Manejo Antitrombótico Pré e Pós-Revascularização na DAP

O manejo antitrombótico na doença arterial periférica (DAP) após procedimento difere daquele da DAP sem intervenção.

Criador

Anticoagulation Forum, Geoffrey Barnes, MD, MSc | Sahil Parikh, MD | Diane Wirth, ANP, CACP

Testar

TestarVisão geralEvidênciasColaboradores

Favoritos

História de revascularização ou amputação relacionada à doença arterial periférica (DAP)?

NãoSim

Segundo Bonaca et al. (2020), sintomas nos membros se desenvolvem com frequência em pacientes com doença arterial periférica, incluindo aqueles pós-revascularização. Esses sintomas variam de claudicação grave, que limita a função, até isquemia crítica com ameaça ao membro. Pacientes submetidos a revascularização periférica apresentam alto risco de complicações vasculares subsequentes, com risco aproximadamente 4 vezes maior do que o de pessoas que nunca foram submetidas a revascularização. Diversas observações, incluindo o uso da inibição da ativação plaquetária mediada por trombina com vorapaxar, que reduziu o risco de isquemia aguda de membro em pacientes com doença arterial periférica estável, indicam que o risco dessa complicação é modificável. Além disso, o estudo COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) mostrou que rivaroxaban (um inibidor direto e seletivo do fator Xa) na dose de 2,5 mg duas vezes ao dia, associado à aspirina, reduziu o risco isquêmico. Fatores adicionais, como o risco de sangramento, também desempenham um papel no uso criterioso de anticoagulantes. Os planos de tratamento medicamentoso na presença de fatores de risco de sangramento exigirão escrutínio adicional à medida que o clínico e o paciente ponderam os riscos.

A árvore de decisão utilizada neste aplicativo foi desenvolvida pelo Anticoagulation Forum (Barnes, Parikh & Wirth, 2021) como um Recurso Rápido ACE, denominado Manejo Antitrombótico Após Revascularização na Doença Arterial Periférica (DAP). O AC Forum publica o seguinte aviso: "Os Recursos Rápidos ACE não são diretrizes de prática clínica; são as melhores recomendações da Anticoagulation Forum, Inc. com base no conhecimento atual, e nenhuma garantia é expressa ou implícita. O conteúdo fornecido tem fins informativos exclusivamente para profissionais de saúde e não se destina a ser utilizado ou considerado por eles como orientação médica específica, diagnóstico ou tratamento, cuja determinação permanece sob a responsabilidade dos profissionais de saúde em relação aos seus pacientes."

Todas as perguntas e resultados possíveis

TriagemTítulo não visível

História de revascularização ou amputação relacionada à doença arterial periférica (DAP)?

Select one option:

Não
Sim

Tempo desde a amputação ou revascularização?

Select one option:

< 30 dias
1-6 meses
> 6 meses

Índice tornozelo-braquial (ITB) anormal em uma ou ambas as pernas?

Interpretação do ITB:

Anormal <0,9
Anormal >1,4 (artérias potencialmente não compressíveis)

Select one option:

Não
Sim

Presença de sintomas nas pernas sugestivos de DAP?

Os sintomas incluem:

Perda de sensibilidade ou formigamento nas pernas ou nos pés?
Dedos dos pés pálidos, descoloridos ou azulados?
Pés frios ao toque ou um pé mais frio que o outro?
Feridas, lesões ou úlceras nas pernas ou nos pés?
Dor na perna que perturba o sono ou dor em repouso?
Dolorimento, câimbras ou dor nas pernas, panturrilhas, nádegas ou coxas ao caminhar ou se exercitar?
O dolorimento, as câimbras ou a dor nas pernas, panturrilhas, nádegas ou coxas ao caminhar ou se exercitar persistem mesmo em repouso?

Select one option:

Não
Sim

Em uso atual de medicamento anticoagulante oral para outra condição?

Select one option:

Não
Sim

Selecione a indicação da terapia anticoagulante oral atual.

*fibrilação atrial (FA)

*síndrome antifosfolípide (SAF)

*tromboembolismo venoso (tratamento de TEV)

Select one option:

Anticoagulação de longo prazo (p. ex., FA, válvula mecânica, SAF ou tratamento prolongado de TEV)
Anticoagulação de curto prazo (p. ex., tratamento inicial de TEV)
Terapia antiplaquetária dupla (DAPT) por > 1 mês (p. ex., síndrome coronariana aguda, colocação recente de stent farmacológico (DES) em artérias coronárias ou abaixo do joelho)

Triagem de DAP Assintomática Sem Histórico de Revascularização

Alergia à aspirina?

Select one option:

Não
Sim (A alergia ao AAS é uma contraindicação para DAPT. Considere monoterapia com clopidogrel como alternativa)

Risco aumentado de sangramento?

Fatores de risco de sangramento a considerar:

Uso concomitante de AINE ou de outros antiplaquetários
Histórico de acidente vascular cerebral hemorrágico, hemorragia intracraniana ou sangramento significativo
Ulceração gastrointestinal recente
Neoplasias malignas ativas com risco de sangramento
Histórico de aneurismas vasculares
Histórico de coagulopatias/distúrbios hemorrágicos
Hipertensão não controlada (PAS > 160 mmHg)
Consumo excessivo de álcool ou varizes esofágicas
Insuficiência hepática ou renal aguda
Trauma ou cirurgia recente

Esses fatores representam uma amostra de fatores de risco de sangramento provenientes de ferramentas validadas (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) e da literatura primária (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

Select one option:

Não
Sim (O risco aumentado de sangramento pode ser uma contraindicação para DAPT)

O paciente já tem aspirina prescrita ou já a utiliza?

Select one option:

Não
Sim

Parte I: Algoritmo de DPI na DAP com História de Revascularização ou DAP SintomáticaTítulo não visível

O paciente já está em anticoagulação de curto prazo (p. ex., tratamento inicial de TEV)?

Select one option:

Não
Sim (O paciente pode NÃO ser candidato à Inibição de Via Dupla (DPI) com rivaroxaban MAIS aspirina neste momento.)

O paciente já está em anticoagulação de longo prazo por FA, prótese valvar mecânica, síndrome antifosfolípide (SAF) ou tratamento prolongado de tromboembolismo venoso (TEV)?

Select one option:

Não
Sim (O uso atual de anticoagulantes orais para outra condição pode ser uma contraindicação para DPI ou DAPT no tratamento da DAP)

O paciente já está em terapia antiplaquetária dupla necessária por > 1 mês?

*p. ex., síndrome coronariana aguda, colocação recente de stent farmacológico (DES) em artérias coronárias ou abaixo do joelho

Select one option:

Não
Sim (O paciente pode NÃO ser candidato a DPI ou DAPT neste momento.)

Parte II: Algoritmo de DPI na DAP com Histórico de Revascularização ou DAP SintomáticaTítulo não visível

A CrCl é < 15 mL/min?

Select one option:

Não
Sim (CrCl <15 é uma contraindicação para rivaroxaban)

Alergia à aspirina?

Select one option:

Não
Sim (a alergia ao AAS é uma contraindicação para DPI ou DAPT. Considere monoterapia com clopidogrel como alternativa)

O paciente já tem aspirina prescrita ou já a utiliza?

Select one option:

Não
Sim

Em risco aumentado de sangramento?

Fatores de Risco de Sangramento a Considerar:

Uso concomitante de AINE ou de outros antiplaquetários
Histórico de acidente vascular cerebral hemorrágico, hemorragia intracraniana ou sangramento significativo
Ulceração gastrointestinal recente
Neoplasias malignas ativas com risco de sangramento
Histórico de aneurismas vasculares
Histórico de coagulopatias/distúrbios hemorrágicos
Hipertensão não controlada (PAS > 160 mmHg)
Uso excessivo de álcool ou varizes esofágicas
Insuficiência hepática ou renal aguda
Trauma ou cirurgia recente

Esses fatores representam uma amostra de fatores de risco de sangramento de ferramentas validadas (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) e da literatura primária (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

Select one option:

Não
Sim (O risco aumentado de sangramento pode ser uma contraindicação para DPI ou DAPT)

O custo do rivaroxaban ou a falta de cobertura de seguro é uma barreira?

Select one option:

Não
Sim

O paciente já está tomando outro medicamento contraindicado para uso com rivaroxaban?

Exemplos de Contraindicação

Combinação de indutores e inibidores de CYP3a e P-gp (ketoconazole, ritonavir, erythromycin, carbamazepine, phenytoin, rifampin, erva-de-são-joão, etc.) - Bula do Xarelto. Janssen Pharmaceuticals, 2023.

Select one option:

Não
Sim

Resultados possíveis

DAP Sintomática Mais Outra Indicação de Anticoagulação de Longo Prazo: Continue a terapia antitrombótica atual conforme prescrita.

Para sintomas de claudicação, considere:

Cilostazol 75mg BID: NÃO usar na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

DAP Sintomática e Risco de Sangramento! Considere aspirina diária em monoterapia. Pode NÃO ser candidato à DPI neste momento.

Opções de tratamento

Se Sintomático - Inibição de Via Dupla (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -MAIS-
Aspirina 81 mg ao dia

Se Sintomático & alto risco de sangramento - Monoterapia

Aspirina 81mg ao dia

Para sintomas de claudicação, considere:

Cilostazol 75mg BID: NÃO usar na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

Nota de rodapé

A lógica da inibição de via dupla é bloquear dois mecanismos diferentes de ativação plaquetária para reduzir ainda mais o risco trombótico. No Estudo COMPASS, demonstrou-se que a combinação de rivaroxaban (um inibidor do fator Xa) e aspirina reduz as taxas de MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) em comparação com a monoterapia com aspirina, sem aumento de sangramento fatal ou não fatal nem de hemorragia intracraniana.
O sangramento maior aumentou com DPI vs. AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), em razão do aumento de sangramento gastrointestinal, e concentrou-se no primeiro ano (Estudo COMPASS).
Para mais informações, consulte o Recurso Rápido do Anticoagulation Forum sobre DAP e DPI.
Os inibidores do fator Xa (rivaroxaban) bloqueiam a ativação plaquetária por meio da inibição da formação de trombina, enquanto a aspirina, um inibidor da COX-1, bloqueia a ativação plaquetária por meio da inibição do tromboxano A2.

ClCr < 15 ml/min: Pode NÃO ser candidato à Inibição de Via Dupla (DPI) com rivaroxaban MAIS aspirina neste momento (DAP sintomática)

Possíveis motivos selecionados que podem desqualificar a DPI como opção terapêutica segura:

CrCl < 15ml/min
Custo do medicamento ou falta de cobertura de seguro: considere consultar a Farmácia ou o Serviço Social para auxílio.
Uso de outro medicamento contraindicado com rivaroxaban

Opções de tratamento

Se Sintomático - Inibição de Via Dupla (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -MAIS-
Aspirina 81 mg ao dia

Se Sintomático & alto risco de sangramento - Monoterapia

Aspirina 81mg ao dia

Para sintomas de claudicação, considere:

Cilostazol 75mg BID: NÃO usar na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

Nota de rodapé

A lógica da inibição de via dupla é bloquear dois mecanismos diferentes de ativação plaquetária para reduzir ainda mais o risco trombótico. No Estudo COMPASS, demonstrou-se que a combinação de rivaroxaban (um inibidor do fator Xa) e aspirina reduz as taxas de MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) em comparação com a monoterapia com aspirina, sem aumento de sangramento fatal ou não fatal nem de hemorragia intracraniana.
O sangramento maior aumentou com DPI vs. AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), em razão do aumento de sangramento gastrointestinal, e concentrou-se no primeiro ano (Estudo COMPASS).
Para mais informações, consulte o Recurso Rápido do Anticoagulation Forum sobre DAP e DPI.
Os inibidores do fator Xa (rivaroxaban) bloqueiam a ativação plaquetária por meio da inibição da formação de trombina, enquanto a aspirina, um inibidor da COX-1, bloqueia a ativação plaquetária por meio da inibição do tromboxano A2.

Atenção: Pode NÃO ser candidato à Terapia Antiplaquetária Dupla (DAPT) com inibidor de P2Y12 (p. ex., clopidogrel) MAIS aspirina. Alergia à aspirina!

Alergia à aspirina! Considere consultar um intervencionista para opções de tratamento.

Terapia Antiplaquetária Dupla (DAPT):

Inibidor de P2Y12: (p. ex., clopidogrel, ticagrelor etc.) - MAIS
Aspirina: inibidor da ACOX-1 que bloqueia a ativação plaquetária via TXA-2

DAP Assintomática Mais Outra Indicação de Anticoagulação: Continue o protocolo de anticoagulação atual conforme previamente prescrito.

Continue a Terapia Antiplaquetária Dupla (DAPT) com inibidor de P2Y12 (p. ex., clopidogrel, ticagrelor, etc.) MAIS aspirina. Reavalie a Inibição de Via Dupla (DPI) em 3-6 meses.','node:3a3f7474-e3a4-4d9e-9eb8-bd9c27f77dbe.description':''}</br>

DAP e em uso de terapia antitrombótica para outra indicação:

Continuar a estratégia antitrombótica atual -MAIS-
ADICIONAR Aspirina 81 mg ao dia se o risco de sangramento permitir.

Para sintomas de claudicação, considere:

Cilostazol 75mg BID: NÃO usar na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

Nota de rodapé

A lógica da inibição de via dupla é bloquear dois mecanismos diferentes de ativação plaquetária para reduzir ainda mais o risco trombótico. No Estudo COMPASS, demonstrou-se que a combinação de rivaroxaban (um inibidor do fator Xa) e aspirina reduz as taxas de MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) em comparação com a monoterapia com aspirina, sem aumento de sangramento fatal ou não fatal nem de hemorragia intracraniana.
O sangramento maior aumentou com DPI vs. AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), em razão do aumento de sangramento gastrointestinal, e concentrou-se no primeiro ano (Estudo COMPASS).
Para mais informações, consulte o Recurso Rápido do Anticoagulation Forum sobre DAP e DPI.
Os inibidores do fator Xa (rivaroxaban) bloqueiam a ativação plaquetária por meio da inibição da formação de trombina, enquanto a aspirina, um inibidor da COX-1, bloqueia a ativação plaquetária por meio da inibição do tromboxano A2.

Terapia Antiplaquetária Dupla (DAPT):

Inibidor de P2Y12: (p. ex., clopidogrel, ticagrelor etc.) - MAIS
Aspirina: inibidor da ACOX-1 que bloqueia a ativação plaquetária via TXA-2

Inibição de Via Dupla (DPI):

Rivaroxaban: Um inibidor do fator Xa que bloqueia a ativação plaquetária por meio da inibição da formação de trombina.
Aspirina: inibidor da ACOX-1 que bloqueia a ativação plaquetária via TXA-2 - MAIS
A lógica da inibição de via dupla é bloquear dois mecanismos diferentes de ativação plaquetária para reduzir ainda mais o risco trombótico

Atenção: pode NÃO ser candidato à Inibição de Via Dupla (DPI) com rivaroxaban MAIS aspirina neste momento

Possíveis motivos que podem desqualificar a DPI como opção terapêutica segura:

CrCl < 15ml/min
Alergia à aspirina
Alto risco de sangramento
Custo do medicamento ou falta de cobertura de seguro: considere consultar a Farmácia ou o Serviço Social para auxílio.
Uso de outro medicamento contraindicado com rivaroxaban

Veja a árvore de decisão completa do ACE Rapid Resource.

Inibição de Via Dupla (DPI):

Rivaroxaban: Um inibidor do fator Xa que bloqueia a ativação plaquetária por meio da inibição da formação de trombina.
Aspirina: inibidor da ACOX-1 que bloqueia a ativação plaquetária via TXA-2 - MAIS
A lógica da inibição de via dupla é bloquear dois mecanismos diferentes de ativação plaquetária para reduzir ainda mais o risco trombótico

Risco aumentado de sangramento e > 6 meses após procedimento relacionado à DAP: se não houver alergia à aspirina, considerar AAS 81mg VO ao dia

Opções de tratamento (Revise o risco de sangramento da avaliação anterior) -Risco de sangramento!

DAP: Inibição de Via Dupla (DPI)

Rivaroxaban 2,5mg BID -MAIS-
Aspirina 81 mg ao dia

DAP & risco aumentado de sangramento: considere monoterapia

Aspirina 81mg ao dia

DAP e em uso de terapia antitrombótica para outra indicação:

Continuar a estratégia antitrombótica atual -MAIS-
ADICIONAR Aspirina 81 mg ao dia se o risco de sangramento permitir.

Para sintomas de claudicação, considere:

Cilostazol 75mg BID: NÃO usar na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

Nota de rodapé

A lógica da inibição de via dupla é bloquear dois mecanismos diferentes de ativação plaquetária para reduzir ainda mais o risco trombótico. No Estudo COMPASS, demonstrou-se que a combinação de rivaroxaban (um inibidor do fator Xa) e aspirina reduz as taxas de MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) em comparação com a monoterapia com aspirina, sem aumento de sangramento fatal ou não fatal nem de hemorragia intracraniana.
O sangramento maior aumentou com DPI vs. AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), em razão do aumento de sangramento gastrointestinal, e concentrou-se no primeiro ano (Estudo COMPASS).
Para mais informações, consulte o Recurso Rápido do Anticoagulation Forum sobre DAP e DPI.
Os inibidores do fator Xa (rivaroxaban) bloqueiam a ativação plaquetária por meio da inibição da formação de trombina, enquanto a aspirina, um inibidor da COX-1, bloqueia a ativação plaquetária por meio da inibição do tromboxano A2.

DAP e em uso de terapia antitrombótica para outra indicação: continuar a estratégia antitrombótica atual -MAIS- ADICIONAR Aspirina 81 mg ao dia se o risco de sangramento permitir

DAP e em uso de terapia antitrombótica para outra indicação:

Continuar a estratégia antitrombótica atual -MAIS-
ADICIONAR Aspirina 81 mg ao dia se o risco de sangramento permitir.

Para sintomas de claudicação, considere:

Cilostazol 75mg BID: NÃO usar na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

Nota de rodapé

A lógica da inibição de via dupla é bloquear dois mecanismos diferentes de ativação plaquetária para reduzir ainda mais o risco trombótico. No Estudo COMPASS, demonstrou-se que a combinação de rivaroxaban (um inibidor do fator Xa) e aspirina reduz as taxas de MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) em comparação com a monoterapia com aspirina, sem aumento de sangramento fatal ou não fatal nem de hemorragia intracraniana.
O sangramento maior aumentou com DPI vs. AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), em razão do aumento de sangramento gastrointestinal, e concentrou-se no primeiro ano (Estudo COMPASS).
Para mais informações, consulte o Recurso Rápido do Anticoagulation Forum sobre DAP e DPI.
Os inibidores do fator Xa (rivaroxaban) bloqueiam a ativação plaquetária por meio da inibição da formação de trombina, enquanto a aspirina, um inibidor da COX-1, bloqueia a ativação plaquetária por meio da inibição do tromboxano A2.

Risco aumentado de sangramento e 1-6 meses após procedimento relacionado à DAP: considerar DPI ou DAPT em coordenação com o intervencionista vascular.

**Considere a coordenação imediata do cuidado com o intervencionista vascular**

Opções de tratamento (Com monitoramento rigoroso - Risco aumentado de sangramento!)

Inibição de Via Dupla (DPI)

Rivaroxabana 2,5mg BID -MAIS-
Aspirina 81 mg ao dia
Verifique na farmácia se todas as prescrições de inibidores de P2Y12 foram descontinuadas

-OU-

Alternativa - Terapia Antiplaquetária Dupla (DAPT)

Clopidogrel 75mg ao dia -MAIS-
Aspirina 81mg ao dia

Para sintomas de claudicação, considere:

Cilostazol 75mg BID: NÃO use na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

Nota de rodapé

Não há literatura disponível para comparar a eficácia e a segurança da DPI e da DAPT nesta população. Demonstrou-se que a DPI reduz o risco de MACE e MALE após intervenção endovascular ou cirúrgica (HR 0,85, p = 0,009, estudo VOYAGER-PAD). Não foi observado aumento de sangramento fatal ou intracraniano. Sangramento maior segundo a ISTH ocorreu em 5,94% com DPI (vs. 4,06% com aspirina isolada; razão de risco, 1,42; IC de 95%, 1,10 a 1,84; P=0,007).
As taxas de DAPT foram extrapoladas de intervenções coronarianas percutâneas, com taxas publicadas de sangramento maior de 3,1-6,2% (ACC 2020, estudo CHARISMA.)
Veja o fluxograma de decisão completo do ACE Rapid Resource do Anticoagulation Forum sobre o uso da DPI.

DAP sintomática: Considerar DPI. Se houver risco de sangramento, considerar apenas aspirina ao dia

Opções de tratamento

Se Sintomático - Inibição de Via Dupla (DPI):

Rivaroxabana 2,5mg BID -MAIS-
Aspirina 81 mg ao dia

Se Sintomático e alto risco de sangramento - Monoterapia

Aspirina 81mg ao dia

Para sintomas de claudicação, considere:

Cilostazol 75mg BID: NÃO use na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

Nota de rodapé

A justificativa para a inibição de via dupla é bloquear dois mecanismos distintos de ativação plaquetária para reduzir ainda mais o risco trombótico. No estudo COMPASS, a combinação de rivaroxabana (um inibidor do fator Xa) e aspirina demonstrou reduzir as taxas de MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) em comparação com a monoterapia com aspirina, sem aumento de sangramento fatal ou não fatal nem de hemorragia intracraniana.
O sangramento maior aumentou com DPI vs. AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), em decorrência do aumento do sangramento gastrointestinal, e concentrou-se no primeiro ano (estudo COMPASS).
Para mais informações, consulte o Rapid Resource do Anticoagulation Forum sobre DAP e DPI.
Os inibidores do fator Xa (rivaroxabana) bloqueiam a ativação plaquetária pela inibição da formação de trombina, enquanto a aspirina, um inibidor da COX-1, bloqueia a ativação plaquetária pela inibição do tromboxano A2.

DAP assintomática: Considerar aspirina 81mg ao dia OU clopidogrel 75mg ao dia. Se houver risco de sangramento, considerar apenas aspirina ao dia

Opções de tratamento

Se Assintomático - Monoterapia

Aspirina 81mg ao dia -OU- Clopidogrel 75mg ao dia

Se Assintomático e alto risco de sangramento - Monoterapia

Aspirina 81mg ao dia

Nota de rodapé

A justificativa para a inibição de via dupla é bloquear dois mecanismos distintos de ativação plaquetária para reduzir ainda mais o risco trombótico. No estudo COMPASS, a combinação de rivaroxabana (um inibidor do fator Xa) e aspirina demonstrou reduzir as taxas de MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) em comparação com a monoterapia com aspirina, sem aumento de sangramento fatal ou não fatal nem de hemorragia intracraniana.
O sangramento maior aumentou com DPI vs. AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), em decorrência do aumento do sangramento gastrointestinal, e concentrou-se no primeiro ano (estudo COMPASS).
Para mais informações, consulte o Rapid Resource do Anticoagulation Forum sobre DAP e DPI.
Os inibidores do fator Xa (rivaroxabana) bloqueiam a ativação plaquetária pela inibição da formação de trombina, enquanto a aspirina, um inibidor da COX-1, bloqueia a ativação plaquetária pela inibição do tromboxano A2.

Alerta - Alergia à aspirina e risco de sangramento! Consultar um farmacêutico ou intervencionista para auxílio.

Custo do medicamento ou contraindicação: Pode NÃO ser candidato à Inibição de Via Dupla (DPI) com rivaroxabana MAIS aspirina neste momento (DAP sintomática)

Possíveis motivos selecionados que podem desqualificar a DPI como opção terapêutica segura:

ClCr < 15ml/min
Custo do medicamento ou falta de cobertura de seguro: considere consultar a Farmácia ou o Serviço Social para obter auxílio.
Uso de outro medicamento contraindicado com rivaroxabana

Opções de tratamento

Se Sintomático - Inibição de Via Dupla (DPI):

Rivaroxabana 2,5mg BID -MAIS-
Aspirina 81 mg ao dia

Se Sintomático e alto risco de sangramento - Monoterapia

Aspirina 81mg ao dia

Para sintomas de claudicação, considere:

Cilostazol 75mg BID: NÃO use na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

Nota de rodapé

A justificativa para a inibição de via dupla é bloquear dois mecanismos distintos de ativação plaquetária para reduzir ainda mais o risco trombótico. No estudo COMPASS, a combinação de rivaroxabana (um inibidor do fator Xa) e aspirina demonstrou reduzir as taxas de MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) em comparação com a monoterapia com aspirina, sem aumento de sangramento fatal ou não fatal nem de hemorragia intracraniana.
O sangramento maior aumentou com DPI vs. AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), em decorrência do aumento do sangramento gastrointestinal, e concentrou-se no primeiro ano (estudo COMPASS).
Para mais informações, consulte o Rapid Resource do Anticoagulation Forum sobre DAP e DPI.
Os inibidores do fator Xa (rivaroxabana) bloqueiam a ativação plaquetária pela inibição da formação de trombina, enquanto a aspirina, um inibidor da COX-1, bloqueia a ativação plaquetária pela inibição do tromboxano A2.

NÃO ser candidato à Inibição de Via Dupla (DPI) com rivaroxabana MAIS aspirina neste momento - Reconsiderar em 1-6 meses.

Possíveis motivos que podem desqualificar a DPI como opção terapêutica segura:

ClCr < 15ml/min
Alergia à aspirina
Custo do medicamento ou falta de cobertura de seguro: considere consultar a Farmácia ou o Serviço Social para obter auxílio.
Alto risco de sangramento
Em uso de anticoagulação de longa duração por fibrilação atrial (FA), válvula mecânica, SAF ou tratamento prolongado de TEV
Em uso de anticoagulação de curta duração (p. ex., tratamento inicial de TEV)
Uso de outro medicamento contraindicado com rivaroxabana

DAP e em uso de terapia antitrombótica para outra indicação:

Continue a estratégia antitrombótica atual -MAIS-
ADICIONE Aspirina 81 mg ao dia se o risco de sangramento permitir.

Para sintomas de claudicação, considere:

Cilostazol 75mg BID: NÃO use na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

Nota de rodapé

A justificativa para a inibição de via dupla é bloquear dois mecanismos distintos de ativação plaquetária para reduzir ainda mais o risco trombótico. No estudo COMPASS, a combinação de rivaroxabana (um inibidor do fator Xa) e aspirina demonstrou reduzir as taxas de MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) em comparação com a monoterapia com aspirina, sem aumento de sangramento fatal ou não fatal nem de hemorragia intracraniana.
O sangramento maior aumentou com DPI vs. AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), em decorrência do aumento do sangramento gastrointestinal, e concentrou-se no primeiro ano (estudo COMPASS).
Para mais informações, consulte o Rapid Resource do Anticoagulation Forum sobre DAP e DPI.
Os inibidores do fator Xa (rivaroxabana) bloqueiam a ativação plaquetária pela inibição da formação de trombina, enquanto a aspirina, um inibidor da COX-1, bloqueia a ativação plaquetária pela inibição do tromboxano A2.

Inibição de Via Dupla (DPI):

Rivaroxabana: Um inibidor do fator Xa que bloqueia a ativação plaquetária pela inibição da formação de trombina.
Aspirina: inibidor da ACOX-1 que bloqueia a ativação plaquetária via TXA-2 - MAIS
A justificativa para a inibição de via dupla é bloquear dois mecanismos distintos de ativação plaquetária para reduzir ainda mais o risco trombótico

DAP assintomática e risco de sangramento! Considere aspirina 81mg ao dia como monoterapia.

Opções de tratamento

Se Assintomático - Monoterapia

Aspirina 81mg ao dia -OU- Clopidogrel 75mg ao dia

Se Assintomático e alto risco de sangramento - Monoterapia

Aspirina 81mg ao dia

Nota de rodapé

A justificativa para a inibição de via dupla é bloquear dois mecanismos distintos de ativação plaquetária para reduzir ainda mais o risco trombótico. No estudo COMPASS, a combinação de rivaroxabana (um inibidor do fator Xa) e aspirina demonstrou reduzir as taxas de MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) em comparação com a monoterapia com aspirina, sem aumento de sangramento fatal ou não fatal nem de hemorragia intracraniana.
O sangramento maior aumentou com DPI vs. AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), em decorrência do aumento do sangramento gastrointestinal, e concentrou-se no primeiro ano (estudo COMPASS).
Para mais informações, consulte o Rapid Resource do Anticoagulation Forum sobre DAP e DPI.
Os inibidores do fator Xa (rivaroxabana) bloqueiam a ativação plaquetária pela inibição da formação de trombina, enquanto a aspirina, um inibidor da COX-1, bloqueia a ativação plaquetária pela inibição do tromboxano A2.

Em uso atual de terapia antitrombótica para outra indicação: manter a estratégia antitrombótica atual.

Manejo antitrombótico para DAP não indicado (ITBs normais bilateralmente e sem histórico de revascularização ou amputação por DAP)

Atenção - Alergia à aspirina: considere clopidogrel 75mg VO ao dia

< 30 dias após a revascularização: iniciar Inibição de Via Dupla (DPI) com Rivaroxaban 2,5mg 2x/dia MAIS aspirina 81mg ao dia MAIS Clopidogrel 75mg ao dia (somente por 30 dias). Acompanhamento em 30 dias com o intervencionista/cirurgião.

**Considerar coordenação imediata do cuidado com o intervencionista vascular**

**Acompanhamento em 30 dias**

Opções de tratamento < 30 dias após a revascularização: (Com monitoramento rigoroso se houver Risco Aumentado de Sangramento!)

Inibição de Dupla Via (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg duas vezes ao dia -MAIS-
Aspirina 81mg ao dia -MAIS-
Clopidogrel 75mg VO ao dia por apenas 30 dias (sem renovação da receita)
Verificar na farmácia se todas as prescrições de P2Y12 foram descontinuadas.

-OU-

Inibição de Dupla Via (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg duas vezes ao dia -MAIS-
Aspirina 81mg ao dia
Verificar na farmácia se todas as prescrições de P2Y12 foram descontinuadas.

-OU-

Terapia Antiplaquetária Dupla (DAPT):

Clopidogrel 75mg ao dia -MAIS-
Aspirina 81mg ao dia
Verificar na farmácia se todas as prescrições de P2Y12 foram descontinuadas.

Para sintomas de claudicação:

Cilostazol 75mg 2 vezes ao dia: NÃO usar na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

Nota de rodapé

Não há literatura disponível que compare a eficácia e a segurança da DPI e da DAPT nesta população. A DPI demonstrou reduzir o risco de MACE e MALE após intervenção endovascular ou cirúrgica (HR 0,85, p = 0,009, estudo VOYAGER-PAD). Não foi observado aumento de sangramento fatal nem de sangramento intracraniano. O sangramento maior pelos critérios da ISTH ocorreu em 5,94% com DPI (vs. 4,06% com aspirina isolada; razão de risco, 1,42; IC 95%, 1,10 a 1,84; P=0,007).
As taxas de terapia DAPT foram extrapoladas de intervenções coronárias percutâneas, com taxas publicadas de sangramento maior de 3,1-6,2% (ACC 2020, estudo CHARISMA).
Veja a árvore de decisão completa do ACE Rapid Resource do Anticoagulation Forum sobre o uso de DPI.

1-6 meses após procedimento relacionado à DAP: considere DPI ou DAPT em coordenação com o intervencionista vascular.

**Considerar coordenação imediata do cuidado com o intervencionista vascular**

Opções de tratamento (Com monitoramento rigoroso se houver Risco Aumentado de Sangramento!)

Inibição de Dupla Via (DPI)

Rivaroxaban 2,5mg 2 vezes ao dia -MAIS-
Aspirina 81 mg ao dia
Verificar na farmácia se todas as prescrições de P2Y12 foram descontinuadas

-OU-

Alternativa - Terapia Antiplaquetária Dupla (DAPT)

Clopidogrel 75mg ao dia -MAIS-
Aspirina 81mg ao dia

Para sintomas de claudicação, considerar:

Cilostazol 75mg 2 vezes ao dia: NÃO usar na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

Nota de rodapé

Não há literatura disponível que compare a eficácia e a segurança da DPI e da DAPT nesta população. A DPI demonstrou reduzir o risco de MACE e MALE após intervenção endovascular ou cirúrgica (HR 0,85, p = 0,009, estudo VOYAGER-PAD). Não foi observado aumento de sangramento fatal nem de sangramento intracraniano. O sangramento maior pelos critérios da ISTH ocorreu em 5,94% com DPI (vs. 4,06% com aspirina isolada; razão de risco, 1,42; IC 95%, 1,10 a 1,84; P=0,007).
As taxas de terapia DAPT foram extrapoladas de intervenções coronárias percutâneas, com taxas publicadas de sangramento maior de 3,1-6,2% (ACC 2020, estudo CHARISMA).
Veja a árvore de decisão completa do ACE Rapid Resource do Anticoagulation Forum sobre o uso de DPI.

DAP sintomática mais outra indicação de anticoagulação: continuar a terapia antiplaquetária dupla (DAPT) com inibidor de P2Y12 (p. ex., clopidogrel, ticagrelor etc.) MAIS aspirina. Reavaliar a inibição de via dupla (DPI) em 3-6 meses.

Para sintomas de claudicação, considerar:

Cilostazol 75mg 2 vezes ao dia: NÃO usar na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

> 6 meses após procedimento relacionado à DAP: considerar DPI

Opções de tratamento (Rever o risco de sangramento da avaliação anterior)

DAP: Inibição de Dupla Via (DPI)

Rivaroxaban 2,5mg 2 vezes ao dia -MAIS-
Aspirina 81 mg ao dia

DAP e Risco Aumentado de Sangramento: Considerar Monoterapia

Aspirina 81mg ao dia

DAP e em uso de terapia antitrombótica para outra indicação:

Manter a estratégia antitrombótica atual -MAIS-
ADICIONAR Aspirina 81 mg ao dia se o risco de sangramento permitir.

Para sintomas de claudicação, considerar:

Cilostazol 75mg 2 vezes ao dia: NÃO usar na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

Nota de rodapé

A lógica da inibição de dupla via é bloquear dois mecanismos diferentes de ativação plaquetária para reduzir ainda mais o risco trombótico. No estudo COMPASS, a combinação de rivaroxaban (um inibidor do fator Xa) e aspirina demonstrou reduzir as taxas de MACE e MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) em comparação com a monoterapia com aspirina, sem aumento de sangramento fatal ou não fatal nem de hemorragia intracraniana.
O sangramento maior aumentou com DPI vs. AAS (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), decorrente do aumento de sangramento gastrointestinal e concentrado no primeiro ano (estudo COMPASS).
Para mais informações, consulte o Anticoagulation Forum Rapid Resource sobre DAP e DPI.
Os inibidores do fator Xa (rivaroxaban) bloqueiam a ativação plaquetária pela inibição da formação de trombina, enquanto a aspirina, um inibidor da COX-1, bloqueia a ativação plaquetária pela inibição do tromboxano A2 .

DAP sintomática mais outra indicação de anticoagulação de curta duração: continuar a terapia antitrombótica atual conforme prescrita. Reavaliar a inibição de via dupla (DPI) - reconsiderar em 1-6 meses

Para sintomas de claudicação, considerar:

Cilostazol 75mg 2 vezes ao dia: NÃO usar na presença de insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia.

Se já estiver em uso de aspirina, confirmar a dose adequada de aspirina

Citação

Recurso Rápido do Anticoagulation Forum 2021

Geoffrey Barnes, MD, MSc | Sahil Parikh, MD | Diane Wirth, ANP, CACP

Literatura

2024 Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 18;83(24):2605-2609.
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2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410.
Gornik HL, et al.
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Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):2575-83.
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2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Mar 21;135(12):e686-e725.
Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S, Lookstein R, Misra S, Mureebe L, Olin JW, Patel RA, Regensteiner JG, Schanzer A, Shishehbor MH, Stewart KJ, Treat-Jacobson D, Walsh ME.
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Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy. Eur Heart J. 2021 Oct 14;42(39):4013-4024.
Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, Brodmann M, Palomares JFR, Debus S, Collet JP, Drexel H, Espinola-Klein C, Lewis BS, Roffi M, Sibbing D, Sillesen H, Stabile E, Schlager O, De Carlo M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34279602/

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