VTE-BLEED ScoreTradução por IA

VTE-BLEED Score

O VTE-BLEED é uma ferramenta de predição de risco hemorrágico para pacientes com tromboembolismo venoso (TEV) em anticoagulação estável e de longo prazo — foi especificamente desenvolvido para orientar a decisão de estender a anticoagulação além do período inicial de tratamento de 3 a 6 meses, distinguindo-se do RIETE (que prediz sangramento precoce, nos primeiros 90 dias).

Desenvolvimento

O escore foi derivado e validado por Klok et al. (European Respiratory Journal, 2016) por meio de uma análise post hoc em nível individual dos ensaios RE-COVER e RE-COVER II, restrita aos braços de tratamento com dabigatrana (escolhida pelo seu efeito anticoagulante estável precoce em comparação com a varfarina). Por meio de regressão logística, seis variáveis emergiram como preditores significativos de sangramento maior ou sangramento não maior clinicamente relevante ocorrendo após os primeiros 30 dias de anticoagulação. Desde então, foi validado externamente em pacientes tratados com varfarina do mesmo programa de ensaios clínicos e em ambos os braços — edoxabana e varfarina — do ensaio Hokusai-VTE.

Os Seis Componentes

Definições:

1. Câncer diagnosticado nos 6 meses anteriores ao diagnóstico de TEV (excluindo carcinoma basocelular ou espinocelular de pele), ou câncer recentemente recorrente/progressivo, ou qualquer câncer que exija tratamento antineoplásico nos 6 meses anteriores

2. Pressão arterial sistólica ≥140 mmHg no basal, em homens apenas

3. Hemoglobina <13 g/dL em homens ou <12 g/dL em mulheres

4. Evento hemorrágico maior ou não maior clinicamente relevante prévio, sangramento retal, epistaxe frequente ou hematúria

5. Taxa de filtração glomerular <60 mL/min

Categorias de Risco

O limiar de 2 pontos foi especificamente escolhido por separar de forma ideal os grupos de baixo e alto risco nos dados de derivação. Observe que, com incrementos de 1,5 ponto, um paciente pode ficar ligeiramente abaixo do limiar (p.ex., 1,5) ou exatamente nele/acima (2,0) com diferenças relativamente pequenas na carga de fatores de risco — vale ter isso em mente ao interpretar pontuações limítrofes.

Definições

Sangramento maior (conforme a International Society of Thrombosis and Hemostasis):

• Sangramento fatal e/ou

• Sangramento sintomático em área ou órgão crítico, como intracraniano, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, intra-articular ou pericárdico, ou intramuscular com síndrome compartimental, e/ou

• Sangramento causando queda nos níveis de hemoglobina de 2 g/dL ou mais, ou levando à transfusão de duas ou mais unidades de sangue total ou concentrado de hemácias.

Sangramento clinicamente relevante: sangramento retal, epistaxe frequente ou hematúria.

Considerações de Manejo

• Considerar monitoramento mais próximo e revisão da intensidade e duração da anticoagulação, especialmente durante períodos de maior risco (p.ex., em torno de procedimentos).

• Para pacientes de alto risco, considerar ajustes na abordagem de anticoagulação, tais como:

  • Seleção cuidadosa do medicamento (p.ex., DOAC versus AVK).

  • Ajuste de dose (p.ex., dose profilática versus terapêutica após um período determinado).

  • Duração mais curta de anticoagulação (p.ex., 3 meses versus 6 meses).

• Considerar estratégias não anticoagulantes aplicáveis.

• Avaliar a presença de sangramento ativo ou recente antes de iniciar ou continuar a anticoagulação. 

• Considerar a abordagem de fatores de risco modificáveis para sangramento.

• Não utilizar esta ferramenta em pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina <30 mL/min).

• O julgamento clínico e as diretrizes de boas práticas (p.ex., Diretriz AHA 2026 para Avaliação e Manejo da EP Aguda em Adultos) superam ferramentas de decisão auxiliares independentes.

• Os riscos e benefícios da anticoagulação devem ser considerados nos pacientes, incluindo a tomada de decisão compartilhada e o consentimento informado, antes de iniciar a terapia. 

Diretrizes Clínicas

• AHA/ACC/ACCP - Avaliação e manejo da EP aguda em adultos.

• ESC - Diagnóstico e manejo da EP aguda

Desempenho

O escore alcançou uma estatística c de 0,72 (IC 95% 0,67–0,76) na derivação. Nos estudos de derivação e validação, a razão de chances para sangramento maior no grupo de alto risco (≥2 pontos) em comparação com o grupo de baixo risco variou de 3,1 a 6,5 — indicando um aumento substancial de risco — e essa relação se manteve mesmo quando a análise foi restrita apenas a eventos hemorrágicos fatais ou intracranianos. O VTE-BLEED se destaca por ser o único escore de sangramento em TEV externamente validado testado nos três principais mecanismos anticoagulantes: antagonistas da vitamina K, inibidores diretos da trombina (dabigatrana) e inibidores diretos do fator Xa (edoxabana, rivaroxabana).

Um estudo separado constatou que o VTE-BLEED apresentou desempenho semelhante ao escore RIETE pela AUC (0,69–0,72 para ambos), embora o VTE-BLEED tenha classificado uma proporção muito maior de pacientes como de alto risco (62,3%) em comparação com o RIETE (7,1%) — uma diferença prática substancial apesar da discriminação semelhante, que vale considerar ao escolher entre os dois.

Uso Prático

Conforme sua orientação clínica, uma pontuação ≥2 deve suscitar a consideração de monitoramento mais próximo (especialmente em períodos de maior risco, como procedimentos), seleção cuidadosa do anticoagulante (DOAC versus antagonista da vitamina K), ajuste de dose, duração mais curta do tratamento e manejo de fatores de risco modificáveis — em vez da descontinuação automática da anticoagulação.

Klok FA, Hösel V, Clemens A, Yollo WD, Tilke C, Schulman S, Lankeit M, Konstantinides SV. Prediction of bleeding events in patients with venous thromboembolism on stable anticoagulation treatment. Eur Respir J. 2016 Nov;48(5):1369-1376.