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Escore CURB-65 para Gravidade da Pneumonia

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Estratificação de risco da pneumonia adquirida na comunidade para auxiliar a determinar o tratamento hospitalar versus ambulatorial.

CriadorDr. Wee Shiong Lim, MBBS, MRCP, M.Med, MHPEd
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Instruções

  •  O diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) geralmente é feito por uma combinação de anamnese, exame físico e achados na radiografia de tórax, na ultrassonografia pulmonar ou na tomografia computadorizada de tórax.

  • Destinado a adultos imunocompetentes que não viajaram recentemente ao exterior.

Introdução

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma condição comum no contexto ambulatorial (atenção primária e atendimento de emergência), com taxa de hospitalização de aproximadamente 2% em pessoas com idade ≥ 65 anos, e está associada a uma taxa de mortalidade em 30 dias de 5% em pacientes hospitalizados (Womack & Kropa, 2022). Além disso, Womack & Kropa destacam que em 11% dos pacientes foi identificado um patógeno bacteriano, em 23% um patógeno viral e em 62% nenhum microrganismo foi identificado. (Nota: esses estudos foram conduzidos antes da pandemia de COVID-19.) O diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) geralmente é feito pela combinação de anamnese, exame físico e achados na radiografia de tórax, na ultrassonografia pulmonar ou na tomografia computadorizada de tórax. Recomenda-se que os clínicos usem tanto o julgamento clínico quanto uma regra de predição clínica validada para determinar a necessidade de hospitalização em pacientes com PAC (Armstrong, 2020). O escore CURB-65 (confusão, nível de ureia, frequência respiratória, pressão arterial e idade igual ou superior a 65 anos) de gravidade da pneumonia é uma ferramenta de estratificação de risco bem validada que pode auxiliar os clínicos no contexto ambulatorial a determinar o destino do paciente (internação versus tratamento ambulatorial) e não requer exames laboratoriais. 

No entanto, regras de predição clínica validadas, como o CURB-65 e o Índice de Gravidade da Pneumonia (PSI), não determinam de maneira eficaz o nível de cuidado necessário (Armstrong, 2020). Os critérios da Sociedade Torácica Americana (ATS) e da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA) para PAC grave são preferidos para predizer a admissão em UTI.¹ Evidências de baixa qualidade sugerem que o PSI pode ter desempenho superior ao do CURB-65. Armstrong (2020) relata que o PSI pode subestimar a gravidade da doença em pacientes mais jovens, mas apresenta maior poder discriminativo na predição de mortalidade e menor taxa de falsos positivos do que o CURB-65.

¹Declaração sobre a COVID-19 (Armstrong, 2020): "Nota do editor: Esta diretriz da ATS/IDSA foi elaborada antes da pandemia de COVID-19, que alterou o diagnóstico e o manejo das infecções do trato respiratório inferior. A versão atual desta diretriz limita a testagem e o tratamento antiviral em pacientes com influenza, e esperamos que a testagem e o tratamento da infecção pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 se tornem um elemento duradouro do atendimento padrão da pneumonia. 

Pontuação


O escore CURB-65 (confusão, nível de ureia, frequência respiratória, pressão arterial e idade igual ou superior a 65 anos) de gravidade da pneumonia é uma ferramenta de estratificação de risco bem validada que pode auxiliar os clínicos no contexto ambulatorial a determinar o destino do paciente (internação versus tratamento ambulatorial) e não requer exames laboratoriais. 

Critérios da regra

Critérios

Pontos

Confusão

1

BUN (nitrogênio ureico sanguíneo) > 19 mg/dL (>7 mmol/L de ureia)

1

Frequência respiratória ≥ 30

1

PA sistólica < 90 mmHg ou PA diastólica ≥ 60

1

Idade ≥ 65

1

 

Pontuação e recomendações* 

Recomendação

Escore (de 5 pontos)

Risco baixo: considerar tratamento ambulatorial

≤ 1

Risco moderado: considerar tratamento hospitalar ou ambulatorial com acompanhamento próximo

2

Risco grave: considerar tratamento hospitalar com possível admissão em terapia intensiva

3

Risco máximo: considerar tratamento hospitalar com possível admissão em terapia intensiva

≥ 4

 

*Os grupos de risco e os pontos de corte do escore baseiam-se no estudo de derivação realizado por Lim et al (2003).

 Considerações

De acordo com as diretrizes de prática da Sociedade Torácica Americana (ATS) e da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA) sobre pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC)(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • O julgamento clínico é um componente fundamental para determinar a necessidade de hospitalização.

  • Regras de predição clínica validadas, como o Curb-65 e o Índice de Gravidade da Pneumonia (PSI), não determinam de maneira eficaz o nível de cuidado necessário.

  • Os critérios da ATS/IDSA para PAC grave são preferidos para predizer a admissão em UTI.¹

  • Recomendam-se cursos de antibioticoterapia de cinco dias para todos os pacientes com PAC, com reavaliação após o tratamento.

  • Para pacientes ambulatoriais sem comorbidades, recomenda-se o tratamento com amoxicilina, doxiciclina ou macrolídeo.

  • O tratamento de rotina da PAC com monoterapia com macrolídeo não é mais recomendado, a menos que a resistência local seja baixa (< 25%). 

  • Em pacientes ambulatoriais com comorbidades e pacientes internados com pneumonia não grave, recomenda-se a combinação de um beta-lactâmico ou cefalosporina de terceira geração com um macrolídeo, ou monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória. 

  • Os pacientes devem ser tratados para infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina ou por Pseudomonas somente se apresentarem fatores de risco para esses patógenos.

 

¹Declaração sobre a COVID-19 (Armstrong, 2020): "Nota do editor: Esta diretriz da ATS/IDSA foi elaborada antes da pandemia de COVID-19, que alterou o diagnóstico e o manejo das infecções do trato respiratório inferior. A versão atual desta diretriz limita a testagem e o tratamento antiviral em pacientes com influenza, e esperamos que a testagem e o tratamento da infecção pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 se tornem um elemento duradouro do atendimento padrão da pneumonia. 

Todas as perguntas e resultados possíveis

OrientaçõesTítulo não visível
Confusão mental

Select one option:

  • Não
  • Sim
BUN > 19 mg/dL (>7 mmol/L de ureia)

Select one option:

  • Não
  • Sim
Frequência respiratória ≥ 30

Select one option:

  • Não
  • Sim
PA sistólica < 90 mmHg ou PA diastólica ≤ 60

Select one option:

  • Não
  • Sim
Idade ≥ 65

Select one option:

  • Não
  • Sim
Resultados possíveis
Risco moderado: considerar tratamento hospitalar ou ambulatorial com acompanhamento próximo

Considerações

De acordo com as diretrizes de prática da American Thoracic Society (ATS) e da Infectious Diseases Society of America (IDSA) sobre pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC)(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • O julgamento clínico é um componente fundamental para determinar a necessidade de hospitalização.
  • Regras de predição clínica validadas, como o CURB-65 e o Pneumonia Severity Index (PSI), não determinam de forma eficaz o nível de cuidado necessário.
  • Os critérios da ATS/IDSA para PAC grave são preferíveis para prever a admissão em UTI.¹
  • Esquemas de antibioticoterapia de cinco dias são recomendados para todos os pacientes com PAC, com reavaliação após o tratamento.
  • Para pacientes ambulatoriais sem comorbidades, recomenda-se o tratamento com amoxicilina, doxiciclina ou macrolídeo.
  • O tratamento de rotina da PAC com monoterapia com macrolídeo não é mais recomendado, a menos que a resistência local seja baixa (< 25%). 
  • Em pacientes ambulatoriais com comorbidades e em pacientes internados com pneumonia não grave, recomenda-se a combinação de um beta-lactâmico ou cefalosporina de terceira geração com um macrolídeo, ou a monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória. 
  • Os pacientes devem ser tratados para infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina ou por Pseudomonas somente se apresentarem fatores de risco para esses patógenos.

 

 

¹Declaração sobre a COVID-19 (Armstrong, 2020): "Nota do editor: Esta diretriz da ATS/IDSA foi elaborada antes da pandemia de COVID-19, que alterou o diagnóstico e o manejo das infecções do trato respiratório inferior. A versão atual desta diretriz limita a testagem e o tratamento antiviral em pacientes com influenza, e esperamos que a testagem e o tratamento da infecção pelo coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave se tornem um elemento duradouro do cuidado padrão da pneumonia. 

Risco grave: considerar tratamento hospitalar com possível admissão em terapia intensiva

Considerações

De acordo com as diretrizes de prática da American Thoracic Society (ATS) e da Infectious Diseases Society of America (IDSA) sobre pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC)(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • O julgamento clínico é um componente fundamental para determinar a necessidade de hospitalização.
  • Regras de predição clínica validadas, como o CURB-65 e o Pneumonia Severity Index (PSI), não determinam de forma eficaz o nível de cuidado necessário.
  • Os critérios da ATS/IDSA para PAC grave são preferíveis para prever a admissão em UTI.¹
  • Esquemas de antibioticoterapia de cinco dias são recomendados para todos os pacientes com PAC, com reavaliação após o tratamento.
  • Para pacientes ambulatoriais sem comorbidades, recomenda-se o tratamento com amoxicilina, doxiciclina ou macrolídeo.
  • O tratamento de rotina da PAC com monoterapia com macrolídeo não é mais recomendado, a menos que a resistência local seja baixa (< 25%). 
  • Em pacientes ambulatoriais com comorbidades e em pacientes internados com pneumonia não grave, recomenda-se a combinação de um beta-lactâmico ou cefalosporina de terceira geração com um macrolídeo, ou a monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória. 
  • Os pacientes devem ser tratados para infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina ou por Pseudomonas somente se apresentarem fatores de risco para esses patógenos.

 

¹Declaração sobre a COVID-19 (Armstrong, 2020): "Nota do editor: Esta diretriz da ATS/IDSA foi elaborada antes da pandemia de COVID-19, que alterou o diagnóstico e o manejo das infecções do trato respiratório inferior. A versão atual desta diretriz limita a testagem e o tratamento antiviral em pacientes com influenza, e esperamos que a testagem e o tratamento da infecção pelo coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave se tornem um elemento duradouro do cuidado padrão da pneumonia. 

Baixo risco: considerar tratamento ambulatorial

Considerações

De acordo com as diretrizes de prática da American Thoracic Society (ATS) e da Infectious Diseases Society of America (IDSA) sobre pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC)(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • O julgamento clínico é um componente fundamental para determinar a necessidade de hospitalização.
  • Regras de predição clínica validadas, como o CURB-65 e o Pneumonia Severity Index (PSI), não determinam de forma eficaz o nível de cuidado necessário.
  • Os critérios da ATS/IDSA para PAC grave são preferíveis para prever a admissão em UTI.¹
  • Esquemas de antibioticoterapia de cinco dias são recomendados para todos os pacientes com PAC, com reavaliação após o tratamento.
  • Para pacientes ambulatoriais sem comorbidades, recomenda-se o tratamento com amoxicilina, doxiciclina ou macrolídeo.
  • O tratamento de rotina da PAC com monoterapia com macrolídeo não é mais recomendado, a menos que a resistência local seja baixa (< 25%). 
  • Em pacientes ambulatoriais com comorbidades e em pacientes internados com pneumonia não grave, recomenda-se a combinação de um beta-lactâmico ou cefalosporina de terceira geração com um macrolídeo, ou a monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória. 
  • Os pacientes devem ser tratados para infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina ou por Pseudomonas somente se apresentarem fatores de risco para esses patógenos.

 

¹Declaração sobre a COVID-19 (Armstrong, 2020): "Nota do editor: Esta diretriz da ATS/IDSA foi elaborada antes da pandemia de COVID-19, que alterou o diagnóstico e o manejo das infecções do trato respiratório inferior. A versão atual desta diretriz limita a testagem e o tratamento antiviral em pacientes com influenza, e esperamos que a testagem e o tratamento da infecção pelo coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave se tornem um elemento duradouro do cuidado padrão da pneumonia. 

Risco máximo: considerar tratamento hospitalar com possível admissão em terapia intensiva

Considerações

De acordo com as diretrizes de prática da American Thoracic Society (ATS) e da Infectious Diseases Society of America (IDSA) sobre pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC)(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

  • O julgamento clínico é um componente fundamental para determinar a necessidade de hospitalização.
  • Regras de predição clínica validadas, como o CURB-65 e o Pneumonia Severity Index (PSI), não determinam de forma eficaz o nível de cuidado necessário.
  • Os critérios da ATS/IDSA para PAC grave são preferíveis para prever a admissão em UTI.¹
  • Esquemas de antibioticoterapia de cinco dias são recomendados para todos os pacientes com PAC, com reavaliação após o tratamento.
  • Para pacientes ambulatoriais sem comorbidades, recomenda-se o tratamento com amoxicilina, doxiciclina ou macrolídeo.
  • O tratamento de rotina da PAC com monoterapia com macrolídeo não é mais recomendado, a menos que a resistência local seja baixa (< 25%). 
  • Em pacientes ambulatoriais com comorbidades e em pacientes internados com pneumonia não grave, recomenda-se a combinação de um beta-lactâmico ou cefalosporina de terceira geração com um macrolídeo, ou a monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória. 
  • Os pacientes devem ser tratados para infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina ou por Pseudomonas somente se apresentarem fatores de risco para esses patógenos.

 

¹Declaração sobre a COVID-19 (Armstrong, 2020): "Nota do editor: Esta diretriz da ATS/IDSA foi elaborada antes da pandemia de COVID-19, que alterou o diagnóstico e o manejo das infecções do trato respiratório inferior. A versão atual desta diretriz limita a testagem e o tratamento antiviral em pacientes com influenza, e esperamos que a testagem e o tratamento da infecção pelo coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave se tornem um elemento duradouro do cuidado padrão da pneumonia. 

Citação

Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82.

Literatura

  • Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82.

    Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657/?tool=pmcentrez

  • Community-Acquired Pneumonia: Updated Recommendations from the ATS and IDSA. Am Fam Physician. 2020;102(2):121-124

    Armstrong C.

    https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0715/p121.html

  • Community-Acquired Pneumonia in Adults: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2022 Jun 1;105(6):625-630.

    Womack J, Kropa J.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35704808/

  • Validity of pneumonia severity index and CURB-65 severity scoring systems in community acquired pneumonia in an Indian setting. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2010 Jan-Mar;52(1):9-17.

    Shah BA, Ahmed W, Dhobi GN, Shah NN, Khursheed SQ, Haq I.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20364609/

  • Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2005 Apr;118(4):384-92.

    Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP, Graff LG, Fine JM, Fine MJ.

    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15808136/

  • Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67.

    Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, Cooley LA, Dean NC, Fine MJ, Flanders SA, Griffin MR, Metersky ML, Musher DM, Restrepo MI, Whitney CG.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6812437/

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