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IMPROVE Bleeding Risk Score

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Avalia o risco de sangramento na admissão hospitalar.

CriadorDr. Hervé Décousus, MD
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Instruções

  • Utilize na admissão até 14 dias após a admissão ou ao iniciar a terapia anticoagulante, principalmente para profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV), em pacientes hospitalizados.

Fatores de risco na admissão

IMPROVE Bleeding Risk Score

O IMPROVE Bleeding Risk Score estima o risco de sangramento intra-hospitalar em pacientes clínicos agudamente enfermos e hospitalizados. Utilize na admissão até 14 dias após a admissão ou ao iniciar a terapia anticoagulante, principalmente para profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV), em pacientes hospitalizados.

Desenvolvimento

O escore foi derivado por Decousus, Tapson e os IMPROVE Investigators (Chest, 2011) utilizando dados do International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism (IMPROVE), um estudo observacional multinacional que incluiu 15.156 pacientes clínicos agudamente enfermos em 12 países. Os preditores independentes mais fortes de sangramento intra-hospitalar identificados foram: úlcera gastroduodenal ativa (OR 4,15), sangramento prévio (OR 3,64) e contagem baixa de plaquetas (OR 3,37), com contribuições adicionais de idade, insuficiência hepática ou renal, internação em UTI/UCI, cateter venoso central, doença reumática, neoplasia e sexo masculino.

Os 11 Componentes

O IMPROVE Bleeding Risk Score é calculado pela soma dos pontos selecionados:

Variável

Pontos

Idade, anos

<40

0

40-84

1,5

≥85

3,5

Sexo

Feminino

0

Masculino

1

Função renal (TFG), mL/min/m2

≥60

0

30-59

1

<30

2,5

Neoplasia ativa (evidência de neoplasia maligna ativa nos últimos 6 meses)

Não

0

Sim

2

Doença reumática

Não

0

Sim

2

Cateter venoso central

Não

0

Sim

2

UTI/UCI

Não

0

Sim

2,5

Evidência de insuficiência hepática (INR >1,5)

Não

0

Sim

2,5

Contagem de plaquetas, células/L

≥50 x 109

0

<50 x 109

4

Sangramento nos 3 meses anteriores à admissão

Não

0

Sim

4

Úlcera gastroduodenal ativa

Não

0

Sim

4,5

Dados e Estatísticas

IMPROVE Score

Risco de Sangramento

<7

Sem risco aumentado de sangramento

  • Uma pontuação <7 pontos identifica pacientes com baixo risco de sangramento maior ou clinicamente importante durante a internação.* A profilaxia anticoagulante pode ser considerada de acordo com o risco trombótico do paciente e o protocolo local.

≥7

Risco aumentado de sangramento

  • Uma pontuação ≥7 identifica pacientes com risco aumentado de sangramento maior ou clinicamente importante durante a internação.* Evite anticoagulantes sempre que possível e considere intervenções não farmacológicas.

*Sangramento maior: Evento hemorrágico que contribui para o óbito, sangramento associado a uma queda ≥2 g/dL na Hg, ou que leva à transfusão de ≥2 unidades de concentrado de hemácias, ou em órgão crítico (incluindo sangramento intracraniano, retroperitoneal, intraocular, de glândula adrenal, espinhal ou pericárdico).

*Sangramento não maior, mas clinicamente relevante: Sangramento gastrointestinal evidente (exceto sangramento hemorroidário insignificante), hematúria macroscópica (macroscópica e com duração superior a 24 horas), epistaxe significativa que requer intervenção e é recorrente e/ou dura ≥5 minutos, hematoma ou equimose extensa (>5 cm de diâmetro), sangramento intra-articular (documentado por aspiração), menorragia ou metrorragia (aumento de quantidade ou duração), outros sangramentos importantes o suficiente para serem registrados no prontuário hospitalar.

Considerações de Manejo

  • Considere utilizar os resultados em conjunto com o IMPROVE ou IMPROVEDD Risk Score para TEV ao avaliar o uso de tromboprofilaxia durante a hospitalização.

  • Considere abordar os fatores de risco modificáveis para sangramento.

  • Os riscos e benefícios da anticoagulação devem ser considerados nos pacientes, incluindo a tomada de decisão compartilhada e o consentimento informado, antes de iniciar a terapia.

  • O julgamento clínico e as diretrizes de melhores práticas superam as ferramentas de decisão auxiliares isoladas.

Limitações Importantes

  • Desenvolvido especificamente para pacientes clínicos internados agudamente enfermos, e não para pacientes cirúrgicos — sua aplicação fora dessa população (como testado em alguns estudos de validação) representa uma extrapolação além do seu desenho original

  • Nem todos os 11 fatores de risco foram revalidados de forma independente em cada estudo subsequente — o escore funciona melhor como uma estrutura sistematizada para a tomada de decisão do que como uma estimativa precisa de probabilidade individual

  • O risco de sangramento deve ser reavaliado ao longo da internação, em vez de ser tratado como fixo na admissão — um paciente com alto risco na admissão (p. ex., em recuperação de um sangramento gastrointestinal recente) pode tornar-se de baixo risco após um período de estabilidade clínica, momento em que a profilaxia farmacológica pode ser reconsiderada

Todas as perguntas e resultados possíveis

Fatores de risco na admissão
Idade

Select one option:

  • <40 anos
  • 40-84 anos
  • ≥85 anos
Sexo

Select one option:

  • Feminino
  • Masculino
Função renal (TFG, mL/min/m²)

Select one option:

  • ≥60
  • 30-59
  • <30
Neoplasia ativa

  • Evidência de neoplasia maligna ativa nos últimos 6 meses

Select one option:

  • Não
  • Sim
Doença reumática

Select one option:

  • Não
  • Sim
Cateter venoso central

Select one option:

  • Não
  • Sim
UTI ou UCI

Select one option:

  • Não
  • Sim
Evidência de insuficiência hepática (INR >1,5)

Select one option:

  • Não
  • Sim
Contagem de plaquetas (células/L)

Select one option:

  • ≥50x10⁹
  • 50x10⁹
Sangramento nos 3 meses anteriores à admissão

  • Sangramento maior: Evento hemorrágico que contribui para o óbito, sangramento associado a uma queda ≥2 g/dL na Hg, ou que leva à transfusão de ≥2 unidades de concentrado de hemácias, ou em órgão crítico (incluindo sangramento intracraniano, retroperitoneal, intraocular, de glândula adrenal, espinhal ou pericárdico).

  • Sangramento não maior, mas clinicamente relevante: Sangramento gastrointestinal evidente (exceto sangramento hemorroidário insignificante), hematúria macroscópica (macroscópica e com duração superior a 24 horas), epistaxe significativa que requer intervenção e é recorrente e/ou dura ≥5 minutos, hematoma ou equimose extensa (>5 cm de diâmetro), sangramento intra-articular (documentado por aspiração), menorragia ou metrorragia (aumento de quantidade ou duração), outros sangramentos importantes o suficiente para serem registrados no prontuário hospitalar.

Select one option:

  • Não
  • Sim
Úlcera gastroduodenal ativa

Select one option:

  • Não
  • Sim
Resultados possíveis
IMPROVE Bleeding Risk Score: Sem risco aumentado de sangramento (<7pts)

  • Uma pontuação <7 pontos identifica pacientes com baixo risco de sangramento maior ou clinicamente importante durante a internação.* A profilaxia anticoagulante pode ser considerada de acordo com o risco trombótico do paciente e o protocolo local.

  • Considere utilizar os resultados em conjunto com o IMPROVE ou IMPROVEDD Risk Score para TEV ao avaliar o uso de tromboprofilaxia durante a hospitalização.

  • Considere abordar os fatores de risco modificáveis para sangramento.

  • Os riscos e benefícios da anticoagulação devem ser considerados nos pacientes, incluindo a tomada de decisão compartilhada e o consentimento informado, antes de iniciar a terapia.

  • O julgamento clínico e as diretrizes de melhores práticas superam as ferramentas de decisão auxiliares isoladas.

*Sangramento maior: Evento hemorrágico que contribui para o óbito, sangramento associado a uma queda ≥2 g/dL na Hg, ou que leva à transfusão de ≥2 unidades de concentrado de hemácias, ou em órgão crítico (incluindo sangramento intracraniano, retroperitoneal, intraocular, de glândula adrenal, espinhal ou pericárdico).

*Sangramento não maior, mas clinicamente relevante: Sangramento gastrointestinal evidente (exceto sangramento hemorroidário insignificante), hematúria macroscópica (macroscópica e com duração superior a 24 horas), epistaxe significativa que requer intervenção e é recorrente e/ou dura ≥5 minutos, hematoma ou equimose extensa (>5 cm de diâmetro), sangramento intra-articular (documentado por aspiração), menorragia ou metrorragia (aumento de quantidade ou duração), outros sangramentos importantes o suficiente para serem registrados no prontuário hospitalar.

IMPROVE Bleeding Risk Score: Risco aumentado de sangramento (≥7pts)

  • Uma pontuação ≥7 identifica pacientes com risco aumentado de sangramento maior ou clinicamente importante durante a internação.* Evite anticoagulantes sempre que possível e considere intervenções não farmacológicas. Pondere o risco de sangramento em relação ao risco trombótico antes de iniciar a anticoagulação.

  • Considere utilizar os resultados em conjunto com o IMPROVE ou IMPROVEDD Risk Score para TEV ao avaliar o uso de tromboprofilaxia durante a hospitalização.

  • Considere abordar os fatores de risco modificáveis para sangramento.

  • Os riscos e benefícios da anticoagulação devem ser considerados nos pacientes, incluindo a tomada de decisão compartilhada e o consentimento informado, antes de iniciar a terapia.

  • O julgamento clínico e as diretrizes de melhores práticas superam as ferramentas de decisão auxiliares isoladas.

*Sangramento maior: Evento hemorrágico que contribui para o óbito, sangramento associado a uma queda ≥2 g/dL na Hg, ou que leva à transfusão de ≥2 unidades de concentrado de hemácias, ou em órgão crítico (incluindo sangramento intracraniano, retroperitoneal, intraocular, de glândula adrenal, espinhal ou pericárdico).

*Sangramento não maior, mas clinicamente relevante: Sangramento gastrointestinal evidente (exceto sangramento hemorroidário insignificante), hematúria macroscópica (macroscópica e com duração superior a 24 horas), epistaxe significativa que requer intervenção e é recorrente e/ou dura ≥5 minutos, hematoma ou equimose extensa (>5 cm de diâmetro), sangramento intra-articular (documentado por aspiração), menorragia ou metrorragia (aumento de quantidade ou duração), outros sangramentos importantes o suficiente para serem registrados no prontuário hospitalar.

Citação

Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF, Chong BH, Froehlich JB, Kakkar AK, Merli GJ, Monreal M, Nakamura M, Pavanello R, Pini M, Piovella F, Spencer FA, Spyropoulos AC, Turpie AG, Zotz RB, Fitzgerald G, Anderson FA; IMPROVE Investigators. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest. 2011 Jan;139(1):69-79.

Literatura

  • Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF, Chong BH, Froehlich JB, Kakkar AK, Merli GJ, Monreal M, Nakamura M, Pavanello R, Pini M, Piovella F, Spencer FA, Spyropoulos AC, Turpie AG, Zotz RB, Fitzgerald G, Anderson FA; IMPROVE Investigators. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest. 2011 Jan;139(1):69-79.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20453069/

  • Rosenberg DJ, Press A, Fishbein J, Lesser M, McCullagh L, McGinn T, Spyropoulos AC. External validation of the IMPROVE Bleeding Risk Assessment Model in medical patients. Thromb Haemost. 2016 Aug 30;116(3):530-6.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27307054/

  • Hostler DC, Marx ES, Moores LK, Petteys SK, Hostler JM, Mitchell JD, Holley PR, Collen JF, Foster BE, Holley AB. Validation of the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism Bleeding Risk Score. Chest. 2016 Feb;149(2):372-9.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26867833/

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