Wypróbuj

WypróbujPrzeglądDowodyWspółpracownicy

Instrukcje

Rozpoznanie pozaszpitalnego zapalenia płuc (CAP) zwykle ustala się na podstawie połączenia wywiadu, badania przedmiotowego oraz wyników RTG klatki piersiowej, USG płuc lub TK klatki piersiowej.
Przeznaczone dla dorosłych z prawidłową odpornością, którzy nie podróżowali ostatnio za granicę.

Splątanie

Wprowadzenie

Pozaszpitalne zapalenie płuc (CAP) jest częstą chorobą występującą w warunkach ambulatoryjnych (podstawowa opieka zdrowotna i medycyna ratunkowa), z odsetkiem hospitalizacji wynoszącym około 2% u osób w wieku ≥ 65 lat, i wiąże się z 30-dniową śmiertelnością wynoszącą 5% u pacjentów hospitalizowanych (Womack & Kropa, 2022). Ponadto Womack i Kropa podkreślają, że u 11% pacjentów zidentyfikowano patogen bakteryjny, u 23% pacjentów patogen wirusowy, a u 62% pacjentów nie zidentyfikowano żadnego drobnoustroju. (Uwaga: badania te przeprowadzono przed pandemią COVID-19.) Rozpoznanie pozaszpitalnego zapalenia płuc (CAP) zwykle ustala się na podstawie połączenia wywiadu, badania przedmiotowego oraz wyników RTG klatki piersiowej, USG płuc lub TK klatki piersiowej. Zachęca się lekarzy do wykorzystywania zarówno oceny klinicznej, jak i zwalidowanej klinicznej reguły predykcyjnej w celu określenia potrzeby hospitalizacji pacjentów z CAP (Armstrong, 2020). Skala CURB-65 (splątanie, stężenie mocznika, częstość oddechów, ciśnienie tętnicze i wiek 65 lat lub więcej) do oceny ciężkości zapalenia płuc jest dobrze zwalidowanym narzędziem stratyfikacji ryzyka, które może pomóc lekarzom w warunkach ambulatoryjnych w podjęciu decyzji o miejscu leczenia (szpitalne czy ambulatoryjne) i nie wymaga badań laboratoryjnych.

Jednak zwalidowane kliniczne reguły predykcyjne, takie jak CURB-65 i wskaźnik ciężkości zapalenia płuc (Pneumonia Severity Index, PSI), nie pozwalają skutecznie określić wymaganego poziomu opieki (Armstrong, 2020). Do przewidywania przyjęcia na oddział intensywnej terapii (OIT) preferowane są kryteria ciężkiego CAP Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej (ATS) i Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (IDSA).¹ Dowody niskiej jakości sugerują, że PSI może być lepszy niż CURB-65. Armstrong (2020) podaje, że PSI może niedoszacowywać ciężkości choroby u młodszych pacjentów, ale ma większą moc różnicującą w przewidywaniu śmiertelności i niższy odsetek wyników fałszywie dodatnich niż CURB-65.

¹Oświadczenie dotyczące COVID-19 (Armstrong, 2020): "Uwaga redakcji: Niniejsze wytyczne ATS/IDSA opracowano przed pandemią COVID-19, która zmieniła rozpoznawanie i postępowanie w zakażeniach dolnych dróg oddechowych. Obecna wersja wytycznych ogranicza wykonywanie testów i leczenie przeciwwirusowe u pacjentów z grypą, a spodziewamy się, że testowanie w kierunku zakażenia koronawirusem ciężkiego ostrego zespołu oddechowego 2 oraz jego leczenie stanie się trwałym elementem standardowej opieki nad chorymi na zapalenie płuc.

Chociaż IDSA opublikowało wstępne wytyczne dotyczące postępowania w COVID-19, sytuacja szybko się zmienia (https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management).
Bezpłatne informacje na temat COVID-19 są dostępne w czasopiśmie American Family Physician pod adresem https://www.aafp.org/journals/afp/explore/COVID-19.html oraz w Essential Evidence Plus pod adresem http://www.essentialevidenceplus.com/content/eee/904."

Punktacja

Skala CURB-65 (splątanie, stężenie mocznika, częstość oddechów, ciśnienie tętnicze i wiek 65 lat lub więcej) do oceny ciężkości zapalenia płuc jest dobrze zwalidowanym narzędziem stratyfikacji ryzyka, które może pomóc lekarzom w warunkach ambulatoryjnych w podjęciu decyzji o miejscu leczenia (szpitalne czy ambulatoryjne) i nie wymaga badań laboratoryjnych.

Kryteria reguły

Kryteria	Punkty
Splątanie	1
BUN > 19 mg/dL (>7 mmol/L mocznika)	1
Częstość oddechów ≥ 30	1
Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe ≥ 60	1
Wiek ≥ 65	1

Punktacja i zalecenia*

Zalecenie	Wynik (z 5 punktów)
Niskie ryzyko: rozważ leczenie ambulatoryjne	≤ 1
Umiarkowane ryzyko: rozważ leczenie szpitalne lub ambulatoryjne ze ścisłą kontrolą	2
Duże ryzyko: rozważ leczenie szpitalne z możliwym przyjęciem na oddział intensywnej terapii	3
Najwyższe ryzyko: rozważ leczenie szpitalne z możliwym przyjęciem na oddział intensywnej terapii	≥ 4

*Grupy ryzyka i progi punktowe oparto na badaniu derywacyjnym przeprowadzonym przez Lim i wsp. (2003).

Kwestie do rozważenia

Zgodnie z wytycznymi praktyki klinicznej Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej (ATS) i Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (IDSA) dotyczącymi pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc (CAP)(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

Ocena kliniczna jest kluczowym elementem w określaniu potrzeby hospitalizacji.
Zwalidowane kliniczne reguły predykcyjne, takie jak CURB-65 i wskaźnik ciężkości zapalenia płuc (PSI), nie pozwalają skutecznie określić wymaganego poziomu opieki.
Do przewidywania przyjęcia na oddział intensywnej terapii (OIT) preferowane są kryteria ATS/IDSA ciężkiego CAP.¹
U wszystkich pacjentów z CAP zaleca się pięciodniowe kuracje antybiotykowe z ponowną oceną po zakończeniu leczenia.
U pacjentów ambulatoryjnych bez chorób współistniejących zaleca się leczenie amoksycyliną, doksycykliną lub makrolidem.
Rutynowe leczenie CAP monoterapią makrolidem nie jest już zalecane, chyba że lokalna oporność jest niska (< 25%).
U pacjentów ambulatoryjnych z chorobami współistniejącymi oraz u pacjentów hospitalizowanych z nieciężkim zapaleniem płuc zaleca się skojarzenie beta-laktamu lub cefalosporyny trzeciej generacji z makrolidem albo monoterapię fluorochinolonem oddechowym.
Pacjentów należy leczyć w kierunku zakażenia metycylinoopornym Staphylococcus aureus lub Pseudomonas wyłącznie wtedy, gdy występują u nich czynniki ryzyka zakażenia tymi patogenami.

Chociaż IDSA opublikowało wstępne wytyczne dotyczące postępowania w COVID-19, sytuacja szybko się zmienia (https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management).
Bezpłatne informacje na temat COVID-19 są dostępne w czasopiśmie American Family Physician pod adresem https://www.aafp.org/journals/afp/explore/COVID-19.html oraz w Essential Evidence Plus pod adresem http://www.essentialevidenceplus.com/content/eee/904."

Wszystkie pytania i możliwe wyniki

WskazówkiTytuł niewidoczny

Splątanie

Select one option:

BUN > 19 mg/dL (mocznik >7 mmol/L)

Select one option:

Częstość oddechów ≥ 30

Select one option:

Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe ≤ 60

Select one option:

Wiek ≥ 65

Select one option:

Możliwe wyniki

Umiarkowane ryzyko: rozważyć leczenie szpitalne lub ambulatoryjne ze ścisłą kontrolą następczą

Uwagi

Zgodnie z wytycznymi American Thoracic Society (ATS) i Infectious Diseases Society of America (IDSA) dotyczącymi postępowania u pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc (CAP) (Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

Ocena kliniczna jest kluczowym elementem w podejmowaniu decyzji o konieczności hospitalizacji.
Zwalidowane kliniczne reguły predykcyjne, takie jak CURB-65 i Pneumonia Severity Index (PSI), nie pozwalają skutecznie określić wymaganego poziomu opieki.
Do przewidywania przyjęcia na oddział intensywnej terapii (OIT) preferowane są kryteria ATS/IDSA dla ciężkiego CAP.¹
Pięciodniowe cykle antybiotykoterapii są zalecane u wszystkich pacjentów z CAP, z ponowną oceną po zakończeniu leczenia.
U pacjentów ambulatoryjnych bez chorób współistniejących zaleca się leczenie amoksycyliną, doksycykliną lub makrolidem.
Rutynowe leczenie CAP makrolidem w monoterapii nie jest już zalecane, chyba że lokalna oporność jest niska (< 25%).
U pacjentów ambulatoryjnych z chorobami współistniejącymi oraz u pacjentów hospitalizowanych z niecięższym zapaleniem płuc zaleca się skojarzenie beta-laktamu lub cefalosporyny trzeciej generacji z makrolidem albo monoterapię fluorochinolonem oddechowym.
Pacjentów należy leczyć w kierunku zakażenia metycylinoopornym Staphylococcus aureus lub Pseudomonas wyłącznie wtedy, gdy występują u nich czynniki ryzyka zakażenia tymi patogenami.

¹Oświadczenie dotyczące COVID-19 (Armstrong, 2020): "Od redakcji: Niniejsze wytyczne ATS/IDSA powstały przed pandemią COVID-19, która zmieniła diagnostykę i postępowanie w zakażeniach dolnych dróg oddechowych. Obecna wersja wytycznych ogranicza badania diagnostyczne i leczenie przeciwwirusowe u pacjentów z grypą, a spodziewamy się, że badanie w kierunku zakażenia koronawirusem ciężkiego ostrego zespołu oddechowego 2 (SARS-CoV-2) oraz jego leczenie staną się trwałym elementem standardowej opieki w zapaleniu płuc.

Chociaż IDSA opublikowało wstępne wytyczne dotyczące postępowania w COVID-19, sytuacja szybko się zmienia (https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management).
Bezpłatne informacje na temat COVID-19 są dostępne w American Family Physician pod adresem https://www.aafp.org/journals/afp/explore/COVID-19.html oraz w Essential Evidence Plus pod adresem http://www.essentialevidenceplus.com/content/eee/904."

Wysokie ryzyko: rozważyć leczenie szpitalne z możliwym przyjęciem na oddział intensywnej terapii

Uwagi

Ocena kliniczna jest kluczowym elementem w podejmowaniu decyzji o konieczności hospitalizacji.
Zwalidowane kliniczne reguły predykcyjne, takie jak CURB-65 i Pneumonia Severity Index (PSI), nie pozwalają skutecznie określić wymaganego poziomu opieki.
Do przewidywania przyjęcia na oddział intensywnej terapii (OIT) preferowane są kryteria ATS/IDSA dla ciężkiego CAP.¹
Pięciodniowe cykle antybiotykoterapii są zalecane u wszystkich pacjentów z CAP, z ponowną oceną po zakończeniu leczenia.
U pacjentów ambulatoryjnych bez chorób współistniejących zaleca się leczenie amoksycyliną, doksycykliną lub makrolidem.
Rutynowe leczenie CAP makrolidem w monoterapii nie jest już zalecane, chyba że lokalna oporność jest niska (< 25%).
U pacjentów ambulatoryjnych z chorobami współistniejącymi oraz u pacjentów hospitalizowanych z niecięższym zapaleniem płuc zaleca się skojarzenie beta-laktamu lub cefalosporyny trzeciej generacji z makrolidem albo monoterapię fluorochinolonem oddechowym.
Pacjentów należy leczyć w kierunku zakażenia metycylinoopornym Staphylococcus aureus lub Pseudomonas wyłącznie wtedy, gdy występują u nich czynniki ryzyka zakażenia tymi patogenami.

Chociaż IDSA opublikowało wstępne wytyczne dotyczące postępowania w COVID-19, sytuacja szybko się zmienia (https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management).
Bezpłatne informacje na temat COVID-19 są dostępne w American Family Physician pod adresem https://www.aafp.org/journals/afp/explore/COVID-19.html oraz w Essential Evidence Plus pod adresem http://www.essentialevidenceplus.com/content/eee/904."

Niskie ryzyko: rozważyć leczenie ambulatoryjne

Uwagi

Ocena kliniczna jest kluczowym elementem w podejmowaniu decyzji o konieczności hospitalizacji.
Zwalidowane kliniczne reguły predykcyjne, takie jak CURB-65 i Pneumonia Severity Index (PSI), nie pozwalają skutecznie określić wymaganego poziomu opieki.
Do przewidywania przyjęcia na oddział intensywnej terapii (OIT) preferowane są kryteria ATS/IDSA dla ciężkiego CAP.¹
Pięciodniowe cykle antybiotykoterapii są zalecane u wszystkich pacjentów z CAP, z ponowną oceną po zakończeniu leczenia.
U pacjentów ambulatoryjnych bez chorób współistniejących zaleca się leczenie amoksycyliną, doksycykliną lub makrolidem.
Rutynowe leczenie CAP makrolidem w monoterapii nie jest już zalecane, chyba że lokalna oporność jest niska (< 25%).
U pacjentów ambulatoryjnych z chorobami współistniejącymi oraz u pacjentów hospitalizowanych z niecięższym zapaleniem płuc zaleca się skojarzenie beta-laktamu lub cefalosporyny trzeciej generacji z makrolidem albo monoterapię fluorochinolonem oddechowym.
Pacjentów należy leczyć w kierunku zakażenia metycylinoopornym Staphylococcus aureus lub Pseudomonas wyłącznie wtedy, gdy występują u nich czynniki ryzyka zakażenia tymi patogenami.

Chociaż IDSA opublikowało wstępne wytyczne dotyczące postępowania w COVID-19, sytuacja szybko się zmienia (https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management).
Bezpłatne informacje na temat COVID-19 są dostępne w American Family Physician pod adresem https://www.aafp.org/journals/afp/explore/COVID-19.html oraz w Essential Evidence Plus pod adresem http://www.essentialevidenceplus.com/content/eee/904."

Najwyższe ryzyko: rozważyć leczenie szpitalne z możliwym przyjęciem na oddział intensywnej terapii

Kwestie do rozważenia

Zgodnie z wytycznymi praktyki klinicznej Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej (American Thoracic Society, ATS) i Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (Infectious Diseases Society of America, IDSA) dotyczącymi pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc (CAP)(Armstrong, 2020; Womack & Kropa, 2022):

Ocena kliniczna jest kluczowym elementem w określaniu potrzeby hospitalizacji.
Zwalidowane kliniczne reguły predykcyjne, takie jak CURB-65 i wskaźnik ciężkości zapalenia płuc (Pneumonia Severity Index, PSI), nie pozwalają skutecznie określić wymaganego poziomu opieki.
Do przewidywania przyjęcia na oddział intensywnej terapii (OIT) preferowane są kryteria ATS/IDSA ciężkiego CAP.¹
U wszystkich pacjentów z CAP zaleca się pięciodniowe kuracje antybiotykowe z ponowną oceną po zakończeniu leczenia.
U pacjentów ambulatoryjnych bez chorób współistniejących zaleca się leczenie amoksycyliną, doksycykliną lub makrolidem.
Rutynowe leczenie CAP monoterapią makrolidem nie jest już zalecane, chyba że lokalna oporność jest niska (< 25%).
U pacjentów ambulatoryjnych z chorobami współistniejącymi oraz u pacjentów hospitalizowanych z nieciężkim zapaleniem płuc zaleca się skojarzenie beta-laktamu lub cefalosporyny trzeciej generacji z makrolidem albo monoterapię fluorochinolonem oddechowym.
Pacjentów należy leczyć w kierunku zakażenia metycylinoopornym Staphylococcus aureus lub Pseudomonas wyłącznie wtedy, gdy występują u nich czynniki ryzyka zakażenia tymi patogenami.

Chociaż IDSA opublikowało wstępne wytyczne dotyczące postępowania w COVID-19, sytuacja szybko się zmienia (https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management).
Bezpłatne informacje na temat COVID-19 są dostępne w czasopiśmie American Family Physician pod adresem https://www.aafp.org/journals/afp/explore/COVID-19.html oraz w Essential Evidence Plus pod adresem http://www.essentialevidenceplus.com/content/eee/904."

Cytowanie

Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82.

Literatura

Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82.
Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657/?tool=pmcentrez
Community-Acquired Pneumonia: Updated Recommendations from the ATS and IDSA. Am Fam Physician. 2020;102(2):121-124
Armstrong C.
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0715/p121.html
Community-Acquired Pneumonia in Adults: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2022 Jun 1;105(6):625-630.
Womack J, Kropa J.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35704808/
Validity of pneumonia severity index and CURB-65 severity scoring systems in community acquired pneumonia in an Indian setting. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2010 Jan-Mar;52(1):9-17.
Shah BA, Ahmed W, Dhobi GN, Shah NN, Khursheed SQ, Haq I.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20364609/
Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2005 Apr;118(4):384-92.
Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky DS, Meehan TP, Graff LG, Fine JM, Fine MJ.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15808136/
Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67.
Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, Cooley LA, Dean NC, Fine MJ, Flanders SA, Griffin MR, Metersky ML, Musher DM, Restrepo MI, Whitney CG.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6812437/

Wszystkie pytania i możliwe wyniki

Cytowanie

Literatura

Powiązane oceny

Skala PSI/PORT: wskaźnik ciężkości zapalenia płuc (Pneumonia Severity Index) w CAP

Skala duszności mMRC (zmodyfikowana skala Medical Research Council)

Skala STOP-BANG dla obturacyjnego bezdechu sennego

Test oceny POChP (CAT)

Kryteria Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) dotyczące POChP

Ocena kontroli astmy i modyfikacja leczenia

Klasyfikacja ciężkości astmy

Określenie bieżącego stopnia leczenia astmy

Algorytm określania mocy dawki wziewnych glikokortykosteroidów (ICS) w astmie

Więcej ocen — EVAL Foundation

Test identyfikacji zaburzeń związanych z używaniem alkoholu - C (AUDIT-C)

Test identyfikacji zaburzeń związanych z używaniem alkoholu (AUDIT)

Wynik oceny barku według Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów Barku i Łokcia (ASES)

Skala Oceny Aktywności Behawioralnej (BARS)

Test przesiewowy w kierunku nadużywania narkotyków (DAST-10)

Pomiar sprawności stopy i stawu skokowego (FAAM)

Wskaźnik niepełnosprawności stopy i stawu skokowego (FADI)

Zaburzenie lękowe uogólnione (GAD-7)