Kryteria Wellsa dla zatorowości płucnej
Obiektywizuje ryzyko zatorowości płucnej
Autor
Dr. Phil Wells, MD, MScInstrukcje
Kryteria Wellsa nie służą do rozpoznawania zatorowości płucnej (ZP).
System punktowy nie pozwala całkowicie wykluczyć ZP u pacjentów z niskim prawdopodobieństwem ani potwierdzić ZP u pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem.
D-dimer może być fałszywie dodatni u wielu pacjentów bez żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ).
Najpierw musi istnieć kliniczne podejrzenie ZP u pacjenta, np. na podstawie objawów (ból w klatce piersiowej, duszność itp.).
Najpierw należy przeprowadzić dokładny wywiad i badanie przedmiotowe, których wyniki sugerują żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ) jako możliwe rozpoznanie.
Po wywiadzie i badaniu przedmiotowym kolejnym krokiem jest zastosowanie kryteriów Wellsa.
Częstym błędem jest stosowanie kryteriów Wellsa lub zlecanie oznaczenia D-dimeru jako pierwszego kroku postępowania. Przykładem jest stosowanie modelu lub zlecanie D-dimeru u wszystkich pacjentów z bólem w klatce piersiowej lub dusznością albo u wszystkich pacjentów z bólem lub obrzękiem nogi bez wcześniejszego zebrania wywiadu i wykonania badania przedmiotowego.
Wynik punktowy może ukierunkować diagnostykę poprzez
Oszacowanie prawdopodobieństwa przedtestowego ZP.
Wskazanie odpowiednich badań w celu wykluczenia rozpoznania, takich jak D-dimer lub angiografia TK.
Ułatwienie interpretacji kolejnych badań diagnostycznych.
Ograniczenie potrzeby wykonywania badań inwazyjnych.
Wprowadzenie
Kryteria Wellsa służą do stratyfikacji ryzyka zatorowości płucnej (ZP). Kryteria szacują prawdopodobieństwo przedtestowe i wskazują badania potrzebne do rozpoznania ZP. Wynik punktowy jest często stosowany łącznie z oznaczeniem D-dimeru. Kryteria Wellsa zostały zwalidowane zarówno w warunkach szpitalnych, jak i na oddziale ratunkowym.
Celem skali Wellsa było ustalenie, czy ryzyko pacjenta jest na tyle niskie, aby wykluczyć dalszą diagnostykę na podstawie D-dimeru. W praktyce klinicznej skala Wellsa jest często używana do wskazania pacjentów z niskim ryzykiem, a następnie do zastosowania reguły PERC w celu zakończenia diagnostyki w kierunku ZP.
Kryteria Wellsa nie służą do rozpoznawania zatorowości płucnej (ZP). System punktowy nie pozwala całkowicie wykluczyć ZP u pacjentów z niskim prawdopodobieństwem ani potwierdzić ZP u pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem. Najpierw należy przeprowadzić dokładny wywiad i badanie przedmiotowe, których wyniki sugerują żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ) jako możliwe rozpoznanie. Po wywiadzie i badaniu przedmiotowym kolejnym krokiem jest zastosowanie kryteriów Wellsa. Częstym błędem jest stosowanie kryteriów Wellsa lub zlecanie oznaczenia D-dimeru jako pierwszego kroku postępowania. Przykładem jest stosowanie modelu lub zlecanie D-dimeru u wszystkich pacjentów z bólem w klatce piersiowej lub dusznością albo u wszystkich pacjentów z bólem lub obrzękiem nogi bez wcześniejszego zebrania wywiadu i wykonania badania przedmiotowego. D-dimer może być fałszywie dodatni u wielu pacjentów bez ŻChZZ.
Wynik punktowy może ukierunkować diagnostykę poprzez
Oszacowanie prawdopodobieństwa przedtestowego ZP.
Wskazanie odpowiednich badań w celu wykluczenia rozpoznania, takich jak D-dimer lub angiografia TK.
Ułatwienie interpretacji kolejnych badań diagnostycznych.
Ograniczenie potrzeby wykonywania badań inwazyjnych.
Najpierw musi istnieć kliniczne podejrzenie ZP u pacjenta, np. na podstawie objawów (ból w klatce piersiowej, duszność itp.).
Punktacja
Kryteria Wellsa można stosować na dwa sposoby: w modelu trójpoziomowym lub dwupoziomowym. Model dwupoziomowy jest preferowany i zalecany w stanowisku klinicznym American College of Emergency Physicians (ACEP) z 2011 roku dotyczącym ZP. Model dwupoziomowy wykorzystuje wyłącznie D-dimer o wysokiej czułości oraz bardziej zachowawczą stratyfikację ryzyka. Uważa się, że pacjenci z ryzykiem „pośrednim”, jak w modelu trójpoziomowym, mogą mieć zbyt wysokie ryzyko, aby oceniać ich bez dalszej stratyfikacji ryzyka.
Kryteria Wellsa
Kliniczne objawy podmiotowe i przedmiotowe ZŻG | Nie (0 punktów) | Tak (3 punkty) |
ZP jest rozpoznaniem nr 1 LUB równie prawdopodobnym | Nie (0 punktów) | Tak (3 punkty) |
Częstość akcji serca > 100 | Nie (0 punktów) | Tak (1,5 punktu) |
Unieruchomienie przez co najmniej 3 dni LUB zabieg operacyjny w ciągu ostatnich 4 tygodni | Nie (0 punktów) | Tak (1,5 punktu) |
Wcześniej obiektywnie rozpoznana ZP lub ZŻG | Nie (0 punktów) | Tak (1,5 punktu) |
Krwioplucie | Nie (0 punktów) | Tak (1 punkt) |
Nowotwór złośliwy leczony w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub leczenie paliatywne | Nie (0 punktów) | Tak (1 punkt) |
Model trójpoziomowy
Niskie ryzyko: częstość ZP w populacji SOR 1,3% (<2 punktów)
Alternatywnie można rozważyć zastosowanie kryteriów wykluczenia PERC w celu zakończenia diagnostyki w kierunku ZP
Rozważyć oznaczenie D-dimeru w celu wykluczenia zatorowości płucnej
Jeśli wynik D-dimeru jest ujemny, rozważyć zakończenie diagnostyki
Jeśli wynik D-dimeru jest dodatni, rozważyć angio-TK (CTA)
Umiarkowane ryzyko: częstość ZP w populacji SOR 16,2% (2-6 punktów)
Rozważyć oznaczenie D-dimeru o wysokiej czułości lub angio-TK (CTA)
Jeśli wynik D-dimeru jest ujemny, rozważyć zakończenie diagnostyki
Jeśli wynik D-dimeru jest dodatni, rozważyć angio-TK (CTA)
Wysokie ryzyko: częstość ZP w populacji SOR 40,6% (> 6 punktów)
Ze względu na wyższe ryzyko rozważyć angio-TK (CTA)
Oznaczanie D-dimeru nie jest zalecane.
Model dwupoziomowy
ZP mało prawdopodobna: częstość ZP 3% (0-4 punktów)
Rozważyć oznaczenie D-dimeru o wysokiej czułości
Jeśli wynik D-dimeru jest ujemny, rozważyć zakończenie diagnostyki
Jeśli wynik D-dimeru jest dodatni, rozważyć angio-TK (CTA)
ZP prawdopodobna: częstość ZP 28% (> 4 punktów)
Ze względu na wyższe ryzyko rozważyć wykonanie angio-TK (CTA).
Wszystkie pytania i możliwe wyniki
WskazówkiTytuł niewidoczny
Kliniczne objawy podmiotowe i przedmiotowe ZŻG
Select one option:
- Nie
- Tak
ZP jest rozpoznaniem podstawowym lub równie prawdopodobnym
Select one option:
- Nie
- Tak
Częstość akcji serca > 100
Select one option:
- Nie
- Tak
Unieruchomienie przez co najmniej 3 dni LUB zabieg operacyjny w ciągu ostatnich 4 tygodni
Select one option:
- Nie
- Tak
Rozpoznanie ZP lub ZŻG w wywiadzie
Select one option:
- Nie
- Tak
Krwioplucie
Select one option:
- Nie
- Tak
Nowotwór złośliwy leczony w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub leczenie paliatywne
Select one option:
- Nie
- Tak
Możliwe wyniki
Grupa umiarkowanego ryzyka: częstość ZP w populacji SOR 16,2% (2-6 punktów)
Wynik opiera się na modelu trójpoziomowym z grupami niskiego, umiarkowanego lub wysokiego ryzyka.
- Wytyczne wydają się preferować model dwupoziomowy: „ZP mało prawdopodobna” lub „ZP prawdopodobna” (patrz poniżej panelu wyniku), w którym stosuje się wyłącznie D-dimer o wysokiej czułości oraz bardziej zachowawczą stratyfikację ryzyka. Jednak pacjenci z ryzykiem „pośrednim” mogą nadal mieć zbyt wysokie ryzyko, aby oceniać ich bez dalszej stratyfikacji ryzyka.
Postępowanie
- Pierwotnym celem skali Wellsa było wskazanie pacjentów o ryzyku na tyle niskim, że można wykluczyć dalszą diagnostykę na podstawie D-dimeru.
- Rozważyć oznaczenie D-dimeru o wysokiej czułości lub angio-TK (CTA)
- Jeśli wynik D-dimeru jest ujemny, rozważyć zakończenie diagnostyki
- Jeśli wynik D-dimeru jest dodatni, rozważyć angio-TK (CTA)
Uwagi
- Ponieważ D-dimer o wysokiej czułości ma niską swoistość (około 50%), u pacjentów uznanych za obarczonych wysokim ryzykiem ZP należy wykluczać za pomocą angio-TK (CTA).
- Rozważyć zastosowanie skorygowanych o wiek wartości odcięcia D-dimeru u pacjentów z niskim ryzykiem w wieku powyżej 50 lat (rGeneva „niewysokie” lub Wellsa „niskie”).
- Wiek (lata) x 10 µg/L = wartość odcięcia (pacjenci w wieku > 50 lat)
Grupa wysokiego ryzyka: częstość ZP w populacji SOR 40,6% (> 6 punktów)
Wynik opiera się na modelu trójpoziomowym z grupami niskiego, umiarkowanego lub wysokiego ryzyka.
- Wytyczne wydają się preferować model dwupoziomowy: „ZP mało prawdopodobna” lub „ZP prawdopodobna” (patrz poniżej panelu wyniku), w którym stosuje się wyłącznie D-dimer o wysokiej czułości oraz bardziej zachowawczą stratyfikację ryzyka. Jednak pacjenci z ryzykiem „pośrednim” mogą nadal mieć zbyt wysokie ryzyko, aby oceniać ich bez dalszej stratyfikacji ryzyka.
Postępowanie
- Pierwotnym celem skali Wellsa było wskazanie pacjentów o ryzyku na tyle niskim, że można wykluczyć dalszą diagnostykę na podstawie D-dimeru.
- Ze względu na wyższe ryzyko rozważyć angio-TK (CTA)
- Oznaczanie D-dimeru nie jest zalecane.
Uwagi
- Ponieważ D-dimer o wysokiej czułości ma niską swoistość (około 50%), u pacjentów uznanych za obarczonych wysokim ryzykiem ZP należy wykluczać za pomocą angio-TK (CTA).
Grupa niskiego ryzyka: częstość ZP w populacji SOR 1,3% (< 2 punktów)
Wynik opiera się na modelu trójpoziomowym z grupami niskiego, umiarkowanego lub wysokiego ryzyka.
- Wytyczne wydają się preferować model dwupoziomowy: „ZP mało prawdopodobna” lub „ZP prawdopodobna” (patrz poniżej panelu wyniku), w którym stosuje się wyłącznie D-dimer o wysokiej czułości oraz bardziej zachowawczą stratyfikację ryzyka. Jednak pacjenci z ryzykiem „pośrednim” mogą nadal mieć zbyt wysokie ryzyko, aby oceniać ich bez dalszej stratyfikacji ryzyka.
Postępowanie
- Pierwotnym celem skali Wellsa było wskazanie pacjentów o ryzyku na tyle niskim, że można wykluczyć dalszą diagnostykę na podstawie D-dimeru.
- Alternatywnie można rozważyć zastosowanie kryteriów wykluczenia PERC w celu zakończenia diagnostyki w kierunku ZP
- Rozważyć oznaczenie D-dimeru w celu wykluczenia zatorowości płucnej
- Jeśli wynik D-dimeru jest ujemny, rozważyć zakończenie diagnostyki
- Jeśli wynik D-dimeru jest dodatni, rozważyć angio-TK (CTA)
Uwagi
- Dostępnych jest wiele testów oznaczania D-dimeru. Należy upewnić się, że dostępny jest sprawdzony test o wysokiej czułości oraz że został on zwalidowany/poddany audytowi.
- Ponieważ D-dimer o wysokiej czułości ma niską swoistość (około 50%), u pacjentów uznanych za obarczonych wysokim ryzykiem ZP należy wykluczać za pomocą angio-TK (CTA).
- Rozważyć zastosowanie skorygowanych o wiek wartości odcięcia D-dimeru u pacjentów z niskim ryzykiem w wieku powyżej 50 lat (rGeneva „niewysokie” lub Wellsa „niskie”).
- Wiek (lata) x 10 µg/L = wartość odcięcia (pacjenci w wieku > 50 lat)
ZP mało prawdopodobna: częstość ZP 3% (0-4 punktów)
Wynik opiera się na modelu dwupoziomowym: „ZP mało prawdopodobna” lub „ZP prawdopodobna”.
- Wytyczne wydają się preferować model dwupoziomowy, w którym stosuje się wyłącznie D-dimer o wysokiej czułości oraz bardziej zachowawczą stratyfikację ryzyka. Jednak pacjenci z ryzykiem „pośrednim” mogą nadal mieć zbyt wysokie ryzyko, aby oceniać ich bez dalszej stratyfikacji ryzyka.
Postępowanie
- Pierwotnym celem skali Wellsa było wskazanie pacjentów o ryzyku na tyle niskim, że można wykluczyć dalszą diagnostykę na podstawie D-dimeru.
- Rozważyć oznaczenie D-dimeru o wysokiej czułości
- Jeśli wynik D-dimeru jest ujemny, rozważyć zakończenie diagnostyki
- Jeśli wynik D-dimeru jest dodatni, rozważyć angio-TK (CTA)
Uwagi
- Ponieważ D-dimer o wysokiej czułości ma niską swoistość (około 50%), u pacjentów uznanych za obarczonych wysokim ryzykiem ZP należy wykluczać za pomocą angio-TK (CTA).
- Rozważyć zastosowanie skorygowanych o wiek wartości odcięcia D-dimeru u pacjentów z niskim ryzykiem w wieku powyżej 50 lat (rGeneva „niewysokie” lub Wellsa „niskie”).
- Wiek (lata) x 10 µg/L = wartość odcięcia (pacjenci w wieku > 50 lat)
ZP prawdopodobna: częstość ZP 28% (> 4 punktów)
Wynik opiera się na modelu dwupoziomowym: „ZP mało prawdopodobna” lub „ZP prawdopodobna”.
- Wytyczne wydają się preferować model dwupoziomowy, w którym stosuje się wyłącznie D-dimer o wysokiej czułości oraz bardziej zachowawczą stratyfikację ryzyka. Jednak pacjenci z ryzykiem „pośrednim” mogą nadal mieć zbyt wysokie ryzyko, aby oceniać ich bez dalszej stratyfikacji ryzyka.
Postępowanie
- Pierwotnym celem skali Wellsa było wskazanie pacjentów o ryzyku na tyle niskim, że można wykluczyć dalszą diagnostykę na podstawie D-dimeru.
- Ze względu na wyższe ryzyko rozważyć wykonanie angio-TK (CTA).
Uwagi
- Ponieważ D-dimer o wysokiej czułości ma niską swoistość (około 50%), u pacjentów uznanych za obarczonych wysokim ryzykiem ZP należy wykluczać za pomocą angio-TK (CTA).
- Rozważyć zastosowanie skorygowanych o wiek wartości odcięcia D-dimeru u pacjentów z niskim ryzykiem w wieku powyżej 50 lat (rGeneva „niewysokie” lub Wellsa „niskie”).
- Wiek (lata) x 10 µg/L = wartość odcięcia (pacjenci w wieku > 50 lat)
Cytowanie
Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med. 1998 Dec 15;129(12):997-1005.
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001 Jul 17;135(2):98-107.
Literatura
Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001 Jul 17;135(2):98-107.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11453709/Prospective validation of Wells Criteria in the evaluation of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2004 Nov;44(5):503-10.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15520710/Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006 Jan 11;295(2):172-9.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16403929/
- Autor
- Udostępnia
EVAL Foundation
- Współpracownik · Recenzent
Jennifer Glen, DNP, FNP-BCEVAL Health, Chief Medical Officer EVAL Foundation
Powiązane oceny
Reguła PERC dla zatorowości płucnej
Wyklucza ZP, jeśli nie występuje żadne z kryteriów.
Dr. Jeffrey Kline, MDUproszczony wskaźnik PESI (Pulmonary Embolism Severity Index: sPESI)
Szacuje 30-dniowe ryzyko zgonu po ostrej zatorowości płucnej.
OSU Center for Health SciencesKryteria Wellsa dla ZŻG
Oblicza ryzyko ZŻG
Dr. Phil Wells, MD, MScKryteria Hestia w ocenie zatorowości płucnej (leczenie szpitalne vs. ambulatoryjne)
Ocena kwalifikacji do leczenia ZP w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych
OSU Center for Health SciencesSkala CHA2DS2-VASc oceny ryzyka udaru mózgu w migotaniu przedsionków
Oblicza ryzyko udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków.
Anticoagulation ForumSkala HAS-BLED oceny ryzyka dużego krwawienia
Szacuje ryzyko poważnego krwawienia u pacjentów otrzymujących leczenie przeciwzakrzepowe w celu oceny stosunku korzyści do ryzyka w opiece nad pacjentami z migotaniem przedsionków
Dr. Ron Pisters, MD, PhDWytyczne dotyczące depreskrypcji aspiryny
Zalecenia dla konkretnego pacjenta dotyczące zmiany lub odstawienia aspiryny, które mogą prowadzić do mniejszej liczby zdarzeń niepożądanych
Skala ryzyka krwawienia ATRIA
Określa ryzyko krwawienia u pacjentów rozważanych do leczenia przeciwzakrzepowego warfaryną
Dr. Daniel Singer, MDWięcej ocen — EVAL Foundation
Test identyfikacji zaburzeń związanych z używaniem alkoholu - C (AUDIT-C)
Narzędzie złożone z 3 pytań do przesiewowego wykrywania niezdrowego spożywania alkoholu u pacjentów, którzy mogą nie być uzależnieni od alkoholu.
Dr. Katharine Bradley, MD, MPHTest identyfikacji zaburzeń związanych z używaniem alkoholu (AUDIT)
10-pytaniowe narzędzie do przesiewowego wykrywania ryzykownego picia alkoholu, szkodliwego picia i uzależnienia od alkoholu.
World Health Organization Collaborative ProjectWynik oceny barku według Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów Barku i Łokcia (ASES)
15-pytaniowa ocena bólu barku i ograniczeń funkcjonalnych w czynnościach życia codziennego.
Dr. Robin R. Richards, MD, FRCSC, FAAOS, FAOASkala Oceny Aktywności Behawioralnej (BARS)
Jednopozycyjna skala oceny służąca do ilościowego określenia poziomu pobudzenia pacjenta w opiece doraźnej lub w warunkach psychiatrycznych.
Test przesiewowy w kierunku nadużywania narkotyków (DAST-10)
Kwestionariusz samoopisowy dla pacjenta do przesiewowej oceny problemowego używania narkotyków (z wyłączeniem alkoholu i tytoniu).
Dr. Harvey A. Skinner, Ph.D.Pomiar sprawności stopy i stawu skokowego (FAAM)
Ocenia ograniczenia funkcjonalne i niepełnosprawność związane ze schorzeniami stopy i stawu skokowego w czynnościach życia codziennego i w sporcie.
Dr. Jesse Van Swearingen, PhD, PT, FAPTAWskaźnik niepełnosprawności stopy i stawu skokowego (FADI)
Ocena ograniczeń funkcjonalnych u osób z różnymi schorzeniami stopy i stawu skokowego
Dr. RobRoy Martin, PhD, PT, CSCSZaburzenie lękowe uogólnione (GAD-7)
Ocena nasilenia lęku
Dr. Robert L. Spitzer, MD