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Instruções

Aplique os itens da escala de AVC na ordem listada.
Não volte atrás para alterar as pontuações.
Pontue o que você observa, não o que você acha que o paciente consegue fazer.
Não instrua o paciente (p. ex., pedidos repetidos para que faça um esforço especial).
Pontue a primeira resposta, não a melhor resposta (exceto no item 9, "Melhor linguagem").

Avaliar o nível de consciência. (1a: Nível de Consciência)

Casos especiais

Escolha uma resposta mesmo que a avaliação completa seja impedida por obstáculos, como tubo endotraqueal, barreiras linguísticas ou trauma/curativos orotraqueais.
Pontua-se "3" somente se o paciente não realizar nenhum movimento (exceto postura reflexa) em resposta a estímulo nociceptivo.

Alerta; responde prontamente (0 pts).Não alerta; mas despertável com estimulação mínima para obedecer, responder ou reagir (1 pt).Não alerta; requer estimulação repetida para prestar atenção, ou está obnubilado e requer estimulação forte ou dolorosa para realizar movimentos (2 pts).Responde apenas com efeitos motores reflexos ou autonômicos, ou totalmente irresponsivo, flácido e arreflexo (3 pts).

Introdução
A Escala/Pontuação de AVC do NIH (NIHSS) foi desenvolvida por meio de pesquisas apoiadas pelo Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Acidente Vascular Cerebral (NINDS) do NIH para ajudar os clínicos envolvidos no tratamento do AVC agudo a avaliar a gravidade de um AVC. A Escala de AVC do NIH é utilizada pelos clínicos para mensurar a função neurológica e os déficits, solicitando que a pessoa responda a perguntas e realize vários testes físicos e mentais. O nível de alerta, a capacidade de comunicação e a capacidade de realizar movimentos simples da pessoa podem ser pontuados a partir da lista de verificação de perguntas e tarefas da ferramenta NIHSS.

Pontuação

A Escala/Pontuação de AVC do NIH (NIHSS) é composta por 15 perguntas que abrangem os seguintes 11 domínios:

Nível de consciência
Melhor olhar
Visual
Paralisia facial
Motor do braço
Motor da perna
Ataxia de membros
Sensibilidade
Melhor linguagem*
Disartria*
Extinção e desatenção

*A mídia para teste de linguagem (afasia) e disartria está incorporada na pergunta.

Cada resposta recebe um valor em pontos. A pontuação é a soma de todos os pontos.

Todas as perguntas e resultados possíveis

InstruçõesTítulo não visível

Avaliar o nível de consciência. (1a: Nível de Consciência)

Casos especiais

Escolha uma resposta mesmo que a avaliação completa seja impedida por obstáculos, como tubo endotraqueal, barreiras linguísticas ou trauma/curativos orotraqueais.
Pontua-se "3" somente se o paciente não realizar nenhum movimento (exceto postura reflexa) em resposta a estímulo nociceptivo.

Select one option:

Alerta; responde prontamente (0 pts).
Não alerta; mas despertável com estimulação mínima para obedecer, responder ou reagir (1 pt).
Não alerta; requer estimulação repetida para prestar atenção, ou está obnubilado e requer estimulação forte ou dolorosa para realizar movimentos (2 pts).
Responde apenas com efeitos motores reflexos ou autonômicos, ou totalmente irresponsivo, flácido e arreflexo (3 pts).

Perguntar ao paciente o mês atual e a sua idade. (1b: Nível de Consciência)

A resposta deve estar correta. Não há pontuação parcial por se aproximar da resposta.

Pontue a primeira resposta, não a melhor resposta.
Não "ajude" o paciente com pistas verbais ou não verbais.

Casos especiais

Pacientes afásicos e estuporosos que não compreendem as perguntas pontuam "2".
Pacientes incapazes de falar devido a trauma endotraqueal, disartria grave de qualquer causa, barreira linguística ou qualquer outro problema não secundário à afasia recebem "1".

Select one option:

Ambas as perguntas corretas (0 pts).
Uma pergunta correta (1 pt).
Nenhuma pergunta correta (2 pts).
Disartria secundária a trauma endotraqueal, intubação ou barreira linguística (1 pt).
Afásico ou estuporoso (2 pts).

Peça ao paciente que abra e feche os olhos e, em seguida, que aperte e solte a mão não parética. (1c: Nível de Consciência)

Apenas a primeira tentativa é pontuada.

Casos especiais

Substitua por outro comando de um passo se as mãos não puderem ser usadas.
Atribui-se pontuação se for feita uma tentativa inequívoca, mas não concluída devido a fraqueza.
Se o paciente não responder ao comando, a tarefa deve ser demonstrada (pantomima) e o resultado pontuado.
Pacientes com trauma, amputação ou outros impedimentos físicos devem receber comandos de um passo adequados.

Select one option:

Realiza ambas as tarefas.
Realiza 1 tarefa.
Realiza 0 tarefas.

Avalie os movimentos extraoculares horizontais. (2: Melhor olhar)

Avalie apenas o olhar horizontal.

Os movimentos oculares voluntários ou reflexos (oculocefálicos) serão pontuados, mas a prova calórica não é realizada.
O olhar pode ser testado em todos os pacientes afásicos.

Casos especiais

Se o paciente tiver desvio conjugado dos olhos que pode ser superado por atividade voluntária ou reflexa, a pontuação será "1".
Se o paciente tiver paresia isolada de nervo periférico (NC III, IV ou VI), pontue "1".
Pacientes com trauma ocular, curativos, cegueira preexistente ou outro distúrbio dos campos de acuidade visual devem ser testados com movimentos reflexos, e a escolha fica a critério do examinador.
Estabelecer contato visual e depois se deslocar de um lado ao outro do paciente ocasionalmente esclarece a presença de paralisia parcial do olhar.

Select one option:

Normal (0 pts).
Paralisia parcial do olhar (o olhar pode ser vencido ou se corrige com o reflexo oculocefálico); o olhar é anormal em um ou ambos os olhos, mas não há desvio forçado nem paresia total do olhar (1 pt).
Desvio forçado (não superável); a paresia total do olhar não é superada pela manobra oculocefálica (2 pts).

Avaliar os campos visuais. (3: Visual)

Os campos visuais (quadrantes superiores e inferiores) são testados por confrontação, usando contagem de dedos ou ameaça visual, conforme apropriado.

Os pacientes podem ser encorajados.
Se o paciente olhar adequadamente para o lado dos dedos em movimento, isso pode ser pontuado como normal.
Pontue "1" somente se for encontrada uma assimetria inequívoca, incluindo quadrantopsia.

Casos especiais

Se houver cegueira unilateral ou enucleação, pontuam-se os campos visuais do olho remanescente.
Se o paciente for cego por qualquer causa, pontue "3". A estimulação dupla simultânea é realizada neste momento. Se houver extinção, o paciente recebe "1", e os resultados são usados para responder ao item 11.

Select one option:

Sem perda visual (0 pts).
Hemianopsia parcial (1 pt).
Hemianopsia completa (2 pts).
Hemianopsia bilateral ou cegueira, incluindo cegueira cortical (3 pts).

Pedir ao paciente que mostre os dentes ou levante as sobrancelhas e feche os olhos. (4: Paralisia Facial)

Pode-se usar pantomima para estimular.

Casos especiais

Pontue a simetria da careta em resposta a estímulos nociceptivos no paciente pouco responsivo ou que não compreende.
Se trauma facial/curativos, tubo orotraqueal, fita adesiva ou outras barreiras físicas encobrirem a face, estes devem ser removidos na medida do possível.

Select one option:

Simetria normal.
Paralisia leve (sulco nasolabial apagado, assimetria do sorriso).
Paralisia parcial (face inferior).
Paralisia completa de um ou ambos os lados (na face superior e inferior).

Avalie o braço esquerdo quanto à queda motora. (5a: Motricidade do braço)

Conte em voz alta e use os dedos para mostrar a contagem ao paciente.

Estenda o braço (palma para baixo) a 90 graus (se sentado) ou 45 graus (se em decúbito dorsal).
A queda é pontuada se o braço cair antes de 10 segundos.

Casos especiais

O paciente afásico é encorajado com urgência na voz e pantomima, mas sem estímulos nocivos.
Somente em caso de amputação ou fusão articular no ombro, o examinador deve registrar a pontuação como não testável (UN).

Select one option:

Sem queda por 10 segundos.
Desce antes de 10 segundos, mas não atinge a cama.
Algum esforço contra a gravidade; o membro desce até a cama, mas há algum esforço.
Nenhum esforço contra a gravidade; o membro cai.
Nenhum movimento.
Não testável (amputação/fusão articular).

Avalie o braço direito quanto à queda motora. (5b: Motor do Braço)

Conte em voz alta e use os dedos para mostrar a contagem ao paciente.

Estenda o braço (palma para baixo) a 90 graus (se sentado) ou a 45 graus (se em decúbito dorsal).
A queda é pontuada se o braço cair antes de 10 segundos.

Casos especiais

O paciente afásico é estimulado com urgência na voz e pantomima, mas não com estímulos nocivos.
Somente em caso de amputação ou fusão articular no ombro, o examinador deve registrar a pontuação como não testável (UN).

Select one option:

Sem queda por 10 segundos.
Cai gradualmente antes de 10 segundos, mas não atinge o leito.
Algum esforço contra a gravidade; cai gradualmente até o leito, mas com algum esforço.
Nenhum esforço contra a gravidade; o membro cai.
Sem movimento.
Não testável (amputação/fusão articular).

Avalie a perna esquerda quanto à queda motora. (6a: Motricidade da perna)

Conte em voz alta e use os dedos para mostrar a contagem ao paciente.

Posicione o membro de forma apropriada (sempre testar em decúbito dorsal, com a perna a 30 graus).
A queda é pontuada se a perna cair antes de 5 segundos.

Casos especiais

O paciente afásico é encorajado com urgência na voz e pantomima, mas sem estímulos nocivos.
Somente em caso de amputação ou fusão articular no ombro, o examinador deve registrar a pontuação como não testável (UN).

Select one option:

Sem queda por 5 segundos.
Desce antes de 5 segundos, mas não atinge a cama.
Algum esforço contra a gravidade; cai gradualmente até o leito, mas com algum esforço.
Nenhum esforço contra a gravidade; o membro cai.
Sem movimento.
Não testável (amputação/fusão articular).

Avalie a perna direita quanto à queda motora. (6b: Motricidade da perna)

Conte em voz alta e use os dedos para mostrar a contagem ao paciente.

Posicione o membro de forma apropriada (sempre testar em decúbito dorsal, com a perna a 30 graus).
A queda é pontuada se a perna cair antes de 5 segundos.

Casos especiais

O paciente afásico é encorajado com urgência na voz e pantomima, mas sem estímulos nocivos.
Somente em caso de amputação ou fusão articular no ombro, o examinador deve registrar a pontuação como não testável (UN).

Select one option:

Sem queda por 5 segundos.
Desce antes de 5 segundos, mas não atinge a cama.
Algum esforço contra a gravidade; cai gradualmente até o leito, mas com algum esforço.
Nenhum esforço contra a gravidade; o membro cai.
Sem movimento.
Não testável (amputação/fusão articular).

Realizar as provas índex-nariz-índex e calcanhar-joelho. (7: Ataxia de Membros)

Este item visa encontrar evidências de lesão cerebelar unilateral.

Testar com os olhos abertos.
As provas índex-nariz-índex e calcanhar-joelho são realizadas em ambos os lados, e a ataxia é pontuada somente se estiver presente de forma desproporcional à fraqueza.
A ataxia é considerada ausente no paciente que não consegue compreender ou que está paralisado.

Casos especiais

Em caso de defeito visual, assegure-se de que o teste seja realizado no campo visual intacto.
Em caso de cegueira, teste solicitando ao paciente que toque o nariz a partir da posição de braço estendido.
Somente em caso de amputação ou fusão articular no ombro, o examinador deve registrar a pontuação como não testável (UN).

Select one option:

Ausente; sem ataxia (0 pts).
Ataxia presente em 1 membro (1 pt).
Ataxia presente em 2 membros (2 pts).
Não compreende (0 pts).
Paralisado (0 pts).
Não testável; amputação/fusão articular (0 pts).

Avalie a sensibilidade. (8: Sensibilidade)

Relato de sensação (careta) à picada de agulha, ou retirada diante de estímulo nocivo no paciente obnubilado ou afásico.

Somente a perda sensitiva atribuída ao AVC é pontuada como anormal.
Teste quantas áreas do corpo forem necessárias (braços [não as mãos], pernas, tronco, face) para verificar com precisão a perda hemissensitiva.
A pontuação "2" (perda sensitiva grave ou total) só deve ser dada quando a perda grave ou total da sensibilidade puder ser claramente demonstrada.
O paciente com AVC de tronco encefálico que apresenta perda bilateral de sensibilidade recebe pontuação "2".

Casos especiais

Pacientes estuporosos e afásicos provavelmente pontuarão "1" ou "0".
Se o paciente não responde e é tetraplégico, pontue "2".
Pacientes em coma (item 1a = 3) recebem automaticamente "2" neste item.

Select one option:

Normal; sem perda sensitiva (0 pts).
Perda sensitiva leve a moderada; sente a picada de agulha como menos aguda ou embotada, ou há perda da dor, mas o paciente percebe que está sendo tocado (1 pt).
Perda sensitiva grave ou total; não percebe ser tocado (2 pts).
Sem resposta e tetraplégico (2 pts).
Coma ou sem resposta (2 pts)

Avaliar a compreensão. (9: Melhor Linguagem)

Pedir ao paciente que

Descreva o que está acontecendo na figura
Nomeie os itens da folha de nomeação
Leia a lista de frases

Casos especiais

Escolha uma pontuação para o paciente com estupor ou cooperação limitada.
A pontuação "3" deve ser usada somente se o paciente estiver mudo e não obedecer a nenhum comando de um passo.
Se a perda visual interferir nos testes, peça ao paciente que identifique objetos colocados na mão, repita e produza fala.
O paciente intubado deve ser solicitado a escrever.
O paciente em coma (item 1a = 3) pontuará automaticamente "3" neste item.

Select one option:

Normal; sem afasia (0 pts).
Afasia leve a moderada; alguma perda evidente de fluência ou de facilidade de compreensão, sem limitação significativa das ideias expressas (1 pt).
Afasia grave; expressão comunicativa fragmentada; o ouvinte precisa inferir, questionar e adivinhar; gama limitada de informações trocadas; não consegue identificar materiais (2 pts).
Mutismo, afasia global; sem fala utilizável ou compreensão auditiva (3 pts).
Coma ou irresponsivo (3 pts)

Avalie a fala. (10: Disartria)

Peça ao paciente que leia ou repita palavras da lista.

Não informe ao paciente o motivo pelo qual está sendo testado.
Se o paciente tiver afasia grave, pode-se avaliar a clareza da articulação da fala espontânea.

Caso especial

O paciente é "não testável" somente se estiver intubado ou tiver outras barreiras físicas à produção da fala.

Select one option:

Normal
Disartria leve a moderada; fala arrastada, mas compreensível
Disartria grave; fala arrastada ininteligível na ausência de disfasia ou desproporcional a ela; mutismo/anartria
Não testável (intubado ou outra barreira física).

Identificar negligência. (11: Extinção e Desatenção)

A identificação de negligência pode ser obtida durante os testes anteriores.

A presença de negligência visuoespacial ou anosognosia pode ser considerada evidência de anormalidade.

Casos especiais

Se o paciente tiver perda visual grave que impeça a estimulação visual dupla simultânea e os estímulos cutâneos forem normais, a pontuação é normal.
Se o paciente tiver afasia, mas parecer prestar atenção a ambos os lados, a pontuação é normal.

Select one option:

Sem anormalidade.
Desatenção visual, tátil, auditiva, espacial ou pessoal; extinção à estimulação bilateral simultânea em uma das modalidades sensoriais.
Hemi-desatenção profunda ou extinção a mais de uma modalidade; não reconhece a própria mão ou se orienta para apenas um lado do espaço.

Resultados possíveis

Escala de AVC do NIH

Considerações sobre o manejo de pacientes com sintomas de AVC isquêmico:

Ativar o protocolo de AVC (consulte as Diretrizes da AHA para o Manejo Precoce de Pacientes com AVC Isquêmico Agudo)
Solicitar avaliação imediata da Neurologia, se disponível
Determinar o início dos sintomas de AVC (ou a última vez em que o paciente se sentiu bem ou foi observado normal).
Obter TC de crânio imediata para avaliar AVC hemorrágico.
Quando apropriado (em consulta com a neurologia e com o paciente), considerar trombólise IV para AVC isquêmico em pacientes sem contraindicações.
Como parte do diagnóstico diferencial, considerar condições que simulam AVC, especialmente em apresentações atípicas (idade, fatores de risco, história, exame físico).
- Recrudescência de AVC antigo por estresse metabólico ou infeccioso
- Paralisia de Todd após crise convulsiva
- Enxaqueca complexa
- Pseudocrise, transtorno conversivo
Pacientes com AVC agudo devem, quando possível, ser transferidos para um centro de AVC para avaliação e tratamento iniciais.
O cuidado holístico do AVC está associado a melhores desfechos clínicos.
Pacientes com pontuação < 4 têm alta probabilidade de bons desfechos clínicos.

Citação

Lyden P, Brott T, Tilley B, Welch KM, Mascha EJ, Levine S, Haley EC, Grotta J, Marler J. Improved reliability of the NIH Stroke Scale using video training. NINDS TPA Stroke Study Group. Stroke. 1994 Nov;25(11):2220-6. doi: 10.1161/01.str.25.11.2220. PMID: 7974549.

Literatura

Improved reliability of the NIH Stroke Scale using video training. NINDS TPA Stroke Study Group. Stroke. 1994 Nov;25(11):2220-6.
Lyden P, Brott T, Tilley B, Welch KM, Mascha EJ, Levine S, Haley EC, Grotta J, Marler J.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7974549/
Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019 Dec; 50(12)
William J. Powers, Alejandro A. Rabinstein, Teri Ackerson, Opeolu M. Adeoye, Nicholas C. Bambakidis, Kyra Becker, José Biller, Michael Brown, Bart M. Demaerschalk, et al
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000211

Todas as perguntas e resultados possíveis

Citação

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