Exame HINTS (Head-Impulse / Nystagmus / Test-of-Skew — Impulso Cefálico / Nistagmo / Teste de Skew)
Exame dos movimentos oculares para o diagnóstico de AVC em pacientes com queixa de tontura, náuseas e sensação de rotação.
Criador
Dr. David E. Newman-Toker, MD, PhDInstruções
O exame HINTS é uma ferramenta objetiva à beira do leito
Para identificação de AVC posterior em pacientes com síndrome vestibular aguda (SVA) ou "tontura"
Para diferenciar lesões do sistema nervoso central (como AVC) de condições periféricas benignas
Critérios
O paciente deve apresentar síndrome vestibular aguda (SVA): vertigem, nistagmo, náuseas/vômitos, intolerância ao movimento da cabeça e marcha instável.
O paciente deve estar sintomático no momento, com nistagmo em repouso ou no olhar lateral.
Kattah et al. (2009) relatam
sensibilidade do HINTS de 96-100% e especificidade de 96-98%
O exame HINTS foi mais sensível que a RM nas primeiras 24 horas
Introdução
O exame HINTS consiste em três técnicas de exame físico destinadas a auxiliar o médico a determinar se a tontura ou a vertigem tem etiologia central ou periférica.
O exame HINTS é utilizado apenas em um subconjunto de pacientes que apresentam todos os seguintes critérios (um paciente assintomático pode resultar em falsos negativos):
Síndrome vestibular aguda (SVA): vertigem, nistagmo, náuseas/vômitos, intolerância ao movimento da cabeça, marcha instável.
nistagmo em repouso ou no olhar lateral (ativo na apresentação)
Exame neurológico completo normal.
Problema
Determinar se a síndrome vestibular aguda (SVA) ou queixas como "tontura" decorrem de condições periféricas (benignas) ou de lesões do sistema nervoso central (como AVC) é fundamental, sensível ao tempo e frequentemente desafiador. Déficits neurológicos focais frequentemente associados a causas centrais podem ser pouco evidentes.
Embora a maioria dos AVCs vertebrobasilares também seja acompanhada de outros sinais (como diplopia, disartria, disfagia, déficits motores e sensitivos), uma parte dos AVCs cerebelares se apresenta apenas com vertigem e incoordenação sutil ao exame.
Componentes
Obter uma anamnese detalhada (início, evolução temporal, episódios anteriores, sintomas associados e fatores de risco relevantes) é o primeiro passo para determinar a causa.
O exame HINTS (Head Impulse - Nystagmus - Test of Skew; impulso cefálico, nistagmo e teste de desvio vertical) é uma ferramenta útil na detecção de causas centrais agudas e sensíveis ao tempo de vertigem, incluindo AVCs da circulação posterior, como a síndrome medular lateral (Kattah et al, 2009).
O HINTS é composto por três testes diagnósticos:
Teste do impulso cefálico
Avaliação do nistagmo
Teste de desvio vertical (skew).
Um exame HINTS positivo apresenta, segundo relatos, alta sensibilidade (96-100%) e especificidade (96-98%) para a presença de causa central de vertigem.
O exame HINTS foi mais sensível que a RM nas primeiras 24 horas.
Um único achado central em qualquer um dos 3 componentes "confirma" um AVC da circulação posterior, e a realização de testes adicionais e tratamento está indicada.
| Periférico | Central |
Impulso cefálico | Sacada | Ausência de sacada |
Nistagmo* | Unidirecional | Bidirecional (evocado pelo olhar) - altamente específico Muda de direção ou é vertical |
Teste de desvio vertical (skew) | Sem desvio vertical | Desvio vertical |
*Nistagmo:
Interpretação: A direção do movimento ocular sacádico é importante.
O nistagmo unidirecional é tranquilizador e mais provavelmente de origem periférica.
Quando o nistagmo muda de direção ou é vertical, é muito mais provável que esteja associado a patologias centrais.
O nistagmo bidirecional, em particular, é altamente específico para AVC. Nesse caso, o movimento sacádico bate na direção para a qual o paciente está olhando e depois muda de direção com o olhar (nistagmo evocado pelo olhar).
Todas as perguntas e resultados possíveis
InstruçõesTítulo não visível
O paciente apresenta Síndrome Vestibular Aguda (SVA) E está atualmente sintomático, com nistagmo em repouso ou no olhar lateral?
Select one option:
- Sim
- Não
Teste do impulso cefálico
Ao realizar o teste do impulso cefálico, os olhos acompanham o movimento da cabeça e, em seguida, realizam uma sacada rápida de volta ao ponto de fixação no nariz do examinador (uma 'sacada corretiva')?
Select one option:
- Sim (Uma sacada corretiva indica teste do impulso cefálico positivo)
- Não
Teste de Nistagmo
Peça ao paciente que olhe para a esquerda e para a direita sem fixar em nenhum objeto. Qual é a direção do movimento ocular sacádico?
Select one option:
- Nistagmo unidirecional ou ausência de nistagmo
- Nistagmo que muda de direção ou é vertical
- Nistagmo bidirecional (evocado pelo olhar). O movimento sacádico bate na direção para a qual o paciente está olhando e muda de direção com o olhar
Teste de Skew
Ao realizar o teste de skew, você observa algum movimento ocular anormal (skew vertical)?
Select one option:
- Sim, há desvio vertical (skew) presente
- Ausência de skew vertical ou diagonal (movimento anormal)
Resultados possíveis
Vertigem Central - Ausência de sacada (Teste do Impulso Cefálico)
A ausência de sacada (sem batimentos amplos de nistagmo quando os olhos "alcançam" para refixar) é preocupante e considerada um achado central que, por si só, "confirma" um AVC da circulação posterior. São necessários exames/tratamento adicionais.
Vertigem Central - Presença de nistagmo bidirecional (Teste de Nistagmo)
Qualquer "nistagmo bidirecional" (nistagmo vertical ou horizontal que muda de direção com o olhar lateral) é preocupante e considerado um achado central que, por si só, "confirma" um AVC da circulação posterior. São necessários exames/tratamento adicionais.
Vertigem Central - Presença de nistagmo bidirecional evocado pelo olhar (Teste de Nistagmo)
O nistagmo bidirecional evocado pelo olhar é altamente específico para AVC.
Qualquer "nistagmo bidirecional" (nistagmo vertical ou horizontal que muda de direção com o olhar lateral ) é preocupante e considerado um achado central que, de forma independente, "confirma" um AVC da circulação posterior. São necessários testes/tratamento adicionais.
Não é Possível Excluir nem Confirmar
- Critérios
- O paciente deve apresentar síndrome vestibular aguda (SVA): vertigem, nistagmo, náuseas/vômitos, intolerância ao movimento da cabeça e marcha instável.
- O paciente deve estar atualmente sintomático, com nistagmo em repouso ou no olhar lateral.
- Quando os critérios não são atendidos, há alta probabilidade de falsos negativos.
- Por exemplo, a ausência de sacada corretiva no teste do impulso cefálico indica causa central de vertigem. No entanto, a sacada também pode estar ausente em qualquer paciente que não esteja atualmente sintomático.
Vertigem Central - Presença de skew vertical (Teste de Skew)
O realinhamento vertical do olho (após cobrir/descobrir) é preocupante e considerado um achado central que, por si só, "confirma" um AVC da circulação posterior. São necessários exames/tratamento adicionais.
Citação
Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009 Nov;40(11):3504-10.
Literatura
Diagnosing Stroke in Acute Dizziness and Vertigo: Pitfalls and Pearls. Stroke. 2018 Mar;49(3):788-795.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29459396/A New Diagnostic Approach to the Adult Patient with Acute Dizziness. J Emerg Med. 2018 Apr;54(4):469-483.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29395695/HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009 Nov;40(11):3504-10.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19762709/HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):986-96.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24127701/An Approach to the Patient with (Recent Onset) Spontaneous Episodic Vestibular Syndrome. North American Neuro-Ophthalmology Society. 2022 Feb.
https://collections.lib.utah.edu/ark:/87278/s67x2cc7TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo. Neurol Clin. 2015;33(3):577-99, viii.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26231273/Approaching the Dizzy Patient (An Overview). Jordan Medical Journal. 2020; 54. 1-16.
https://www.researchgate.net/publication/343230659_Approaching_the_Dizzy_Patient_An_Overview
- Criador
- Fornecido por
EVAL Foundation
- Colaborador · Revisor
Jennifer Glen, DNP, FNP-BCEVAL Health, Chief Medical Officer EVAL Foundation
Avaliações relacionadas
Escala/Pontuação de AVC do NIH (NIHSS)
Calcula a Escala de AVC do NIH para quantificar a gravidade do AVC
Dr. Patrick D. Lyden, MDRegra de Ottawa para Hemorragia Subaracnóidea (HSA) na Avaliação de Cefaleia
Descarta HSA em pacientes com cefaleia.
Dr. Ian Stiell, MD, MSc, FRCPCQuestionário de Otimização do Tratamento da Enxaqueca-4 (mTOQ-4)
Mede a efetividade do plano atual de tratamento da enxaqueca.
Dr. Richard B. Lipton, MDFerramenta Revisada de Risco de Opioides (ORT-OUD)
Mede o risco de comportamentos aberrantes relacionados a medicamentos em pacientes com dor crônica que recebem prescrição de terapia com opioides.
Dr. Martin D. Cheatle, MDTeste de Identificação de Transtornos por Uso de Álcool - C (AUDIT-C)
Uma ferramenta de 3 itens para triagem do uso não saudável de álcool em pacientes que podem não ter dependência de álcool.
Dr. Katharine Bradley, MD, MPHTeste de Identificação de Transtornos por Uso de Álcool (AUDIT)
Uma ferramenta de 10 itens para rastrear o uso perigoso de álcool, o uso prejudicial e a dependência de álcool.
World Health Organization Collaborative ProjectTeste de Triagem de Abuso de Drogas (DAST-10)
Um questionário de autorrelato para o paciente, usado na triagem do uso problemático de drogas (exceto álcool e tabaco).
Dr. Harvey A. Skinner, Ph.D.Também publicado por EVAL Foundation
Adult Self-Report Scale (ASRS-V1.1) for ADHD 6-Question Screener
Triagem ASRS v1.1 Parte A, com seis itens, para sintomas do transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) em adultos.
Dr. Lenard Adler, MDPontuação de Ombro da American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)
Avaliação com 15 itens da dor no ombro e das limitações funcionais nas atividades da vida diária.
Dr. Robin R. Richards, MD, FRCSC, FAAOS, FAOAEscala de Avaliação da Atividade Comportamental (BARS)
Escala de avaliação de 1 item para quantificar o nível de agitação do paciente em contextos de cuidados agudos ou psiquiátricos.
CAGE Alcohol Questionnaire
Questionário de 4 itens que pode indicar possíveis problemas com o consumo de álcool.
Medida de Capacidade do Pé e Tornozelo (FAAM)
Avalia as limitações funcionais e a incapacidade relacionadas a problemas no pé e no tornozelo nas atividades diárias e nos esportes.
Dr. Jesse Van Swearingen, PhD, PT, FAPTAÍndice de Incapacidade do Pé e Tornozelo (FADI)
Avalia as limitações funcionais de pessoas com diversos problemas no pé e no tornozelo
Dr. RobRoy Martin, PhD, PT, CSCSTranstorno de Ansiedade Generalizada (GAD-7)
Mede a gravidade da ansiedade
Dr. Robert L. Spitzer, MDGeneralized Anxiety Disorder 2-item (GAD-2)
Ferramenta de triagem de ansiedade com 2 itens, derivada das duas primeiras perguntas do GAD-7
Dr. Robert Spitzer, MD