Ocena i postępowanie w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej na oddziale ratunkowym

Aplikacja do oceny, rozpoznawania i postępowania u pacjentów z ŻChZZ na oddziale ratunkowym, służąca do stratyfikacji w kierunku leczenia szpitalnego lub ambulatoryjnego.

Udostępnia

OSU Center for Health Sciences

Wypróbuj

WypróbujPrzeglądDowodyWspółpracownicy

Ulubione

Instrukcje

Do stosowania w leczeniu pacjentów stabilnych hemodynamicznie z ŻChZZ, bez objawów niedokrwienia kończyny.

Natychmiast przekazać pacjenta specjaliście chirurgii naczyniowej, jeśli pacjent:

jest niestabilny hemodynamicznie,
ma przedmiotowe lub podmiotowe objawy niedokrwienia kończyny, *LUB*
ma zakrzepicę żył głębokich o nasilonych objawach i/lub objawy niedokrwienne podczas chodzenia.

Do oceny w tej aplikacji NIE jest wymagane potwierdzenie radiologiczne ŻChZZ.

W przypadku współistnienia kilku scenariuszy (np. ZŻG i ZP) aplikację należy uruchomić osobno dla każdego scenariusza, przypisując pacjentowi najwyższy poziom opieki (np. przekazanie do innego ośrodka > hospitalizacja > leczenie ambulatoryjne).

Jaki jest stan kliniczny (potencjalnej) ŻChZZ u pacjenta?

Radiologicznie potwierdzona ZPRadiologicznie potwierdzona ZŻGPodejrzenie zatorowości płucnej (niepotwierdzone radiologicznie)Podejrzenie zakrzepicy żył głębokich (niepotwierdzone radiologicznie)

Dlaczego klinicyści powinni rozważyć zastosowanie narzędzia przesiewowego w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ)?

Przesiewowa ocena w kierunku ŻChZZ ma kluczowe znaczenie dla wczesnego rozpoznania, ograniczenia powikłań, zapobiegania nawrotom i poprawy ogólnych wyników leczenia pacjentów.

Wczesne wykrycie i zapobieganie ciężkim powikłaniom
- ŻChZZ, obejmująca zakrzepicę żył głębokich (ZŻG) i zatorowość płucną (ZP), może zagrażać życiu, jeśli nie zostanie wykryta odpowiednio wcześnie.
- Wczesne rozpoznanie umożliwia szybkie wdrożenie interwencji zapobiegających ciężkim następstwom, takim jak ZP, która może być śmiertelna.
Opłacalna strategia profilaktyczna
- Wczesne wykrycie ŻChZZ zmniejsza obciążenie ekonomiczne związane z leczeniem zaawansowanej choroby, w tym z hospitalizacjami i długotrwałym leczeniem przeciwzakrzepowym.

Składniki aplikacji

Aplikacja do przesiewowej oceny ŻChZZ obejmuje kilka metod oceny, które pomagają klinicyście wykryć obecność ŻChZZ i ocenić jej prawdopodobieństwo przedtestowe oraz ustalić, czy pacjent kwalifikuje się do leczenia szpitalnego, czy ambulatoryjnego.

Kalkulator skali Wellsa dla ZŻG i ZP
Reguła PERC i kryteria Hestia w zatorowości płucnej
Kliniczne drzewo decyzyjne w przypadku podejrzenia ŻChZZ, gdy potwierdzenie radiologiczne nie jest od razu dostępne
Strategie postępowania z lekami przeciwzakrzepowymi w leczeniu szpitalnym i ambulatoryjnym
Wybrane niefarmakologiczne metody postępowania w ŻChZZ

Badania wskazują, że właściwe leczenie przeciwzakrzepowe może zmniejszać częstość nawrotów ŻChZZ i związanych z nią powikłań. Dodatkowe czynniki, takie jak ryzyko krwawienia, również wpływają na rozsądne stosowanie leków przeciwzakrzepowych. Plany leczenia farmakologicznego w obecności czynników ryzyka krwawienia będą wymagały szczególnej uwagi, gdy klinicysta i pacjent rozważają ryzyko w stosunku do korzyści.

Treść tej aplikacji ma charakter wyłącznie informacyjny i jest przeznaczona dla pracowników medycznych; nie jest przeznaczona do stosowania ani wykorzystywania przez nich jako konkretna porada medyczna, diagnoza ani leczenie, których ustalenie pozostaje odpowiedzialnością pracowników medycznych wobec ich pacjentów.

Logika aplikacji

Aby dowiedzieć się, jak działa logika aplikacji, można zapoznać się z kreatorem aplikacji lub skorzystać z mapy logiki aplikacji Ocena i postępowanie w ŻChZZ na oddziale ratunkowym.

Wszystkie pytania i możliwe wyniki

Ocena ŻChZZ na SORTytuł niewidoczny

Jaki jest stan kliniczny (potencjalnej) ŻChZZ u pacjenta?

Select one option:

Radiologicznie potwierdzona ZP
Radiologicznie potwierdzona ZŻG
Podejrzenie zatorowości płucnej (niepotwierdzone radiologicznie)
Podejrzenie zakrzepicy żył głębokich (niepotwierdzone radiologicznie)

ZŻG potwierdzona radiologicznie

Czy ZŻG jest dystalna czy proksymalna?

*jeśli zajęte są żyły miednicy (żyła biodrowa zewnętrzna), należy zdecydowanie rozważyć TK jamy brzusznej i miednicy z kontrastem w celu oceny skrzepliny centralnej. Jeśli pacjent nie może otrzymać kontrastu, preferowana jest TK bez kontrastu w porównaniu z brakiem TK.

Select one option:

Dystalna
Proksymalna (lub z komponentem proksymalnym)

Dystalna ZŻG: leczenie przeciwzakrzepowe vs. obserwacja kliniczna

Wytyczne sugerują, że wybrani pacjenci z izolowaną dystalną ZŻG mogą nie wymagać leczenia przeciwzakrzepowego.

Leczenie przeciwzakrzepowe należy rozpocząć, gdy:

Pacjent ma nowotwór: aktywny lub rozpoznany w ciągu ostatnich 6 miesięcy. (ESC 2019)
Pacjent ma wysokie ryzyko nawrotu ŻChZZ.* (ESC 2022)

Leczenie przeciwzakrzepowe należy rozważyć z dużą determinacją u pacjentów bez zwiększonego ryzyka krwawienia, u których stosunek korzyści do ryzyka jest korzystny, do czasu zakończenia dalszej obserwacji i oceny.

Jeśli nie zastosowano leczenia przeciwzakrzepowego, należy wdrożyć ścisłą obserwację kliniczną. Obserwacja kliniczna obejmuje seryjną kontrolę pod kątem szerzenia się skrzepliny do układu proksymalnego lub w jego pobliże. Leczenie przeciwzakrzepowe należy niezwłocznie rozpocząć, jeśli skrzeplina znajduje się w odległości 3-5 cm od połączenia proksymalnego i/lub ma długość 5 cm lub większą. (ESC 2022, CHEST 2021)

*Czynniki ryzyka nawrotowej lub postępującej ŻChZZ obejmują hospitalizację lub ograniczoną ruchomość, aktywny nowotwór (zwłaszcza z przerzutami lub w trakcie chemioterapii), ciążę, brak odwracalnych czynników ryzyka ŻChZZ i/lub niską rezerwę krążeniowo-oddechową. (ESC 2022, CHEST 2021)

Select one option:

Dystalna DVT: rozpocząć leczenie przeciwkrzepliwe.
ZŻG dystalna: rozpocząć obserwację kliniczną.

Podejrzenie ZŻG (niepotwierdzone radiologicznie)

Podejrzenie ZŻG: czy D-dimer jest dodatni?

Użyć testu o umiarkowanej lub wysokiej czułości.

Select one option:

Nie: ZŻG mało prawdopodobna.
Tak

Czy dostępne jest badanie USG żył?

Select one option:

Nie: Stosować leczenie przeciwzakrzepowe do czasu zakończenia badania radiologicznego.
Tak

Czy USG jest dodatnie w kierunku ZŻG?

Select one option:

Nie: poszukiwać alternatywnego rozpoznania.
Tak

Jaka jest lokalizacja anatomiczna ZŻG?

Wytyczne sugerują, że wybrani pacjenci z izolowaną dystalną ZŻG mogą nie wymagać leczenia przeciwzakrzepowego.

Leczenie przeciwzakrzepowe należy rozpocząć, gdy:

U pacjenta występuje nowotwór: czynny lub rozpoznany w ciągu ostatnich 6 miesięcy. (ESC 2019)
Pacjent jest obciążony wysokim ryzykiem nawrotu ŻChZZ.* (ESC 2022)

U pacjentów bez zwiększonego ryzyka krwawienia, u których stosunek korzyści do ryzyka jest korzystny, należy zdecydowanie rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe do czasu przeprowadzenia dalszej obserwacji i oceny.

Jeżeli nie wdrożono leczenia przeciwzakrzepowego, należy zastosować ścisły nadzór kliniczny. Nadzór kliniczny obejmuje seryjną kontrolę pod kątem szerzenia się skrzepliny do układu proksymalnego lub w jego pobliże. Leczenie przeciwzakrzepowe należy niezwłocznie rozpocząć, jeśli zakrzep znajduje się w odległości 3-5cm od połączenia proksymalnego i/lub ma długość 5cm lub większą. (ESC 2022, CHEST 2021)

*jeśli stwierdza się zajęcie żył miednicy (żyła biodrowa zewnętrzna), należy zdecydowanie rozważyć TK jamy brzusznej i miednicy z kontrastem w celu oceny skrzepliny centralnej. Jeśli pacjent nie może otrzymać kontrastu, preferowane jest TK bez kontrastu niż brak TK.

Select one option:

Proksymalna ZŻG lub ZŻG z komponentem proksymalnym: wytyczne zalecają leczenie przeciwzakrzepowe.
ZŻG dystalna: pożądane leczenie przeciwzakrzepowe.
Dystalna ZŻG: leczenie przeciwzakrzepowe nie jest pożądane. Wdrożyć nadzór kliniczny.

Podejrzenie zatorowości płucnej (niepotwierdzone radiologicznie)

Czy dostępna jest angiografia TK (CTA)?

Select one option:

Podejrzenie ZP: czy D-dimer jest dodatni?

Użyć testu o umiarkowanej lub wysokiej czułości.

Select one option:

Nie: ZP mało prawdopodobna.
Tak: Stosować leczenie przeciwkrzepliwe do czasu ukończenia badania obrazowego.

Czy u pacjenta występuje ZP?

*Jeśli podejrzenie kliniczne ZP jest wysokie, a TK jest ujemna, rozważyć konsultację ze specjalistą chorób naczyń.

Select one option:

Nie: Poszukać alternatywnego rozpoznania.
Tak

Radiologicznie potwierdzona PE

Czy pacjent ma zatorowość płucną wysokiego ryzyka (masywną), pośredniego ryzyka (submasywną) czy niskiego ryzyka?

Kryteria ZP wysokiego ryzyka (masywnej):

Utrzymujące się niedociśnienie (SBP < 90 mmHg przez ≥ 15 minut lub konieczność wsparcia inotropowego) *LUB*
Brak tętna *LUB*
Utrzymująca się HR < 40 BPM z objawami wstrząsu

Kryteria ZP pośredniego ryzyka (submasywnej):

SBP > 90 mmHg i dysfunkcja RV lub martwica mięśnia sercowego, definiowane jako spełnienie DOWOLNEGO z poniższych:
- Stosunek RV/LV > 0,9 *LUB* skurczowa dysfunkcja RV w ECHO lub CT
- Podwyższone stężenie BNP (> 90 pg/mL) *LUB* podwyższone stężenie N-końcowego pro-BNP (> 500 pg/mL)
- Zmiany w EKG *LUB* dodatni wynik troponiny (troponina I > 0,4 ng/mL lub troponina T > 0,1 ng/mL)

Kryteria ZP niskiego ryzyka:

Pacjent nie spełnia powyższych kryteriów (prawidłowe ciśnienie tętnicze, brak cech przeciążenia prawego serca, prawidłowe biomarkery).

BNP oznacza peptyd natriuretyczny typu B; BP, ciśnienie tętnicze; BPM, uderzenia na minutę; CT, tomografia komputerowa; ECHO, echokardiografia; EKG, elektrokardiografia; LV, lewa komora; RV, prawa komora. (AHA 2013, Am J Respir Crit Care Med 2018)

Select one option:

PE niskiego ryzyka
ZP pośredniego ryzyka (podmasywna)
ZP wysokiego ryzyka (masywna): ustabilizować stan pacjenta i przekazać pod opiekę lekarza intensywnej terapii i/lub specjalisty chorób naczyń. Włączyć leczenie przeciwzakrzepowe według zaleceń lekarza przejmującego opiekę.

Czy u pacjenta występuje ZATOROWOŚĆ PŁUCNA PODSEGMENTALNA (bez innej ŻChZZ)?

Select one option:

ZP podsegmentowa i niskiego ryzyka

Wytyczne sugerują, że wybrani pacjenci z izolowaną ZP podsegmentową (bez proksymalnej ZŻG) mogą nie wymagać leczenia przeciwzakrzepowego.

Leczenie przeciwzakrzepowe należy rozpocząć, gdy:

Pacjent ma nowotwór: aktywny lub rozpoznany w ciągu ostatnich 6 miesięcy. (ESC 2019)
Pacjent ma wysokie ryzyko nawrotu ŻChZZ.* (CHEST 2021)

Jeśli nie zastosowano leczenia przeciwzakrzepowego (po konsultacji ze specjalistą chorób naczyń lub hematologiem), należy wdrożyć ścisłą obserwację kliniczną. Obserwacja kliniczna obejmuje seryjne USG żył raz w tygodniu przez 2 tygodnie oraz (USG lub TK) w razie nasilenia objawów.

*Czynniki ryzyka nawrotowej lub postępującej ŻChZZ obejmują: hospitalizację lub ograniczoną ruchomość, aktywny nowotwór (zwłaszcza z przerzutami lub w trakcie chemioterapii), ciążę, brak odwracalnych czynników ryzyka ŻChZZ i/lub niską rezerwę krążeniowo-oddechową. (CHEST 2021)

Select one option:

Rozpocząć leczenie przeciwzakrzepowe.
Wdrożyć obserwację kliniczną.

Drzewo decyzyjne dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego

Czy pacjent ma wysokie ryzyko krwawienia?

Czynniki ryzyka krwawienia do rozważenia:

Jednoczesne stosowanie NLPZ lub innych leków przeciwpłytkowych
Udar krwotoczny, krwotok śródczaszkowy lub istotne krwawienie w wywiadzie
Niedawne owrzodzenie przewodu pokarmowego
Czynne nowotwory złośliwe z ryzykiem krwawienia
Tętniaki naczyniowe w wywiadzie
Koagulopatie/zaburzenia krzepnięcia w wywiadzie
Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (skurczowe ciśnienie tętnicze > 160 mmHg)
Nadużywanie alkoholu lub żylaki przełyku
Ostra niewydolność wątroby lub nerek
Niedawny uraz lub zabieg operacyjny

Czynniki te stanowią wybór czynników ryzyka krwawienia ze zwalidowanych narzędzi i piśmiennictwa pierwotnego.

Select one option:

Nie
Tak - wymaga rozpoczęcia leczenia przeciwzakrzepowego w warunkach szpitalnych

Leczenie ambulatoryjne: Czy leczenie przeciwzakrzepowe jest PRZECIWWSKAZANE?

NIE podawać leków przeciwzakrzepowych, jeśli u pacjenta występuje którekolwiek z poniższych BEZWZGLĘDNYCH przeciwwskazań:

Aktywne krwawienie
Duży zabieg operacyjny w ciągu ostatnich 7 dni
Krwotok śródczaszkowy w ciągu ostatnich 30 dni
Liczba płytek krwi < 25 000

Leczenia przeciwzakrzepowego zdecydowanie nie zaleca się w przypadku następujących WZGLĘDNYCH przeciwwskazań:*

Guz wewnątrzczaszkowy lub wewnątrzkanałowy kręgosłupa
Rozwarstwienie aorty
Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatnich 7 dni
Liczba płytek krwi < 50 000

*W tej sytuacji lekarz musi w każdym przypadku rozważyć ryzyko i korzyści.

Select one option:

Nie
Tak: skonsultować ze specjalistą chorób naczyń. Pacjent może się kwalifikować do założenia filtra do żyły głównej dolnej.

Leczenie ambulatoryjne: czy CrCl < 30 ml/min?

Select one option:

Leczenie ambulatoryjne: Czy CrCl wynosi < 15 mL/min *lub* czy pacjent jest dializowany (HD lub PD)?

HD = hemodializa. PD = dializa otrzewnowa.

Select one option:

Leczenie ambulatoryjne: Czy u pacjenta występuje PRZECIWWSKAZANIE do doustnych leków przeciwzakrzepowych o bezpośrednim działaniu (DOAC)?

Przeciwwskazania do DOAC obejmują współistniejące:

Zastawka mechaniczna
Zespół antyfosfolipidowy
Ciąża lub laktacja
Ciężka niewydolność wątroby (klasa C wg Child-Turcotte-Pugh)
Znieczulenie neuraksjalne lub nakłucie lędźwiowe
Operacja bariatryczna w wywiadzie (ISTH 2021)
Interakcje lekowe z silnymi induktorami CYP, inhibitorami CYP, silnymi inhibitorami P-gp (np. rifampin, carbamazepine, phenytoin, ziele dziurawca, ketoconazole, itraconazole, ritonavir itp.) lub inhibitorami BTK stosowanymi w nowotworach (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib lub pirtobrutinib). ** Skonsultować się z farmaceutą w celu zidentyfikowania dodatkowych potencjalnych interakcji lekowych. Charakterystyka produktu zatwierdzona przez FDA może sugerować modyfikację dawki w przypadku niektórych interakcji lekowych. Modyfikacja dawki z powodu interakcji lekowych w ŻChZZ nie jest zasadniczo zalecana. Rozważyć alternatywny lek.**

Select one option:

Leczenie szpitalne: Czy leczenie przeciwzakrzepowe jest PRZECIWWSKAZANE?

NIE podawać leków przeciwzakrzepowych, jeśli u pacjenta występuje którekolwiek z poniższych BEZWZGLĘDNYCH przeciwwskazań:

Aktywne krwawienie
Duży zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 7 dni
Krwotok śródczaszkowy w ciągu ostatnich 30 dni
Liczba płytek krwi < 25\u00a0000

Leczenie przeciwzakrzepowe jest zdecydowanie odradzane w przypadku następujących WZGLĘDNYCH przeciwwskazań:*

Guz śródczaszkowy lub śródrdzeniowy
Rozwarstwienie aorty
Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatnich 7 dni
Liczba płytek krwi < 50\u00a0000

*W tej sytuacji lekarz musi w każdym przypadku rozważyć ryzyko i korzyści.

Select one option:

Nie
Tak: skonsultować ze specjalistą chorób naczyń. Pacjent może być kandydatem do założenia filtra do żyły głównej dolnej.

Leczenie szpitalne: czy CrCl wynosi < 30 ml/min?

Select one option:

Leczenie szpitalne: Czy CrCl wynosi < 15 ml/min lub pacjent jest dializowany (HD lub PD)?

HD = hemodializa. PD = dializa otrzewnowa.

Select one option:

Leczenie szpitalne: Czy u pacjenta występuje PRZECIWWSKAZANIE do bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych (DOAC)?

Przeciwwskazania do DOAC obejmują współistniejące:

Zastawka mechaniczna
Zespół antyfosfolipidowy
Ciąża lub laktacja
Ciężka niewydolność wątroby (klasa C wg Child-Turcotte-Pugh)
Znieczulenie neuraksjalne lub nakłucie kanału kręgowego
Operacja bariatryczna w wywiadzie (ISTH 2021)
Interakcja lekowa z silnymi induktorami CYP, inhibitorami CYP, silnymi inhibitorami PGP (np. rifampin, carbamazepine, phenytoin, dziurawiec, ketoconazole, itraconazole, ritonavir itp.) lub inhibitorami BTK stosowanymi w leczeniu nowotworów (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib lub pirtobrutinib). ** Należy skonsultować się z farmaceutą w celu identyfikacji dodatkowych potencjalnych interakcji lekowych. Oznakowanie FDA (charakterystyka produktu) może sugerować zmianę dawki w przypadku niektórych interakcji lekowych. Modyfikacja dawek z powodu interakcji lekowych w ŻChZZ nie jest zasadniczo zalecana. Rozważyć alternatywny lek.**

Select one option:

Postępowanie

Wybór leczenia przeciwzakrzepowego: leczenie ambulatoryjne przy CrCl > 30 mL/min

U większości pacjentów DOAC (apixaban i rivaroxaban) są preferowane w porównaniu z warfarin + enoxaparin.

Wykluczenia: ciąża, laktacja, sztuczne zastawki serca, zespół antyfosfolipidowy oraz wybrane interakcje lek-lek.

Stosowanie enoxaparin jest przeciwwskazane w zespole alfa-gal (produkty wieprzowe) oraz w przypadku małopłytkowości indukowanej heparyną w wywiadzie.

U pacjentów z nowotworem DOAC lub LMWH są preferowane w porównaniu z leczeniem LMWH + warfarin, zgodnie z wytycznymi NCCN (z wyjątkiem pacjentów leczonych inhibitorami BTK, takimi jak ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib lub pirtobrutinib). Rozważyć zastosowanie apixaban w nowotworach światła przewodu pokarmowego ze względu na niższy odsetek krwawień z przewodu pokarmowego.

Leczenie dabigatran wymaga 5-10 dni terapii pozajelitowej przed jego rozpoczęciem i jest nieoptymalne jako początkowe leczenie ambulatoryjne.

Stosowanie warfarin wymaga jednoczesnej pozajelitowej terapii pomostowej z enoxaparin. Docelowy INR wynosi 2,0-3,0, chyba że istnieje istotne wskazanie do wyższego celu.

W kwestiach dotyczących dawkowania i/lub wyboru leku przeciwzakrzepowego skonsultować się z farmaceutą.

Select all that apply:

Apixaban 10mg p.o. dwa razy na dobę (dawka początkowa przez 7 dni), następnie zmniejszyć do 5mg p.o. dwa razy na dobę
Rivaroxaban 15mg p.o. dwa razy na dobę (dawka początkowa przez 21 dni), następnie zmniejszyć do 20mg raz na dobę z posiłkiem
Warfarin 2,5mg p.o. raz dziennie (dodać enoxaparin)
Warfarin 5mg p.o. raz dziennie (dodać enoxaparin)
Enoxaparin 1 mg/kg s.c. co 12 godzin (maks. masa ciała = 150 kg)
Enoxaparin 1,5mg/kg co 24 godziny (maks. masa ciała = 100kg)

Wybór leczenia przeciwkrzepliwego: leczenie ambulatoryjne przy CrCl 15-30 mL/min

DOAC (apixaban & rivaroxaban) są u większości pacjentów preferowane w porównaniu z warfarin + enoxaparin.

Wykluczenia: ciąża, laktacja, sztuczne zastawki serca, zespół antyfosfolipidowy oraz wybrane interakcje lekowe.

Enoxaparin jest przeciwwskazana w zespole alfa-gal (produkty wieprzowe) oraz w przypadku małopłytkowości indukowanej heparyną w wywiadzie.

U pacjentów z nowotworem DOAC lub LMWH są preferowane w porównaniu z LMWH + warfarin zgodnie z wytycznymi NCCN (z wyjątkiem pacjentów leczonych inhibitorami BTK, takimi jak ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib lub pirtobrutinib). W nowotworach światła przewodu pokarmowego rozważyć zastosowanie apixaban ze względu na niższy odsetek krwawień z przewodu pokarmowego.

Terapia dabigatran wymaga 5-10 dni leczenia pozajelitowego przed jej rozpoczęciem i jest nieoptymalna jako początkowe leczenie ambulatoryjne.

Stosowanie warfarin wymaga jednoczesnej pozajelitowej terapii pomostowej enoxaparin. Docelowa wartość INR wynosi 2,0-3,0, chyba że istnieją istotne wskazania do wyższej wartości docelowej.

W tym wskazaniu dawka DOAC nie jest zmniejszana. W razie pytań dotyczących dawkowania i/lub wyboru leku przeciwkrzepliwego należy skonsultować się z farmaceutą.

Select all that apply:

Apixaban 10mg p.o. dwa razy na dobę (dawka początkowa x 7 dni), następnie zmniejszyć do 5mg p.o. dwa razy na dobę
Rivaroxaban 15mg p.o. dwa razy na dobę (dawka początkowa przez 21 dni), następnie zmniejszyć do 20mg raz na dobę z posiłkiem
Enoxaparin 1mg/kg s.c. co 24 godziny (maks. masa ciała = 150kg)
Warfarin 2,5mg p.o. raz dziennie *ORAZ* enoxaparin 1mg/kg s.c. co 24 godziny (maks. masa ciała = 150kg)
Warfarin 5 mg p.o. raz na dobę *ORAZ* Enoxaparin 1 mg/kg s.c. co 24 godziny (maks. masa ciała = 150 kg)

Wybór leczenia przeciwzakrzepowego: leczenie ambulatoryjne przy CrCl < 15 mL/min *lub* u pacjenta dializowanego

Dane dotyczące stosowania DOAC mogą uzasadniać rozważenie tego leczenia przeciwzakrzepowego, w oparciu o dostępne dane i praktykę przepisywania leków.

Apixaban jest obecnie najlepiej przebadany i może wiązać się z niższym odsetkiem nawrotów ŻChZZ oraz dużych i klinicznie istotnych krwawień innych niż duże w porównaniu z warfarin. (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

Dawkowanie apixaban:

Obecnie nie jest pewne, czy należy stosować dawkę początkową (indukcyjną) apixaban (tj. 10mg p.o. BID x 7 dni), czy z niej zrezygnować na rzecz dawkowania apixaban 5mg p.o. BID.

Ocenić indywidualnie stosunek ryzyka do korzyści u pacjenta i zastosować wspólne podejmowanie decyzji.

Alternatywa - warfarin:

Rozpoczęcie leczenia warfarin wymaga przyjęcia do szpitala w celu jednoczesnej terapii pomostowej heparin.

Docelowy INR wynosi 2,0-3,0, chyba że istnieje istotne wskazanie do wyższego celu.

Stosowanie heparin jest przeciwwskazane w zespole alfa-gal (produkty wieprzowe) oraz w przypadku małopłytkowości indukowanej heparyną w wywiadzie.

W kwestiach dotyczących dawkowania i/lub wyboru leku przeciwzakrzepowego skonsultować się z farmaceutą.

Select one option:

Apixaban 10mg p.o. dwa razy na dobę (dawka początkowa przez 7 dni), następnie zmniejszyć do 5mg p.o. dwa razy na dobę
Apixaban 5 mg p.o. dwa razy na dobę (pominąć dawkę początkową)
Przyjąć do szpitala w celu rozpoczęcia leczenia przeciwzakrzepowego

Wybór leczenia przeciwkrzepliwego: pacjent hospitalizowany z CrCl > 30 mL/min

Terapia DOAC (apixaban i rivaroxaban) jest u większości pacjentów preferowana względem terapii warfarin + enoxaparin.

Wyłączenia: ciąża, laktacja, sztuczne zastawki serca, zespół antyfosfolipidowy oraz wybrane interakcje lekowe.

Heparin i enoxaparin są przeciwwskazane w zespole alfa-gal (produkty wieprzowe) oraz w przypadku małopłytkowości indukowanej heparyną w wywiadzie.

U pacjentów z nowotworem zgodnie z wytycznymi NCCN preferowane są DOAC lub LMWH w porównaniu z terapią LMWH + warfarin (z wyjątkiem pacjentów przyjmujących inhibitory BTK, takie jak ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib lub pirtobrutinib.) Rozważyć zastosowanie apixaban w nowotworach światła przewodu pokarmowego ze względu na niższy odsetek krwawień z przewodu pokarmowego.

Dabigatran: terapia wymaga 5-10 dni leczenia pozajelitowego przed jej rozpoczęciem i nie jest optymalna jako początkowe leczenie ambulatoryjne.

Stosowanie warfarin wymaga jednoczesnej terapii pomostowej pozajelitowej z enoxaparin. Docelowy INR wynosi 2,0-3,0, chyba że istnieje istotne wskazanie do wyższego celu.

W razie pytań dotyczących dawkowania i/lub wyboru leku przeciwkrzepliwego należy skonsultować się z farmaceutą.

Select all that apply:

Apixaban 10mg p.o. dwa razy na dobę (dawka początkowa x 7 dni), następnie zmniejszyć do 5mg p.o. dwa razy na dobę
Rivaroxaban 15 mg p.o. dwa razy na dobę (dawka początkowa przez 21 dni), następnie zmniejszyć do 20 mg raz na dobę z posiłkiem
Enoxaparin 1mg/kg s.c. co 12 godzin (maks. masa ciała = 150kg)
Enoxaparin 1,5 mg/kg co 24 godziny (maks. masa ciała = 100 kg)
Heparyna niefrakcjonowana zgodnie z protokołem
Warfarin 5mg p.o. raz dziennie (dodać enoxaparin lub UFH)
Warfarin 2,5 mg p.o. raz dziennie (dodać enoxaparin lub UFH)

Wybór leczenia przeciwzakrzepowego: leczenie szpitalne przy CrCl 15-30 mL/min

U większości pacjentów DOAC (apixaban i rivaroxaban) są preferowane w porównaniu z warfarin + enoxaparin.

Wykluczenia: ciąża, laktacja, sztuczne zastawki serca, zespół antyfosfolipidowy oraz wybrane interakcje lek-lek.

Stosowanie heparin i enoxaparin jest przeciwwskazane w zespole alfa-gal (produkty wieprzowe) oraz w przypadku małopłytkowości indukowanej heparyną w wywiadzie.

Leczenie dabigatran wymaga 5-10 dni terapii pozajelitowej przed jego rozpoczęciem i jest nieoptymalne jako początkowe leczenie ambulatoryjne.

Stosowanie warfarin wymaga jednoczesnej pozajelitowej terapii pomostowej z enoxaparin. Docelowy INR wynosi 2,0-3,0, chyba że istnieje istotne wskazanie do wyższego celu.

W tym wskazaniu nie zmniejsza się dawki DOAC. W kwestiach dotyczących dawkowania i/lub wyboru leku przeciwzakrzepowego skonsultować się z farmaceutą.

Select all that apply:

Apixaban 10mg p.o. dwa razy na dobę (dawka początkowa przez 7 dni), następnie zmniejszyć do 5mg p.o. dwa razy na dobę
Rivaroxaban 15mg p.o. dwa razy dziennie (dawka początkowa przez 21 dni), następnie zmienić dawkę na 20mg raz dziennie z posiłkiem
Enoxaparin 1mg/kg s.c. co 24 godziny (maks. masa ciała = 150kg)
Heparin niefrakcjonowany wg protokołu
Warfarin 2,5 mg p.o. raz na dobę (dodać enoxaparin lub UFH)
Warfarin 5 mg p.o. raz na dobę (dodać enoxaparin lub UFH)

Wybór leczenia przeciwkrzepliwego: leczenie szpitalne przy CrCl < 15 mL/min *lub* u pacjenta dializowanego

Dane dotyczące stosowania DOAC mogą uzasadniać rozważenie tej terapii przeciwkrzepliwej w oparciu o dostępne dane i praktykę przepisywania.

Apixaban jest obecnie najlepiej przebadanym lekiem i może wiązać się z niższym odsetkiem nawrotów ŻChZZ oraz krwawień większych & klinicznie istotnych niewielkich w porównaniu z warfarin. (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

Dawkowanie apixaban:

Obecnie nie jest pewne, czy należy stosować dawkę początkową apixaban (tj. 10 mg p.o. 2 razy na dobę x 7 dni), czy zrezygnować z niej na rzecz dawkowania apixaban 5 mg p.o. 2 razy na dobę.

Należy ocenić indywidualny stosunek ryzyka do korzyści u pacjenta i zastosować wspólne podejmowanie decyzji.

Alternatywa: warfarin:

Rozpoczęcie leczenia warfarin wymaga przyjęcia do szpitala w celu jednoczesnej terapii pomostowej heparyną.

Docelowa wartość INR wynosi 2,0-3,0, chyba że istnieją istotne wskazania do wyższej wartości docelowej.

Heparyna jest przeciwwskazana w zespole alfa-gal (produkty wieprzowe) oraz w przypadku małopłytkowości indukowanej heparyną w wywiadzie.

W razie pytań dotyczących dawkowania i/lub wyboru leku przeciwkrzepliwego należy skonsultować się z farmaceutą.

Select all that apply:

Apixaban 10 mg p.o. 2 razy na dobę (dawka początkowa x 7 dni), następnie zmniejszyć do 5 mg p.o. 2 razy na dobę
Apixaban 5mg p.o. dwa razy na dobę (pominąć dawkę początkową)
Warfarin 2,5mg p.o. raz na dobę *ORAZ* heparyna niefrakcjonowana wg protokołu
Warfarin 5mg p.o. raz na dobę *ORAZ* heparyna niefrakcjonowana wg protokołu

Wybór leczenia przeciwzakrzepowego: leczenie ambulatoryjne przy CrCl > 30 mL/min z przeciwwskazaniem do DOAC

Leczenie DOAC (apixaban & rivaroxaban) jest przeciwwskazane w ciąży, w okresie laktacji, przy sztucznych zastawkach serca, w zespole antyfosfolipidowym, w przypadku operacji bariatrycznej w wywiadzie oraz przy wybranych interakcjach lekowych.

Enoxaparin jest przeciwwskazany w zespole alfa-gal (produkty wieprzowe) oraz w przypadku trombocytopenii indukowanej heparyną w wywiadzie.

U pacjentów z nowotworem preferowana jest LMWH w porównaniu z terapią LMWH + warfarin zgodnie z wytycznymi NCCN.

Stosowanie warfaryny wymaga jednoczesnej pozajelitowej terapii pomostowej (enoxaparin). Docelowa wartość INR wynosi 2,0-3,0, chyba że istnieje istotne wskazanie do wyższej wartości docelowej.

W kwestiach dawkowania i/lub wyboru leku przeciwzakrzepowego należy skonsultować się z farmaceutą.

Select all that apply:

Warfarin 2,5mg p.o. raz na dobę (dodać enoxaparin)
Warfarin 5mg p.o. raz dziennie (dodać enoxaparin)
Enoxaparin 1mg/kg s.c. co 12 godzin (maks. masa ciała = 150kg)
Enoxaparin 1,5 mg/kg co 24 godziny (maks. masa ciała = 100 kg)

Wybór leczenia przeciwzakrzepowego: ambulatoryjnie przy CrCl 15-30 mL/min z przeciwwskazaniem do DOAC

Leczenie DOAC (apixaban & rivaroxaban) jest przeciwwskazane w ciąży, w okresie laktacji, przy sztucznych zastawkach serca, w zespole antyfosfolipidowym, po operacji bariatrycznej w wywiadzie oraz przy wybranych interakcjach lekowych.

Enoxaparin jest przeciwwskazany w zespole alfa-gal (produkty wieprzowe) oraz w przypadku małopłytkowości indukowanej heparyną w wywiadzie.

U pacjentów z nowotworem preferowana jest LMWH w porównaniu z leczeniem skojarzonym LMWH + warfarin, zgodnie z wytycznymi NCCN.

Stosowanie warfarinu wymaga jednoczesnego pomostowego leczenia pozajelitowego enoxaparin. Docelowy INR wynosi 2,0-3,0, chyba że istnieją istotne wskazania do wyższej wartości docelowej.

W kwestiach dotyczących dawkowania i/lub wyboru leku przeciwzakrzepowego należy skonsultować się z farmaceutą.

Select all that apply:

Enoxaparin 1mg/kg s.c. co 24 godziny (maks. masa ciała = 150kg)
Warfarin 2,5mg p.o. raz na dobę *ORAZ* Enoxaparin 1mg/kg s.c. co 24 godziny (maks. masa ciała = 150kg)
Warfarin 5mg p.o. raz dziennie *ORAZ* enoxaparin 1mg/kg s.c. co 24 godziny (maks. masa ciała = 150kg)

Wybór leczenia przeciwzakrzepowego: pacjent hospitalizowany z CrCl > 30 mL/min i przeciwwskazaniem do DOAC

Leczenie DOAC (apixaban i rivaroxaban) jest przeciwwskazane w ciąży, w okresie laktacji, przy sztucznych zastawkach serca, w zespole antyfosfolipidowym, w wywiadzie operacji bariatrycznej oraz w wybranych interakcjach lek–lek.

Heparin i enoxaparin są przeciwwskazane w zespole alfa-gal (produkty pochodzenia wieprzowego) oraz w wywiadzie małopłytkowości indukowanej heparyną.

U pacjentów z nowotworem zgodnie z wytycznymi NCCN preferowana jest LMWH w porównaniu z LMWH + warfarin.

Stosowanie warfarin wymaga jednoczesnego pomostowania pozajelitowego enoxaparin. Docelowa wartość INR wynosi 2,0-3,0, chyba że istnieją przekonujące wskazania do wyższej wartości docelowej.

W razie pytań dotyczących doboru lub dawkowania leków przeciwzakrzepowych skonsultować się z farmaceutą.

Select all that apply:

Warfaryna 2,5mg p.o. raz dziennie (z enoksaparyną lub UFH)
Warfarin 5mg p.o. raz na dobę (z Enoxaparin lub UFH)
Enoxaparin 1 mg/kg s.c. co 12 godzin (maks. masa ciała = 150 kg)
Enoxaparin 1,5 mg/kg co 24 godziny (maks. masa ciała = 100 kg)
Heparyna niefrakcjonowana zgodnie z protokołem
Konsultacja farmaceutyczna w zakresie wyboru leku przeciwzakrzepowego

Wybór leczenia przeciwzakrzepowego: leczenie szpitalne przy CrCl 15-30 mL/min z przeciwwskazaniem do DOAC

Leczenie DOAC (apixaban i rivaroxaban) jest przeciwwskazane w ciąży, w okresie laktacji, przy sztucznych zastawkach serca, w zespole antyfosfolipidowym, po operacji bariatrycznej w wywiadzie oraz w przypadku wybranych interakcji lekowych.

Heparyna i enoxaparin są przeciwwskazane w zespole alfa-gal (produkty wieprzowe) oraz w przypadku trombocytopenii indukowanej heparyną w wywiadzie.

U pacjentów z nowotworem zgodnie z wytycznymi NCCN. preferowana jest heparyna drobnocząsteczkowa (LMWH) w porównaniu z leczeniem skojarzonym LMWH + warfarin.

Stosowanie warfarin wymaga jednoczesnego pomostowego leczenia pozajelitowego enoxaparin. Docelowy INR wynosi 2,0-3,0, chyba że istnieje istotne wskazanie do wyższego celu.

W razie pytań dotyczących dawkowania i/lub wyboru leku przeciwzakrzepowego skonsultować się z farmaceutą.

Select all that apply:

Enoxaparin 1 mg/kg s.c. co 24 godziny (maks. masa ciała = 150 kg)
Heparyna niefrakcjonowana wg protokołu
Warfarin 2,5mg p.o. raz dziennie (z enoxaparin lub UFH)
Warfarin 5 mg p.o. raz na dobę (z enoxaparin lub UFH)

Wybór leczenia przeciwzakrzepowego: leczenie szpitalne przy CrCl < 15 mL/min *lub* u pacjenta dializowanego, z przeciwwskazaniem do DOAC

Leczenie DOAC (apixaban) jest przeciwwskazane w ciąży, w okresie laktacji, przy sztucznych zastawkach serca, w zespole antyfosfolipidowym, w przypadku operacji bariatrycznej w wywiadzie oraz przy wybranych interakcjach lekowych.

Leczenie warfaryną:

Rozpoczęcie leczenia warfaryną wymaga przyjęcia do szpitala w celu jednoczesnej terapii pomostowej heparyną.

Docelowa wartość INR wynosi 2,0-3,0, chyba że istnieje istotne wskazanie do wyższej wartości docelowej.

Heparyna jest przeciwwskazana w zespole alfa-gal (produkty wieprzowe) oraz w przypadku trombocytopenii indukowanej heparyną w wywiadzie.

W kwestiach dawkowania i/lub wyboru leku przeciwzakrzepowego należy skonsultować się z farmaceutą.

Select all that apply:

Warfarin 2,5 mg p.o. raz dziennie (dodać heparynę)
Warfarin 5mg p.o. raz na dobę (dodać heparynę)
Heparyna niefrakcjonowana zgodnie z protokołem
Konsultacja farmaceuty w sprawie wyboru leku przeciwzakrzepowego

Leczenie ambulatoryjne: wskazać postępowanie niefarmakologiczne

Select all that apply:

Konsultacja przed wypisem: pracownik socjalny lub planowanie opieki
Konsultacja przed wypisem: farmaceuta
Opieka po wypisie: ocena internistyczna w ciągu 24-48 godzin (ZP)
Opieka po wypisie: ocena internisty w ciągu 24-72 godzin (ZŻG)
Potwierdzenie radiologiczne w trybie ambulatoryjnym: zaplanować/wykonać TK klatki piersiowej jak najszybciej
Ambulatoryjne potwierdzenie radiologiczne: zaplanować/wykonać USG żył (obustronnie) jak najszybciej
Ambulatoryjne potwierdzenie radiologiczne: zaplanować USG żył do seryjnej oceny dystalnej ZŻG (3-7 dni)
Ambulatoryjne potwierdzenie radiologiczne: zaplanować/wykonać echokardiografię przezklatkową (ECHO)
Konsultacja ambulatoryjna: specjalista chorób naczyń (chirurgia naczyniowa lub kardiologia naczyniowa)
Konsultacja ambulatoryjna: hematologia
Założyć pończochy uciskowe
Odroczone

Leczenie szpitalne: wskazać postępowanie niefarmakologiczne

Select all that apply:

Potwierdzenie radiologiczne: zaplanować/wykonać TK klatki piersiowej
Potwierdzenie radiologiczne: zaplanować/wykonać USG żył (obustronnie)
Potwierdzenie radiologiczne: zaplanować/wykonać echokardiografię przezklatkową (ECHO)
Opieka szpitalna: tlenoterapia w celu utrzymania saturacji 02 > 90%
Opieka szpitalna: ocena pielęgniarska co 1 godzinę (wysokie ryzyko ZP lub krwawienia)
Opieka szpitalna: zastosować sekwencyjne urządzenia do kompresji (przeciwwskazane przy ZŻG)
Opieka szpitalna: założyć pończochy uciskowe
Konsultacja: specjalista chorób naczyń (chirurgia naczyniowa lub kardiologia naczyniowa)
Konsultacja: hematologia
Konsultacja: choroby wewnętrzne
Konsultacja: pracownik socjalny lub planowanie opieki
Konsultacja: farmaceuta
Odroczone

WskazówkiTytuł niewidoczny

Wiek

Select one option:

≤ 80 lat
> 80 lat

Nowotwór w wywiadzie

Select one option:

Przewlekła choroba krążeniowo-oddechowa w wywiadzie

Select one option:

Częstość akcji serca

Select one option:

< 110 bpm
≥ 110 bpm

Skurczowe ciśnienie tętnicze

Select one option:

≥ 100 mmHg
< 100 mmHg

Saturacja krwi tlenem

Select one option:

≥ 90%
< 90%

WskazówkiTytuł niewidoczny

Czy pacjent jest niestabilny hemodynamicznie?

*SBP < 100 mmHg i HR > 100, wymagający opieki na OIT lub według oceny klinicysty

Select one option:

Czy wskazana/konieczna jest trombolizа lub embolektomia?

*z powodów innych niż niestabilność hemodynamiczna

Select one option:

Czy u pacjenta występuje czynne krwawienie lub wysokie ryzyko krwawienia?

Cechy wysokiego ryzyka krwawienia obejmują:

krwawienie z przewodu pokarmowego lub zabieg operacyjny <= 2 tygodnie temu
udar mózgu <= 1 miesiąc temu
skaza krwotoczna lub liczba płytek krwi < 75\u00a0000
niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (SBP > 180 lub DBP < 110 mmHg)
wysokie ryzyko według oceny klinicysty

Select one option:

Czy pacjent wymaga dodatkowego tlenu przez > 24 godzin?

*konieczny do utrzymania SaO2 > 90%

Select one option:

Czy PE rozpoznano w trakcie aktywnego leczenia przeciwkrzepliwego?

*i przy pełnym przestrzeganiu zaleceń

Select one option:

Czy pacjent wymaga dożylnych leków przeciwbólowych z powodu silnego bólu?

*wymaganych przez > 24 godzin

Select one option:

Czy istnieje istotny powód medyczny lub społeczny do hospitalizacji trwającej > 24 godzin?

*np. zakażenie, nowotwór, brak wsparcia społecznego

Select one option:

Czy klirens kreatyniny pacjenta wynosi < 30 mL/min?

*CrCl obliczony według wzoru Cockcrofta-Gaulta

Select one option:

Czy u pacjenta występuje ciężkie upośledzenie czynności wątroby?

*według oceny klinicysty

Select one option:

Czy pacjentka jest w ciąży?

Select one option:

Czy u pacjenta udokumentowano w wywiadzie małopłytkowość indukowaną heparyną (HIT)?

Select one option:

WskazówkiTytuł niewidoczny

Aktywna choroba nowotworowa (leczenie lub leczenie paliatywne w ciągu ostatnich 6 miesięcy)

Select one option:

Unieruchomienie w łóżku przez > 3 dni w ostatnim czasie *lub* duży zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 12 tygodni

Select one option:

Obrzęk łydki > 3 cm w porównaniu z kończyną przeciwną (mierzony 10 cm poniżej guzowatości piszczeli)

Select one option:

Obecność krążenia obocznego – żył powierzchownych (niebędących żylakami)

Select one option:

Obrzęk całej kończyny dolnej

Select one option:

Miejscowa tkliwość wzdłuż układu żył głębokich

Select one option:

Obrzęk z dołkowaniem ograniczony do objawowej kończyny

Select one option:

Porażenie, niedowład lub niedawne unieruchomienie kończyny dolnej w opatrunku gipsowym

Select one option:

Wcześniej udokumentowana ZŻG

Select one option:

Rozpoznanie alternatywne do ZŻG równie prawdopodobne lub bardziej prawdopodobne

Select one option:

WskazówkiTytuł niewidoczny

Wiek ≥ 50

Select one option:

Tętno ≥ 100

Select one option:

Saturacja O₂ w powietrzu atmosferycznym < 95%

Select one option:

Jednostronny obrzęk kończyny dolnej

Select one option:

Krwioplucie

Select one option:

Niedawny zabieg operacyjny lub uraz

Zabieg operacyjny lub uraz ≤ 4 tygodnie temu, wymagający leczenia w znieczuleniu ogólnym

Select one option:

Przebyta PE lub DVT

Select one option:

Stosowanie hormonów

Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, hormonalnej terapii zastępczej lub hormonów estrogenowych u pacjentów płci męskiej lub żeńskiej

Select one option:

WskazówkiTytuł niewidoczny

Kliniczne objawy podmiotowe i przedmiotowe ZŻG

Select one option:

ZP jest rozpoznaniem głównym lub równie prawdopodobnym

Select one option:

Częstość akcji serca > 100

Select one option:

Unieruchomienie przez co najmniej 3 dni LUB operacja w ciągu ostatnich 4 tygodni

Select one option:

Rozpoznanie ZP lub zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) w wywiadzie

Select one option:

Krwioplucie

Select one option:

Nowotwór złośliwy leczony w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub w leczeniu paliatywnym

Select one option:

Możliwe wyniki

Radiologicznie potwierdzona ZŻG: leczenie ambulatoryjne

Radiologicznie potwierdzona ZŻG spełniająca kryteria leczenia AMBULATORYJNEGO.
Pacjent wymaga niezwłocznego leczenia przeciwkrzepliwego.
Zaplanować wizytę kontrolną u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej przed wypisem z SOR.
Należy przeprowadzić edukację dotyczącą objawów wymagających powrotu na SOR (nasilenie obrzęku kończyny, drętwienie kończyny, kończyna zimna w dotyku lub sina, tachykardia, narastająca duszność, krwioplucie itp.)

Radiologicznie potwierdzona ZŻG: leczenie szpitalne

Radiologicznie potwierdzona ZŻG wymagająca leczenia SZPITALNEGO z powodu podwyższonego ryzyka krwawienia.
Pacjent wymaga niezwłocznego leczenia przeciwkrzepliwego (o ile nie jest przeciwwskazane) & ścisłego monitorowania.

Radiologicznie potwierdzona PE: leczenie ambulatoryjne

Radiologicznie potwierdzona PE spełniająca kryteria leczenia AMBULATORYJNEGO.
Pacjent wymaga niezwłocznego leczenia przeciwkrzepliwego.
Przed wypisem z SOR umówić wizytę kontrolną u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
Należy przeprowadzić edukację dotyczącą objawów wymagających powrotu na SOR (nasilający się obrzęk kończyny, drętwienie kończyny, kończyna zimna w dotyku lub sina, tachykardia, narastająca duszność, krwioplucie itp.)

Ustabilizować stan pacjenta i skierować do specjalisty chorób naczyń lub przekazać do innego ośrodka. Niezwłocznie włączyć leczenie przeciwzakrzepowe według zaleceń lekarza przejmującego opiekę.

Pacjent wymaga skierowania do specjalisty chorób naczyń i/lub przekazania do innego ośrodka w celu rozważenia wyższego poziomu opieki, trombektomii, trombolizy i/lub założenia filtra do żyły głównej dolnej (IVC).

Leczenie przeciwzakrzepowe należy rozpocząć niezwłocznie, a wybór leku omówić z kolejnym zespołem leczącym.

Leczenie szpitalne możliwej DVT: oczekiwanie na potwierdzenie radiologiczne

Możliwa DVT spełniająca kryteria leczenia SZPITALNEGO z powodu podwyższonego ryzyka krwawienia.
Pacjent wymaga niezwłocznego leczenia przeciwzakrzepowego (o ile nie jest przeciwwskazane) oraz ścisłego monitorowania w oczekiwaniu na potwierdzenie radiologiczne.

Leczenie ambulatoryjne możliwej ZŻG: oczekiwanie na potwierdzenie radiologiczne

Możliwa ZŻG spełniająca kryteria leczenia AMBULATORYJNEGO.
Pacjent wymaga niezwłocznego leczenia przeciwzakrzepowego.
Przed wypisem z SOR należy zaplanować badanie radiologiczne & wizytę kontrolną w podstawowej opiece zdrowotnej.
Należy przeprowadzić edukację dotyczącą objawów wymagających powrotu na SOR (nasilenie obrzęku kończyny, drętwienie kończyny, kończyna zimna w dotyku lub sina, tachykardia, narastająca duszność, krwioplucie itp.)

Leczenie ambulatoryjne możliwej ZP: oczekiwanie na potwierdzenie radiologiczne

Możliwa ZP spełniająca kryteria leczenia AMBULATORYJNEGO.
Pacjent wymaga niezwłocznego rozpoczęcia leczenia przeciwzakrzepowego.
Zaplanować badanie radiologiczne i wizytę kontrolną w podstawowej opiece zdrowotnej przed wypisem z SOR.
Należy przeprowadzić edukację dotyczącą objawów wymagających powrotu na SOR (nasilenie obrzęku kończyny, drętwienie kończyny, kończyna zimna w dotyku lub sina, tachykardia, narastająca duszność, krwioplucie itp.)

ZP potwierdzona radiologicznie: leczenie szpitalne

ZP potwierdzona radiologicznie, wymagająca leczenia SZPITALNEGO z powodu podwyższonego ryzyka krwawienia i/lub ciężkości ZP.
Pacjent wymaga niezwłocznego leczenia przeciwzakrzepowego (o ile nie jest przeciwwskazane) i ścisłego monitorowania.

Leczenie szpitalne podejrzenia ZP: oczekiwanie na potwierdzenie radiologiczne

Podejrzenie ZP wymagające leczenia SZPITALNEGO z powodu podwyższonego ryzyka krwawienia i/lub ciężkości ZP.
Pacjent wymaga niezwłocznego leczenia przeciwzakrzepowego (o ile nie jest przeciwwskazane) i ścisłego monitorowania w oczekiwaniu na ocenę radiologiczną.

Nie przepisano leczenia przeciwzakrzepowego.

ŻChZZ jest:

wykluczona *LUB*
mało prawdopodobna *LUB*
leczenie przeciwzakrzepowe nie jest w tej chwili preferowane.

Pacjent może wymagać dalszej obserwacji klinicznej i/lub szybkiej opieki ambulatoryjnej po wypisie.

Niskie ryzyko zgonu (0 punktów): 1,1% ryzyka zgonu oraz 1,5% ryzyka nawrotu choroby zakrzepowo-zatorowej lub niezakończonego zgonem krwawienia w ciągu 30 dni.

Wysokie ryzyko zgonu (1+ punktów): ryzyko zgonu 8,9% lub wyższe w ciągu 30 dni.

Niskie ryzyko: pacjent kwalifikuje się do ambulatoryjnego leczenia PE

Jeśli żadne kryterium nie jest spełnione, badania wskazują na 0% śmiertelności i 2% nawrotów ŻChZZ.

Pacjent kwalifikuje się do ambulatoryjnego leczenia zatorowości płucnej (ZP).

*Uwaga: żadna reguła decyzyjna nie powinna przeważać nad całościową oceną kliniczną.*

W przypadku włączenia leczenia przeciwzakrzepowego i leczenia ambulatoryjnego pacjenta należy poinformować o ryzyku leczenia ambulatoryjnego oraz przekazać mu szczegółowe zalecenia dotyczące sytuacji wymagających niezwłocznego powrotu do szpitala.

Pacjenta należy poinformować o ryzyku krwawienia związanym z leczeniem przeciwzakrzepowym oraz o standardowych zasadach bezpieczeństwa w trakcie terapii lekami przeciwzakrzepowymi.

Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą ambulatoryjną opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

NIE niskie ryzyko: zalecana hospitalizacja w celu leczenia ZP

Jeśli którekolwiek kryterium jest spełnione, pacjent nie kwalifikuje się do ambulatoryjnego leczenia ZP według kryteriów Hestia i wymaga początkowej hospitalizacji.

ZŻG mało prawdopodobna: 5% częstość ZŻG (0-1 punktów)

Wynik opiera się na modelu dwustopniowym: „ZŻG mało prawdopodobna” lub „ZŻG prawdopodobna”.

Wytyczne wydają się preferować model dwustopniowy, w którym stosuje się wyłącznie D-dimery o wysokiej czułości oraz bardziej zachowawczą stratyfikację ryzyka. Jednak pacjenci z ryzykiem „pośrednim” mogą nadal mieć zbyt wysokie ryzyko, aby oceniać ich bez dalszej stratyfikacji ryzyka.

Postępowanie

Pierwotnym celem skali Wellsa było wskazanie pacjentów o na tyle niskim ryzyku, że można wykluczyć chorobę na podstawie oznaczenia D-dimerów.
Rozważyć oznaczenie D-dimerów testem o umiarkowanej lub wysokiej czułości
- Jeśli wynik D-dimerów jest ujemny, rozważyć zakończenie diagnostyki – ZŻG jest mało prawdopodobna.
- Jeśli wynik D-dimerów jest dodatni, rozważyć badanie USG żył.

Uwagi

Ponieważ D-dimery o wysokiej czułości mają niską swoistość (około 50%), u pacjentów uznanych za obciążonych wysokim ryzykiem należy wykluczyć ZŻG za pomocą USG żył.
Rozważyć stosowanie wartości odcięcia D-dimerów skorygowanych o wiek u pacjentów z niskim ryzykiem w wieku powyżej 50 lat (według Wellsa: „ZŻG mało prawdopodobna”).
- Wiek (lata) x 10 µg/L = wartość odcięcia (pacjenci > 50 lat)

DVT prawdopodobna: częstość występowania DVT 17-53% (2+ punkty)

Wynik opiera się na modelu dwupoziomowym: „DVT mało prawdopodobna” lub „DVT prawdopodobna”.

Wytyczne zdają się preferować model dwupoziomowy.

Postępowanie

Pierwotnym celem skali Wellsa było wyodrębnienie pacjentów o na tyle niskim ryzyku, aby można było wykluczyć DVT na podstawie oznaczenia D-dimerów.
Ze względu na wyższe ryzyko w tej grupie rozważyć badanie USG żył.

Uwagi do rozważenia

Dodatni wynik USG potwierdza rozpoznanie DVT; należy zdecydowanie rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe.
Ujemny wynik USG w połączeniu z kryterium Wellsa „DVT prawdopodobna” nadal budzi podejrzenie DVT. Rozważyć powtórzenie USG w ciągu 1 tygodnia w celu ponownej oceny.

Nie można wykluczyć PE

Jeśli którekolwiek kryterium jest spełnione, reguły PERC nie można zastosować do wykluczenia PE u tego pacjenta.

U pacjenta niskiego ryzyka, który nie jest PERC-ujemny, lekarz powinien rozważyć oznaczenie D-dimerów w celu dalszej oceny.
Jeśli D-dimery są ujemne u pacjenta niskiego ryzyka z prawdopodobieństwem przedtestowym > 15%, dalsza diagnostyka w kierunku PE nie jest konieczna.
Jeśli D-dimery są dodatnie, wskazana jest dalsza diagnostyka, taka jak CTA.
Rozważyć zastosowanie kryteriów Wellsa do stratyfikacji ryzyka i kierowania dalszym postępowaniem albo oznaczyć D-dimery lub wykonać badanie obrazowe w zależności od ryzyka.

Dalsza diagnostyka nie jest konieczna: < 2% prawdopodobieństwa PE

Jeśli żadne kryterium nie jest spełnione, a prawdopodobieństwo przedtestowe oceniane przez lekarza wynosi <15%, kryteria reguły PERC są spełnione.

Grupa umiarkowanego ryzyka: 16,2% częstość występowania ZP w populacji SOR (2-6 punktów)

Wynik opiera się na modelu trójstopniowym z grupami niskiego, umiarkowanego i wysokiego ryzyka.

Wytyczne wydają się preferować model dwustopniowy „ZP mało prawdopodobna” lub „ZP prawdopodobna” (patrz panel wyniku poniżej), w którym stosuje się wyłącznie D-dimer o wysokiej czułości i bardziej zachowawczą stratyfikację ryzyka. Pacjenci „pośredniego” ryzyka mogą jednak nadal należeć do grupy zbyt wysokiego ryzyka, aby można było ich ocenić bez dalszej stratyfikacji ryzyka.

Postępowanie

Pierwotnym celem skali Wellsa było określenie, którzy pacjenci mają na tyle niskie ryzyko, że można wykluczyć ZP za pomocą oznaczenia D-dimeru.
Rozważyć oznaczenie D-dimeru o wysokiej czułości lub CTA
- Jeśli wynik D-dimeru jest ujemny, rozważyć zakończenie diagnostyki
- Jeśli wynik D-dimeru jest dodatni, rozważyć CTA

Uwagi

Ponieważ D-dimer o wysokiej czułości ma niską swoistość (około 50%), u pacjentów uznanych za obarczonych wysokim ryzykiem ZP należy wykluczać za pomocą CTA.
Rozważyć stosowanie wartości odcięcia D-dimeru dostosowanych do wieku u pacjentów niskiego ryzyka powyżej 50. roku życia (rGeneva „niewysokie” lub Wells „niskie”).
- Wiek (lata) x 10 µg/L = wartość odcięcia (pacjenci > 50 lat)

Grupa wysokiego ryzyka: 40,6% częstość występowania ZP w populacji SOR (> 6 punktów)

Wynik opiera się na modelu trójstopniowym z grupami niskiego, umiarkowanego i wysokiego ryzyka.

Wytyczne wydają się preferować model dwustopniowy „ZP mało prawdopodobna” lub „ZP prawdopodobna” (patrz panel wyniku poniżej), w którym stosuje się wyłącznie D-dimer o wysokiej czułości i bardziej zachowawczą stratyfikację ryzyka. Pacjenci „pośredniego” ryzyka mogą jednak nadal należeć do grupy zbyt wysokiego ryzyka, aby można było ich ocenić bez dalszej stratyfikacji ryzyka.

Postępowanie

Pierwotnym celem skali Wellsa było określenie, którzy pacjenci mają na tyle niskie ryzyko, że można wykluczyć ZP za pomocą oznaczenia D-dimeru.
Ze względu na wyższe ryzyko rozważyć CTA
- Oznaczanie D-dimeru nie jest zalecane.

Uwagi

Ponieważ D-dimer o wysokiej czułości ma niską swoistość (około 50%), u pacjentów uznanych za obarczonych wysokim ryzykiem ZP należy wykluczać za pomocą CTA.

Grupa niskiego ryzyka: 1,3% częstość występowania ZP w populacji SOR (< 2 punkty)

Wynik opiera się na modelu trójstopniowym z grupami niskiego, umiarkowanego i wysokiego ryzyka.

Wytyczne wydają się preferować model dwustopniowy „ZP mało prawdopodobna” lub „ZP prawdopodobna” (patrz panel wyniku poniżej), w którym stosuje się wyłącznie D-dimer o wysokiej czułości i bardziej zachowawczą stratyfikację ryzyka. Pacjenci „pośredniego” ryzyka mogą jednak nadal należeć do grupy zbyt wysokiego ryzyka, aby można było ich ocenić bez dalszej stratyfikacji ryzyka.

Postępowanie

Pierwotnym celem skali Wellsa było określenie, którzy pacjenci mają na tyle niskie ryzyko, że można wykluczyć ZP za pomocą oznaczenia D-dimeru.
Alternatywnie można rozważyć zastosowanie kryteriów wykluczenia PERC w celu zakończenia diagnostyki w kierunku ZP
Rozważyć oznaczenie D-dimeru w celu wykluczenia zatorowości płucnej
- Jeśli wynik D-dimeru jest ujemny, rozważyć zakończenie diagnostyki
- Jeśli wynik D-dimeru jest dodatni, rozważyć CTA

Uwagi

Dostępnych jest wiele testów D-dimeru. Należy upewnić się, że dostępny jest sprawdzony test o wysokiej czułości oraz że został on zwalidowany/poddany audytowi.
Ponieważ D-dimer o wysokiej czułości ma niską swoistość (około 50%), u pacjentów uznanych za obarczonych wysokim ryzykiem ZP należy wykluczać za pomocą CTA.
Rozważyć stosowanie wartości odcięcia D-dimeru dostosowanych do wieku u pacjentów niskiego ryzyka powyżej 50. roku życia (rGeneva „niewysokie” lub Wells „niskie”).
- Wiek (lata) x 10 µg/L = wartość odcięcia (pacjenci > 50 lat)

ZP mało prawdopodobna: 3% częstość występowania ZP (0-4 pkt)

Wynik opiera się na modelu dwupoziomowym „ZP mało prawdopodobna” lub „ZP prawdopodobna”.

Wytyczne zdają się preferować model dwupoziomowy, w którym stosuje się wyłącznie D-dimer o wysokiej czułości oraz bardziej zachowawczą stratyfikację ryzyka. Jednak pacjenci z ryzykiem „pośrednim” mogą nadal należeć do grupy zbyt wysokiego ryzyka, aby oceniać ich bez dalszej stratyfikacji ryzyka.

Postępowanie

Pierwotnym celem skali Wellsa było wyodrębnienie pacjentów o dostatecznie niskim ryzyku, u których można wykluczyć chorobę na podstawie D-dimeru.
Rozważyć oznaczenie D-dimeru o wysokiej czułości
- Jeśli wynik D-dimeru jest ujemny, rozważyć zakończenie diagnostyki
- Jeśli wynik D-dimeru jest dodatni, rozważyć angio-TK (CTA)

Uwagi

Ponieważ D-dimer o wysokiej czułości ma niską swoistość (około 50%), u pacjentów uznanych za obarczonych wysokim ryzykiem ZP należy wykluczać za pomocą CTA.
Rozważyć zastosowanie wartości odcięcia D-dimeru skorygowanych o wiek u pacjentów niskiego ryzyka powyżej 50 lat (rGeneva „niewysokie” lub Wellsa „niskie”).
- Wiek (lata) x 10 µg/L = wartość odcięcia (pacjenci > 50 lat)

ZP prawdopodobna: 28% częstość występowania ZP (> 4 pkt)

Wynik opiera się na modelu dwupoziomowym „ZP mało prawdopodobna” lub „ZP prawdopodobna”.

Wytyczne zdają się preferować model dwupoziomowy, w którym stosuje się wyłącznie D-dimer o wysokiej czułości oraz bardziej zachowawczą stratyfikację ryzyka. Jednak pacjenci z ryzykiem „pośrednim” mogą nadal należeć do grupy zbyt wysokiego ryzyka, aby oceniać ich bez dalszej stratyfikacji ryzyka.

Postępowanie

Pierwotnym celem skali Wellsa było wyodrębnienie pacjentów o dostatecznie niskim ryzyku, u których można wykluczyć chorobę na podstawie D-dimeru.
Ze względu na wyższe ryzyko rozważyć wykonanie angio-TK (CTA).

Uwagi

Ponieważ D-dimer o wysokiej czułości ma niską swoistość (około 50%), u pacjentów uznanych za obarczonych wysokim ryzykiem ZP należy wykluczać za pomocą CTA.
Rozważyć zastosowanie wartości odcięcia D-dimeru skorygowanych o wiek u pacjentów niskiego ryzyka powyżej 50 lat (rGeneva „niewysokie” lub Wellsa „niskie”).
- Wiek (lata) x 10 µg/L = wartość odcięcia (pacjenci > 50 lat)

Literatura

2021 Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report
Stevens S, Woller S, Baumann Kreuziger L, et al.
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)01506-3/fulltext
2022 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute deep vein thrombosis
Mazzolai L, Ageno W, Altari A, et al.
https://academic.oup.com/eurjpc/article/29/8/1248/6319853?login=false
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS)
Konstantinides S, Meyer G, Becattini C, et al.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504429/
2020 ASH VTE Guidelines: Treatment of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism
Ortel T, Neumann I, Ageno W, et al.
https://ashpublications.org//bloodadvances/article/4/19/4693/463998
NCCN Guidelines Version 1.2025 Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease
National Comprehensive Cancer Network
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/vte.pdf
Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation
Martin K, Beyer‐Westendorf J, Davidson B, et al.
https://www.jthjournal.org/article/S1538-7836(22)01848-7/fulltext
Submassive Pulmonary Embolism - Circulation Cardiovascular Case Series from the American Heart Association (AHA)
Clark D, McGiffin D, Dell'Italia L, and Ahmed M
https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000859
Submassive Pulmonary Embolism - American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
Rali P and Criner G
https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201711-2302CI

UdostępniaOSU Center for Health SciencesZobacz organizację
Główny współpracownikKelly Rudd, PharmD, BCPS, CACP, FCCPClinical Associate Professor of Medicine, Oklahoma State University Center for Health Sciences
WspółpracownikGershon Koshy
ZrecenzowanoKelly Rudd, PharmD, BCPS, CACP, FCCPClinical Associate Professor of Medicine, Oklahoma State University Center for Health SciencesRecenzja: 10 sierpnia 2026Zobacz profil

Wszystkie pytania i możliwe wyniki

Literatura

Powiązane oceny

Więcej ocen — OSU Center for Health Sciences

Kryteria Hestia w ocenie zatorowości płucnej (leczenie szpitalne vs. ambulatoryjne)

Postępowanie przeciwzakrzepowe OSU w bezobjawowej PAD bez rewaskularyzacji

OSU – Leczenie przeciwzakrzepowe objawowej PAD bez rewaskularyzacji

OSU – postępowanie przeciwzakrzepowe w PAD po rewaskularyzacji

Narzędzie przesiewowe OSU w kierunku choroby tętnic obwodowych (PAD)

Narzędzie do oceny objawów choroby tętnic obwodowych (PAD)

Kwestionariusz jakości życia (VASCUQOL-6)

Uproszczony wskaźnik PESI (Pulmonary Embolism Severity Index: sPESI)