VTE-BLEED ScoreTłumaczenie AI

Skala VTE-BLEED

VTE-BLEED to narzędzie do przewidywania ryzyka krwawienia u pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ), stosujących stabilne, długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe — zostało zaprojektowane specjalnie po to, aby wspierać decyzję o tym, czy przedłużyć leczenie przeciwzakrzepowe poza początkowy 3–6-miesięczny okres leczenia, co odróżnia je od skali RIETE (która przewiduje wczesne krwawienia, w ciągu pierwszych 90 dni).

Opracowanie

Skala została opracowana i zwalidowana przez Kloka i wsp. (European Respiratory Journal, 2016) na podstawie analizy post hoc danych indywidualnych pacjentów z badań RE-COVER i RE-COVER II, ograniczonej do ramion z dabigatranem (wybranych ze względu na wczesny, stabilny efekt przeciwzakrzepowy dabigatranu w porównaniu z warfaryną). Za pomocą regresji logistycznej wyłoniono sześć zmiennych będących istotnymi predyktorami krwawienia dużego lub krwawienia małego, ale istotnego klinicznie, występującego po pierwszych 30 dniach leczenia przeciwzakrzepowego. Od tego czasu skala została zewnętrznie zwalidowana u pacjentów leczonych warfaryną z tego samego programu badań oraz w ramionach z edoksabanem i z warfaryną w badaniu Hokusai-VTE.

Sześć składowych

Definicje:

1. Nowotwór rozpoznany w ciągu 6 miesięcy przed rozpoznaniem ŻChZZ (z wyłączeniem raka podstawnokomórkowego lub płaskonabłonkowego skóry), lub niedawno nawracający/postępujący nowotwór, lub jakikolwiek nowotwór wymagający leczenia przeciwnowotworowego w ciągu poprzednich 6 miesięcy

2. Ciśnienie skurczowe ≥140 mmHg na początku obserwacji, wyłącznie u mężczyzn

3. Hemoglobina <13 g/dL u mężczyzn lub <12 g/dL u kobiet

4. Przebyte krwawienie duże lub małe, ale istotne klinicznie, krwawienie z odbytnicy, częste krwawienia z nosa lub krwiomocz

5. Współczynnik przesączania kłębuszkowego <60 mL/min

Kategorie ryzyka

Próg 2 punktów został wybrany celowo, ponieważ w danych z etapu opracowania skali optymalnie rozdzielał grupy niskiego i wysokiego ryzyka. Należy pamiętać, że przy przyroście punktacji co 1,5 punktu pacjent może uzyskać wynik tuż poniżej progu (np. 1,5) lub dokładnie na progu bądź powyżej niego (2,0) przy stosunkowo niewielkich różnicach w obciążeniu czynnikami ryzyka — warto o tym pamiętać, interpretując wyniki graniczne.

Definicje

Krwawienie duże (według Międzynarodowego Towarzystwa Zakrzepicy i Hemostazy):

• Krwawienie śmiertelne i/lub

• Objawowe krwawienie w krytycznym obszarze lub narządzie, takim jak wewnątrzczaszkowy, śródrdzeniowy, wewnątrzgałkowy, zaotrzewnowy, dostawowy lub osierdziowy, albo śródmięśniowe z zespołem ciasnoty międzypowięziowej, i/lub

• Krwawienie powodujące spadek stężenia hemoglobiny o 2 g/dL lub więcej albo prowadzące do przetoczenia dwóch lub więcej jednostek krwi pełnej lub koncentratu krwinek czerwonych.

Krwawienie istotne klinicznie: krwawienie z odbytnicy, częste krwawienia z nosa lub krwiomocz.

Uwagi dotyczące postępowania

• Należy rozważyć ściślejsze monitorowanie oraz przegląd intensywności i czasu trwania leczenia przeciwzakrzepowego, zwłaszcza w okresach podwyższonego ryzyka (np. w okresie okołozabiegowym).

• W przypadku wysokiego ryzyka należy rozważyć modyfikacje podejścia do leczenia przeciwzakrzepowego, takie jak:

  • Staranny dobór leku (np. DOAK w porównaniu z AWK).

  • Dostosowanie dawki (np. dawka profilaktyczna w porównaniu z leczniczą po określonym okresie).

  • Krótszy czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego (np. 3 miesiące w porównaniu z 6 miesiącami).

• Należy rozważyć odpowiednie strategie niewykorzystujące leków przeciwzakrzepowych.

• Przed rozpoczęciem lub kontynuacją leczenia przeciwzakrzepowego należy ocenić obecność czynnego lub niedawnego krwawienia. 

• Należy rozważyć zajęcie się modyfikowalnymi czynnikami ryzyka krwawienia.

• Nie należy stosować tego narzędzia u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 mL/min).

• Osąd kliniczny i najlepsze praktyki i wytyczne (np. wytyczne AHA z 2026 roku dotyczące oceny i postępowania w ostrej zatorowości płucnej u dorosłych) mają pierwszeństwo przed pomocniczymi, samodzielnymi narzędziami decyzyjnymi.

• Przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć ryzyko i korzyści wynikające z leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów, w tym uwzględnić wspólne podejmowanie decyzji i świadomą zgodę. 

Wytyczne kliniczne

• AHA/ACC/ACCP - Ocena i postępowanie w ostrej zatorowości płucnej u dorosłych.

• ESC - Diagnostyka i postępowanie w ostrej zatorowości płucnej

Skuteczność

Skala osiągnęła statystykę c równą 0,72 (95% PU 0,67–0,76) w kohorcie opracowującej. W badaniach opracowujących i walidacyjnych iloraz szans krwawienia dużego w grupie wysokiego ryzyka (≥2 punkty) w porównaniu z grupą niskiego ryzyka wynosił od 3,1 do 6,5 — co wskazuje na istotny wzrost ryzyka — a zależność ta utrzymywała się nawet po ograniczeniu analizy wyłącznie do krwawień śmiertelnych lub wewnątrzczaszkowych. VTE-BLEED wyróżnia się tym, że jest jedyną zewnętrznie zwalidowaną skalą ryzyka krwawienia w ŻChZZ przetestowaną w odniesieniu do wszystkich trzech głównych mechanizmów działania leków przeciwzakrzepowych: antagonistów witaminy K, bezpośrednich inhibitorów trombiny (dabigatran) i bezpośrednich inhibitorów czynnika Xa (edoksaban, rywaroksaban).

W odrębnym badaniu wykazano, że VTE-BLEED działała podobnie do skali RIETE pod względem AUC (0,69–0,72 dla obu), choć VTE-BLEED zaklasyfikowała znacznie większy odsetek pacjentów do grupy wysokiego ryzyka (62,3%) w porównaniu z RIETE (7,1%) — jest to istotna różnica praktyczna mimo podobnej zdolności różnicującej, warta uwzględnienia przy wyborze między tymi dwiema skalami.

Zastosowanie praktyczne

Zgodnie z wytycznymi klinicznymi dotyczącymi tej skali wynik ≥2 powinien skłaniać do rozważenia ściślejszego monitorowania (zwłaszcza w okresach wysokiego ryzyka, takich jak okres okołozabiegowy), starannego doboru leku przeciwzakrzepowego (DOAK a antagoniści witaminy K), dostosowania dawki, skrócenia czasu leczenia oraz postępowania w zakresie modyfikowalnych czynników ryzyka — a nie automatycznego odstawienia leczenia przeciwzakrzepowego.

Klok FA, Hösel V, Clemens A, Yollo WD, Tilke C, Schulman S, Lankeit M, Konstantinides SV. Prediction of bleeding events in patients with venous thromboembolism on stable anticoagulation treatment. Eur Respir J. 2016 Nov;48(5):1369-1376.