4Ts Score for Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)
Estima a probabilidade pré-teste de trombocitopenia induzida por heparina (TIH).
Criador
Dr. Andreas Greinacher, MDInstruções
Para calcular a queda percentual das plaquetas, utilizar a maior contagem de plaquetas imediatamente anterior à queda potencialmente relacionada à TIH.
Para calcular o número de dias, considerar o primeiro dia de exposição à heparina como Dia 0. Utilizar o dia em que a contagem de plaquetas começa a cair após o Dia 0, e não o dia em que o nadir de plaquetas é atingido.
Magnitude da queda da contagem de plaquetas
Escore 4Ts para Trombocitopenia Induzida por Heparina (TIH)
O que é
O Escore 4Ts é um sistema de pontuação clínica pré-teste para trombocitopenia induzida por heparina (TIH), uma reação adversa medicamentosa rápida e potencialmente fatal à exposição à heparina. Foi concebido para ser aplicado antes da solicitação da pesquisa laboratorial de anticorpos para TIH, auxiliando o clínico a decidir se a queda da contagem plaquetária do paciente é provavelmente decorrente de TIH ou de uma das muitas outras causas de trombocitopenia em pacientes hospitalizados (sepse, circulação extracorpórea recente, medicamentos, TEP agudo, doença renal terminal, cirrose ou dispositivos arteriais de demora).
Os Quatro "Ts"
Cada uma das quatro categorias recebe 0, 1 ou 2 pontos, com intervalo total possível de 0–8:
Categoria | 2 pontos | 1 ponto | 0 ponto |
|---|---|---|---|
Trombocitopenia | Queda plaquetária >50% E nadir ≥20 ×10⁹/L⁻¹ | Queda plaquetária de 30–50% OU nadir de 10–19 ×10⁹/L⁻¹ | Queda plaquetária <30% OU nadir <10 ×10⁹/L⁻¹ |
Tempo de queda plaquetária | Início claro nos dias 5–10 após o início da heparina, OU ≤1 dia se houve exposição à heparina nos últimos 30 dias | Compatível com queda nos dias 5–10, mas não clara (contagens ausentes), OU início ≤1 dia se a exposição à heparina ocorreu há 31–100 dias | Queda plaquetária ≤4 dias sem exposição recente à heparina |
Trombose ou outras sequelas | Nova trombose, necrose de pele ou reação sistêmica aguda após bolus de heparina IV | Trombose progressiva/recorrente, lesões cutâneas eritematosas ou suspeita de trombose (ainda não comprovada) | Nenhuma |
ouTras causas de trombocitopenia | Nenhuma evidente | Possível | Definitiva |
Interpretação do escore
Escore total | Probabilidade pré-teste | Valor preditivo positivo |
|---|---|---|
0–3 | Baixa | VPP ≤5% (no estudo original), <1% (na metanálise); exclusão muito confiável |
4–5 | Intermediária | VPP de ~11% (no estudo original), VPP de ~14% (na metanálise) |
6–8 | Alta | VPP de ~34% (no estudo original), VPP de ~64% (na metanálise) |
Principal conclusão clínica:
O ponto mais forte do escore é seu valor preditivo negativo — um escore de baixa probabilidade (0–3) tem valor preditivo negativo de praticamente 0,998 na maior metanálise (Cuker et al., 2012, Blood), o que significa que a TIH pode ser descartada com segurança sem testes adicionais. O valor preditivo positivo nos escores mais altos é muito menos expressivo; portanto, escores intermediários/altos devem levar à realização de exames laboratoriais adicionais (ensaio de anticorpos PF4/heparina), e não ser tratados como diagnósticos por si só.
É importante observar que um dos quatro componentes (“outras causas de trombocitopenia”) é subjetivo. Outras causas de trombocitopenia podem incluir sepse, circulação extracorpórea recente, medicamentos, embolia pulmonar aguda, doença renal terminal, cirrose ou dispositivos arteriais de demora.
Em 2018, as diretrizes da American Society of Hematology (ASH) recomendaram fortemente o uso do escore 4Ts, em vez da impressão clínica (gestalt), para estimar a probabilidade de TIH. Também recomendaram fortemente a solicitação de exames laboratoriais apenas se a probabilidade de TIH do paciente for intermediária ou alta, com base em evidência de certeza moderada.
O padrão-ouro para o diagnóstico de TIH foi definido como:
Um ensaio de liberação de serotonina plaquetária (SRA) com liberação de serotonina ≥50% e um imunoensaio enzimático (EIA) PF4/poliânion positivo (não um ponto de corte de >0,40 OD), OU
Um teste de ativação plaquetária induzida por heparina (HIPA) positivo em pelo menos 3 de 4 plaquetas de doadores.
Ferramenta complementar a considerar:
O Escore HIT Expert Probability (HEP) foi desenvolvido especificamente como alternativa com melhor concordância interobservador do que o 4Ts, a partir de um consenso mais amplo (26 especialistas).
Todas as perguntas e resultados possíveis
Critérios do 4TsTítulo não visível
Trombocitopenia
Magnitude da queda da contagem de plaquetas
Select one option:
- Queda da contagem de plaquetas >50% E nadir ≥20
- Queda da contagem de plaquetas de 30-50% OU nadir de 10-19
- Queda da contagem de plaquetas <30% OU nadir <10
Momento da queda da contagem de plaquetas
Select one option:
- Início claro entre os dias 5-10 de exposição à heparina, OU queda das plaquetas ≤1 dia com exposição prévia à heparina nos últimos 30 dias
- Compatível com queda nos dias 5-10, mas não clara (p. ex., contagens de plaquetas ausentes), OU início após o dia 10, OU queda ≤1 dia com exposição prévia à heparina há 30-100 dias
- Queda da contagem de plaquetas em <4 dias sem exposição recente à heparina
Trombose ou outras sequelas
Select one option:
- Nova trombose OU necrose cutânea; reação sistêmica aguda após bolus de heparina IV
- Trombose progressiva OU recorrente; lesões cutâneas não necrosantes (eritematosas); suspeita de trombose ainda não comprovada
- Nenhuma
Outras causas de trombocitopenia
Select one option:
- Nenhuma aparente
- Possível
- Definida
Resultados possíveis
Baixa probabilidade de TIH
Escore 0-3 pontos: baixa probabilidade pré-teste de trombocitopenia induzida por heparina.
VPP ≤5% no estudo original, VPP <1% na metanálise
TIH é improvável:
Considere causas alternativas de trombocitopenia
Considere parecer da hematologia, se indicado.
A solicitação de pesquisa de anticorpos para TIH ou de ensaio funcional pode não ser necessária.
Continue ou reinicie a heparina, se indicado.
Antes de realizar a pesquisa de anticorpos para TIH, que demanda tempo, ou de substituir empiricamente a heparina por outro anticoagulante, considere utilizar o Escore HIT Expert Probability (HEP) em conjunto com esta ferramenta como avaliação alternativa. O Escore HEP foi desenvolvido a partir de consenso de especialistas (26 especialistas em TIH) e demonstrou melhor concordância interobservador do que o escore 4Ts.
O julgamento clínico e uma avaliação clínica completa devem orientar a conduta.
Alta probabilidade de TIH
Escore 6-8 pontos: alta probabilidade pré-teste de trombocitopenia induzida por heparina.
VPP de ~34% no estudo original, VPP de ~64% na metanálise
Avaliação clínica e intervenção urgentes podem ser necessárias:
Suspenda os produtos com heparina e substitua por anticoagulante não heparínico.
Solicite a pesquisa de anticorpos para TIH (ELISA); com base no resultado, determine se é necessário um ensaio funcional (p. ex., ensaio de liberação de serotonina) para diagnosticar TIH.
Investigue trombose se a TIH for diagnosticada.
Considere parecer da hematologia.
Antes de realizar a pesquisa de anticorpos para TIH, que demanda tempo, ou de substituir empiricamente a heparina por outro anticoagulante, considere utilizar o Escore HIT Expert Probability (HEP) em conjunto com esta ferramenta como avaliação alternativa. O Escore HEP foi desenvolvido a partir de consenso de especialistas (26 especialistas em TIH) e demonstrou melhor concordância interobservador do que o escore 4Ts.
O julgamento clínico e uma avaliação clínica completa devem orientar a conduta.
Probabilidade intermediária de TIH
Escore 4-5 pontos: probabilidade pré-teste intermediária de trombocitopenia induzida por heparina.
VPP de ~11% no estudo original, VPP de ~14% na metanálise
Considere avaliação e intervenção adicionais:
Suspenda os produtos com heparina e substitua por um anticoagulante não heparínico.
Solicite a pesquisa de anticorpos para TIH (ELISA); com base no resultado, determine se é necessário um ensaio funcional (p. ex., ensaio de liberação de serotonina) para diagnosticar TIH.
Investigue trombose se a TIH for diagnosticada.
Considere parecer da hematologia.
Antes de realizar a pesquisa de anticorpos para TIH, que demanda tempo, ou de substituir empiricamente a heparina por outro anticoagulante, considere utilizar o Escore HIT Expert Probability (HEP) em conjunto com esta ferramenta como avaliação alternativa. O Escore HEP foi desenvolvido a partir de consenso de especialistas (26 especialistas em TIH) e demonstrou melhor concordância interobservador do que o escore 4Ts.
O julgamento clínico e uma avaliação clínica completa devem orientar a conduta.
Citação
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.
Literatura
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16634744/Vatanparast R, Lantz S, Ward K, Crilley PA, Styler M. Evaluation of a pretest scoring system (4Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in a university hospital setting. Postgrad Med. 2012 Nov;124(6):36-42.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23322137/Cuker A, Gimotty PA, Crowther MA, Warkentin TE. Predictive value of the 4Ts scoring system for heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. Blood. 2012 Nov 15;120(20):4160-7.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22990018/Nagler M, Fabbro T, Wuillemin WA. Prospective evaluation of the interobserver reliability of the 4Ts score in patients with suspected heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Haemost. 2012 Jan;10(1):151-2.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22060821/Nagler M, Angelillo-Scherrer A. Diagnostic value of the 4Ts score for heparin-induced thrombocytopenia in the critically ill. J Crit Care. 2014 Dec;29(6):1126-7.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25113851/Linkins LA, Bates SM, Lee AY, Heddle NM, Wang G, Warkentin TE. Combination of 4Ts score and PF4/H-PaGIA for diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia: prospective cohort study. Blood. 2015 Jul 30;126(5):597-603.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25926600/Cuker A, Arepally GM, Chong BH, Cines DB, Greinacher A, Gruel Y, Linkins LA, Rodner SB, Selleng S, Warkentin TE, Wex A, Mustafa RA, Morgan RL, Santesso N. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3360-3392.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30482768/Larsen EL, Nilius H, Studt JD, Tsakiris DA, Greinacher A, Mendez A, Schmidt A, Wuillemin WA, Gerber B, Vishnu P, Graf L, Kremer Hovinga JA, Goetze JP, Bakchoul T, Nagler M. Accuracy of Diagnosing Heparin-Induced Thrombocytopenia. JAMA Netw Open. 2024 Mar 4;7(3):e243786.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38530310/
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