PRECISE-DAPT ScoreTłumaczenie AI

Populacja docelowa

• Wynik PRECISE-DAPT należy stosować w czasie PCI lub przy wypisie ze szpitala w celu oszacowania ryzyka krwawienia u pacjenta podczas podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT). 

• Pomaga ustalić, czy w zależności od ryzyka krwawienia właściwsze jest krótsze (3–6 miesięcy), czy standardowe lub dłuższe (≥12 miesięcy) stosowanie DAPT.

• Dotyczy pacjentów otrzymujących aspirynę w skojarzeniu z inhibitorem P2Y12 i niestosujących doustnych leków przeciwzakrzepowych.

Skala PRECISE-DAPT

Skala PRECISE-DAPT to zwalidowane narzędzie prognostyczne, które szacuje 1-roczne ryzyko krwawienia pozaszpitalnego u pacjentów leczonych podwójną terapią przeciwpłytkową (DAPT) po implantacji stentu wieńcowego. Pomaga w podjęciu kluczowej decyzji klinicznej: czy pacjent powinien otrzymać standardowy/przedłużony cykl DAPT (12–24 miesięcy), czy skrócony (3–6 miesięcy).

Opracowanie skali

Skalę opracowali Costa, Valgimigli i współpracownicy (2017) na podstawie zbiorczej analizy 14\u00a0963 pacjentów z ośmiu wieloośrodkowych randomizowanych badań klinicznych, leczonych DAPT (głównie aspiryną z klopidogrelem) po PCI z implantacją stentu wieńcowego. Wykluczono pacjentów wymagających długotrwałego doustnego leczenia przeciwzakrzepowego. Skalę zwalidowano zewnętrznie w dwóch niezależnych kohortach: w badaniu PLATO (n=8595) oraz w rejestrze BernPCI (n=6172).

Pierwszorzędowym punktem końcowym było krwawienie większe lub mniejsze wg TIMI występujące poza szpitalem, zdefiniowane jako krwawienie pojawiające się 7 lub więcej dni po zabiegu (aby wykluczyć krwawienia szpitalne związane z zabiegiem).

Sposób obliczania punktów

Pięć składowych punktuje się osobno (każda zakotwiczona na 0 dla wartości „najlepszej”), a następnie sumuje do pojedynczej liczby całkowitej od 0 do 100:

Każda zmienna skaluje się w przybliżeniu liniowo między dolną a górną granicą. Punkty sumują się do maksymalnie 100 dla wszystkich pięciu czynników, zgodnie z opublikowanym stwierdzeniem, że wyniki mieszczą się w zakresie 0–100 — wcześniejsze krwawienie jest czynnikiem o największej wadze, który sam wnosi ponad jedną czwartą całkowitej możliwej punktacji. Aby zobaczyć wzory, należy skorzystać z funkcji kreatora EVAL.

Przełożenie wyniku na ryzyko krwawienia

Nomogram przedstawia również dwie krzywe ryzyka — 12-miesięczne krwawienie większe lub mniejsze wg TIMI oraz samo krwawienie większe wg TIMI — jako w przybliżeniu wykładnicze funkcje całkowitego wyniku. Wybrane opublikowane punkty odniesienia:

Kategorie ryzyka

Skalę zwalidowano z użyciem kwartyli populacji z kohorty derywacyjnej:

Wynik 25 lub wyższy jest kluczowym progiem klinicznym: identyfikuje pacjentów, u których przedłużona DAPT nie przynosi netto korzyści niedokrwiennej, lecz istotnie zwiększa ryzyko krwawienia (liczba pacjentów potrzebna do wystąpienia jednego działania szkodliwego, NNH: 38). U pacjentów z wynikiem poniżej 25 standardowa lub przedłużona DAPT zwykle przynosi korzyść bez nadmiernego ryzyka krwawienia.

Adnotacje do wyniku

• Dla wyniku <25 można rozważyć standardowy czas trwania DAPT (12 miesięcy lub zależnie od profilu ryzyka niedokrwiennego). Dłuższy czas stosowania daje w tej grupie korzyść niedokrwienną bez istotnego nadmiaru krwawień.

• Dla wyniku >24 , należy rozważyć krótką DAPT (3–6 miesięcy), jeśli ryzyko niedokrwienne jest niskie lub istnieje obawa o ryzyko krwawienia, a następnie przejść na pojedynczą terapię przeciwpłytkową. W kohorcie derywacyjnej dłuższa DAPT istotnie zwiększała ryzyko krwawienia w tej grupie bez odpowiadającej jej korzyści niedokrwiennej.

• Skala nie tylko klasyfikuje ryzyko krwawienia, lecz także identyfikuje pacjentów, u których długotrwała DAPT może przynieść szkodę netto. Analiza badania wykazała, że dłuższe leczenie (12-24 miesięcy) istotnie zwiększało liczbę krwawień u pacjentów z wynikiem >24, ale nie u pacjentów z niższym wynikiem. Ponadto korzyść niedokrwienną z przedłużonego leczenia obserwowano wyłącznie w grupie z niskim wynikiem (Costa, 2017).

Kwestie do rozważenia dotyczące wyniku

• Zawsze należy indywidualizować czas trwania leczenia, uwzględniając ryzyko krwawienia w porównaniu z ryzykiem niedokrwiennym, typ stentu i obraz kliniczny — niektórzy pacjenci o niższym ryzyku krwawienia nadal mogą odnieść korzyść z dłuższej DAPT.

• Należy uważnie monitorować czynność nerek, stężenie hemoglobiny i stan kliniczny pod kątem zmian, które mogą wpłynąć na strategię leczenia.

• Osąd kliniczny i najlepsza praktyka (np. aktualne wytyczne kardiologiczne) mają pierwszeństwo przed pomocniczymi, samodzielnymi narzędziami decyzyjnymi.

• Przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć u pacjentów ryzyko i korzyści wynikające z ryzyka krwawienia i ryzyka niedokrwiennego, uwzględniając wspólne podejmowanie decyzji i świadomą zgodę. 

• Należy zająć się modyfikowalnymi czynnikami ryzyka krwawienia (np. leczyć niedokrwistość, odstawić zbędne leki przeciwzakrzepowe).

Skuteczność predykcyjna

Wskaźnik c skali wyniósł 0,73 dla krwawień większych/mniejszych wg TIMI w kohorcie derywacyjnej oraz 0,70 i 0,66 w dwóch zewnętrznych kohortach walidacyjnych — oznacza to umiarkowaną do dobrej zdolność różnicującą. Skala przewyższała porównawczą skalę krwawień PARIS pod względem zintegrowanych miar dyskryminacji i reklasyfikacji w obu kohortach walidacyjnych.

Miejsce w wytycznych i zastosowanie praktyczne

PRECISE-DAPT ma w 2017 ESC Focused Update dotyczącym DAPT zalecenie klasy IIb, poziom dowodów A, w odniesieniu do podejmowania decyzji o czasie trwania leczenia. Zwalidowano także uproszczoną wersję czteroelementową (bez liczby leukocytów, WBC), z minimalną utratą dokładności predykcyjnej, przydatną, gdy wartość WBC nie jest łatwo dostępna. Skala bywa często stosowana razem ze skalą DAPT ukierunkowaną na niedokrwienie — niski wynik PRECISE-DAPT (<25) w połączeniu z wynikiem DAPT ≥2 przemawia za wydłużeniem leczenia, natomiast wysoki wynik PRECISE-DAPT zazwyczaj przemawia za jego skróceniem niezależnie od ryzyka niedokrwiennego.

Uwaga praktyczna: Podobnie jak w przypadku innych omawianych wcześniej skal ryzyka, PRECISE-DAPT ma informować — a nie zastępować — indywidualny osąd kliniczny ani wytyczne praktyki klinicznej, zwłaszcza że skalę opracowano na populacji stosującej głównie klopidogrel (88%), a nie silniejsze inhibitory P2Y12 stosowane obecnie szerzej.

Wytyczne praktyki klinicznej

1. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, tom 39, numer 3, 14 stycznia 2018, strony 213–260.

2. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826.

3. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023 Aug 29;148(9):e9-e119.

4. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Apr;151(13):e771-e862. doi: 10.1161/CIR.0000000000001309. Epub 2025 Feb 27. Erratum in: Circulation. 2025 Apr;151(13):e865.

Costa F, van Klaveren D, James S, Heg D, Räber L, Feres F, Pilgrim T, Hong MK, Kim HS, Colombo A, Steg PG, Zanchin T, Palmerini T, Wallentin L, Bhatt DL, Stone GW, Windecker S, Steyerberg EW, Valgimigli M; PRECISE-DAPT Study Investigators. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet. 2017 Mar 11;389(10073):1025-1034.