RibScoreTłumaczenie AI

Wprowadzenie
Złamania żeber są częstymi obrażeniami u pacjentów po urazie tępym (około 9-10%) i stanowią wskaźnik ciężkich obrażeń ciała oraz narządów miąższowych (Witt & Bulger, 2017). Wiążą się również ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością (śmiertelność 10% u dorosłych), zwłaszcza u osób osłabionych (kruchych) i w podeszłym wieku (śmiertelność 20% u osób w podeszłym wieku), głównie z powodu powikłań płucnych (Brasel et al., 2017). Ponadto liczba złamań żeber koreluje ze śmiertelnością i ryzykiem powikłań, takich jak zwiększone ryzyko zgonu, zapalenia płuc, ARDS, odmy opłucnowej i aspiracyjnego zapalenia płuc. Podstawowe problemy związane z zachorowalnością i śmiertelnością obejmują: hipowentylację z powodu bólu, zaburzenia wymiany gazowej w uszkodzonym płucu leżącym pod złamaniami oraz zmienioną mechanikę oddychania (Easter, 2001). Opracowano kliniczne i radiologiczne skale punktowe do oceny ryzyka u pacjentów z urazem klatki piersiowej i złamaniami żeber. Chapman i wsp. (2016) opracowali RibScore, radiologiczną skalę punktową oceniającą obecność ≥6 złamań żeber, złamań obustronnych, niestabilnej klatki piersiowej, ≥3 złamań ze znacznym przemieszczeniem, złamania pierwszego żebra oraz obecność złamań w okolicy przedniej, bocznej i tylnej. Skala ta wiązała się z rozwojem zapalenia płuc, ostrej niewydolności oddechowej i tracheostomii. 

Postępowanie z pacjentami ze złamaniami żeber, w tym interwencje terapeutyczne, prawdopodobnie różni się w zależności od ośrodka. Dla niektórych interwencji, takich jak toaleta dróg oddechowych, brakuje danych wskazujących na poprawę wyników leczenia (Brasal et al., 2017). Western Trauma Association (Brasel et al., 2017) opublikowało wytyczne dotyczące postępowania w złamaniach żeber. Witt & Bulger (2017) opisują oparty na dowodach kompleksowy protokół postępowania w złamaniach żeber. emDocs (Cohen, Kern, Koyfman & Long, 2022) przedstawiają studium przypadku opisujące diagnostykę i postępowanie u 82-letniego pacjenta ze złamaniami żeber.

Chapman i wsp. (2016) opracowali RibScore, radiologiczną skalę punktową oceniającą obecność ≥6 złamań żeber, złamań obustronnych, niestabilnej klatki piersiowej, ≥3 złamań ze znacznym przemieszczeniem, złamania pierwszego żebra oraz obecność złamań w okolicy przedniej, bocznej i tylnej. Skala ta wiązała się z rozwojem zapalenia płuc, ostrej niewydolności oddechowej i tracheostomii. 

Punktacja

RibScore oblicza się jako sumę punktów wybranych dla poszczególnych zmiennych. 

Zalecenie

 RibScore ( ≥ 4): Większe ryzyko zapalenia płuc, niewydolności oddechowej i tracheostomii. Należy rozważyć przyjęcie pacjenta na łóżko z monitorowaniem (np. OIT, oddział opieki pośredniej) oraz leczenie bólu i dolegliwości oddechowych.

Uwagi

U osób w podeszłym wieku (> 65 lat) śmiertelność wynosi co najmniej 20% i często wiąże się z postępującą niewydolnością oddechową i zapaleniem płuc (Stawicki et al., 2004). Western Trauma Association (WTA) wskazuje jednak, że wiek jest często kryterium arbitralnym, a miary kruchości są lepszym wskaźnikiem przy identyfikowaniu pacjentów fizjologicznie starszych (Brasel et al., 2016). Zasadniczo WTA zaleca przyjęcie na oddział intensywnej terapii (OIT) pacjentów w podeszłym wieku z > 2 ostrymi złamaniami żeber. U pacjentów z istniejącą dysfunkcją płuc oraz u osób osłabionych (kruchych) należy jednak rozważyć zastosowanie niższego progu wieku, niezależnie od objawów zaburzeń oddechowych w chwili przyjęcia. Podobnie u osób powyżej 65. roku życia bez chorób współistniejących, z minimalnym bólem i w dobrym stanie ogólnym odpowiednie może być leczenie w warunkach bez monitorowania.

Postępowanie

• Należy rozważyć przyjęcie pacjenta na łóżko z monitorowaniem (np. OIT, oddział opieki pośredniej) oraz leczenie bólu i dolegliwości oddechowych.

• Skala Rib Injury Guidelines (RIG) Score może być wykorzystywana do wspomagania segregacji pacjentów z urazowymi złamaniami żeber (Nelson et al., 2022).

• Należy rozważyć powtórne badanie obrazowe u pacjentów z którymkolwiek z poniższych czynników ryzyka, ze względu na większe ryzyko późnego krwiaka opłucnej:

  • Pogorszenie stanu oddechowego

  • ≥6 złamań żeber

  • Pacjenci po zabiegu operacyjnym

  • Leczenie przeciwzakrzepowe

  • Pacjenci, u których założono, a następnie usunięto dren torakostomijny

• Strategie kontroli bólu i toalety dróg oddechowych 

Chapman BC, Herbert B, Rodil M, Salotto J, Stovall RT, Biffl W, Johnson J, Burlew CC, Barnett C, Fox C, Moore EE, Jurkovich GJ, Pieracci FM. RibScore: A novel radiographic score based on fracture pattern that predicts pneumonia, respiratory failure, and tracheostomy. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Jan;80(1):95-101. doi: 10.1097/TA.0000000000000867. PMID: 26683395.