CIWA-Ar para abstinência alcoólicaTradução por IA

Introdução

Sinais ou sintomas da síndrome de abstinência alcoólica (SAA) ocorrem em aproximadamente metade dos pacientes com transtorno por uso de álcool (TUA) que reduzem abruptamente ou interrompem o consumo de álcool e, se não forem tratados, podem evoluir para delirium tremens. (Goodson et al, 2014). A Escala do Instituto Clínico para Avaliação da Abstinência de Álcool, Revisada (CIWA-Ar, do inglês Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised) é um questionário de 10 itens que avalia os sinais, os sintomas e a gravidade da abstinência alcoólica para orientar o tratamento (Sullivan et al, 1989). A SAA é classificada como leve, moderada e grave pela American Society of Addiction Medicine (ASAM, 2020). Os protocolos de tratamento (p. ex., cuidados de suporte, monitoramento prolongado, medicação com benzodiazepínicos) e a destinação do paciente (p. ex., ambulatório, centro de desintoxicação, hospitalização) variam conforme os fatores de risco e o cenário clínico (atenção primária ou pronto-socorro). Tiglao, Meisenheimer & Oh (2021) publicaram um protocolo de manejo ambulatorial da SAA baseado no questionário CIWA-Ar. Esta avaliação integra o algoritmo desses autores para o manejo da SAA, a fim de auxiliar os profissionais ambulatoriais a definir o tratamento e a destinação adequados de pacientes em risco de SAA. 

A Escala do Instituto Clínico para Avaliação da Abstinência de Álcool, Revisada (CIWA-Ar) é um questionário de 10 itens que avalia os sinais, os sintomas e a gravidade da abstinência alcoólica para orientar o tratamento (Sullivan et al, 1989). 

Às respostas das 10 primeiras perguntas são atribuídos pontos. A soma desses pontos determina o escore e a classificação da SAA. A SAA é classificada como leve, moderada e grave pela American Society of Addiction Medicine (ASAM, 2020). 

As recomendações a seguir serão exibidas com base no algoritmo para o manejo da SAA publicado por Tiglao et al (2021). Estão incluídas nas recomendações tabelas dessa publicação que listam os medicamentos orais usados para tratar a SAA leve a moderada, os sintomas esperados da síndrome de abstinência alcoólica após a interrupção do uso de álcool e o algoritmo de manejo da SAA. 

¹Fatores de risco para sintomas complicados

• História de delirium ou convulsões relacionados à abstinência alcoólica

• Múltiplos episódios prévios de abstinência

• Doença comórbida

• Idade > 65 anos

• Longa duração do consumo de álcool (uso intenso de álcool em cinco ou mais dias no último mês)

• Convulsões durante o episódio atual de abstinência

• Hiperatividade autonômica acentuada na apresentação

• Dependência fisiológica de agentes GABAérgicos

²Fatores de risco para manejo hospitalar

• Condição clínica ou psiquiátrica que exige tratamento hospitalar

• Condição crônica instável

• Incapacidade de tolerar medicamentos orais

• Comprometimento psiquiátrico ou cognitivo grave

• Risco iminente de dano

³Fatores de risco para manejo da abstinência de Nível 2

• Dependência fisiológica de opioides ou transtorno por uso de opioides

• Abstinência grave há < 1 ano

• Idade avançada ou história de epilepsia

• Sintomas psiquiátricos leves ou estáveis

* A recomendação "considerar tratamento hospitalar" será exibida junto com as opções de manejo da abstinência de Nível 1 ou de Nível 2 (se os critérios forem atendidos), para que o profissional possa considerar plenamente todas as opções de manejo aplicáveis.

Manejo da abstinência – Nível 1

Considerações sobre o manejo

• O cenário de tratamento para o manejo da abstinência de Nível 1 inclui um ambulatório típico.

• Se ainda não tiverem sido realizados, considerar exames laboratoriais conforme indicação clínica e reavaliar os critérios de manejo (Nível 1, Nível 2, hospitalar). Considerar incluir:

  • CMP (BMP = painel hepático)

  • Hemograma completo com diferencial

  • Triagem toxicológica de urina

  • Nível sanguíneo de álcool

• Correlacionar os sintomas do paciente com o tempo desde a última bebida. Isso auxilia no acompanhamento da progressão dos sintomas, na orientação antecipatória e no monitoramento da adequação do manejo da abstinência. 

• Cuidados de suporte

  • Orientar os pacientes sobre o curso da abstinência

  • Monitorar quanto à abstinência grave

  • Orientar os pacientes a

    • Manter um ambiente domiciliar com poucos estímulos

    • Consumir líquidos sem cafeína

    • Tomar diariamente um multivitamínico contendo 400 mcg de ácido fólico

  • Prescrever tiamina (dose habitual de 100 mg ao dia por três a cinco dias)

• Pode-se prescrever gabapentina (Neurontin) ou carbamazepina (Tegretol)

Monitoramento e acompanhamento

• A frequência e o cenário do monitoramento ambulatorial da SAA devem ser orientados pela gravidade dos sintomas, pelo risco de complicações e por fatores sociais, incluindo apoio social confiável e um ambiente domiciliar seguro. 

• A maioria dos pacientes necessitará de avaliações diárias por até cinco dias após a última bebida, mas a frequência das avaliações pode aumentar ou diminuir conforme as mudanças na gravidade dos sintomas.

  • Essas consultas podem ser realizadas por qualquer profissional de saúde. Consultas presenciais são preferíveis, mas consultas por telemedicina podem se alternar com consultas presenciais.

  • A avaliação deve incluir múltiplos indicadores da gravidade dos sintomas e da saúde geral, incluindo estado mental, hidratação, sono, humor, suicidalidade e uso de substâncias. 

  • Pressão arterial, pulso e análise do álcool no ar expirado devem ser obtidos sempre que possível. 

  • A avaliação também deve incluir uma medida validada da gravidade dos sintomas de abstinência, idealmente com o mesmo instrumento da avaliação inicial.

• Quando encaminhar

  • Persistência dos sintomas apesar de múltiplas doses do medicamento prescrito, sintomas que pioram ou graves (vômitos persistentes, alucinações, confusão ou convulsão), sinais de sedação excessiva, piora dos sintomas psiquiátricos ou sinais vitais instáveis devem levar à transferência para um nível de cuidado superior. 

  • Sintomas fora do período esperado de abstinência ou retomada do uso de álcool também justificam encaminhamento a um especialista em dependência química ou a um programa de tratamento hospitalar.

Manejo da abstinência – Nível 2

Considerações sobre o manejo

• O cenário de tratamento para o manejo da abstinência de Nível 2 utiliza monitoramento presencial prolongado, fora do alcance da maioria das clínicas de atenção primária. Exemplos incluem hospitais-dia, serviços de saúde mental e serviços de tratamento da dependência que podem monitorar cada paciente por várias horas por dia e que têm maior acesso a tratamentos psicológicos ou psiquiátricos especializados.

• Se ainda não tiverem sido realizados, considerar exames laboratoriais conforme indicação clínica e reavaliar os critérios de manejo (isto é, hospitalar). Considerar incluir:

  • CMP (BMP = painel hepático), incluindo:

  • CMP (BMP = painel hepático)

  • Hemograma completo com diferencial

  • Triagem toxicológica de urina

  • Nível sanguíneo de álcool

• Correlacionar os sintomas do paciente com o tempo desde a última bebida. Isso auxilia no acompanhamento da progressão dos sintomas, na orientação antecipatória e no monitoramento da adequação do manejo da abstinência. 

• Prescrever benzodiazepínicos de primeira linha (de ação prolongada, para minimizar sintomas de escape, sendo preferidos aos de ação curta)

  • Clordiazepóxido (Librium)

  • Diazepam (Valium)

  • Lorazepam (Ativan)

• A dosagem de benzodiazepínicos pode ser fixa ou guiada por sintomas. 

  • A dosagem fixa define uma dose e um horário específicos e é reduzida gradualmente segundo um cronograma estabelecido. 

  • A dosagem guiada por sintomas é administrada conforme a necessidade, com base em escores específicos do CIWA-Ar ou do SAWS. O uso de benzodiazepínicos guiado por sintomas é preferido quando o paciente ou o cuidador consegue avaliar os sintomas de forma confiável e seguir as orientações de dosagem.

• Os pacientes devem ser monitorados quanto à sedação excessiva e à depressão respiratória, especialmente na presença de doença hepática. Em pacientes com doença hepática, considerar benzodiazepínicos com menor metabolismo hepático, como lorazepam (Ativan) e oxazepam (Serax)..

• Se houver contraindicações aos benzodiazepínicos ou se o risco do uso superar os benefícios, gabapentina, carbamazepina e fenobarbital podem ser considerados como monoterapias alternativas

• Prescrever gabapentina, carbamazepina e valproato (Depacon) como adjuvantes se os sintomas persistirem apesar do uso adequado de benzodiazepínicos.

Monitoramento e acompanhamento

• A frequência e o cenário do monitoramento ambulatorial da SAA devem ser orientados pela gravidade dos sintomas, pelo risco de complicações e por fatores sociais, incluindo apoio social confiável e um ambiente domiciliar seguro. 

• A maioria dos pacientes necessitará de avaliações diárias por até cinco dias após a última bebida, mas a frequência das avaliações pode aumentar ou diminuir conforme as mudanças na gravidade dos sintomas.

  • Essas consultas podem ser realizadas por qualquer profissional de saúde. Consultas presenciais são preferíveis, mas consultas por telemedicina podem se alternar com consultas presenciais.

  • A avaliação deve incluir múltiplos indicadores da gravidade dos sintomas e da saúde geral, incluindo estado mental, hidratação, sono, humor, suicidalidade e uso de substâncias. 

  • Pressão arterial, pulso e análise do álcool no ar expirado devem ser obtidos sempre que possível. 

  • A avaliação também deve incluir uma medida validada da gravidade dos sintomas de abstinência, idealmente com o mesmo instrumento da avaliação inicial.

• Quando encaminhar

  • Persistência dos sintomas apesar de múltiplas doses do medicamento prescrito, sintomas que pioram ou graves (vômitos persistentes, alucinações, confusão ou convulsão), sinais de sedação excessiva, piora dos sintomas psiquiátricos ou sinais vitais instáveis devem levar à transferência para um nível de cuidado superior. 

  • Sintomas fora do período esperado de abstinência ou retomada do uso de álcool também justificam encaminhamento a um especialista em dependência química ou a um programa de tratamento hospitalar.

Manejo hospitalar

Considerações sobre o manejo

• Pacientes com sintomas graves (escore ≥ 19) ou complicados devem ser encaminhados ao pronto-socorro mais próximo para internação hospitalar.

• Se ainda não tiverem sido realizados, considerar exames laboratoriais conforme indicação clínica

  • CMP (BMP = painel hepático)

  • Hemograma completo com diferencial

  • Triagem toxicológica de urina

  • Nível sanguíneo de álcool

• Correlacionar os sintomas do paciente com o tempo desde a última bebida. Isso auxilia no acompanhamento da progressão dos sintomas, na orientação antecipatória e no monitoramento da adequação do manejo da abstinência. 

Considerar manejo hospitalar

 Embora o paciente possa NÃO apresentar risco adicional (abaixo) para manejo hospitalar, achados laboratoriais anormais justificam a consideração do manejo hospitalar.

• SAA grave (escore ≥ 19)

• Fatores de risco para sintomas complicados

• Fatores de risco para manejo hospitalar

Considerações sobre o manejo

• Correlacionar os sintomas do paciente com o tempo desde a última bebida. Isso auxilia no acompanhamento da progressão dos sintomas, na orientação antecipatória e no monitoramento da adequação do manejo da abstinência. 

• Considerar o manejo hospitalar

Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989 Nov;84(11):1353-7.

Tiglao SM, Meisenheimer ES, Oh RC. Alcohol Withdrawal Syndrome: Outpatient Management. Am Fam Physician. 2021 Sep 1;104(3):253-262.