Regra PERC para Embolia Pulmonar
Exclui EP se nenhum critério estiver presente.
Criador
Dr. Jeffrey Kline, MDInstruções
A Regra PERC é uma ferramenta de "exclusão" e não se destina à estratificação de risco.
Para usar esta regra, o médico deve ter a impressão clínica global (gestalt) de que o risco do paciente é baixo (< 15%).
Se o paciente for de risco moderado ou alto, a PERC não pode ser usada. Considere utilizar os Critérios de Wells para estratificação de risco e orientação da investigação, ou solicite D-dímero ou exame de imagem conforme o risco.
O D-dímero pode ser falso-positivo em muitos pacientes sem TEV*.
Primeiro, deve haver suspeita clínica de EP no paciente, como a apresentação de sintomas (dor torácica, dispneia etc.).
Deve-se realizar primeiro uma anamnese e um exame físico completos.
Após a anamnese e o exame físico, aplica-se a Regra PERC para ajudar a evitar exames adicionais em um paciente de baixo risco.
Um erro comum é aplicar a Regra PERC ou solicitar o D-dímero antes da anamnese e do exame físico. Por exemplo, aplicar a regra ou solicitar D-dímero para todos os pacientes com dor torácica ou dispneia, ou para todos os pacientes com dor ou edema na perna, sem antes obter anamnese e exame físico.
*Tromboembolismo Venoso (TEV)
Introdução
A regra PERC é uma ferramenta de "exclusão" para pacientes de baixo risco (probabilidade de ≤ 15% de EP) nos quais se considera o diagnóstico de embolia pulmonar (EP). Um resultado PERC negativo (critérios) normalmente permite ao clínico evitar exames adicionais, como o D-dímero, que tem alta sensibilidade, porém baixa especificidade.
A regra PERC não se destina a diagnosticar embolia pulmonar (EP). Normalmente, o paciente é considerado de baixo risco pela impressão clínica (gestalt) do médico. Se o paciente for de risco moderado ou alto, a regra PERC não pode ser utilizada. No entanto, existem ferramentas de estratificação, como os Critérios de Wells, que podem ser usadas para estimar a probabilidade pré-teste necessária para orientar a investigação diagnóstica quando se considera o diagnóstico de EP. Na prática clínica, o escore de Wells costuma ser usado para identificar os pacientes de baixo risco, aplicando-se então a regra PERC para encerrar a investigação de EP.
É importante observar que o D-dímero pode ser falso-positivo em muitos pacientes sem TEV. Seguir uma ordem de condutas no paciente em que se considera EP é essencial para bons desfechos e para minimizar danos.
Primeiro, deve haver suspeita clínica de EP no paciente, como a apresentação de sintomas (dor torácica, falta de ar etc.).
Uma anamnese e um exame físico completos devem ser realizados primeiro.
Após a anamnese e o exame físico, aplica-se a regra PERC para ajudar a evitar exames adicionais em pacientes de baixo risco.
Um erro comum é aplicar a regra PERC ou solicitar o D-dímero antes da anamnese e do exame físico. Por exemplo, aplicar a regra ou solicitar o D-dímero em todos os pacientes com dor torácica ou falta de ar, ou em todos os pacientes com dor ou edema na perna, sem antes realizar anamnese e exame físico.
Critérios
Se algum dos critérios a seguir estiver presente, a regra PERC não é satisfeita e não pode ser usada para excluir EP neste paciente.
Idade ≥ 50 | Não (0 pontos) | Sim (1 ponto) |
FC ≥ 100 | Não (0 pontos) | Sim (1 ponto) |
Sat. de O₂ em ar ambiente > 95% | Não (0 pontos) | Sim (1 ponto) |
Edema unilateral da perna | Não (0 pontos) | Sim (1 ponto) |
Hemoptise | Não (0 pontos) | Sim (1 ponto) |
Trauma ou cirurgia recente | Não (0 pontos) | Sim (1 ponto) |
EP ou TVP prévia | Não (0 pontos) | Sim (1 ponto) |
Uso de hormônios (contraceptivos orais, terapia de reposição hormonal ou uso de hormônios estrogênicos em pacientes do sexo masculino ou feminino) | Não (0 pontos) | Sim (1 ponto) |
Resultados
Sem necessidade de investigação adicional: < 2% de chance de EP
Se nenhum critério for positivo e a probabilidade pré-teste estimada pelo clínico for <15%, os critérios da regra PERC são satisfeitos.
Não é possível excluir EP
Se algum critério for positivo, a regra PERC não pode ser usada para excluir EP neste paciente.
No contexto de um paciente de baixo risco que não é PERC negativo, o clínico deve considerar a solicitação de D-dímero para avaliação adicional.
Se o D-dímero for negativo em um paciente de baixo risco com probabilidade pré-teste > 15%, o paciente não necessita de outros exames para EP.
Se o D-dímero for positivo, estão indicados exames adicionais, como a angiotomografia (CTA).
Considere usar os Critérios de Wells para estratificação de risco e orientação da investigação diagnóstica, ou solicite D-dímero ou exame de imagem conforme o risco.
Todas as perguntas e resultados possíveis
OrientaçãoTítulo não visível
Idade ≥ 50
Select one option:
- Não
- Sim
FC ≥ 100
Select one option:
- Não
- Sim
Sat. de O₂ em ar ambiente < 95%
Select one option:
- Não
- Sim
Edema unilateral de perna
Select one option:
- Não
- Sim
Hemoptise
Select one option:
- Não
- Sim
Cirurgia ou trauma recente
Cirurgia ou trauma há ≤ 4 semanas que exigiu tratamento com anestesia geral
Select one option:
- Não
- Sim
EP ou TVP prévia
Select one option:
- Não
- Sim
Uso de hormônios
Uso de contraceptivos orais, terapia de reposição hormonal ou hormônios estrogênicos em pacientes do sexo masculino ou feminino
Select one option:
- Não
- Sim
Resultados possíveis
Não é possível excluir EP
Se qualquer critério for positivo, a regra PERC não pode ser usada para excluir EP neste paciente.
No contexto de um paciente de baixo risco que não é PERC negativo, o médico deve considerar a dosagem de D-dímero para avaliação adicional.
Se o D-dímero for negativo em um paciente de baixo risco com probabilidade pré-teste > 15%, o paciente não necessita de investigação adicional para EP.
Se o D-dímero for positivo, está indicada investigação adicional, como uma angiotomografia (CTA).
Considere utilizar os Critérios de Wells para estratificação de risco e orientação da investigação, ou solicite D-dímero ou exame de imagem conforme o risco.
Não há necessidade de investigação adicional: < 2% de chance de EP
Se nenhum critério for positivo e a probabilidade pré-teste estimada pelo médico for <15%, os critérios da regra PERC são atendidos.
Citação
Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, Richman PB, Courtney DM. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004 Aug;2(8):1247-55. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x. PMID: 15304025.
Literatura
Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004 Aug;2(8):1247-55.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15304025/Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008 May;6(5):772-80.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18318689/
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