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Epidemiologia e Tratamento da Disfunção Erétil

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Recurso educacional para clínicos que tratam a disfunção erétil.

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Principais Conclusões para a Sua Prática do Princeton 4: DE, DCV e Função SexualSMSNA

I. Epidemiologia

A. Visão Geral da Epidemiologia

 

Visão Geral da Epidemiologia
A disfunção erétil é uma condição altamente prevalente, cuja frequência aumenta com a idade e com a carga de doenças comórbidas. Estudos de base populacional estimam que mais de 150 milhões de homens no mundo apresentam algum grau de DE, com projeções superiores a 300 milhões até 2025. O Massachusetts Male Aging Study (MMAS) continua sendo uma das investigações epidemiológicas mais citadas, demonstrando que aproximadamente metade dos homens entre 40 e 70 anos apresenta algum grau de dificuldade erétil. A prevalência está fortemente associada a doença cardiovascular, diabetes, obesidade e tabagismo - destacando a DE tanto como uma preocupação de qualidade de vida quanto como um potencial marcador precoce de doença vascular sistêmica.

 

Principais Pontos Epidemiológicos:

  • Prevalência global estimada em 150 milhões de homens em 1995, com projeção de aumento para 322 milhões até 2025 (Ayta et al., BJU Int, 1999)

  • No Massachusetts Male Aging Study, 52% dos homens de 40–70 anos relataram algum grau de DE (Feldman et al., J Urol, 1994)

  • No European Male Ageing Study (EMAS), constatou-se que 30% da coorte relatou disfunção erétil moderada ou grave, e identificou-se de forma semelhante que a prevalência aumentava com a idade (Corona et al., 2010)

  • O National Health and Social Life Survey foi um estudo de amostra probabilística sobre comportamento sexual, que examinou componentes críticos da saúde sexual e identificou que a coorte mais velha de homens (50 - 59 anos) tinha 3 vezes mais probabilidade de apresentar problemas de ereção em comparação com a coorte mais jovem (18-29 anos) (Laumann et al., 1999)

  • A prevalência de disfunção erétil entre homens com diabetes ultrapassa 50%, e a condição demonstra associação significativa com hipertensão, hiperlipidemia e tabagismo (Selvin et al., Ann Intern Med, 2007)

  • A DE frequentemente precede a doença arterial coronariana sintomática em 2–5 anos, servindo como marcador sentinela de disfunção endotelial (Montorsi et al., Eur Urol, 2003)

  • Há escassez de dados de incidência, mas, em uma revisão epidemiológica, a incidência bruta de disfunção erétil foi de 25,9 - 65,6 casos por 1000 homens-ano. Como esperado, nesses estudos a incidência aumentou com a idade (Hatzimouratidis, 2007). 

 

Referência

O Comitê de Jovens Clínicos se dedica a apoiar e promover as necessidades dos jovens clínicos em medicina sexual. Seu objetivo é melhorar a representação desses profissionais nas diversas subespecialidades da SMSNA e incentivar sua participação ativa na sociedade. Entre suas principais responsabilidades está facilitar a participação de jovens clínicos em funções como mentores, palestrantes, moderadores, líderes de comitês e revisores de periódicos. O comitê também apoia projetos de pesquisa liderados por jovens clínicos por meio de uma estrutura multicêntrica. Além disso, promove encontros informais (mixers) nas reuniões seccionais da AUA para apresentar a medicina sexual e a SMSNA a jovens urologistas, bem como mixers nas reuniões da AUA e nas Fall Scientific Meetings.

Todas as perguntas e resultados possíveis

I. Epidemiologia
A. Visão Geral da Epidemiologia

 

Visão Geral da Epidemiologia
A disfunção erétil é uma condição altamente prevalente, cuja frequência aumenta com a idade e com a carga de doenças comórbidas. Estudos de base populacional estimam que mais de 150 milhões de homens no mundo apresentam algum grau de DE, com projeções superiores a 300 milhões até 2025. O Massachusetts Male Aging Study (MMAS) continua sendo uma das investigações epidemiológicas mais citadas, demonstrando que aproximadamente metade dos homens entre 40 e 70 anos apresenta algum grau de dificuldade erétil. A prevalência está fortemente associada a doença cardiovascular, diabetes, obesidade e tabagismo - destacando a DE tanto como uma preocupação de qualidade de vida quanto como um potencial marcador precoce de doença vascular sistêmica.

 

Principais Pontos Epidemiológicos:

  • Prevalência global estimada em 150 milhões de homens em 1995, com projeção de aumento para 322 milhões até 2025 (Ayta et al., BJU Int, 1999)

  • No Massachusetts Male Aging Study, 52% dos homens de 40–70 anos relataram algum grau de DE (Feldman et al., J Urol, 1994)

  • No European Male Ageing Study (EMAS), constatou-se que 30% da coorte relatou disfunção erétil moderada ou grave, e identificou-se de forma semelhante que a prevalência aumentava com a idade (Corona et al., 2010)

  • O National Health and Social Life Survey foi um estudo de amostra probabilística sobre comportamento sexual, que examinou componentes críticos da saúde sexual e identificou que a coorte mais velha de homens (50 - 59 anos) tinha 3 vezes mais probabilidade de apresentar problemas de ereção em comparação com a coorte mais jovem (18-29 anos) (Laumann et al., 1999)

  • A prevalência de disfunção erétil entre homens com diabetes ultrapassa 50%, e a condição demonstra associação significativa com hipertensão, hiperlipidemia e tabagismo (Selvin et al., Ann Intern Med, 2007)

  • A DE frequentemente precede a doença arterial coronariana sintomática em 2–5 anos, servindo como marcador sentinela de disfunção endotelial (Montorsi et al., Eur Urol, 2003)

  • Há escassez de dados de incidência, mas, em uma revisão epidemiológica, a incidência bruta de disfunção erétil foi de 25,9 - 65,6 casos por 1000 homens-ano. Como esperado, nesses estudos a incidência aumentou com a idade (Hatzimouratidis, 2007). 

 

Referência

B. Risco e Etiologias

As condições comórbidas mais comuns e as condições frequentes em homens idosos (diabetes, doença cardiovascular, hipertensão, obesidade, tabagismo, câncer de próstata) estão fortemente associadas à DE, todas bastante estudadas e descritas na literatura. Entre os homens com diabetes, a prevalência é especialmente alta: vários artigos constataram que cerca de 60-70% relatam sintomas de DE.

Causa vascular (etiologia orgânica mais comum)

  • A DE é primariamente um distúrbio vascular; a aterosclerose e a disfunção endotelial reduzem o fluxo sanguíneo para o pênis.

  • Fortemente associada a doença cardiovascular, hipertensão, hiperlipidemia e doença arterial periférica.

  • A DE frequentemente precede os sintomas cardiovasculares em 3–5 anos, atuando como um marcador clínico precoce.

 

Referências

  • Vlachopoulos C, Jackson G, Stefanadis C, Montorsi P. Disfunção erétil no paciente cardiovascular. Eur Heart J. 2013 Jul;34(27):2034-46. doi: 10.1093/eurheartj/eht112. Epub 2013 Apr 24. PMID: 23616415.

  • Jackson et al., J Am Coll Cardiol, 2010.

Condições metabólicas

  • O diabetes mellitus é um importante fator de risco, associado a um risco 2–3x maior de DE.

  • Os mecanismos incluem neuropatia, disfunção endotelial e comprometimento das vias do óxido nítrico.

  • O controle glicêmico inadequado agrava a gravidade.

 

Referências

Causas neurológicas

  • Incluem lesão medular, esclerose múltipla, doença de Parkinson, acidente vascular cerebral e neuropatias periféricas.

  • Essas condições comprometem as vias neurais centrais ou periféricas essenciais para o início e a manutenção das ereções.

 

Referência

Fatores endócrinos/hormonais

  • O hipogonadismo pode reduzir a libido e comprometer a capacidade erétil.

  • Hiperprolactinemia, distúrbios da tireoide e síndrome de Cushing também podem contribuir.

 

Referência

 

Diretrizes

 

Declaração de consenso

Causas psicogênicas
  • Mais comum em homens mais jovens e na DE situacional; inclui ansiedade de desempenho, depressão, problemas de relacionamento e estresse.
  • Frequentemente coexiste com fatores orgânicos ("DE mista").

 

Referência

  • Shabsigh et al., J Urol, 2006
Medicamentos e drogas

  • Os medicamentos comumente causadores de DE incluem anti-hipertensivos (especialmente betabloqueadores, tiazídicos), ISRS, antipsicóticos, inibidores da 5-alfa-redutase e opioides.

  • Álcool, tabaco e drogas recreativas (p. ex., cocaína, maconha) também afetam negativamente a função erétil.

 

Referências

  • Corona G, Mannucci E, Mansani R, Petrone L, Bartolini M, Giommi R, Mancini M, Forti G, Maggi M. Aging and pathogenesis of erectile dysfunction. Int J Impot Res. 2004 Oct;16(5):395-402. doi: 10.1038/sj.ijir.3901225. PMID: 15164087.

  • Baumgarten et al., BMJ, 2022

Cirurgia ou trauma pélvico
  • Prostatectomia radical, cirurgia de bexiga ou cirurgia colorretal podem lesar nervos ou vasos.
  • A radioterapia pélvica (p. ex., para câncer de próstata) também é um risco conhecido.

 

Referência

  • Nelson et al., JAMA, 2004.
Fatores de estilo de vida e comportamentais

  • Obesidade, inatividade física, tabagismo e dieta inadequada estão associados à DE por mecanismos vasculares e hormonais.

  • A perda de peso e o exercício físico melhoram a função erétil.

 

Referência

 

Declaração de posicionamento:

Distúrbios do sono

  • Particularmente a apneia obstrutiva do sono, que está associada à DE por meio de hipóxia e desregulação hormonal.

 

Referência

Doença de Peyronie

 

Visão geral da doença de Peyronie

A doença de Peyronie (DP) é um distúrbio fibrótico adquirido da túnica albugínea do pênis que resulta em curvatura, deformidade e dor, podendo estar associada à disfunção erétil. Acredita-se que a condição surja de microtraumas no pênis, desencadeando uma resposta anormal de cicatrização com deposição excessiva de colágeno. A DP pode ter efeitos físicos e psicológicos significativos, frequentemente coexistindo com a DE devido a mecanismos vasculares e fibróticos compartilhados que comprometem a rigidez e a função penianas.

 

Pontos-chave:

  • Prevalência: estima-se que afete 3–9% dos homens adultos, com taxas mais altas entre homens com DE e diabetes. Além disso, a verdadeira prevalência da doença de Peyronie provavelmente é subestimada, pois muitos homens afetados podem relutar em procurar avaliação ou tratamento médico devido à natureza sensível e estigmatizante da condição. (Mulhall et al., JUrol, 2004; Dibenedetti et al., Adv Urol. 2011).

 

  • Etiologia: geralmente resulta de microtraumas durante a relação sexual, levando a inflamação e deposição desorganizada de colágeno na túnica albugínea (Gonzalez-Cadavid & Rajfer, Nat Clin Pract Urol. 2005).

 

  • Fases da doença:

    • Fase aguda (ativa): ~3-6 meses; associada a dor peniana e deformidade peniana em evolução (Hussein et al., Asian J Urol., 2015, Nguyen et al., Urology, 2020)

    • Fase crônica (estável): a dor regride; a curvatura e a deformidade se estabilizam devido à fibrose madura (Hussein et al., Asian J Urol., 2015)

 

  • Características clínicas:

    • Curvatura peniana, indentação (deformidade em “ampulheta”), encurtamento

    • Placa palpável

    • Dor peniana (mais pronunciada na fase aguda)

    • Disfunção erétil em até 30% dos pacientes (Mulhall et al., J Urol, 2006)

 

  • Associação com disfunção erétil:

    • DE e DP frequentemente coexistem; ambas refletem insuficiência vascular peniana e fibrose dos corpos cavernosos (Gonzalez-Cadavid & Rajfer, Nat Clin Pract Urol. 2005).

    • A deformidade pode causar dificuldade mecânica na penetração e sofrimento psicogênico, agravando a função erétil

 

  • Fatores de risco: trauma peniano, contratura de Dupuytren, idade avançada, diabetes e tabagismo (Dibenedetti et al., Adv Urol. 2011).

 

  • Diagnóstico: principalmente clínico, com apoio da ultrassonografia peniana para avaliar placa, calcificação e estado vascular

 

  • Tratamento:

    • Não cirúrgico: agentes orais (fase aguda), colagenase de Clostridium histolyticum intralesional (fase crônica) e terapia de tração peniana

    • Cirúrgico: indicado para deformidade estável que prejudica a relação sexual – pode incluir plicatura, incisão/excisão da placa com enxerto, ou prótese peniana para homens com DE concomitante

 

Referências selecionadas

  1. Mulhall JP, Creech SD, Boorjian SA, Ghaly S, Kim ED, Moty A, Davis R, Hellstrom W. Subjective and objective analysis of the prevalence of Peyronie's disease in a population of men presenting for prostate cancer screening. J Urol. 2004 Jun;171(6 Pt 1):2350-3. doi: 10.1097/01.ju.0000127744.18878.f1. PMID: 15126819.

  2. Dibenedetti DB, Nguyen D, Zografos L, Ziemiecki R, Zhou X. A Population-Based Study of Peyronie's Disease: Prevalence and Treatment Patterns in the United States. Adv Urol. 2011;2011:282503. doi: 10.1155/2011/282503. Epub 2011 Oct 23. PMID: 22110491; PMCID: PMC3202120.

  3. Gonzalez-Cadavid NF, Rajfer J. Mechanisms of Disease: new insights into the cellular and molecular pathology of Peyronie's disease. Nat Clin Pract Urol. 2005;2(6):291-297. doi:10.1038/ncpuro0201

  4. Hussein AA, Alwaal A, Lue TF. All about Peyronie's disease. Asian J Urol. 2015;2(2):70-78. doi:10.1016/j.ajur.2015.04.019

  5. Nguyen HMT, Yousif A, Chung A, et al. Safety and Efficacy of Collagenase Clostridium histolyticum in the Treatment of Acute Phase Peyronie's Disease: A Multi-institutional Analysis. Urology. 2020;145:147-151. doi:10.1016/j.urology.2020.07.048

  6. Mulhall JP, Schiff J, Guhring P. An analysis of the natural history of Peyronie's disease. J Urol. 2006;175(6):2115-2118. doi:10.1016/S0022-5347(06)00270-9

 

Diretrizes:

C. Carga da Disfunção Erétil

Impactos na Qualidade de Vida

  • Homens com DE relatam métricas de qualidade de vida relacionada à saúde significativamente menores do que aqueles sem DE, incluindo os domínios mental e físico, em múltiplos estudos.
  • Os parceiros/as parceiras também são afetados: diminuição da satisfação sexual, dificuldades no relacionamento, menor engajamento na atividade sexual, etc. - particularmente bem documentado no estudo de Burnett et al. 
  • As consequências psicológicas incluem diminuição da autoestima, sofrimento emocional, depressão e ansiedade. Os homens frequentemente relatam vergonha, sentimentos de inadequação e tensão nos relacionamentos íntimos.
Impacto na Saúde Mental
  • Alta coocorrência de depressão e ansiedade entre homens com DE: um estudo transversal encontrou 65% com depressão e 38% com ansiedade, sendo a gravidade da DE associada a pior saúde mental, conforme observado por Xiao et al.
  • Também foi demonstrado que a DE está significativamente associada a maiores chances de depressão e/ou ansiedade, particularmente nas faixas etárias de 45‑55 anos, segundo Sugimori et al.

 

Muitos homens com DE não procuram tratamento; contribuem para isso o estigma, o constrangimento, o subreconhecimento ou a ideia de que se trata de uma parte "normal" do envelhecimento. Isso significa que a carga da doença pode estar subestimada. A gravidade importa: DE mais grave está associada a pior qualidade de vida, mais problemas de saúde mental e maior perda de produtividade, tudo isso observado por Burnett et al. Como a DE também é um marcador de problemas de saúde subjacentes (doença vascular, diabetes etc.), abordar a DE pode trazer benefícios a montante. 

Carga Econômica da Disfunção Erétil

Perda de Produtividade no Trabalho

  • Homens com DE apresentam absenteísmo (faltas ao trabalho), presenteísmo (trabalhar com desempenho prejudicado) e comprometimento global da produtividade no trabalho substancialmente maiores em comparação com homens sem DE. Por exemplo, em uma pesquisa internacional (8 países; homens de 40‑70 anos), absenteísmo de 7,1% vs 3,2%, presenteísmo de 22,5% vs 10,1% e comprometimento global da produtividade de 24,8% vs 11,2% - conforme demonstrado por Goldstein et al.
     

Custos Totais

  • Se os planos de seguro patrocinados por empregadores excluírem a cobertura para o implante de prótese peniana, essa exclusão poderia custar aos empregadores dos EUA US$ 9,3 bilhões/ano em perda de produtividade devido à DE (Burnett et al.)

 

No Reino Unido em 1997/98: estimou-se que a carga socioeconômica da DE para a sociedade era de 53 milhões de libras/ano, dos quais 43,9 milhões de libras correspondiam ao custo direto para o NHS.  As consultas ambulatoriais foram o principal componente (65%), seguidas pelas prescrições de clínicos gerais (25%), com parcelas menores para cirurgias, exames, etc. A perda de produtividade representou uma parcela menor (Plumb et al.)

II. Opções Terapêuticas

Aqui, revisamos três opções terapêuticas comumente utilizadas:

  • Inibidores da PDE5

  • Alprostadil intrauretral (MUSE)

  • Terapia de injeção intracavernosa — com foco nos mecanismos de ação, eficácia, seleção de pacientes e considerações clínicas.

 

Diretrizes

 

Posicionamento:

 

A. Inibidores da Fosfodiesterase Tipo 5 (PDE5)

Os inibidores da PDE5 são a terapia farmacológica de primeira linha estabelecida para a DE, devido à administração não invasiva e ao perfil de segurança favorável. Esses agentes — sildenafila, tadalafila, vardenafila e avanafila — atuam inibindo a enzima PDE5, aumentando assim as concentrações de monofosfato cíclico de guanosina (GMPc) no músculo liso cavernoso. Isso resulta em relaxamento da musculatura lisa e maior fluxo arterial peniano em resposta ao estímulo sexual.

 

Eficácia: os inibidores da PDE5 apresentam taxas de resposta de 60–80% na população geral com DE, com taxas ligeiramente menores em diabéticos e em pacientes pós-prostatectomia. A meia-vida prolongada da tadalafila permite o uso diário, o que pode ser benéfico em homens com STUI ou naqueles que buscam maior espontaneidade.

 

Considerações: todos os agentes requerem vias neurais penianas íntegras; assim, a eficácia pode ser limitada na DE neurogênica ou após cirurgia com preservação nervosa e recuperação incompleta. As contraindicações incluem o uso concomitante de nitratos ou hipotensão grave. O aconselhamento deve enfatizar a necessidade de estímulo sexual e a possível necessidade de múltiplas tentativas antes de se determinar a eficácia.

 

Links das bulas

 

Declaração de posicionamento:

B. Terapia de Injeção Intracavernosa (ICI)

A terapia de injeção intracavernosa (ICI) continua sendo a opção não cirúrgica mais eficaz para a DE, com taxas de resposta superiores a 80%, mesmo em casos neurogênicos ou vasculogênicos graves. Os agentes utilizados incluem alprostadil (monoterapia) ou misturas manipuladas, como bimix (papaverina + fentolamina), trimix (papaverina + fentolamina + alprostadil) e quadmix (com adição de atropina).

 

Mecanismo: Esses agentes atuam por vasodilatação direta da musculatura lisa por meio de diversas vias intracelulares — AMPc, GMPc e bloqueio alfa-adrenérgico —, dispensando a necessidade de estímulo neural. Isso torna a ICI particularmente útil em populações pós-prostatectomia e diabéticas.

 

Considerações: A seleção adequada dos pacientes e a educação são essenciais para minimizar complicações. Os efeitos adversos incluem dor peniana (particularmente com alprostadil), priapismo, fibrose e equimose. A titulação da dose deve ser individualizada, idealmente com treinamento supervisionado no consultório. O rodízio regular dos locais de injeção e a adesão às diretrizes de frequência de dosagem (no máximo 3x/semana) ajudam a mitigar a fibrose e a formação de cicatrizes.

C. Alprostadil Intrauretral (MUSE) – incluído principalmente por razões históricas

Alprostadil Intrauretral (MUSE) – incluído principalmente por razões históricas

O Medicated Urethral System for Erection (MUSE) administra alprostadil por meio de um supositório transuretral. O alprostadil, uma prostaglandina E1 sintética, estimula diretamente a adenilato ciclase, aumentando o AMPc intracelular e promovendo o relaxamento da musculatura lisa de forma independente das vias do óxido nítrico.

 

Eficácia: As taxas de resposta relatadas variam, com 30–60% dos homens obtendo ereções suficientes para a relação sexual. O MUSE pode ser particularmente útil em pacientes com contraindicação a terapias sistêmicas ou que preferem uma opção não injetável e não oral.

 

Considerações: Os efeitos colaterais comuns incluem desconforto peniano ou uretral, sangramento uretral leve e sensação de queimação. A hipotensão sistêmica é rara, mas pode ocorrer, especialmente em pacientes com condição cardiovascular basal precária. Os pacientes devem ser orientados quanto à técnica correta de administração e à importância de urinar previamente para facilitar a absorção uretral. Esta terapia tem taxa de sucesso relativamente baixa e é cada vez mais difícil de encontrar em farmácias.

D. Resumo

A seleção do tratamento da DE deve ser individualizada de acordo com a etiologia subjacente, a preferência do paciente, as comorbidades e os resultados de terapias anteriores. Embora os inibidores da PDE5 continuem sendo a base do tratamento para a maioria dos homens, a terapia intracavernosa oferece uma alternativa terapêutica para aqueles com contraindicações ou resposta insuficiente. A tomada de decisão compartilhada, a tentativa e erro e a educação do paciente continuam sendo fundamentais para otimizar os desfechos e a adesão.

III. Avaliações da DE
Avaliações Digitais

Para apoiar profissionais de saúde e pacientes, a SMSNA oferece acesso a um conjunto de questionários validados e aplicativos de autoavaliação. Essas ferramentas podem ser usadas por clínicos e pesquisadores para avaliar a saúde sexual em contextos clínicos e de pesquisa, e por pacientes que desejam compreender melhor a própria função sexual, satisfação e preocupações de saúde relacionadas. Os instrumentos a seguir estão disponíveis para uso. Aqui estão algumas avaliações a considerar na avaliação da DE. A SMSNA oferece um conjunto de avaliações digitais em Medicina Sexual. Visite o site da SMSNA para consultar a lista completa de avaliações disponíveis.

 

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