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TestarVisão geralEvidênciasColaboradores

O paciente já está em uso de anticoagulação de curto prazo (p. ex., tratamento inicial de TEV)?

NãoSim (O paciente pode NÃO ser candidato à Inibição de Via Dupla (DPI) com rivaroxabana MAIS aspirina neste momento.)

Segundo o corpo docente do Anticoagulation Forum (2026), "A doença arterial periférica (DAP) é um processo aterosclerótico que causa obstrução parcial ou completa das artérias periféricas dos membros inferiores, levando a sintomas isquêmicos e lesões que variam de claudicação intermitente a dor em repouso e perda tecidual. O diagnóstico pode ser feito por exames de imagem (p. ex., angiotomografia) ou em laboratório vascular (índice tornozelo-braquial/índice hálux-braquial). O manejo clínico com medicamentos antitrombóticos é um pilar do tratamento, tendo sido demonstrado que reduz eventos cardíacos e de membros adversos maiores, incluindo amputação e necessidade de revascularização."

Este guia apoia decisões antitrombóticas para adultos com doença arterial periférica (DAP) sintomática que não foram submetidos a revascularização. Os sintomas nos membros na DAP variam de claudicação que limita a função até isquemia crônica ameaçadora do membro (Bonaca et al., 2020). No estudo COMPASS, a adição de rivaroxabana 2,5 mg duas vezes ao dia ao ácido acetilsalicílico (inibição de via dupla, DPI) reduziu os eventos cardiovasculares e de membros adversos maiores em comparação com o ácido acetilsalicílico isolado, com mais sangramento maior, principalmente gastrointestinal. O guia avalia o uso atual de anticoagulantes e antiplaquetários, alergia ao ácido acetilsalicílico, função renal (ClCr abaixo de 15 mL/min), medicamentos que interagem com a rivaroxabana, custo e risco de sangramento. Em seguida, sugere DPI com rivaroxabana 2,5 mg duas vezes ao dia mais ácido acetilsalicílico 81 mg ao dia, ácido acetilsalicílico isolado quando o risco de sangramento é alto, clopidogrel quando o ácido acetilsalicílico não pode ser usado e cilostazol para claudicação, exceto se o paciente tiver insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

A árvore de decisão usada neste aplicativo foi desenvolvida pelo corpo docente do Anticoagulation Forum,* denominada Antithrombotic Clinical Guidance: PAD and Dual Pathway Inhibition Therapy. O seguinte aviso legal é divulgado pelo AC Forum: "As Orientações Clínicas Antitrombóticas (Antithrombotic Clinical Guidance) são as melhores recomendações do Anticoagulation Forum com base no conhecimento atual, e nenhuma garantia é expressa ou implícita. O conteúdo fornecido destina-se exclusivamente a fins informativos para profissionais de saúde e não se destina a ser usado ou considerado por eles como aconselhamento médico, diagnóstico ou tratamento específico, cuja determinação permanece sob a responsabilidade dos profissionais de saúde em relação aos seus pacientes."

*Corpo docente de 2021: Geoffrey Barnes, MD, MSc; Henry Han, MD; Nichole Sherwood, PharmD; Bishoy Ragheb, PharmD; Marc Bonaca, MD, MPH; Eva Kline-Rogers, MS, NP; Corpo docente da atualização de 2026: Surabhi Palkimas, PharmD, MBA; Taylor Robichaux, PharmD, BCPS, CACP

Todas as perguntas e resultados possíveis

Parte I: Algoritmo de DPI na DAP sintomáticaTítulo não visível

O paciente já está em uso de anticoagulação de curto prazo (p. ex., tratamento inicial de TEV)?

Select one option:

Não
Sim (O paciente pode NÃO ser candidato à Inibição de Via Dupla (DPI) com rivaroxabana MAIS aspirina neste momento.)

O paciente já está em anticoagulação de longo prazo por FA, válvula mecânica, síndrome antifosfolípide (SAF) ou tratamento prolongado de tromboembolismo venoso (TEV)?

Select one option:

Não
Sim (o uso atual de anticoagulantes orais para outra condição pode ser uma contraindicação para DPI ou DAPT no tratamento da DAP)

O paciente já está em uso de terapia antiplaquetária dupla necessária por > 1 mês?

*p. ex., síndrome coronariana aguda, colocação recente de stent farmacológico (DES) em artérias coronárias ou abaixo do joelho

Select one option:

Não
Sim (o paciente pode NÃO ser candidato à mudança para DPI neste momento. É necessária avaliação adicional.)

Parte II: Algoritmo de DPI na DAP sintomáticaTítulo não visível

O ClCr é < 15 ml/min?

Select one option:

Não
Sim (ClCr <15 ml/min é uma contraindicação para rivaroxabana)

Alergia à aspirina?

Select one option:

Não
Sim (A alergia à AAS é uma contraindicação para DPI ou DAPT. Considere a monoterapia com clopidogrel como alternativa.)

O paciente já tem prescrição de aspirina ou já a utiliza?

Select one option:

Não
Sim

Risco aumentado de sangramento?

Fatores de risco de sangramento a considerar:

Uso concomitante de AINE ou de outros agentes antiplaquetários
História de AVC hemorrágico, hemorragia intracraniana ou sangramento significativo
Ulceração gastrointestinal recente
Neoplasias malignas ativas com risco de sangramento
História de aneurismas vasculares
História de coagulopatias/distúrbios hemorrágicos
Hipertensão não controlada (PAS > 160 mmHg)
Uso excessivo de álcool ou varizes esofágicas
Insuficiência hepática ou renal aguda
Trauma ou cirurgia recente

Esses fatores representam uma amostra de fatores de risco de sangramento provenientes de ferramentas validadas (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) e da literatura primária (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

Select one option:

Não
Sim (O risco aumentado de sangramento pode ser uma contraindicação para DPI ou DAPT)

O custo do Rivaroxaban ou a falta de cobertura de seguro é uma barreira?

Select one option:

Não
Sim

O paciente já está usando outro medicamento contraindicado em associação com rivaroxabana?

Exemplos de contraindicação

Indutores e inibidores combinados da CYP3A e da P-gp (cetoconazol, ritonavir, eritromicina, carbamazepina, fenitoína, rifampicina, erva-de-são-joão, etc.) - Bula do Xarelto. Janssen Pharmaceuticals, 2023.

Select one option:

Não
Sim

Resultados possíveis

DAP sintomática: considerar DPI. Se houver risco de sangramento, considerar apenas aspirina ao dia

Opções de tratamento

Se sintomático - Inibição de Via Dupla (DPI):

Rivaroxabana 2,5mg BID -MAIS-
Aspirina 81 mg ao dia

Se sintomático e alto risco de sangramento - Monoterapia

Aspirina 81mg ao dia

Para sintomas de claudicação, considerar:

Cilostazol 75mg BID: NÃO usar na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

Nota de rodapé

A justificativa para a inibição de via dupla é bloquear dois mecanismos distintos de ativação plaquetária, reduzindo ainda mais o risco trombótico. No Estudo COMPASS, a combinação de rivaroxabana (um inibidor do fator Xa) e aspirina demonstrou reduzir as taxas de MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) em comparação com a monoterapia com aspirina, sem aumento de sangramento fatal ou não fatal nem de hemorragia intracraniana.
O sangramento maior aumentou com DPI vs. AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), decorrente do aumento de sangramento gastrointestinal, e concentrou-se no primeiro ano (Estudo COMPASS).
Para mais informações, consulte o Recurso Rápido do Anticoagulation Forum sobre DAP e DPI.
Os inibidores do fator Xa (rivaroxabana) bloqueiam a ativação plaquetária por inibição da formação de trombina, enquanto a aspirina, um inibidor da COX-1, bloqueia a ativação plaquetária por inibição do tromboxano A2.

ClCr < 15 ml/min: pode NÃO ser candidato à Inibição de Via Dupla (DPI) com Rivaroxaban MAIS aspirina neste momento (DAP sintomática)

Possíveis motivos selecionados que podem desqualificar a DPI como opção terapêutica segura:

ClCr < 15ml/min
Custo do medicamento ou falta de cobertura de seguro: considere solicitar apoio da Farmácia ou do Serviço Social.
Uso de outro medicamento contraindicado com rivaroxabana

Opções de tratamento

Se sintomático - Inibição de Via Dupla (DPI):

Rivaroxabana 2,5mg BID -MAIS-
Aspirina 81 mg ao dia

Se sintomático e alto risco de sangramento - Monoterapia

Aspirina 81mg ao dia

Para sintomas de claudicação, considerar:

Cilostazol 75mg BID: NÃO usar na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

Nota de rodapé

A justificativa para a inibição de via dupla é bloquear dois mecanismos distintos de ativação plaquetária, reduzindo ainda mais o risco trombótico. No Estudo COMPASS, a combinação de rivaroxabana (um inibidor do fator Xa) e aspirina demonstrou reduzir as taxas de MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) em comparação com a monoterapia com aspirina, sem aumento de sangramento fatal ou não fatal nem de hemorragia intracraniana.
O sangramento maior aumentou com DPI vs. AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), decorrente do aumento de sangramento gastrointestinal, e concentrou-se no primeiro ano (Estudo COMPASS).
Para mais informações, consulte o Recurso Rápido do Anticoagulation Forum sobre DAP e DPI.
Os inibidores do fator Xa (rivaroxabana) bloqueiam a ativação plaquetária por inibição da formação de trombina, enquanto a aspirina, um inibidor da COX-1, bloqueia a ativação plaquetária por inibição do tromboxano A2.

DAP sintomática e risco de sangramento! Considerar aspirina ao dia como monoterapia. Pode NÃO ser candidato à DPI neste momento.

Opções de tratamento

Se sintomático - Inibição de Via Dupla (DPI):

Rivaroxabana 2,5mg BID -MAIS-
Aspirina 81 mg ao dia

Se sintomático e alto risco de sangramento - Monoterapia

Aspirina 81mg ao dia

Para sintomas de claudicação, considerar:

Cilostazol 75mg BID: NÃO usar na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

Nota de rodapé

A justificativa para a inibição de via dupla é bloquear dois mecanismos distintos de ativação plaquetária, reduzindo ainda mais o risco trombótico. No Estudo COMPASS, a combinação de rivaroxabana (um inibidor do fator Xa) e aspirina demonstrou reduzir as taxas de MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) em comparação com a monoterapia com aspirina, sem aumento de sangramento fatal ou não fatal nem de hemorragia intracraniana.
O sangramento maior aumentou com DPI vs. AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), decorrente do aumento de sangramento gastrointestinal, e concentrou-se no primeiro ano (Estudo COMPASS).
Para mais informações, consulte o Recurso Rápido do Anticoagulation Forum sobre DAP e DPI.
Os inibidores do fator Xa (rivaroxabana) bloqueiam a ativação plaquetária por inibição da formação de trombina, enquanto a aspirina, um inibidor da COX-1, bloqueia a ativação plaquetária por inibição do tromboxano A2.

Se já estiver tomando aspirina, confirmar a dose adequada de aspirina

Custo do medicamento ou contraindicação: pode NÃO ser candidato à Inibição de Via Dupla (DPI) com Rivaroxaban MAIS aspirina neste momento (DAP sintomática)

Possíveis motivos selecionados que podem desqualificar a DPI como opção terapêutica segura:

ClCr < 15ml/min
Custo do medicamento ou falta de cobertura de seguro: considere solicitar apoio da Farmácia ou do Serviço Social.
Uso de outro medicamento contraindicado com rivaroxabana

Opções de tratamento

Se sintomático - Inibição de Via Dupla (DPI):

Rivaroxabana 2,5mg BID -MAIS-
Aspirina 81 mg ao dia

Se sintomático e alto risco de sangramento - Monoterapia

Aspirina 81mg ao dia

Para sintomas de claudicação, considerar:

Cilostazol 75mg BID: NÃO usar na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

Nota de rodapé

A justificativa para a inibição de via dupla é bloquear dois mecanismos distintos de ativação plaquetária, reduzindo ainda mais o risco trombótico. No Estudo COMPASS, a combinação de rivaroxabana (um inibidor do fator Xa) e aspirina demonstrou reduzir as taxas de MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) em comparação com a monoterapia com aspirina, sem aumento de sangramento fatal ou não fatal nem de hemorragia intracraniana.
O sangramento maior aumentou com DPI vs. AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), decorrente do aumento de sangramento gastrointestinal, e concentrou-se no primeiro ano (Estudo COMPASS).
Para mais informações, consulte o Recurso Rápido do Anticoagulation Forum sobre DAP e DPI.
Os inibidores do fator Xa (rivaroxabana) bloqueiam a ativação plaquetária por inibição da formação de trombina, enquanto a aspirina, um inibidor da COX-1, bloqueia a ativação plaquetária por inibição do tromboxano A2.

Alerta - Alergia à aspirina: considere clopidogrel 75mg VO ao dia

PAD sintomática com outra indicação de anticoagulação de curto prazo: continuar a terapia antitrombótica atual conforme prescrita. Reavaliar a Inibição de Via Dupla (DPI) - reconsiderar em 1-6 meses

Para sintomas de claudicação, considerar:

Cilostazol 75mg BID: NÃO usar na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

PAD sintomática com outra indicação de anticoagulação: continuar a terapia antiplaquetária dupla (DAPT) com inibidor de P2Y12 (p. ex., clopidogrel, ticagrelor, etc.) MAIS aspirina. Reavaliar a Inibição de Via Dupla (DPI) em 3-6 meses.

Para sintomas de claudicação, considerar:

Cilostazol 75mg BID: NÃO usar na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

Alerta - Alergia à aspirina e risco de sangramento! Consulte um farmacêutico ou intervencionista para obter auxílio.

PAD sintomática com outra indicação de anticoagulação de longo prazo: continuar a terapia antitrombótica atual conforme prescrita.

Para sintomas de claudicação, considerar:

Cilostazol 75mg BID: NÃO usar na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

Literatura

2024 Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 18;83(24):2605-2609.
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2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410.
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Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, Debus ES, Nehler MR, Patel MR, Fanelli F, Capell WH, Diao L, Jaeger N, Hess CN, Pap AF, Kittelson JM, Gudz I, Mátyás L, Krievins DK, Diaz R, Brodmann M, Muehlhofer E, Haskell LP, Berkowitz SD, Hiatt WR.
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Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):2575-83.
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2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Mar 21;135(12):e686-e725.
Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S, Lookstein R, Misra S, Mureebe L, Olin JW, Patel RA, Regensteiner JG, Schanzer A, Shishehbor MH, Stewart KJ, Treat-Jacobson D, Walsh ME.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840332/
Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy. Eur Heart J. 2021 Oct 14;42(39):4013-4024.
Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, Brodmann M, Palomares JFR, Debus S, Collet JP, Drexel H, Espinola-Klein C, Lewis BS, Roffi M, Sibbing D, Sillesen H, Stabile E, Schlager O, De Carlo M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34279602/

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