Reguła PERC dla zatorowości płucnejTłumaczenie AI

Wprowadzenie

Reguła PERC jest narzędziem wykluczającym („rule-out”) dla pacjentów niskiego ryzyka (prawdopodobieństwo ZP ≤ 15%), u których rozważa się rozpoznanie zatorowości płucnej (ZP). Wynik PERC-ujemny (kryteria) zazwyczaj pozwala klinicyście uniknąć dalszych badań, takich jak oznaczenie D-dimerów, które cechuje się wysoką czułością, lecz niską swoistością. 

Reguła PERC nie służy do rozpoznawania zatorowości płucnej (ZP). Zazwyczaj pacjenta uznaje się za osobę niskiego ryzyka na podstawie ogólnego wrażenia klinicznego (gestalt) klinicysty. Jeśli pacjent jest w grupie umiarkowanego lub wysokiego ryzyka, reguły PERC nie można zastosować. Istnieją jednak narzędzia stratyfikacji, takie jak kryteria Wellsa, które można wykorzystać do oszacowania prawdopodobieństwa przedtestowego niezbędnego do pokierowania diagnostyką przy rozważaniu rozpoznania ZP. W praktyce klinicznej skalę Wellsa często stosuje się do wyłonienia pacjentów niskiego ryzyka, a następnie stosuje się regułę PERC, aby zakończyć diagnostykę w kierunku ZP. 

Należy pamiętać, że wynik oznaczenia D-dimerów może być fałszywie dodatni u wielu pacjentów bez ŻChZZ. Zachowanie właściwej kolejności postępowania u pacjenta, u którego rozważa się ZP, ma zasadnicze znaczenie dla dobrych wyników leczenia i ograniczenia szkód.

• Najpierw musi istnieć kliniczne podejrzenie ZP u pacjenta, np. na podstawie objawów (ból w klatce piersiowej, duszność itp.). 

• Najpierw należy przeprowadzić dokładny wywiad i badanie przedmiotowe.

• Następnym krokiem po wywiadzie i badaniu przedmiotowym jest zastosowanie reguły PERC, aby uniknąć dalszych badań u pacjenta niskiego ryzyka. 

• Częstym błędem jest stosowanie reguły PERC lub zlecanie D-dimerów przed wywiadem i badaniem przedmiotowym, np. poprzez zastosowanie reguły lub zlecenie D-dimerów u wszystkich pacjentów z bólem w klatce piersiowej lub dusznością albo u wszystkich pacjentów z bólem lub obrzękiem kończyny dolnej bez uprzedniego przeprowadzenia wywiadu i badania przedmiotowego. 
  

Kryteria

Jeśli występuje którekolwiek z poniższych kryteriów, reguła PERC nie jest spełniona i nie można jej zastosować do wykluczenia ZP u tego pacjenta.

Wyniki

Dalsza diagnostyka niepotrzebna: prawdopodobieństwo ZP < 2%

• Jeśli żadne z kryteriów nie jest dodatnie, a prawdopodobieństwo przedtestowe według klinicysty wynosi <15%, kryteria reguły PERC są spełnione.

Nie można wykluczyć zatorowości płucnej (ZP)

Jeśli którekolwiek z kryteriów jest dodatnie, reguły PERC nie można zastosować do wykluczenia ZP u tego pacjenta.

• U pacjenta niskiego ryzyka, który nie jest PERC-ujemny, klinicysta powinien rozważyć oznaczenie D-dimerów w celu dalszej oceny.

• Jeśli wynik D-dimerów jest ujemny u pacjenta niskiego ryzyka z prawdopodobieństwem przedtestowym > 15%, pacjent nie wymaga dalszych badań w kierunku ZP.

• Jeśli wynik D-dimerów jest dodatni, wskazane są dalsze badania, takie jak angio-TK (CTA).

• Rozważ zastosowanie kryteriów Wellsa do stratyfikacji ryzyka i wyboru postępowania diagnostycznego albo oznacz D-dimery lub wykonaj badanie obrazowe zależnie od ryzyka.

Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, Richman PB, Courtney DM. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004 Aug;2(8):1247-55. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x. PMID: 15304025.