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Regra de Ottawa para Hemorragia Subaracnóidea (HSA) na Avaliação de Cefaleia

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Descarta HSA em pacientes com cefaleia.

CriadorDr. Ian Stiell, MD, MSc, FRCPC
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Instruções

 Esta regra possui critérios de inclusão e exclusão muito específicos, que devem ser seguidos rigorosamente para sua aplicação adequada:

  • Aplicar somente em: 

    • Pacientes alertas com idade ≥15 anos, com nova cefaleia intensa atraumática, com intensidade máxima em até 1 hora.

    • Pacientes com cefaleia que estejam neurologicamente íntegros.

  • Não utilizar em: Pacientes com novos déficits neurológicos, aneurisma prévio, HSA prévia, tumores cerebrais conhecidos ou cefaleias crônicas recorrentes (≥3 cefaleias com o mesmo caráter e intensidade por >6 meses).

Introdução

A Regra de Ottawa para HSA foi concebida para uso no serviço de emergência em pacientes que apresentam nova cefaleia intensa atraumática, a fim de descartar hemorragia subaracnóidea.

Os critérios incluem pacientes que se apresentam com cefaleia e estão neurologicamente íntegros.

  • Que estejam alertas e orientados

  • Que se apresentem em até 14 dias do início da cefaleia

  • Sem história de trauma ou queda nos últimos 7 dias

  • Destinada ao uso em ambiente de serviço de emergência.

  • A regra tem 100% de sensibilidade para HSA

  • A especificidade é de 15% (baixa)

Não é possível descartar HSA se um ou mais critérios estiverem presentes.

  • Idade ≥40 anos.

  • Dor ou rigidez cervical.

  • Perda de consciência presenciada.

  • Início durante esforço físico.

  • Cefaleia em trovoada (dor de intensidade máxima instantânea).

  • Flexão cervical limitada ao exame.

 

Critérios de inclusão desta regra:

  • Pacientes alertas >15 anos com cefaleia aguda não traumática:

    • “Alerta” corresponde a Escala de Coma de Glasgow (ECGl)=15,

    • “Não traumática” significa ausência de trauma craniano direto nos 7 dias anteriores,

    • “Aguda” significa dor máxima em <1 hora e apresentação em até 14 dias.

 

Critérios de exclusão desta regra:

  • Novos déficits neurológicos, aneurisma prévio, tumor cerebral ou HSA prévia.

  • Pacientes com cefaleias crônicas recorrentes (≥3 cefaleias com o mesmo caráter e intensidade por >6 meses).

Todas as perguntas e resultados possíveis

InstruçõesTítulo não visível
Idade ≥ 40

Select one option:

  • Sim
  • Não
Dor ou rigidez cervical

Select one option:

  • Sim
  • Não
Perda de consciência presenciada

Select one option:

  • Sim
  • Não
Início durante esforço físico

Select one option:

  • Sim
  • Não
Cefaleia em trovoada (dor de intensidade máxima instantânea)

Select one option:

  • Sim
  • Não
Flexão cervical limitada ao exame

Select one option:

  • Sim
  • Não
Resultados possíveis
Descartada

Este paciente pode ser descartado para hemorragia subaracnóidea pela Regra de Ottawa para HSA (a regra apresentou 100% de sensibilidade para HSA em sua validação).

 

Observações

  • Pode-se considerar evitar investigação adicional específica para HSA em pacientes com todos os critérios negativos.
  • Pacientes descartados para HSA ainda podem ter outras causas de cefaleia que exijam investigação ou intervenção, e o diagnóstico diferencial deve ser amplo.

 

Não descartada

Este paciente não pode ser descartado para hemorragia subaracnóidea pela Regra de Ottawa para HSA (a regra apresentou 100% de sensibilidade para HSA, mas apenas 15% de especificidade para HSA).

 

CONDUTA

  • Em pacientes com qualquer critério positivo pela Regra de Ottawa para HSA (ou seja, não é possível descartar HSA), a investigação para HSA geralmente começa com tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste. Considere punção lombar (PL) e/ou angiografia cerebral se a suspeita clínica persistir.
  • Ao concluir este estudo, os autores também puderam fornecer informações sobre a investigação apropriada para pacientes com possível HSA. Eles recomendam:
    • TC sem contraste realizada em até 6 horas do início da cefaleia é suficiente para descartar HSA na maioria dos pacientes.
    • Se o paciente for considerado particularmente de alto risco, a PL deve ser realizada.
      • Se não houver xantocromia visual e o tubo 4 da PL tiver <2000 x 106/L, a HSA está descartada, exceto em pacientes de 'risco ultra alto'.
      • Se o paciente for de 'risco ultra alto', a angiotomografia (angio-TC) pode ser realizada para avaliar aneurisma cerebral. A consulta neurocirúrgica pode ser particularmente útil nesses pacientes de 'risco ultra alto'.
    • A angiotomografia pode ser útil quando há atraso significativo entre a apresentação e a cefaleia inicial (p. ex., cefaleia na semana anterior).
  • Deve-se obter avaliação da neurologia e da neurocirurgia em pacientes com HSA suspeita ou confirmada.

 

Observação

  • Considere a investigação de HSA em pacientes com QUALQUER critério positivo, mas, assim como em outros instrumentos de apoio à decisão para exclusão diagnóstica, o fato de o paciente não satisfazer a regra não implica que todos os pacientes devam ser avaliados para HSA, dada sua especificidade muito baixa.

Citação

Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, Bullard MJ, Lee JS, Eisenhauer M, Symington C, Mortensen M, Sutherland J, Lesiuk H, Wells GA. High risk clinical characteristics for subarachnoid haemorrhage in patients with acute headache: prospective cohort study. BMJ. 2010 Oct 28;341:c5204.

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