ORBIT Bleeding Risk Score for Atrial FibrillationTłumaczenie AI

Skala ORBIT (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation) przewiduje ryzyko krwawienia dużego u pacjentów z migotaniem przedsionków przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe. Została zaprojektowana jako uzupełnienie narzędzi oceny ryzyka udaru, takich jak CHA2DS2-VASc, przy ocenie korzyści netto z leczenia przeciwzakrzepowego — jest to w istocie odpowiednik oceny ryzyka krwawienia w AF dla omówionych wcześniej skal RIETE i DOAC, stosowanych odpowiednio w VTE/AF.

Opracowanie

Skala została opracowana i zwalidowana przez O'Brien i wsp. (European Heart Journal, 2015) na podstawie danych z rejestru ORBIT-AF, prospektywnego rejestru pacjentów z migotaniem przedsionków z 176 ośrodków w USA. Spośród 10\u00A0132 pacjentów w rejestrze analizie poddano 7\u00A0411 po wykluczeniu osób niestosujących doustnych leków przeciwzakrzepowych lub bez danych z okresu obserwacji. Warto zauważyć, że populacja, w której opracowano skalę, obejmowała zarówno antagonistów witaminy K (warfaryna, ~93%), jak i doustne antykoagulanty bezpośrednie (dabigatran, ~7%) — w przeciwieństwie do skali HAS-BLED, którą opracowano w populacji leczonej wyłącznie warfaryną. Skalę zwalidowano również zewnętrznie w kohorcie badania ROCKET-AF.

Krwawienie duże zdefiniowano jako krwawienie prowadzące do zgonu, objawowe krwawienie w narządzie krytycznym (śródczaszkowe, śródrdzeniowe, wewnątrzgałkowe, zaotrzewnowe, dostawowe, osierdziowe lub śródmięśniowe z zespołem ciasnoty przedziałów powięziowych) albo krwawienie powodujące spadek stężenia hemoglobiny ≥2 g/dL lub wymagające przetoczenia ≥2 jednostek krwi.

Pięć składowych („ORBIT”)

Maksymalny możliwy wynik: 7 punktów. Warto zauważyć, że niedokrwistość i wywiad krwawienia mają dwukrotnie większą wagę niż pozostałe trzy czynniki — co odzwierciedla fakt, że były to najsilniejsze predyktory w kohorcie, w której opracowano skalę. W przeciwieństwie do HAS-BLED, skala ORBIT nie uwzględnia nadciśnienia tętniczego, niestabilnego INR ani spożywania alkoholu i nie bierze pod uwagę, jaki konkretny lek przeciwzakrzepowy przyjmuje pacjent.

Kategorie ryzyka

Opublikowano również bardziej szczegółowe zestawienie punkt po punkcie, wskazujące na dość stały wzrost częstości krwawień z każdym dodatkowym punktem (od 1,7/100 pacjentolat przy wyniku 0 do 14,9/100 pacjentolat przy maksymalnym wyniku 7).

Uwagi kliniczne

• Wysoki wynik sam w sobie nie stanowi powodu do niestosowania leczenia przeciwzakrzepowego; pozwala zidentyfikować pacjentów wymagających ściślejszego monitorowania oraz modyfikacji odwracalnych czynników ryzyka krwawienia.

• Inne czynniki ryzyka niewchodzące w skład skali ORBIT mogą wpływać na decyzję o zastosowaniu leczenia przeciwzakrzepowego.

• Krwawienie duże zdefiniowano jako krwawienie prowadzące do zgonu, objawowe krwawienie w narządzie krytycznym lub krwawienie ze spadkiem stężenia hemoglobiny wymagającym przetoczenia ≥2 jednostek krwi (kryteria ISTH).

• Skala ORBIT nie uwzględnia wyboru leku przeciwzakrzepowego. 

• Osąd kliniczny i wytyczne dotyczące najlepszej praktyki mają pierwszeństwo przed pomocniczymi, samodzielnymi narzędziami decyzyjnymi.

• Przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć ryzyko i korzyści stosowania leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów, z uwzględnieniem wspólnego podejmowania decyzji i świadomej zgody. 

• Należy rozważyć zajęcie się modyfikowalnymi czynnikami ryzyka krwawienia.

• Inne narzędzia stratyfikacji ryzyka, które warto rozważyć:

  • Skala CHA₂DS₂-VASc

  • HAS-BLED

  • ATRIA

Porównanie skuteczności

Skalę ORBIT opracowano częściowo dlatego, że dwa wcześniejsze narzędzia — HAS-BLED i ATRIA — opracowano na podstawie mniejszej liczby epizodów krwawienia i wykazywały niespójną skuteczność w różnych warunkach. W oryginalnych pracach nad opracowaniem i walidacją skala ORBIT wypadła korzystnie w porównaniu z tymi alternatywami. Jednak późniejsze niezależne walidacje przyniosły niejednoznaczne wyniki: badanie pacjentów poddawanych kardiowersji elektrycznej (Esteve-Pastor i wsp., 2016) wykazało, że skala ORBIT nie była lepsza od HAS-BLED w przewidywaniu krwawienia dużego w tej konkretnej populacji — co przypomina, że skuteczność porównawcza może się różnić w zależności od warunków klinicznych.

Stanowisko w wytycznych

Brytyjski NICE wyraźnie zaleca skalę ORBIT w porównaniu z innymi narzędziami oceny ryzyka krwawienia (w tym HAS-BLED) u pacjentów z AF rozpoczynających leczenie przeciwzakrzepowe lub poddawanych jego przeglądowi, powołując się na dowody wskazujące na większą dokładność w przewidywaniu bezwzględnego ryzyka krwawienia — choć NICE zaznacza również, że inne narzędzia mogą być nadal potrzebne, dopóki skala ORBIT nie zostanie w pełni wdrożona w systemach klinicznych i elektronicznej dokumentacji medycznej.

Praktyczne zastosowanie

Skala ORBIT jest narzędziem do komunikacji ryzyka, a nie automatycznym wyznacznikiem zmiany leczenia przeciwzakrzepowego. Wysoki wynik powinien skłaniać do przeglądu modyfikowalnych czynników ryzyka (kontrola ciśnienia tętniczego, ograniczenie niepotrzebnego stosowania leków przeciwpłytkowych, diagnostyka niedokrwistości) i ściślejszego monitorowania — a nie do odruchowego odstawiania leczenia przeciwzakrzepowego, ponieważ ryzyko udaru w AF często przewyższa ryzyko krwawienia, nawet u pacjentów z wyższym wynikiem w skali ORBIT. Podobnie jak w przypadku innych skal z tej serii, służy ona wsparciu wspólnego podejmowania decyzji obok osądu klinicznego, a nie jego zastąpieniu.