de exames invasivos.
Deve haver, antes de tudo, suspeita clínica de EP no paciente, como a apresentação de sintomas (dor torácica, falta de ar etc.).

Pontuação

Os Critérios de Wells podem ser aplicados de duas maneiras: o modelo de três níveis ou o modelo de dois níveis. O modelo de dois níveis é o preferido e é respaldado pela política clínica de EP de 2011 do Colégio Americano de Médicos de Emergência (American College of Emergency Physicians, ACEP). O modelo de dois níveis utiliza apenas o D-dímero de alta sensibilidade e uma estratificação de risco mais conservadora. Considera-se que pacientes de risco "intermediário", como no modelo de três níveis, podem ter risco elevado demais para serem avaliados sem estratificação de risco adicional.

Critérios de Wells

Sinais e sintomas clínicos de TVP	Não (0 pontos)	Sim (3 pontos)
EP é o diagnóstico nº 1 OU igualmente provável	Não (0 pontos)	Sim (3 pontos)
Frequência cardíaca > 100	Não (0 pontos)	Sim (1,5 pontos)
Imobilização por pelo menos 3 dias OU cirurgia nas 4 semanas anteriores	Não (0 pontos)	Sim (1,5 pontos)
EP ou TVP previamente diagnosticada de forma objetiva	Não (0 pontos)	Sim (1,5 pontos)
Hemoptise	Não (0 pontos)	Sim (1 ponto)
Neoplasia maligna com tratamento nos últimos 6 meses ou em cuidados paliativos	Não (0 pontos)	Sim (1 ponto)

Modelo de três níveis

Baixo risco: incidência de EP de 1,3% na população de pronto-socorro (<2 pontos)

Uma alternativa é considerar a aplicação dos critérios de exclusão PERC para encerrar a investigação de EP
Considerar a dosagem de D-dímero para excluir embolia pulmonar
- Se o D-dímero for negativo, considerar encerrar a investigação
- Se o D-dímero for positivo, considerar angio-TC

Risco moderado: incidência de EP de 16,2% na população de pronto-socorro (2-6 pontos)

Considerar a dosagem de D-dímero de alta sensibilidade ou angio-TC
- Se o D-dímero for negativo, considerar encerrar a investigação
- Se o D-dímero for positivo, considerar angio-TC

Alto risco: incidência de EP de 40,6% em uma população de pronto-socorro (> 6 pontos)

Devido ao maior risco, considerar angio-TC
- A dosagem de D-dímero não é recomendada.

Modelo de dois níveis

EP improvável: incidência de EP de 3% (0-4 pontos)

Considerar a dosagem de D-dímero de alta sensibilidade
- Se o D-dímero for negativo, considerar encerrar a investigação
- Se o D-dímero for positivo, considerar angio-TC

EP provável: incidência de EP de 28% (> 4 pontos)

Devido ao maior risco, considerar a realização de angio-TC.

Todas as perguntas e resultados possíveis

OrientaçõesTítulo não visível

Sinais e sintomas clínicos de TVP

Select one option:

Não
Sim

EP é o diagnóstico principal ou igualmente provável

Select one option:

Não
Sim

Frequência cardíaca > 100

Select one option:

Não
Sim

Imobilização por pelo menos 3 dias OU cirurgia nas 4 semanas anteriores

Select one option:

Não
Sim

Histórico de diagnóstico de EP ou TVP

Select one option:

Não
Sim

Hemoptise

Select one option:

Não
Sim

Neoplasia maligna com tratamento nos últimos 6 meses ou em cuidados paliativos

Select one option:

Não
Sim

Resultados possíveis

Grupo de risco moderado: incidência de EP de 16,2% em uma população de pronto-socorro (2-6 pontos)

O resultado baseia-se em um modelo de três níveis com grupos de risco baixo, moderado ou alto.

As diretrizes parecem favorecer o modelo de dois níveis, "EP improvável" ou "EP provável" (ver abaixo do painel de resultados), que utiliza apenas o D-dímero de alta sensibilidade e uma estratificação de risco mais conservadora. No entanto, pacientes de risco "intermediário" ainda podem ter risco elevado demais para serem avaliados sem estratificação de risco adicional.

Conduta

A intenção original do escore de Wells era determinar quais pacientes tinham risco baixo o suficiente para a exclusão por meio de teste com D-dímero.
Considerar a dosagem de D-dímero de alta sensibilidade ou angio-TC
- Se o D-dímero for negativo, considerar encerrar a investigação
- Se o D-dímero for positivo, considerar angio-TC

Considerações

Como o D-dímero de alta sensibilidade tem baixa especificidade (aproximadamente 50%), os pacientes considerados de alto risco devem ter o diagnóstico excluído por angio-TC.
Considerar o uso de pontos de corte de D-dímero ajustados à idade em pacientes de baixo risco com mais de 50 anos (rGeneva "não alto" ou Wells "baixo").
- Idade (anos) x 10 µg/L = ponto de corte (pacientes > 50 anos)

Grupo de alto risco: incidência de EP de 40,6% em uma população de pronto-socorro (> 6 pontos)

O resultado baseia-se em um modelo de três níveis com grupos de risco baixo, moderado ou alto.

As diretrizes parecem favorecer o modelo de dois níveis, "EP improvável" ou "EP provável" (ver abaixo do painel de resultados), que utiliza apenas o D-dímero de alta sensibilidade e uma estratificação de risco mais conservadora. No entanto, pacientes de risco "intermediário" ainda podem ter risco elevado demais para serem avaliados sem estratificação de risco adicional.

Conduta

A intenção original do escore de Wells era determinar quais pacientes tinham risco baixo o suficiente para a exclusão por meio de teste com D-dímero.
Devido ao maior risco, considerar angio-TC
- A dosagem de D-dímero não é recomendada.

Considerações

Como o D-dímero de alta sensibilidade tem baixa especificidade (aproximadamente 50%), os pacientes considerados de alto risco devem ter o diagnóstico excluído por angio-TC.

Grupo de baixo risco: incidência de EP de 1,3% em uma população de pronto-socorro (< 2 pontos)

O resultado baseia-se em um modelo de três níveis com grupos de risco baixo, moderado ou alto.

As diretrizes parecem favorecer o modelo de dois níveis, "EP improvável" ou "EP provável" (ver abaixo do painel de resultados), que utiliza apenas o D-dímero de alta sensibilidade e uma estratificação de risco mais conservadora. No entanto, pacientes de risco "intermediário" ainda podem ter risco elevado demais para serem avaliados sem estratificação de risco adicional.

Conduta

A intenção original do escore de Wells era determinar quais pacientes tinham risco baixo o suficiente para a exclusão por meio de teste com D-dímero.
Uma alternativa é considerar a aplicação dos critérios de exclusão PERC para encerrar a investigação de EP
Considerar a dosagem de D-dímero para excluir embolia pulmonar
- Se o D-dímero for negativo, considerar encerrar a investigação
- Se o D-dímero for positivo, considerar angio-TC

Considerações

Há vários ensaios de D-dímero disponíveis. Assegure-se de que haja um ensaio de alta sensibilidade comprovado e de que o teste tenha sido validado/auditado.
Como o D-dímero de alta sensibilidade tem baixa especificidade (aproximadamente 50%), os pacientes considerados de alto risco devem ter o diagnóstico excluído por angio-TC.
Considerar o uso de pontos de corte de D-dímero ajustados à idade em pacientes de baixo risco com mais de 50 anos (rGeneva "não alto" ou Wells "baixo").
- Idade (anos) x 10 µg/L = ponto de corte (pacientes > 50 anos)

EP improvável: incidência de EP de 3% (0-4 pontos)

O resultado baseia-se em um modelo de dois níveis, "EP improvável" ou "EP provável".

As diretrizes parecem favorecer o modelo de dois níveis, que utiliza apenas o D-dímero de alta sensibilidade e uma estratificação de risco mais conservadora. No entanto, pacientes de risco "intermediário" ainda podem ter risco elevado demais para serem avaliados sem estratificação de risco adicional.

Conduta

A intenção original do escore de Wells era determinar quais pacientes tinham risco baixo o suficiente para a exclusão por meio de teste com D-dímero.
Considerar a dosagem de D-dímero de alta sensibilidade
- Se o D-dímero for negativo, considerar encerrar a investigação
- Se o D-dímero for positivo, considerar angio-TC

Considerações

Como o D-dímero de alta sensibilidade tem baixa especificidade (aproximadamente 50%), os pacientes considerados de alto risco devem ter o diagnóstico excluído por angio-TC.
Considerar o uso de pontos de corte de D-dímero ajustados à idade em pacientes de baixo risco com mais de 50 anos (rGeneva "não alto" ou Wells "baixo").
- Idade (anos) x 10 µg/L = ponto de corte (pacientes > 50 anos)

EP provável: incidência de EP de 28% (> 4 pontos)

O resultado baseia-se em um modelo de dois níveis, "EP improvável" ou "EP provável".

As diretrizes parecem favorecer o modelo de dois níveis, que utiliza apenas o D-dímero de alta sensibilidade e uma estratificação de risco mais conservadora. No entanto, pacientes de risco "intermediário" ainda podem ter risco elevado demais para serem avaliados sem estratificação de risco adicional.

Conduta

A intenção original do escore de Wells era determinar quais pacientes tinham risco baixo o suficiente para a exclusão por meio de teste com D-dímero.
Devido ao maior risco, considerar a realização de angio-TC.

Considerações

Como o D-dímero de alta sensibilidade tem baixa especificidade (aproximadamente 50%), os pacientes considerados de alto risco devem ter o diagnóstico excluído por angio-TC.
Considerar o uso de pontos de corte de D-dímero ajustados à idade em pacientes de baixo risco com mais de 50 anos (rGeneva "não alto" ou Wells "baixo").
- Idade (anos) x 10 µg/L = ponto de corte (pacientes > 50 anos)

Citação

Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med. 1998 Dec 15;129(12):997-1005.
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001 Jul 17;135(2):98-107.

Literatura

Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001 Jul 17;135(2):98-107.
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11453709/
Prospective validation of Wells Criteria in the evaluation of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2004 Nov;44(5):503-10.
Wolf SJ, McCubbin TR, Feldhaus KM, Faragher JP, Adcock DM.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15520710/
Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006 Jan 11;295(2):172-9.
van Belle A, Büller HR, Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW, Kramer MH, Kruip MJ, Kwakkel-van Erp JM, Leebeek FW, Nijkeuter M, Prins MH, Sohne M, Tick LW; Christopher Study Investigators.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16403929/

Todas as perguntas e resultados possíveis

Citação

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