Wypróbuj

WypróbujPrzeglądDowodyWspółpracownicy

Czy pacjent już otrzymuje krótkotrwałą antykoagulację (np. początkowe leczenie ŻChZZ)?

NieTak (Pacjent może NIE kwalifikować się obecnie do podwójnego hamowania szlaków (DPI) z rivaroxabanem ORAZ aspirin.)

Według Bonaca i wsp. (2020) objawy ze strony kończyn często rozwijają się u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych, w tym po rewaskularyzacji. Objawy te obejmują zakres od ciężkiego chromania przestankowego, ograniczającego sprawność, do krytycznego niedokrwienia zagrażającego kończynie. Pacjenci poddawani rewaskularyzacji obwodowej są narażeni na wysokie ryzyko późniejszych powikłań naczyniowych, około 4 razy większe niż u osób, które nigdy nie przeszły rewaskularyzacji. Kilka obserwacji, w tym zastosowanie worapaksaru, hamującego zależną od trombiny aktywację płytek krwi, które zmniejszyło ryzyko ostrego niedokrwienia kończyny u pacjentów ze stabilną chorobą tętnic obwodowych, wskazuje, że ryzyko tego powikłania można modyfikować. Ponadto badanie Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS) wykazało, że rivaroxaban (selektywny bezpośredni inhibitor czynnika Xa) w dawce 2,5 mg dwa razy na dobę dodany do aspirin zmniejszał ryzyko niedokrwienne. Dodatkowe czynniki, takie jak ryzyko krwawienia, również odgrywają rolę w rozważnym stosowaniu leków przeciwzakrzepowych. Plany leczenia farmakologicznego w obecności czynników ryzyka krwawienia będą wymagały dodatkowej wnikliwej oceny, gdy lekarz i pacjent ważą ryzyko.

Drzewo decyzyjne użyte w tej aplikacji zostało opracowane przez Anticoagulation Forum (Barnes, Parikh i Wirth, 2021) jako ACE Rapid Resource, zatytułowane Antithrombotic Management Following Peripheral Arterial Disease (PAD) Revascularization. AC Forum zamieszcza następujące zastrzeżenie: "ACE Rapid Resources nie są wytycznymi praktyki klinicznej; stanowią najlepsze zalecenia Anticoagulation Forum, Inc. oparte na aktualnej wiedzy i nie udziela się żadnej gwarancji ani rękojmi, wyraźnej ani dorozumianej. Treści są przekazywane wyłącznie w celach informacyjnych dla pracowników ochrony zdrowia i nie są przeznaczone do wykorzystywania ani opierania się na nich jako na konkretnej poradzie medycznej, diagnozie lub leczeniu, których ustalenie pozostaje odpowiedzialnością pracowników ochrony zdrowia wobec ich pacjentów."

Wszystkie pytania i możliwe wyniki

Część I: Algorytm DPI w PAD z rewaskularyzacją w wywiadzie lub w objawowej PADTytuł niewidoczny

Czy pacjent już otrzymuje krótkotrwałą antykoagulację (np. początkowe leczenie ŻChZZ)?

Select one option:

Nie
Tak (Pacjent może NIE kwalifikować się obecnie do podwójnego hamowania szlaków (DPI) z rivaroxabanem ORAZ aspirin.)

Czy pacjent otrzymuje już długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe z powodu migotania przedsionków (AF), mechanicznej zastawki serca, zespołu antyfosfolipidowego (APS) lub przedłużonego leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE)?

Select one option:

Nie
Tak (aktualne stosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych z powodu innego schorzenia może stanowić przeciwwskazanie do DPI lub DAPT w leczeniu PAD)

Czy pacjent już przyjmuje podwójną terapię przeciwpłytkową, która jest wymagana przez > 1 miesiąc?

*np. ostry zespół wieńcowy, niedawne założenie stentu uwalniającego lek (DES) w tętnicach wieńcowych lub poniżej kolana

Select one option:

Nie
Tak (pacjent może NIE kwalifikować się obecnie do zmiany leczenia na DPI. Wymagana dalsza ocena.)

Część II: Algorytm DPI w chorobie tętnic obwodowych (PAD) z rewaskularyzacją w wywiadzie lub objawową PADTytuł niewidoczny

Czy CrCl < 15 ml/min?

Select one option:

Nie
Tak (CrCl <15 ml/min stanowi przeciwwskazanie do stosowania rivaroxabanu)

Alergia na aspirynę?

Select one option:

Nie
Tak (Alergia na ASA jest przeciwwskazaniem do DPI lub DAPT. Jako alternatywę rozważyć monoterapię clopidogrelem.)

Czy pacjent ma już przepisaną aspirynę lub ją stosuje?

Select one option:

Zwiększone ryzyko krwawienia?

Czynniki ryzyka krwawienia do rozważenia:

Jednoczesne stosowanie NLPZ lub innych leków przeciwpłytkowych
Udar krwotoczny, krwotok śródczaszkowy lub istotne krwawienie w wywiadzie
Niedawne owrzodzenie przewodu pokarmowego
Czynne nowotwory złośliwe z ryzykiem krwawienia
Tętniaki naczyniowe w wywiadzie
Koagulopatie/skazy krwotoczne w wywiadzie
Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (SBP > 160 mmHg)
Nadmierne spożycie alkoholu lub żylaki przełyku
Ostra niewydolność wątroby lub nerek
Niedawny uraz lub zabieg operacyjny

Czynniki te stanowią wybór czynników ryzyka krwawienia ze zwalidowanych narzędzi (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) oraz z piśmiennictwa źródłowego (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

Select one option:

Nie
Tak (Zwiększone ryzyko krwawienia może stanowić przeciwwskazanie do DPI lub DAPT)

Czy koszt rivaroxabanu lub brak ubezpieczenia stanowi barierę?

Select one option:

Czy pacjent już przyjmuje inne leki przeciwwskazane do stosowania z rivaroxabanem?

Przykłady przeciwwskazań

Połączone induktory i inhibitory CYP3a oraz P-gp (ketoconazole, ritonavir, erythromycin, carbamazepine, phenytoin, rifampin, ziele dziurawca itp.) - Xarelto Package Insert (ulotka producenta). Janssen Pharmaceuticals, 2023.

Select one option:

Możliwe wyniki

Objawowa PAD: rozważyć DPI. W przypadku ryzyka krwawienia rozważyć wyłącznie aspirynę codziennie

Opcje leczenia

Jeśli objawowa – podwójne hamowanie szlaków (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -ORAZ-
Aspiryna 81 mg codziennie

Jeśli objawowa i wysokie ryzyko krwawienia – monoterapia

Aspiryna 81mg codziennie

W przypadku objawów chromania przestankowego rozważyć:

Cilostazol 75mg BID: NIE stosować w przypadku niewydolności serca lub kardiomiopatii.

Przypis

Uzasadnieniem podwójnego hamowania szlaków jest zablokowanie dwóch różnych mechanizmów aktywacji płytek krwi w celu dalszego zmniejszenia ryzyka zakrzepowego. W badaniu COMPASS wykazano, że leczenie skojarzone rivaroxaban (inhibitor czynnika Xa) i aspiryna zmniejsza częstość MACE i MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) w porównaniu z monoterapią aspiryną, bez zwiększenia ryzyka krwawień śmiertelnych i niezakończonych zgonem ani krwotoku śródczaszkowego.
Duże krwawienia występowały częściej w grupie DPI niż w grupie ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008); wynikały ze zwiększonej liczby krwawień z przewodu pokarmowego i koncentrowały się w pierwszym roku leczenia (badanie COMPASS).
Więcej informacji znajduje się w dokumencie Anticoagulation Forum Rapid Resource dotyczącym PAD i DPI.
Inhibitory czynnika Xa (rivaroxaban) blokują aktywację płytek krwi poprzez hamowanie powstawania trombiny, natomiast aspiryna, inhibitor COX-1, blokuje aktywację płytek krwi poprzez hamowanie syntezy tromboksanu A2.

CrCl < 15 ml/min: pacjent może NIE kwalifikować się obecnie do podwójnego hamowania szlaków (DPI) rivaroxabanem ORAZ aspiryną (objawowa PAD)

Wybrane możliwe powody, które mogą dyskwalifikować DPI jako bezpieczną opcję leczenia:

CrCl < 15ml/min
Koszt leku lub brak pokrycia ubezpieczeniowego: rozważyć konsultację z farmaceutą lub pracownikiem socjalnym w celu uzyskania pomocy.
Przyjmowanie innego leku, który jest przeciwwskazany w skojarzeniu z rivaroxabanem

Opcje leczenia

Jeśli objawowa – podwójne hamowanie szlaków (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -ORAZ-
Aspiryna 81 mg codziennie

Jeśli objawowa i wysokie ryzyko krwawienia – monoterapia

Aspiryna 81mg codziennie

W przypadku objawów chromania przestankowego rozważyć:

Cilostazol 75mg BID: NIE stosować w przypadku niewydolności serca lub kardiomiopatii.

Przypis

Uzasadnieniem podwójnego hamowania szlaków jest zablokowanie dwóch różnych mechanizmów aktywacji płytek krwi w celu dalszego zmniejszenia ryzyka zakrzepowego. W badaniu COMPASS wykazano, że leczenie skojarzone rivaroxaban (inhibitor czynnika Xa) i aspiryna zmniejsza częstość MACE i MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) w porównaniu z monoterapią aspiryną, bez zwiększenia ryzyka krwawień śmiertelnych i niezakończonych zgonem ani krwotoku śródczaszkowego.
Duże krwawienia występowały częściej w grupie DPI niż w grupie ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008); wynikały ze zwiększonej liczby krwawień z przewodu pokarmowego i koncentrowały się w pierwszym roku leczenia (badanie COMPASS).
Więcej informacji znajduje się w dokumencie Anticoagulation Forum Rapid Resource dotyczącym PAD i DPI.
Inhibitory czynnika Xa (rivaroxaban) blokują aktywację płytek krwi poprzez hamowanie powstawania trombiny, natomiast aspiryna, inhibitor COX-1, blokuje aktywację płytek krwi poprzez hamowanie syntezy tromboksanu A2.

Objawowa PAD i ryzyko krwawienia! Rozważyć aspirynę codziennie w monoterapii. Pacjent może NIE kwalifikować się obecnie do DPI.

Opcje leczenia

Jeśli objawowa – podwójne hamowanie szlaków (DPI):

Rivaroxaban 2,5mg BID -ORAZ-
Aspiryna 81 mg codziennie

Jeśli objawowa i wysokie ryzyko krwawienia – monoterapia

Aspiryna 81mg codziennie

W przypadku objawów chromania przestankowego rozważyć:

Cilostazol 75mg BID: NIE stosować w przypadku niewydolności serca lub kardiomiopatii.

Przypis

Uzasadnieniem podwójnego hamowania szlaków jest zablokowanie dwóch różnych mechanizmów aktywacji płytek krwi w celu dalszego zmniejszenia ryzyka zakrzepowego. W badaniu COMPASS wykazano, że leczenie skojarzone rivaroxaban (inhibitor czynnika Xa) i aspiryna zmniejsza częstość MACE i MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) w porównaniu z monoterapią aspiryną, bez zwiększenia ryzyka krwawień śmiertelnych i niezakończonych zgonem ani krwotoku śródczaszkowego.
Duże krwawienia występowały częściej w grupie DPI niż w grupie ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008); wynikały ze zwiększonej liczby krwawień z przewodu pokarmowego i koncentrowały się w pierwszym roku leczenia (badanie COMPASS).
Więcej informacji znajduje się w dokumencie Anticoagulation Forum Rapid Resource dotyczącym PAD i DPI.
Inhibitory czynnika Xa (rivaroxaban) blokują aktywację płytek krwi poprzez hamowanie powstawania trombiny, natomiast aspiryna, inhibitor COX-1, blokuje aktywację płytek krwi poprzez hamowanie syntezy tromboksanu A2.

Jeśli pacjent już przyjmuje aspirynę, potwierdzić odpowiednią dawkę aspiryny

Koszt leku lub przeciwwskazanie: pacjent może NIE kwalifikować się obecnie do podwójnego hamowania szlaków (DPI) rivaroxabanem ORAZ aspiryną (objawowa PAD)

Możliwe wybrane przyczyny, które mogą dyskwalifikować DPI jako bezpieczną opcję leczenia:

CrCl < 15ml/min
Koszt leku lub brak pokrycia ubezpieczeniowego: należy rozważyć konsultację z farmaceutą lub pracownikiem socjalnym w celu uzyskania pomocy.
Przyjmowanie innego leku przeciwwskazanego do stosowania z rivaroxabanem

Opcje leczenia

Jeśli Objawowa - podwójne hamowanie szlaków (DPI):

Rivaroxaban 2,5 mg BID -ORAZ-
Aspirin 81 mg raz na dobę

Jeśli Objawowa i wysokie ryzyko krwawienia - monoterapia

Aspirin 81 mg raz na dobę

W przypadku objawów chromania przestankowego należy rozważyć:

Cilostazol 75 mg BID: NIE stosować w obecności niewydolności serca lub kardiomiopatii.

Przypis

Podstawą podwójnego hamowania szlaków jest zablokowanie dwóch różnych mechanizmów aktywacji płytek krwi w celu dalszego zmniejszenia ryzyka zakrzepowego. W badaniu COMPASS wykazano, że połączenie rivaroxabanu (inhibitora czynnika Xa) i aspirin zmniejsza częstość MACE i MALE (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) w porównaniu z monoterapią aspirin, bez zwiększenia częstości krwawień śmiertelnych lub niezakończonych zgonem ani krwotoku wewnątrzczaszkowego.
Krwawienia duże występowały częściej w grupie DPI niż w grupie ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008); wynikało to ze zwiększonej liczby krwawień z przewodu pokarmowego, które koncentrowały się w pierwszym roku leczenia (badanie COMPASS).
Więcej informacji można znaleźć w dokumencie Anticoagulation Forum Rapid Resource on PAD and DPI.
Inhibitory czynnika Xa (rivaroxaban) blokują aktywację płytek krwi poprzez hamowanie powstawania trombiny, natomiast aspirin, inhibitor COX-1, blokuje aktywację płytek krwi poprzez hamowanie syntezy tromboksanu A2.

Ostrzeżenie - alergia na aspirin: rozważyć clopidogrel 75 mg p.o. raz na dobę

Objawowa PAD oraz inne wskazanie do krótkotrwałej antykoagulacji: kontynuować obecne leczenie przeciwzakrzepowe zgodnie z zaleceniem. Ponownie rozważyć podwójne hamowanie szlaków (DPI) - ponowna ocena za 1-6 miesięcy

W przypadku objawów chromania przestankowego należy rozważyć:

Cilostazol 75 mg BID: NIE stosować w obecności niewydolności serca lub kardiomiopatii.

Objawowa PAD oraz inne wskazanie do antykoagulacji: kontynuować podwójną terapię przeciwpłytkową (DAPT) z inhibitorem P2Y12 (np. clopidogrel, ticagrelor itp.) ORAZ aspirin. Ponownie rozważyć podwójne hamowanie szlaków (DPI) za 3-6 miesięcy.

W przypadku objawów chromania przestankowego należy rozważyć:

Cilostazol 75 mg BID: NIE stosować w obecności niewydolności serca lub kardiomiopatii.

Ostrzeżenie - alergia na aspirin i ryzyko krwawienia! Należy skonsultować się z farmaceutą lub specjalistą zabiegów interwencyjnych w celu uzyskania pomocy.

Objawowa PAD oraz inne wskazanie do długotrwałej antykoagulacji: kontynuować obecne leczenie przeciwzakrzepowe zgodnie z zaleceniem.

W przypadku objawów chromania przestankowego należy rozważyć:

Cilostazol 75 mg BID: NIE stosować w obecności niewydolności serca lub kardiomiopatii.

Literatura

2024 Lower Extremity Peripheral Artery Disease Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. 2024 Jun 18;83(24):2605-2609.
Bates KJ, Moore MM, Cibotti-Sun M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38752900/
2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024 Jun 11;149(24):e1313-e1410.
Gornik HL, et al.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38743805/
Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020 May 21;382(21):1994-2004.
Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, Debus ES, Nehler MR, Patel MR, Fanelli F, Capell WH, Diao L, Jaeger N, Hess CN, Pap AF, Kittelson JM, Gudz I, Mátyás L, Krievins DK, Diaz R, Brodmann M, Muehlhofer E, Haskell LP, Berkowitz SD, Hiatt WR.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32222135/
Antiplatelet Therapy For High Bleeding Risk Patients Undergoing PCI. 25 April 2020.
American College of Cardiology
https://www.acc.org/membership/sections-and-councils/fellows-in-training-section/section-updates/2020/05/05/10/42/antiplatelet-therapy-for-high-bleeding-risk-patients-undergoing-pci
Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation. 2010 Jun 15;121(23):2575-83.
Berger PB, Bhatt DL, Fuster V, Steg PG, Fox KA, Shao M, Brennan DM, Hacke W, Montalescot G, Steinhubl SR, Topol EJ; CHARISMA Investigators.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20516378/
2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Mar 21;135(12):e686-e725.
Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S, Lookstein R, Misra S, Mureebe L, Olin JW, Patel RA, Regensteiner JG, Schanzer A, Shishehbor MH, Stewart KJ, Treat-Jacobson D, Walsh ME.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840332/
Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy. Eur Heart J. 2021 Oct 14;42(39):4013-4024.
Aboyans V, Bauersachs R, Mazzolai L, Brodmann M, Palomares JFR, Debus S, Collet JP, Drexel H, Espinola-Klein C, Lewis BS, Roffi M, Sibbing D, Sillesen H, Stabile E, Schlager O, De Carlo M.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34279602/

Wszystkie pytania i możliwe wyniki

Literatura

Powiązane oceny

Więcej ocen — OSU Center for Health Sciences

Kryteria Hestia w ocenie zatorowości płucnej (leczenie szpitalne vs. ambulatoryjne)

Postępowanie przeciwzakrzepowe OSU w bezobjawowej PAD bez rewaskularyzacji

OSU – postępowanie przeciwzakrzepowe w PAD po rewaskularyzacji

Narzędzie przesiewowe OSU w kierunku choroby tętnic obwodowych (PAD)

Narzędzie do oceny objawów choroby tętnic obwodowych (PAD)

Kwestionariusz jakości życia (VASCUQOL-6)

Uproszczony wskaźnik PESI (Pulmonary Embolism Severity Index: sPESI)

Kalkulator wskaźnika kostka-ramię (ABPI) UConn