EVAL
Português (Brasil)
Agendar uma demonstração
PT
Agendar uma demonstração

Avaliação e Manejo do Tromboembolismo Venoso no Pronto-Socorro

Tradução por IA

Traduzido de inglês para português por IA.

Notou algum problema? Avise o autor:

Aplicativo para avaliação, diagnóstico e manejo de pacientes com TEV no pronto-socorro, com estratificação para tratamento hospitalar versus ambulatorial.

Fornecido porOSU Center for Health Sciences
Testar
Favoritos
Instruções

Para uso no tratamento de pacientes hemodinamicamente estáveis com TEV que não apresentam sintomas de isquemia de membro.  

 

Transferir imediatamente para um especialista em cirurgia vascular se o paciente:

  • estiver hemodinamicamente instável,
  • apresentar sinais ou sintomas de isquemia de membro,  *OU*
  • tiver TVP altamente sintomática e/ou sintomas isquêmicos à deambulação.

 

NÃO é necessário que os pacientes tenham confirmação radiológica de TEV para serem avaliados por este aplicativo.

 

Caso haja múltiplos cenários (isto é, TVP e TEP), o aplicativo deve ser executado individualmente para cada cenário, atribuindo-se ao paciente o nível de cuidado mais elevado (p. ex., transferência > internação > ambulatorial.)

Por que os clínicos devem considerar uma ferramenta de triagem para a doença tromboembólica venosa (TEV)?

A triagem para TEV é fundamental para o diagnóstico precoce, a redução de complicações, a prevenção de recorrências e a melhora dos desfechos gerais dos pacientes.

 

  1. Detecção precoce e prevenção de complicações graves

    • A TEV, que inclui a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (TEP), pode ser fatal se não for detectada precocemente.

    • O diagnóstico precoce permite intervenções oportunas para prevenir desfechos graves, como a TEP, que pode ser fatal.

  2. Estratégia de prevenção com bom custo-benefício

    • A detecção precoce da TEV reduz a carga econômica associada ao tratamento da doença avançada, incluindo hospitalizações e anticoagulação de longo prazo.

 

Componentes do aplicativo

O aplicativo de triagem de TEV incorpora diversas modalidades de avaliação para auxiliar o clínico a detectar a presença e a probabilidade pré-teste de TEV e a determinar se o paciente é candidato a tratamento hospitalar ou ambulatorial.

 

  1. Calculadora do escore de Wells para TVP e TEP

  2. Regra PERC e critérios de Hestia para embolia pulmonar

  3. Árvore de decisão clínica para suspeita de TEV quando a confirmação radiológica não está imediatamente disponível

  4. Estratégias de manejo de medicamentos antitrombóticos para o tratamento hospitalar e ambulatorial

  5. Seleção do manejo não farmacológico da TEV

 

Estudos indicam que a anticoagulação apropriada pode diminuir as taxas de TEV recorrente e de complicações associadas. Fatores adicionais, como o risco de sangramento, também influenciam o uso criterioso dos anticoagulantes. Os planos de tratamento medicamentoso na presença de fatores de risco para sangramento exigirão escrutínio adicional, à medida que o clínico e o paciente ponderam os riscos versus os benefícios.

 

O conteúdo deste aplicativo é fornecido para fins informativos, exclusivamente para profissionais médicos, e não se destina a ser utilizado ou considerado por eles como aconselhamento médico, diagnóstico ou tratamento específicos, cuja determinação permanece sob a responsabilidade dos profissionais médicos em relação a seus pacientes.

 

Lógica do aplicativo

Para saber como funciona a lógica do aplicativo, você pode inspecionar o construtor do aplicativo ou consultar o Mapa da lógica do aplicativo de avaliação e manejo da TEV no pronto-socorro.

 

Todas as perguntas e resultados possíveis

Avaliação de TEV no PSTítulo não visível
Qual é o estado clínico do (possível) TEV do paciente?

Select one option:

  • EP confirmada radiologicamente
  • TVP confirmada radiologicamente
  • Suspeita de TEP (sem confirmação radiológica)
  • Suspeita de TVP (sem confirmação radiológica)
TVP confirmada radiologicamente
A TVP é distal ou proximal?

*se houver acometimento de veia pélvica (veia ilíaca externa), considerar fortemente TC de abdome/pelve com contraste para avaliar trombo central.  Se o paciente não puder receber contraste, a TC sem contraste é preferível a nenhuma TC.

Select one option:

  • Distal
  • Proximal (ou com componente proximal)
TVP Distal: Anticoagulação vs. Vigilância Clínica

As diretrizes sugerem que pacientes selecionados com TVP distal isolada podem não necessitar de terapia anticoagulante.

 

A terapia anticoagulante deve ser iniciada quando:

  • O paciente tem câncer: ativo ou diagnosticado nos 6 meses anteriores. (ESC 2019)
  • O paciente apresenta alto risco de recorrência de TEV.* (ESC 2022)

 

A anticoagulação deve ser fortemente considerada em pacientes sem aumento do risco de sangramento e com relação benefício-risco favorável, até que seja possível concluir o acompanhamento e a avaliação adicionais.

 

Se a terapia anticoagulante não for implementada, deve-se instituir vigilância clínica rigorosa.  A vigilância clínica inclui monitoramento seriado quanto à extensão do trombo para o sistema proximal ou para perto dele.  A anticoagulação deve ser iniciada imediatamente se o trombo estiver a 3-5cm da junção proximal e/ou tiver 5cm ou mais de comprimento. (ESC 2022, CHEST 2021)

 

 

*Os fatores de risco para TEV recorrente ou progressivo incluem hospitalização ou mobilidade reduzida, câncer ativo (especialmente se metastático ou em quimioterapia), gestação, ausência de fator(es) de risco reversível(is) para TEV e/ou baixa reserva cardiopulmonar. (ESC 2022, CHEST 2021)

Select one option:

  • TVP distal: iniciar anticoagulação.
  • TVP distal: iniciar vigilância clínica.
Suspeita de TVP (não confirmada radiologicamente)
TVP suspeita: O D-dímero está positivo?

Utilizar um ensaio de sensibilidade moderada ou alta.

Select one option:

  • Não: TVP improvável.
  • Sim
Ultrassonografia venosa disponível?

Select one option:

  • Não: anticoagular até a conclusão do exame radiológico.
  • Sim
A ultrassonografia é positiva para TVP?

Select one option:

  • Não: buscar diagnóstico alternativo.
  • Sim
Qual é a anatomia da TVP?

As orientações sugerem que pacientes selecionados com TVP distal isolada podem não necessitar de terapia anticoagulante.

 

A terapia anticoagulante deve ser iniciada quando:

  • O paciente tem câncer: ativo ou diagnosticado nos 6 meses anteriores. (ESC 2019)
  • O paciente apresenta alto risco de recorrência de TEV.* (ESC 2022)

 

A anticoagulação deve ser fortemente considerada em pacientes sem risco aumentado de sangramento e com relação benefício versus risco favorável, até que seja possível concluir o acompanhamento e a avaliação adicionais.

 

Se a terapia anticoagulante não for implementada, deve-se instituir vigilância clínica rigorosa.  A vigilância clínica inclui monitoramento seriado quanto à extensão do trombo para o sistema proximal ou para a proximidade dele.  A anticoagulação deve ser iniciada prontamente se o trombo estiver a 3-5cm da junção proximal e/ou tiver 5cm ou mais de comprimento. (ESC 2022, CHEST 2021)

 

*se houver acometimento da veia pélvica (veia ilíaca externa), considerar fortemente a TC de abdome/pelve com contraste para avaliar trombo central.  Se o paciente não puder receber contraste, a TC sem contraste é preferível à ausência de TC.

 

 

Select one option:

  • TVP proximal ou com componente proximal: anticoagulação recomendada pelas diretrizes.
  • TVP distal: anticoagulação desejada.
  • TVP distal: Anticoagulação não desejada. Implementar vigilância clínica.
Suspeita de EP (sem confirmação radiológica)
A angiotomografia (CTA) está disponível?

Select one option:

  • Não
  • Sim
EP suspeita: O D-dímero está positivo?

Utilizar um ensaio de sensibilidade moderada ou alta.

Select one option:

  • Não: TEP improvável.
  • Sim: Anticoagular até a conclusão do exame radiológico.
O paciente tem TEP?

*Se a suspeita clínica de TEP for alta, mas a TC for negativa, considerar interconsulta com o Especialista Vascular.

 

Select one option:

  • Não: Buscar diagnóstico alternativo.
  • Sim
TEP confirmada radiologicamente
O paciente tem TEP maciço, submaciço ou de baixo risco?

Critérios de TEP de alto risco (maciço):

  • Hipotensão sustentada (PAS < 90 mmHg por ≥ 15 minutos ou necessidade de suporte inotrópico) *OU*
  • Ausência de pulso *OU*
  • FC sustentada < 40 BPM com sinais/sintomas de choque

 

Critérios de TEP de risco intermediário (submaciço):

  • PAS > 90 mmHg e disfunção do VD ou necrose miocárdica, definidas pela presença de QUALQUER um dos seguintes:
    • Relação VD/VE > 0,9  *OU*  disfunção sistólica do VD no ecocardiograma ou na TC
    • Elevação do BNP (> 90 pg/mL)  *OU*  elevação do NT-proBNP (pró-BNP N-terminal) (> 500 pg/mL)
    • Alterações no ECG  *OU*  troponina positiva (troponina I > 0,4 ng/mL ou troponina T > 0,1 ng/mL)

 

Critérios de TEP de baixo risco:

  • O paciente não atende aos critérios acima (normotenso, sem evidência de sobrecarga do coração direito, biomarcadores normais.)

 

BNP indica peptídeo natriurético cerebral; PA, pressão arterial; BPM, batimentos por minuto; TC, tomografia computadorizada; ecocardiograma; ECG, eletrocardiografia; VE, ventricular esquerdo; e VD, ventricular direito. (AHA 2013, Am J Respir Crit Care Med 2018)

Select one option:

  • TEP de Baixo Risco
  • EP de risco intermediário (submaciça)
  • EP de alto risco (maciça): Estabilizar e transferir para médico intensivista e/ou especialista vascular. Anticoagular conforme o médico que receber o paciente.
O paciente apresenta EP SUBSEGMENTAR (e nenhum outro TEV)?

Select one option:

  • Não
  • Sim
TEP Subsegmentar e de Baixo Risco

As diretrizes sugerem que pacientes selecionados com TEP subsegmentar isolado (sem TVP proximal) podem não necessitar de terapia anticoagulante.

 

A terapia anticoagulante deve ser iniciada quando:

  • O paciente tem câncer: ativo ou diagnosticado nos 6 meses anteriores. (ESC 2019)
  • O paciente apresenta alto risco de recorrência de TEV.* (CHEST 2021)

 

A anticoagulação deve ser fortemente considerada em pacientes sem aumento do risco de sangramento e com relação benefício/risco favorável, até que seja possível concluir o acompanhamento e a avaliação adicionais.

 

Se a terapia anticoagulante não for instituída (após consulta a um especialista em cirurgia vascular ou hematologia), deve-se implementar vigilância clínica rigorosa.  A vigilância clínica inclui ultrassonografia venosa seriada semanal por 2 semanas e exame de imagem (ultrassonografia ou TC) em caso de piora dos sintomas.

 

 

*Os fatores de risco para TEV recorrente ou progressivo incluem: hospitalização ou mobilidade reduzida, câncer ativo (especialmente se metastático ou em quimioterapia), gestação, ausência de fator(es) de risco reversível(is) para TEV e/ou baixa reserva cardiopulmonar. (CHEST 2021)

 

Select one option:

  • Iniciar terapia anticoagulante.
  • Implementar vigilância clínica.
Árvore de decisão de anticoagulação
O paciente apresenta alto risco de sangramento?

Fatores de risco de sangramento a considerar:

  • Uso concomitante de AINE ou de outros antiplaquetários
  • História de AVC hemorrágico, hemorragia intracraniana ou sangramento significativo
  • Ulceração gastrointestinal recente
  • Neoplasias malignas ativas com risco de sangramento
  • História de aneurismas vasculares
  • História de coagulopatias/distúrbios hemorrágicos
  • Hipertensão não controlada (PAS > 160 mmHg)
  • Consumo excessivo de álcool ou varizes esofágicas
  • Insuficiência hepática ou renal aguda
  • Trauma ou cirurgia recente

 

Estes fatores representam uma amostra dos fatores de risco de sangramento provenientes de ferramentas validadas e da literatura primária.

 

Select one option:

  • Não
  • Sim - Requer início da anticoagulação em regime de internação
Tratamento ambulatorial: a anticoagulação é CONTRAINDICADA?

NÃO administrar anticoagulantes se o paciente apresentar qualquer uma das seguintes contraindicações ABSOLUTAS:

  • Sangramento ativo atual
  • Cirurgia de grande porte nos últimos 7 dias
  • Hemorragia intracraniana nos últimos 30 dias
  • Contagem de plaquetas < 25 000

 

A anticoagulação é fortemente desaconselhada na presença das seguintes contraindicações RELATIVAS:*

  • Tumor intracraniano ou intraespinhal
  • Dissecção da aorta
  • Sangramento gastrointestinal nos últimos 7 dias
  • Contagem de plaquetas < 50 000

 

*Nesse contexto, o médico deve ponderar os riscos e os benefícios em cada caso.

Select one option:

  • Não
  • Sim: Consultar especialista vascular. O paciente pode ser candidato a filtro de VCI.
Tratamento ambulatorial: A ClCr é < 30 ml/min?

Select one option:

  • Não
  • Sim
Tratamento Ambulatorial: O ClCr é < 15 mL/min *ou* o paciente está em diálise (HD ou DP)?

HD = hemodiálise.  DP = diálise peritoneal.

Select one option:

  • Não
  • Sim
Tratamento Ambulatorial: O paciente apresenta CONTRAINDICAÇÃO à terapia com anticoagulante oral direto (ACOD)?

As contraindicações ao ACOD incluem, quando concomitantes:

  • Prótese valvar mecânica
  • Síndrome antifosfolípide
  • Gestação ou lactação
  • Insuficiência hepática grave (classe C de Child-Turcotte-Pugh)
  • Anestesia neuroaxial ou punção espinhal
  • História de cirurgia bariátrica (ISTH 2021)
  • Interação medicamentosa com potentes indutores do CYP, inibidores do CYP, potentes inibidores da PGP (p. ex., rifampicina, carbamazepina, fenitoína, erva-de-são-joão, cetoconazol, itraconazol, ritonavir etc.) ou inibidores da BTK para câncer (ibrutinibe, acalabrutinibe, zanubrutinibe ou pirtobrutinibe.)  ** Consultar a farmácia para identificar outras possíveis interações medicamentosas.  A bula aprovada pela FDA pode sugerir alteração da dose em algumas interações medicamentosas.   Em geral, ajustes de dose por interações medicamentosas no TEV não são recomendados.  Considerar outro agente.**

Select one option:

  • Não
  • Sim
Tratamento Hospitalar: A anticoagulação está CONTRAINDICADA?

NÃO administrar anticoagulantes se o paciente apresentar qualquer uma das seguintes contraindicações ABSOLUTAS:

  • Sangramento ativo atual
  • Cirurgia de grande porte nos últimos 7 dias
  • Hemorragia intracraniana nos últimos 30 dias
  • Contagem de plaquetas < 25 000

 

A anticoagulação é fortemente desaconselhada na presença das seguintes contraindicações RELATIVAS:*

  • Tumor intracraniano ou intraespinhal
  • Dissecção da aorta
  • Sangramento gastrointestinal nos últimos 7 dias
  • Contagem de plaquetas < 50 000

 

*Nesse contexto, o médico deve ponderar os riscos e os benefícios em cada caso.

Select one option:

  • Não
  • Sim: consultar o especialista vascular. O paciente pode ser candidato a filtro de VCI.
Tratamento hospitalar: o ClCr é < 30 ml/min?

Select one option:

  • Não
  • Sim
Tratamento hospitalar: o CrCl é < 15 ml/min ou o paciente está em diálise (HD ou DP)?

HD = hemodiálise.  DP = diálise peritoneal.

Select one option:

  • Não
  • Sim
Tratamento hospitalar: o paciente tem CONTRAINDICAÇÃO à terapia com anticoagulante oral de ação direta (DOAC)?

As contraindicações ao ACOD incluem, quando concomitantes:

  • Prótese valvar mecânica
  • Síndrome antifosfolípide
  • Gestação ou lactação
  • Insuficiência hepática grave (classe C de Child-Turcotte-Pugh)
  • Anestesia neuroaxial ou punção espinhal
  • História de cirurgia bariátrica (ISTH 2021)
  • Interação medicamentosa com potentes indutores do CYP, inibidores do CYP, potentes inibidores da PGP (p. ex., rifampicina, carbamazepina, fenitoína, erva-de-são-joão, cetoconazol, itraconazol, ritonavir etc.) ou inibidores da BTK para câncer (ibrutinibe, acalabrutinibe, zanubrutinibe ou pirtobrutinibe.)  ** Consultar a farmácia para identificar outras possíveis interações medicamentosas.  A bula aprovada pela FDA pode sugerir alteração da dose em algumas interações medicamentosas.   Em geral, ajustes de dose por interações medicamentosas no TEV não são recomendados.  Considerar outro agente.**

Select one option:

  • Não
  • Sim
Manejo
Selecionar terapia anticoagulante: Ambulatorial com ClCr > 30 mL/min

A terapia com ACOD (apixabana e rivaroxabana) é preferível à varfarina + enoxaparina na maioria dos pacientes.  

Exclusões: gestação, lactação, valvas cardíacas artificiais, síndrome antifosfolípide e determinadas interações medicamentosas.

 

A enoxaparina é contraindicada na síndrome alfa-gal (derivados de carne suína) e em caso de histórico de trombocitopenia induzida por heparina.

 

ACOD ou HBPM são preferíveis à terapia com HBPM + varfarina em pacientes com câncer, segundo as diretrizes da NCCN (exceto em pacientes em uso de inibidores de BTK, como ibrutinibe, acalabrutinibe, zanubrutinibe ou pirtobrutinibe.)  Considerar o uso de apixabana em cânceres luminais do trato gastrointestinal, devido às menores taxas de sangramento gastrointestinal.

 

A terapia com dabigatrana requer 5-10 dias de terapia parenteral antes do início e é subótima para o tratamento ambulatorial inicial.

 

O uso de varfarina requer ponte parenteral concomitante com enoxaparina.  A meta de INR é 2,0-3,0, a menos que haja indicação convincente para uma meta mais elevada.

 

Consultar a farmácia em caso de dúvidas sobre a dose e/ou a seleção do anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10mg VO duas vezes ao dia (dose inicial por 7 dias), depois reduzir para 5mg VO duas vezes ao dia
  • Rivaroxaban 15mg VO duas vezes ao dia (dose inicial x 21 dias), depois reduzir para 20mg ao dia com alimentos
  • Varfarina 2,5mg VO ao dia (associar enoxaparina)
  • Varfarina 5mg VO ao dia (associar enoxaparina)
  • Enoxaparina 1mg/kg SC a cada 12 horas (peso máx. = 150kg)
  • Enoxaparina 1,5mg/kg a cada 24 horas (peso máx. = 100kg)
Selecionar terapia anticoagulante: Paciente ambulatorial com ClCr 15-30 mL/min

A terapia com DOAC (apixaban & rivaroxaban) é preferida em relação à warfarin + enoxaparin na maioria dos pacientes.  

Exclusões: gestação, lactação, próteses valvares cardíacas, síndrome antifosfolípide e determinadas interações medicamentosas.

 

A enoxaparin é contraindicada na síndrome alfa-gal (produtos de origem suína) e em caso de histórico de trombocitopenia induzida por heparina.

 

DOAC ou HBPM são preferidos em relação à terapia com HBPM + warfarin em pacientes com câncer segundo as diretrizes da NCCN (exceto em pacientes em uso de inibidores de BTK, como ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib ou pirtobrutinib.)  Considerar o uso de apixaban em cânceres luminais do trato gastrointestinal devido às menores taxas de sangramento gastrointestinal.

 

A terapia com dabigatran requer 5-10 dias de terapia parenteral antes do início e é subótima para o tratamento ambulatorial inicial.

 

O uso de warfarin requer ponte parenteral concomitante com enoxaparin.  A meta de INR é 2,0-3,0, a menos que haja indicação convincente para uma meta mais elevada.

 

A terapia com DOAC não tem redução de dose para esta indicação.  Consultar a farmácia em caso de dúvidas sobre a dose e/ou a seleção do anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10mg VO duas vezes ao dia (dose inicial x 7 dias), depois reduzir para 5mg VO duas vezes ao dia
  • Rivaroxaban 15mg VO duas vezes ao dia (dose inicial x 21 dias), depois reduzir para 20mg ao dia com alimentos
  • Enoxaparin 1mg/kg SC a cada 24 horas (peso máx. = 150kg)
  • Varfarina 2,5mg VO ao dia *E* enoxaparina 1mg/kg SC a cada 24 horas (peso máx. = 150kg)
  • Varfarina 5mg VO ao dia *E* enoxaparina 1mg/kg SC a cada 24 horas (peso máx. = 150kg)
Selecionar terapia anticoagulante: Ambulatorial com ClCr < 15 mL/min *ou* em diálise

O uso de terapia com ACOD pode ser considerado como terapia anticoagulante, com base nos dados disponíveis e nos padrões de prescrição.  

A apixabana, até o momento, é o fármaco mais amplamente estudado e pode apresentar menores taxas de TEV recorrente e de sangramento maior e não maior clinicamente relevante em comparação com a varfarina.  (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

 

Dose de apixabana: 

Atualmente, é incerto se a dose de indução de apixabana (ou seja, 10mg VO 2x/dia por 7 dias) deve ser utilizada ou dispensada em favor da dose de apixabana de 5mg VO 2x/dia.  

Avaliar o risco versus o benefício de cada paciente e utilizar a tomada de decisão compartilhada.

 

Alternativa com varfarina:  

O início da terapia com varfarina requer internação para terapia de ponte concomitante com heparina.

A meta de INR é 2,0-3,0, a menos que haja indicação convincente para uma meta mais elevada.

A heparina é contraindicada na síndrome alfa-gal (derivados de carne suína) e em caso de histórico de trombocitopenia induzida por heparina.

 

Consultar a farmácia em caso de dúvidas sobre a dose e/ou a seleção do anticoagulante.

 

 

Select one option:

  • Apixabana 10mg VO duas vezes ao dia (dose de início por 7 dias), depois reduzir para 5mg VO duas vezes ao dia
  • Apixabana 5mg VO duas vezes ao dia (omitir a dose de ataque)
  • Internar para início da anticoagulação
Selecionar terapia anticoagulante: paciente internado com ClCr > 30 mL/min

A terapia com DOAC (apixaban & rivaroxaban) é preferível a warfarin + enoxaparin na maioria dos pacientes.  

Exclusões: gestação, lactação, valvas cardíacas artificiais, síndrome antifosfolípide e interações medicamentosas selecionadas.

 

Heparin e enoxaparin são contraindicadas na síndrome alfa-gal (produtos de carne suína) e em caso de história de trombocitopenia induzida por heparina.

 

DOAC ou HBPM são preferíveis à terapia com HBPM + warfarin em pacientes com câncer segundo as diretrizes da NCCN (exceto em pacientes em uso de inibidores de BTK, como ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib ou pirtobrutinib.)  Considerar o uso de apixaban em cânceres luminais do trato gastrointestinal devido às menores taxas de sangramento gastrointestinal.

 

A terapia com dabigatran requer 5-10 dias de terapia parenteral antes do início e é subótima para o tratamento ambulatorial inicial.

 

O uso de warfarin requer ponte parenteral concomitante com enoxaparin.  A meta de INR é 2,0-3,0, a menos que haja indicação convincente para uma meta mais elevada.

 

Consultar a farmácia em caso de dúvidas sobre dosagem e/ou seleção do anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Apixabana 10mg VO duas vezes ao dia (dose de ataque por 7 dias), depois reduzir para 5mg VO duas vezes ao dia
  • Rivaroxabana 15mg VO duas vezes ao dia (dose de ataque por 21 dias), depois reduzir para 20mg ao dia com alimento
  • Enoxaparin 1mg/kg SC a cada 12 horas (peso máx. = 150kg)
  • Enoxaparina 1,5mg/kg a cada 24 horas (peso máx. = 100kg)
  • Heparina Não Fracionada conforme protocolo
  • Varfarina 5mg VO ao dia (associar enoxaparina ou HNF)
  • Warfarin 2,5mg VO ao dia (adicionar enoxaparin ou HNF)
Selecionar terapia anticoagulante: Internação com ClCr 15-30 mL/min

A terapia com ACOD (apixabana e rivaroxabana) é preferível à varfarina + enoxaparina na maioria dos pacientes.  

Exclusões: gestação, lactação, valvas cardíacas artificiais, síndrome antifosfolípide e determinadas interações medicamentosas.

 

A heparina e a enoxaparina são contraindicadas na síndrome alfa-gal (derivados de carne suína) e em caso de histórico de trombocitopenia induzida por heparina.

 

ACOD ou HBPM são preferíveis à terapia com HBPM + varfarina em pacientes com câncer, segundo as diretrizes da NCCN (exceto em pacientes em uso de inibidores de BTK, como ibrutinibe, acalabrutinibe, zanubrutinibe ou pirtobrutinibe.)   Considerar o uso de apixabana em cânceres luminais do trato gastrointestinal, devido às menores taxas de sangramento gastrointestinal.

 

A terapia com dabigatrana requer 5-10 dias de terapia parenteral antes do início e é subótima para o tratamento ambulatorial inicial.

 

O uso de varfarina requer ponte parenteral concomitante com enoxaparina.  A meta de INR é 2,0-3,0, a menos que haja indicação convincente para uma meta mais elevada.

 

A terapia com ACOD não tem a dose reduzida para esta indicação. Consultar a farmácia em caso de dúvidas sobre a dose e/ou a seleção do anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10mg VO duas vezes ao dia (dose inicial por 7 dias), depois reduzir para 5mg VO duas vezes ao dia
  • Rivaroxabana 15mg VO duas vezes ao dia (dose de início por 21 dias), depois reduzir para 20mg ao dia com alimentos
  • Enoxaparin 1mg/kg SC a cada 24 horas (peso máx. = 150kg)
  • Heparina não fracionada conforme protocolo
  • Varfarina 2,5mg VO ao dia (associar enoxaparina ou HNF)
  • Varfarina 5mg VO ao dia (associar enoxaparina ou HNF)
Selecionar terapia anticoagulante: Paciente internado com ClCr < 15 mL/min *ou* em diálise

Os dados sobre o uso da terapia com ACOD podem ser considerados para a terapia anticoagulante, com base nos dados disponíveis e nos padrões de prescrição.  

Atualmente, a apixabana é o agente mais amplamente estudado e pode apresentar menores taxas de TEV recorrente e de sangramento maior e não maior clinicamente relevante em comparação com a varfarina.  (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

 

Posologia da apixabana: 

Atualmente, é incerto se a dose de indução da apixabana (isto é, 10mg VO 2x/dia x 7 dias) deve ser utilizada ou dispensada em favor da dose de apixabana de 5mg VO 2x/dia.  

Avaliar o risco versus o benefício para cada paciente e utilizar a tomada de decisão compartilhada.

 

Alternativa com varfarina:  

O início da terapia com varfarina requer internação hospitalar para terapia de ponte concomitante com heparina.

A meta de INR é 2,0-3,0, a menos que haja indicação convincente para uma meta mais elevada.

A heparina é contraindicada na síndrome alfa-gal (produtos suínos) e em caso de história de trombocitopenia induzida por heparina.

 

Consultar a farmácia em caso de dúvidas sobre a dose e/ou a seleção do anticoagulante.

 

Select all that apply:

  • Apixaban 10mg VO duas vezes ao dia (dose de início x 7 dias), depois reduzir para 5mg VO duas vezes ao dia
  • Apixaban 5mg VO duas vezes ao dia (omitir a dose inicial)
  • Warfarin 2,5mg VO ao dia *E* Heparina não fracionada conforme protocolo
  • Warfarin 5mg VO ao dia *E* Heparina não fracionada conforme protocolo
Selecionar terapia anticoagulante: ambulatorial com ClCr > 30 mL/min com ACOD contraindicado

A terapia com ACOD (apixaban e rivaroxaban) é contraindicada na gestação, lactação, valvas cardíacas artificiais, síndrome antifosfolipídica, histórico de cirurgia bariátrica e determinadas interações medicamentosas.

 

A enoxaparin é contraindicada na síndrome alfa-gal (produtos de origem suína) e em caso de histórico de trombocitopenia induzida por heparina.

 

A HBPM é preferível à terapia com HBPM + warfarin em pacientes com câncer segundo as diretrizes da NCCN.  

 

O uso de warfarin requer ponte parenteral concomitante com enoxaparin.  A meta de INR é 2,0-3,0, salvo se houver indicação convincente para uma meta mais elevada.

 

Consulte a farmácia em caso de dúvidas sobre a dose e/ou a seleção do anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Varfarina 2,5mg VO ao dia (associar enoxaparina)
  • Varfarina 5mg VO ao dia (associar enoxaparina)
  • Enoxaparin 1mg/kg SC a cada 12 horas (peso máx. = 150kg)
  • Enoxaparin 1,5mg/kg a cada 24 horas (peso máx. = 100kg)
Selecionar terapia anticoagulante: ambulatorial com CrCl 15-30 mL/min com DOAC contraindicado

A terapia com DOAC (apixaban e rivaroxaban) é contraindicada em gestação, lactação, próteses valvares cardíacas, síndrome antifosfolípide, histórico de cirurgia bariátrica e certas interações medicamentosas.

 

Enoxaparin é contraindicada na síndrome alfa-gal (produtos de origem suína) e em caso de histórico de trombocitopenia induzida por heparina.

 

HBPM é preferível à HBPM + warfarin em pacientes com câncer segundo as diretrizes da NCCN.  

 

O uso de warfarin requer ponte parenteral concomitante com enoxaparin.  A meta de INR é 2,0-3,0, a menos que haja indicação convincente para uma meta mais alta.

 

Consulte a farmácia em caso de dúvidas sobre a dose e/ou a seleção do anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Enoxaparin 1mg/kg SC a cada 24 horas (peso máx. = 150kg)
  • Warfarin 2,5mg VO ao dia *E* Enoxaparin 1mg/kg SC a cada 24 horas (peso máx. = 150kg)
  • Varfarina 5mg VO ao dia *E* enoxaparina 1mg/kg SC a cada 24 horas (peso máx. = 150kg)
Selecionar Terapia Anticoagulante: Paciente Internado com ClCr > 30 mL/min com Contraindicação a DOAC

A terapia com DOAC (apixabana & rivaroxabana) é contraindicada na gestação, lactação, próteses valvares cardíacas, síndrome antifosfolípide, histórico de cirurgia bariátrica e em determinadas interações medicamentosas.

 

Heparina e enoxaparina são contraindicadas na síndrome alfa-gal (produto suíno) e em caso de histórico de trombocitopenia induzida por heparina.

 

HBPM é preferível à associação HBPM + varfarina em pacientes com câncer segundo as diretrizes da NCCN.  

 

O uso de varfarina requer ponte parenteral concomitante com enoxaparina.  A meta de INR é 2,0-3,0, a menos que haja indicação premente para uma meta mais elevada.

 

Consulte a farmácia em caso de dúvidas sobre dose e/ou seleção do anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Varfarina 2,5mg VO ao dia (com enoxaparina ou HNF)
  • Warfarin 5mg VO ao dia (com enoxaparin ou HNF)
  • Enoxaparina 1mg/kg SC a cada 12 horas (peso máx. = 150kg)
  • Enoxaparina 1,5mg/kg a cada 24 horas (peso máx. = 100kg)
  • Heparina não fracionada conforme protocolo
  • Interconsulta com a Farmácia para seleção do anticoagulante
Selecionar Terapia Anticoagulante: Paciente Internado com ClCr 15-30 mL/min com ACOD Contraindicado

A terapia com ACOD (apixabana & rivaroxabana) é contraindicada em gestação, lactação, valvas cardíacas artificiais, síndrome antifosfolípide, história de cirurgia bariátrica e determinadas interações medicamentosas.

 

Heparina e enoxaparina são contraindicadas na síndrome alfa-gal (produtos de origem suína) e na história de trombocitopenia induzida por heparina.

 

A HBPM é preferida em relação à terapia com HBPM + varfarina em pacientes com câncer segundo as diretrizes da NCCN.  

 

O uso de varfarina requer ponte parenteral concomitante com enoxaparina.  A meta de INR é 2,0-3,0, a menos que haja indicação convincente para uma meta mais alta.

 

Consultar a farmácia em caso de dúvidas sobre a dose e/ou a seleção do anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Enoxaparina 1mg/kg SC a cada 24 horas (peso máx. = 150kg)
  • Heparina não fracionada conforme protocolo
  • Varfarina 2,5mg VO ao dia (com enoxaparina ou HNF)
  • Varfarina 5mg VO ao dia (com enoxaparina ou HNF)
Selecionar Terapia Anticoagulante: Paciente Internado com ClCr < 15 mL/min *ou* em diálise com ACOD Contraindicado

A terapia com ACOD (apixaban) é contraindicada na gestação, lactação, valvas cardíacas artificiais, síndrome antifosfolipídica, histórico de cirurgia bariátrica e determinadas interações medicamentosas.

 

Terapia com Warfarin:  

O início da terapia com warfarin requer internação hospitalar para terapia ponte concomitante com heparina.

A meta de INR é 2,0-3,0, salvo se houver indicação convincente para uma meta mais elevada.

A heparina é contraindicada na síndrome alfa-gal (produtos de origem suína) e em caso de histórico de trombocitopenia induzida por heparina.

 

Consulte a farmácia em caso de dúvidas sobre a dose e/ou a seleção do anticoagulante.

 

 

Select all that apply:

  • Warfarin 2,5mg VO ao dia (adicionar heparina)
  • Warfarin 5mg VO ao dia (associar heparina)
  • Heparina Não Fracionada conforme protocolo
  • Interconsulta à Farmácia para Seleção do Anticoagulante
Ambulatorial: Indicar manejo não farmacológico

Select all that apply:

  • Interconsulta Pré-Alta: Serviço Social ou Planejamento de Cuidados
  • Interconsulta pré-alta: Farmácia
  • Cuidados pós-alta: avaliação da Clínica Médica em 24-48 horas (TEP)
  • Cuidados pós-alta: avaliação da Clínica Médica em 24-72 horas (TVP)
  • Confirmação radiológica ambulatorial: agendar/realizar TC de tórax o mais rápido possível
  • Confirmação Radiológica Ambulatorial: Agendar/Realizar ultrassonografia venosa (bilateral) o mais rápido possível
  • Confirmação radiológica ambulatorial: Agendar ultrassonografia venosa para avaliação seriada da TVP distal (3-7 dias)
  • Confirmação radiológica ambulatorial: agendar/realizar ecocardiograma transtorácico
  • Consulta ambulatorial: Especialista vascular (Cirurgia Vascular ou Cardiologia Vascular)
  • Interconsulta Ambulatorial: Hematologia
  • Colocar meias de compressão
  • Adiado
Paciente Internado: Indicar Manejo Não Farmacológico

Select all that apply:

  • Confirmação radiológica: Agendar/Realizar TC de tórax
  • Confirmação radiológica: Agendar/Realizar ultrassonografia venosa (bilateral)
  • Confirmação Radiológica: Agendar/Realizar ecocardiograma transtorácico
  • Cuidados Hospitalares: Oxigênio para manter saturação de O2 > 90%
  • Cuidados na internação: Avaliação de enfermagem a cada 1 hora (alto risco de EP ou de sangramento)
  • Cuidados hospitalares: instalar dispositivos de compressão sequencial (contraindicados na TVP)
  • Cuidados na internação: Colocar meias de compressão
  • Interconsulta: Especialista Vascular (Cirurgia Vascular ou Cardiologia Vascular)
  • Consulta: Hematologia
  • Consulta: Clínica Médica
  • Interconsulta: Serviço Social ou Planejamento de Cuidados
  • Interconsulta: Farmácia
  • Adiado
OrientaçãoTítulo não visível
Idade

Select one option:

  • ≤ 80 anos
  • > 80 anos
História de câncer

Select one option:

  • Não
  • Sim
História de doença cardiopulmonar crônica

Select one option:

  • Não
  • Sim
Frequência cardíaca

Select one option:

  • < 110 bpm
  • ≥ 110 bpm
Pressão arterial sistólica

Select one option:

  • ≥ 100 mmHg
  • < 100 mmHg
Saturação de oxigênio

Select one option:

  • ≥ 90%
  • < 90%
OrientaçãoTítulo não visível
O paciente está hemodinamicamente instável?

*PAS < 100 mmHg e FC > 100, necessidade de cuidados em UTI ou a critério clínico

Select one option:

  • Não
  • Sim
Há indicação/necessidade de trombólise ou embolectomia?

*por motivos diferentes de instabilidade hemodinâmica

Select one option:

  • Não
  • Sim
O paciente apresenta sangramento ativo ou alto risco de sangramento?

As características de alto risco de sangramento incluem:

  • Sangramento gastrointestinal ou cirurgia há <= 2 semanas
  • AVC há <= 1 mês
  • Distúrbio hemorrágico ou contagem de plaquetas < 75\u00a0000
  • HAS não controlada (PAS > 180 ou PAD < 110 mmHg)
  • Alto risco a critério clínico

Select one option:

  • Não
  • Sim
O paciente necessita de oxigênio suplementar por > 24 horas?

*necessário para manter SaO2 > 90%

Select one option:

  • Não
  • Sim
A TEP foi diagnosticada durante anticoagulação ativa?

*e com adesão total

Select one option:

  • Não
  • Sim
O paciente necessita de analgésico IV para dor intensa?

*necessário por > 24 horas

Select one option:

  • Não
  • Sim
Existe motivo médico ou social convincente para internação por > 24 horas?

*p. ex., infecção, neoplasia maligna, ausência de rede de apoio

Select one option:

  • Não
  • Sim
O clearance de creatinina do paciente é < 30 mL/min?

*ClCr calculado pela fórmula de Cockcroft-Gault

Select one option:

  • Não
  • Sim
O paciente apresenta insuficiência hepática grave?

*a critério clínico

Select one option:

  • Não
  • Sim
A paciente está grávida?

Select one option:

  • Não
  • Sim
O paciente tem histórico documentado de trombocitopenia induzida por heparina (TIH)?

Select one option:

  • Não
  • Sim
OrientaçãoTítulo não visível
Câncer ativo (tratamento ou cuidado paliativo nos últimos 6 meses)

Select one option:

  • Não
  • Sim
Acamado por > 3 dias recentemente *ou* cirurgia de grande porte nas últimas 12 semanas

Select one option:

  • Não
  • Sim
Edema da panturrilha > 3 cm em comparação com a perna contralateral (medido 10 cm abaixo da tuberosidade da tíbia)

Select one option:

  • Não
  • Sim
Presença de veias superficiais colaterais (não varicosas)

Select one option:

  • Não
  • Sim
Perna inteira edemaciada

Select one option:

  • Não
  • Sim
Dor localizada à palpação ao longo do sistema venoso profundo

Select one option:

  • Não
  • Sim
Edema com cacifo, restrito à perna sintomática

Select one option:

  • Não
  • Sim
Paralisia, paresia ou imobilização gessada recente do membro inferior

Select one option:

  • Não
  • Sim
TVP previamente documentada

Select one option:

  • Não
  • Sim
Diagnóstico alternativo à TVP tão provável quanto ou mais provável

Select one option:

  • Não
  • Sim
OrientaçãoTítulo não visível
Idade ≥ 50

Select one option:

  • Não
  • Sim
FC ≥ 100

Select one option:

  • Não
  • Sim
Sat. de O₂ em ar ambiente < 95%

Select one option:

  • Não
  • Sim
Edema unilateral da perna

Select one option:

  • Não
  • Sim
Hemoptise

Select one option:

  • Não
  • Sim
Cirurgia ou trauma recentes

Cirurgia ou trauma há ≤ 4 semanas com necessidade de tratamento sob anestesia geral

Select one option:

  • Não
  • Sim
TEP ou TVP prévia

Select one option:

  • Não
  • Sim
Uso de hormônios

Uso de anticoncepcionais orais, terapia de reposição hormonal ou hormônios estrogênicos em pacientes do sexo masculino ou feminino

Select one option:

  • Não
  • Sim
OrientaçãoTítulo não visível
Sinais e sintomas clínicos de TVP

Select one option:

  • Não
  • Sim
TEP é o diagnóstico principal ou igualmente provável

Select one option:

  • Não
  • Sim
Frequência cardíaca > 100

Select one option:

  • Não
  • Sim
Imobilização por pelo menos 3 dias OU cirurgia nas últimas 4 semanas

Select one option:

  • Não
  • Sim
Histórico de diagnóstico de TEP ou TVP

Select one option:

  • Não
  • Sim
Hemoptise

Select one option:

  • Não
  • Sim
Neoplasia maligna com tratamento nos últimos 6 meses ou em cuidados paliativos

Select one option:

  • Não
  • Sim
Resultados possíveis
TVP confirmada radiologicamente: tratamento ambulatorial
  • TVP confirmada radiologicamente que atende aos critérios para tratamento AMBULATORIAL.
  • O paciente requer anticoagulação imediata.
  • Agendar acompanhamento na Atenção Primária antes da alta do pronto-socorro.
  • Deve-se orientar o paciente sobre os sintomas que exigem retorno ao pronto-socorro (aumento do edema do membro, dormência do membro, membro frio ao toque ou de coloração azulada, taquicardia, piora da dispneia, hemoptise etc.)
TVP confirmada radiologicamente: tratamento hospitalar
  • TVP confirmada radiologicamente que requer tratamento HOSPITALAR devido ao risco elevado de sangramento.
  • O paciente necessita de anticoagulação imediata (salvo contraindicação) & monitorização rigorosa.
TEP confirmada radiologicamente: tratamento ambulatorial
  • TEP confirmado radiologicamente que atende aos critérios para tratamento AMBULATORIAL.
  • O paciente requer anticoagulação imediata.
  • Agendar acompanhamento na Atenção Primária antes da alta do pronto-socorro.
  • Deve-se orientar o paciente sobre os sintomas que exigem retorno ao pronto-socorro (aumento do edema do membro, dormência do membro, membro frio ao toque ou de coloração azulada, taquicardia, piora da dispneia, hemoptise etc.)
Estabilizar e encaminhar ao especialista vascular ou transferir para outra unidade. Anticoagular prontamente conforme o médico que receber o paciente.
  • O paciente requer encaminhamento a especialista vascular e/ou transferência para outra unidade para avaliação de nível de cuidado mais elevado, trombectomia, trombólise e/ou colocação de filtro de VCI.

 

  • A terapia anticoagulante deve ser iniciada prontamente, com a escolha do agente discutida com o próximo profissional responsável pelo cuidado.
Tratamento Hospitalar para Possível TVP: Aguardando Confirmação Radiológica
  • TVP possível que atende aos critérios para tratamento INTERNADO devido ao risco elevado de sangramento.
  • O paciente requer anticoagulação imediata (salvo contraindicação) e monitoramento rigoroso enquanto aguarda a confirmação radiológica.
Tratamento ambulatorial para possível TVP: aguardando confirmação radiológica
  • TVP possível que atende aos critérios para tratamento AMBULATORIAL.
  • O paciente requer anticoagulação imediata.
  • Agendar avaliação radiológica e acompanhamento na Atenção Primária antes da alta do pronto-socorro.
  • Deve-se orientar o paciente sobre os sintomas que exigem retorno ao pronto-socorro (aumento do edema do membro, dormência do membro, membro frio ao toque ou de coloração azulada, taquicardia, piora da dispneia, hemoptise etc.)
Tratamento Ambulatorial para Possível TEP: Aguardando Confirmação Radiológica
  • TEP possível que atende aos critérios para tratamento AMBULATORIAL.
  • O paciente requer anticoagulação imediata.
  • Agendar avaliação radiológica e acompanhamento na Atenção Primária antes da alta do pronto-socorro.
  • Deve-se orientar o paciente sobre os sintomas que exigem retorno ao pronto-socorro (aumento do edema do membro, dormência do membro, membro frio ao toque ou de coloração azulada, taquicardia, piora da dispneia, hemoptise etc.)
TEP Confirmado Radiologicamente: Tratamento Hospitalar
  • TEP confirmado radiologicamente que requer tratamento HOSPITALAR devido ao risco elevado de sangramento e/ou à gravidade do TEP.
  • O paciente requer anticoagulação imediata (salvo contraindicação) & monitoramento rigoroso.
Tratamento Hospitalar para Suspeita de TEP: Aguardando Confirmação Radiológica
  • TEP suspeito que requer tratamento INTERNADO devido ao risco elevado de sangramento e/ou à gravidade do TEP.
  • O paciente requer anticoagulação imediata (salvo contraindicação) e monitoramento rigoroso enquanto aguarda a avaliação radiológica.
Anticoagulação não prescrita.

O TEV está:

  • descartado *OU*
  • improvável *OU*
  • a anticoagulação não é preferível neste momento.

 

O paciente pode necessitar de vigilância clínica contínua e/ou de atendimento ambulatorial pós-alta imediato.

Baixo risco de mortalidade (0 pontos): risco de morte de 1,1%, com 1,5% de chance de tromboembolismo recorrente ou sangramento não fatal em 30 dias.
Alto risco de mortalidade (1+ pontos): risco de morte de 8,9% ou superior em 30 dias.
Baixo risco: paciente candidato a tratamento ambulatorial da TEP

Se nenhum critério for positivo, os estudos indicam mortalidade de 0% e recorrência de TEV de 2%.

O paciente é candidato ao tratamento ambulatorial da EP.

 

*Nota: Nenhuma regra de decisão deve se sobrepor ao julgamento clínico.*

 

Se for anticoagulado e tratado em regime ambulatorial, o paciente deve ser orientado sobre os riscos do tratamento ambulatorial e receber orientações rigorosas sobre sinais de alerta para retorno.

 

O paciente deve ser orientado quanto aos riscos de sangramento relacionados à anticoagulação e às medidas de segurança padrão durante a terapia anticoagulante.

 

O paciente deve ter acompanhamento ambulatorial próximo com um profissional de atenção primária.

NÃO é Baixo Risco: Recomendar internação para tratamento hospitalar da EP

Se qualquer critério for positivo, o paciente não é candidato ao tratamento ambulatorial da EP segundo os Critérios de Hestia e requer internação inicial.

TVP improvável: incidência de TVP de 5% (0-1 pontos)

O resultado baseia-se em um modelo de duas categorias: "TVP improvável" ou "TVP provável".

  • As diretrizes parecem favorecer o modelo de duas categorias, que utiliza apenas o d-dímero de alta sensibilidade e uma estratificação de risco mais conservadora. No entanto, pacientes de risco "intermediário" ainda podem ter risco elevado demais para serem avaliados sem estratificação de risco adicional.

 

Manejo

  • A intenção original do escore de Wells era determinar quais pacientes tinham risco baixo o suficiente para descartar o diagnóstico com um d-dímero. 
  • Considerar a realização de d-dímero de sensibilidade moderada ou alta 
    • Se o d-dímero for negativo, considerar encerrar a investigação, pois a TVP é improvável.
    • Se o d-dímero for positivo, considerar ultrassonografia venosa.

 

Considerações

  • Como o d-dímero de alta sensibilidade tem baixa especificidade (aproximadamente 50%), os pacientes considerados de alto risco devem ter o diagnóstico descartado por ultrassonografia venosa.
  • Considerar o uso de pontos de corte do d-dímero ajustados por idade em pacientes de baixo risco com mais de 50 anos (Wells "TVP improvável").
    • Idade (anos) x 10 µg/L = ponto de corte (pacientes > 50 anos)
TVP provável: incidência de TVP de 17-53% (2+ pontos)

O resultado baseia-se em um modelo de dois níveis de "TVP improvável" ou "TVP provável".

  • As diretrizes parecem favorecer o modelo de dois níveis.

 

Conduta

  • A intenção original do escore de Wells era determinar quem apresentava risco suficientemente baixo para excluir a doença com o D-dímero, dispensando exames adicionais. 
  • Devido ao maior risco nesta coorte, considerar ultrassonografia venosa.

 

Considerações

  • Uma ultrassonografia positiva é diagnóstica de TVP; considerar fortemente a terapia anticoagulante.
  • Uma ultrassonografia negativa associada a um critério de Wells de "TVP provável" ainda é preocupante para TVP.  Considerar repetir a ultrassonografia em até 1 semana para reavaliação. 
Não é possível excluir TEP

Se qualquer critério for positivo, a regra PERC não pode ser usada para excluir TEP neste paciente.

  • No contexto de um paciente de baixo risco que não seja PERC negativo, o clínico deve considerar o D-dímero para avaliação adicional.
  • Se o D-dímero for negativo em um paciente de baixo risco com probabilidade pré-teste de > 15%, o paciente não requer investigação adicional para TEP.
  • Se o D-dímero for positivo, estão indicados exames adicionais, como a angiotomografia (CTA).
  • Considerar o uso dos Critérios de Wells para estratificação de risco e orientação da investigação, ou solicitar D-dímero ou exame de imagem conforme o risco.
Sem necessidade de investigação adicional: < 2% de chance de TEP

Se nenhum critério for positivo e a probabilidade pré-teste do clínico for <15%, os critérios da regra PERC estão satisfeitos.

Grupo de risco moderado: incidência de TEP de 16,2% em uma população de pronto-socorro (2-6 pontos)

O resultado se baseia em um modelo de três níveis de grupos de risco baixo, moderado ou alto.

  • As diretrizes parecem favorecer o modelo de dois níveis, "TEP improvável" ou "TEP provável" (veja abaixo do painel de resultados), que utiliza apenas o dímero-D de alta sensibilidade e uma estratificação de risco mais conservadora. Contudo, pacientes de risco "intermediário" ainda podem ter risco elevado demais para serem avaliados sem estratificação de risco adicional.

 

Conduta

  • A intenção original do escore de Wells era determinar quem tinha risco suficientemente baixo para excluir a investigação com um dímero-D. 
  • Considere a dosagem de dímero-D de alta sensibilidade ou a CTA
    • Se o dímero-D for negativo, considere encerrar a investigação
    • Se o dímero-D for positivo, considere a CTA

 

Considerações

  • Como o dímero-D de alta sensibilidade tem baixa especificidade (aproximadamente 50%), os pacientes considerados de alto risco devem ter o TEP excluído por CTA.
  • Considere usar pontos de corte do dímero-D ajustados para a idade em pacientes de baixo risco com mais de 50 anos (rGeneva "não alto" ou Wells "baixo").
    • Idade (anos) x 10 µg/L = ponto de corte (pacientes > 50 anos)
Grupo de alto risco: incidência de TEP de 40,6% em uma população de pronto-socorro (> 6 pontos)

O resultado se baseia em um modelo de três níveis de grupos de risco baixo, moderado ou alto.

  • As diretrizes parecem favorecer o modelo de dois níveis, "TEP improvável" ou "TEP provável" (veja abaixo do painel de resultados), que utiliza apenas o dímero-D de alta sensibilidade e uma estratificação de risco mais conservadora. Contudo, pacientes de risco "intermediário" ainda podem ter risco elevado demais para serem avaliados sem estratificação de risco adicional.

 

Conduta

  • A intenção original do escore de Wells era determinar quem tinha risco suficientemente baixo para excluir a investigação com um dímero-D. 
  • Devido ao maior risco, considere a CTA
    • A dosagem de dímero-D não é recomendada.

 

Considerações

  • Como o dímero-D de alta sensibilidade tem baixa especificidade (aproximadamente 50%), os pacientes considerados de alto risco devem ter o TEP excluído por CTA.
Grupo de baixo risco: incidência de TEP de 1,3% em uma população de pronto-socorro (< 2 pontos)

O resultado se baseia em um modelo de três níveis de grupos de risco baixo, moderado ou alto.

  • As diretrizes parecem favorecer o modelo de dois níveis, "TEP improvável" ou "TEP provável" (veja abaixo do painel de resultados), que utiliza apenas o dímero-D de alta sensibilidade e uma estratificação de risco mais conservadora. Contudo, pacientes de risco "intermediário" ainda podem ter risco elevado demais para serem avaliados sem estratificação de risco adicional.

 

Conduta

  • A intenção original do escore de Wells era determinar quem tinha risco suficientemente baixo para excluir a investigação com um dímero-D. 
  • Uma alternativa é considerar a aplicação dos critérios de exclusão da regra PERC para encerrar a investigação de TEP
  • Considere a dosagem de dímero-D para excluir embolia pulmonar
    • Se o dímero-D for negativo, considere encerrar a investigação
    • Se o dímero-D for positivo, considere a CTA

 

Considerações

  • Há vários ensaios de dímero-D disponíveis. Certifique-se de que um ensaio de alta sensibilidade comprovado esteja disponível e de que o teste tenha sido validado/auditado.
  • Como o dímero-D de alta sensibilidade tem baixa especificidade (aproximadamente 50%), os pacientes considerados de alto risco devem ter o TEP excluído por CTA.
  • Considere usar pontos de corte do dímero-D ajustados para a idade em pacientes de baixo risco com mais de 50 anos (rGeneva "não alto" ou Wells "baixo").
    • Idade (anos) x 10 µg/L = ponto de corte (pacientes > 50 anos)
EP Improvável: incidência de EP de 3% (0-4 pontos)

O resultado baseia-se em um modelo de dois níveis de "EP Improvável" ou "EP Provável".

  • As diretrizes parecem favorecer o modelo de dois níveis, que utiliza apenas o D-dímero de alta sensibilidade e uma estratificação de risco mais conservadora. No entanto, pacientes de risco "intermediário" ainda podem ter risco muito alto para serem avaliados sem estratificação de risco adicional.

 

Conduta

  • A intenção original do escore de Wells era determinar quais pacientes tinham risco suficientemente baixo para dispensar exames de imagem por meio de um D-dímero negativo. 
  • Considerar a realização de D-dímero de alta sensibilidade 
    • Se o D-dímero for negativo, considerar encerrar a investigação
    • Se o D-dímero for positivo, considerar a CTA

 

Considerações

  • Como o D-dímero de alta sensibilidade tem baixa especificidade (aproximadamente 50%), pacientes considerados de alto risco devem ter a EP descartada por CTA.
  • Considerar o uso de pontos de corte de D-dímero ajustados para a idade em pacientes de baixo risco com mais de 50 anos (rGeneva "não alto" ou Wells "baixo").
    • Idade (anos) x 10 µg/L = ponto de corte (pacientes > 50 anos)
EP Provável: incidência de EP de 28% (> 4 pontos)

O resultado baseia-se em um modelo de dois níveis de "EP Improvável" ou "EP Provável".

  • As diretrizes parecem favorecer o modelo de dois níveis, que utiliza apenas o D-dímero de alta sensibilidade e uma estratificação de risco mais conservadora. No entanto, pacientes de risco "intermediário" ainda podem ter risco muito alto para serem avaliados sem estratificação de risco adicional.

 

Conduta

  • A intenção original do escore de Wells era determinar quais pacientes tinham risco suficientemente baixo para dispensar exames de imagem por meio de um D-dímero negativo. 
  • Devido ao risco mais elevado, considerar a realização de CTA.

 

Considerações

  • Como o D-dímero de alta sensibilidade tem baixa especificidade (aproximadamente 50%), pacientes considerados de alto risco devem ter a EP descartada por CTA.
  • Considerar o uso de pontos de corte de D-dímero ajustados para a idade em pacientes de baixo risco com mais de 50 anos (rGeneva "não alto" ou Wells "baixo").
    • Idade (anos) x 10 µg/L = ponto de corte (pacientes > 50 anos)

Literatura

Avaliações relacionadas

Também publicado por OSU Center for Health Sciences

Critérios de Hestia para Avaliação de Embolia Pulmonar (Tratamento Internado vs. Ambulatorial)

Avalia a elegibilidade para tratamento da EP em regime de internação vs. ambulatorial

OSU Center for Health Sciences

Manejo antitrombótico da DAP assintomática sem revascularização da OSU

O manejo antitrombótico na doença arterial periférica (DAP) pós-procedimento difere do manejo da DAP sem intervenção.

OSU Center for Health Sciences

OSU – Manejo Antitrombótico da DAP Sintomática sem Revascularização

O manejo antitrombótico na doença arterial periférica (PAD) pós-procedimento difere do manejo da PAD sem intervenção.

OSU Center for Health Sciences

OSU Manejo Antitrombótico da DAP Pós-Revascularização

O manejo antitrombótico na doença arterial periférica (DAP) pós-procedimento difere do manejo da DAP sem intervenção.

OSU Center for Health Sciences

Ferramenta de Triagem de Doença Arterial Periférica (DAP) da OSU

Avaliar e diagnosticar DAP em ambiente ambulatorial

OSU Center for Health Sciences

Verificador de Sintomas da Doença Arterial Periférica (DAP)

Revisão de sintomas para avaliar sintomas nos membros inferiores aos esforços, dor em repouso nos membros inferiores e sinais físicos sugestivos de DAP

OSU Center for Health Sciences

Questionário de Qualidade de Vida (VASCUQOL-6)

Instrumento validado para a avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde na doença arterial periférica (DAP).

OSU Center for Health Sciences

sPESI Simplificado (Índice de Gravidade de Embolia Pulmonar Simplificado: sPESI)

Estima o risco de mortalidade em 30 dias após embolia pulmonar aguda.

OSU Center for Health Sciences
Explorar todas as avaliações