EVAL
Polski
Zamów demo
Zamów demo
Polski

CIWA-Ar w zespole odstawienia alkoholu

Tłumaczenie AI

Język oryginału: angielski. Język docelowy: polski. Tłumaczenie wykonane przez AI.

Coś się nie zgadza? Daj znać autorowi:

Obiektywizuje nasilenie zespołu odstawienia alkoholu i zapewnia ambulatoryjny algorytm postępowania w AWS.

AutorDr. John T Sullivan, MB, ChB
Wypróbuj
Ulubione

 

Zapytać: 'Czy odczuwa Pan/Pani mdłości? Czy występowały wymioty?'

 

Wprowadzenie

Objawy przedmiotowe lub podmiotowe zespołu odstawienia alkoholu (AWS, ang. alcohol withdrawal syndrome) występują u około połowy pacjentów z zaburzeniem używania alkoholu (AUD, ang. alcohol use disorder), którzy gwałtownie ograniczają spożycie alkoholu lub całkowicie go zaprzestają, a nieleczone mogą przejść w delirium tremens (majaczenie drżenne). (Goodson i wsp., 2014). Zmodyfikowana skala oceny zespołu odstawienia alkoholu Clinical Institute (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised, CIWA-Ar) to 10-pozycyjny kwestionariusz oceniający objawy przedmiotowe i podmiotowe oraz nasilenie zespołu odstawienia alkoholu, służący do kierowania leczeniem (Sullivan i wsp., 1989). Według Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Uzależnień (ASAM, 2020) AWS klasyfikuje się jako łagodny, umiarkowany i ciężki. Protokoły leczenia (tj. opieka wspomagająca, wydłużone monitorowanie, leczenie benzodiazepinami) oraz dalsze postępowanie z pacjentem (tj. leczenie ambulatoryjne, ośrodek detoksykacji, hospitalizacja) różnią się w zależności od czynników ryzyka i środowiska klinicznego (podstawowa opieka zdrowotna lub szpitalny oddział ratunkowy). Tiglao, Meisenheimer i Oh (2021) opublikowali protokół ambulatoryjnego postępowania w AWS oparty na kwestionariuszu CIWA-Ar. Niniejsza ocena uwzględnia ich algorytm postępowania w AWS, aby wspierać lekarzy ambulatoryjnych w wyborze odpowiedniego leczenia i dalszego postępowania u pacjentów zagrożonych AWS. 

Zmodyfikowana skala oceny zespołu odstawienia alkoholu Clinical Institute (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised, CIWA-Ar) to 10-pozycyjny kwestionariusz oceniający objawy przedmiotowe i podmiotowe oraz nasilenie zespołu odstawienia alkoholu, służący do kierowania leczeniem (Sullivan i wsp., 1989). 

Odpowiedziom na pierwsze 10 pytań przypisuje się punkty. Suma tych punktów określa wynik i klasyfikację AWS. Według Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Uzależnień (ASAM, 2020) AWS klasyfikuje się jako łagodny, umiarkowany i ciężki. 

Wynik

Stopień zespołu odstawienia

≤ 9

Łagodny

10-18

Umiarkowany

≥ 19

Ciężki

 

Poniższe zalecenia będą wyświetlane na podstawie algorytmu postępowania w AWS opublikowanego przez Tiglao i wsp. (2021). Do zaleceń dołączono tabele z tej publikacji, zawierające doustne leki stosowane w leczeniu łagodnego i umiarkowanego AWS, oczekiwane objawy zespołu odstawienia alkoholu po zaprzestaniu jego spożywania oraz algorytm postępowania w AWS. 

Zalecenie

Kryteria

Postępowanie w zespole odstawienia poziomu 1

  • Brak czynników ryzyka objawów powikłanych¹

  • Brak czynników ryzyka potencjalnie wymagających postępowania szpitalnego²

  • Wynik CIWA-Ar <10 (łagodne nasilenie)

  • Niskie ryzyko wystąpienia objawów ciężkich

  • Niespełnianie kryteriów poziomu 2³ 

    • Wyjątek: łagodne lub stabilne objawy psychiatryczne (tj. mające ograniczony, nieistotny wpływ na codzienne funkcjonowanie).

Postępowanie w zespole odstawienia poziomu 2

  • Brak czynników ryzyka objawów powikłanych

  • Brak czynników ryzyka wymagających postępowania szpitalnego

  • Spełnienie kryteriów postępowania w zespole odstawienia poziomu 2³ + wynik ≤ 18

Postępowanie szpitalne

  • Czynniki ryzyka objawów powikłanych

  • Objawy ciężkie (wynik ≥ 19)

  • Czynniki ryzyka wymagające postępowania szpitalnego (przy dowolnym wyniku)

Rozważ postępowanie szpitalne*

  • Nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych:

    • Nieprawidłowe stężenia elektrolitów

    • Podwyższona aktywność AST/ALT

    • Podwyższony stosunek BUN/Cr

    • Podwyższone stężenie alkoholu we krwi

    • Dodatni wynik przesiewowego badania moczu w kierunku substancji psychoaktywnych

 

¹Czynniki ryzyka objawów powikłanych

  • Delirium lub drgawki związane z odstawieniem alkoholu w wywiadzie

  • Liczne wcześniejsze epizody zespołu odstawienia

  • Choroby współistniejące

  • Wiek > 65 lat

  • Długotrwałe spożywanie alkoholu (intensywne picie przez pięć lub więcej dni w ostatnim miesiącu)

  • Drgawki podczas bieżącego epizodu zespołu odstawienia

  • Wyraźna nadreaktywność autonomiczna w momencie zgłoszenia

  • Fizjologiczna zależność od leków GABA-ergicznych

 

²Czynniki ryzyka wymagające postępowania szpitalnego

  • Stan somatyczny lub psychiatryczny wymagający leczenia szpitalnego

  • Niestabilna choroba przewlekła

  • Niemożność przyjmowania leków doustnych

  • Ciężkie zaburzenia psychiczne lub poznawcze

  • Bezpośrednie ryzyko wyrządzenia krzywdy

 

³Czynniki ryzyka wymagające postępowania w zespole odstawienia poziomu 2

  • Fizjologiczna zależność od opioidów lub zaburzenie używania opioidów

  • Ciężki zespół odstawienia < 1 roku temu

  • Podeszły wiek lub padaczka w wywiadzie

  • Łagodne lub stabilne objawy psychiatryczne

 

* Zalecenie „rozważ leczenie szpitalne” będzie wyświetlane razem z opcjami postępowania w zespole odstawienia poziomu 1 lub poziomu 2 (jeśli kryteria są spełnione), aby lekarz mógł w pełni rozważyć wszystkie odpowiednie opcje postępowania.

Postępowanie w zespole odstawienia poziomu 1

Uwagi dotyczące postępowania

  • Placówką realizującą postępowanie w zespole odstawienia poziomu 1 jest typowa poradnia ambulatoryjna.

  • Jeśli nie wykonano, rozważyć badania laboratoryjne zgodnie ze wskazaniami klinicznymi i ponownie ocenić kryteria postępowania (poziom 1, poziom 2, szpital). Rozważyć uwzględnienie:

    • CMP (BMP = panel wątrobowy)

    • Morfologia krwi z rozmazem

    • Przesiewowe badanie moczu w kierunku substancji psychoaktywnych

    • Stężenie alkoholu we krwi

  • Skorelować objawy pacjenta z czasem, jaki upłynął od ostatniego spożycia alkoholu. Ułatwia to śledzenie progresji objawów, udzielanie wskazówek wyprzedzających oraz ocenę adekwatności postępowania w zespole odstawienia. 

  • Opieka wspomagająca

    • Edukowanie pacjentów na temat przebiegu zespołu odstawienia

    • Monitorowanie w kierunku ciężkiego zespołu odstawienia

    • Edukowanie pacjentów w zakresie:

      • Utrzymywania w domu środowiska o niskim poziomie bodźców

      • Spożywania płynów bezkofeinowych

      • Codziennej multiwitaminy zawierającej 400 mcg kwasu foliowego

    • Przepisać thiamine (typowa dawka 100 mg dziennie przez trzy do pięciu dni)

  • Można przepisać gabapentin (Neurontin) lub carbamazepine (Tegretol)

 

Monitorowanie i kontrola

  • Częstotliwość i miejsce ambulatoryjnego monitorowania AWS powinny wynikać z nasilenia objawów, ryzyka powikłań oraz czynników społecznych, w tym wiarygodnego wsparcia społecznego i bezpiecznego środowiska domowego. 

  • Większość pacjentów będzie wymagać codziennych ocen przez okres do pięciu dni po ostatnim spożyciu alkoholu, jednak częstotliwość ocen może być zwiększana lub zmniejszana w zależności od zmian nasilenia objawów.

    • Wizyty te może przeprowadzać dowolny pracownik ochrony zdrowia. Preferowane są wizyty osobiste, jednak wizyty telemedyczne mogą występować naprzemiennie z wizytami stacjonarnymi.

    • Ocena powinna obejmować liczne wskaźniki nasilenia objawów i ogólnego stanu zdrowia, w tym stan psychiczny, nawodnienie, sen, nastrój, myśli samobójcze i używanie substancji. 

    • Ciśnienie tętnicze, tętno oraz analizę stężenia alkoholu w powietrzu wydychanym należy uzyskać, gdy tylko jest to możliwe. 

    • Ocena powinna również obejmować zwalidowaną miarę nasilenia objawów zespołu odstawienia, najlepiej za pomocą tego samego narzędzia, które zastosowano w ocenie wstępnej.

  • Kiedy skierować

    • Utrzymywanie się objawów pomimo podania wielu dawek przepisanego leku, nasilanie się lub ciężkie objawy (uporczywe wymioty, halucynacje, splątanie lub drgawki), objawy nadmiernej sedacji, nasilanie się objawów psychiatrycznych lub niestabilne parametry życiowe powinny skutkować przekazaniem pacjenta na wyższy poziom opieki. 

    • Objawy poza przewidywanym okresem zespołu odstawienia lub wznowienie picia alkoholu również uzasadniają skierowanie do specjalisty ds. uzależnień lub do szpitalnego programu leczenia.

 

Postępowanie w zespole odstawienia poziomu 2

Uwagi dotyczące postępowania

  • Placówka realizująca postępowanie w zespole odstawienia poziomu 2 zapewnia wydłużone monitorowanie na miejscu, wykraczające poza możliwości większości poradni podstawowej opieki zdrowotnej. Przykłady obejmują szpitale dzienne, placówki zdrowia psychicznego oraz ośrodki leczenia uzależnień, które mogą monitorować każdego pacjenta przez kilka godzin dziennie i zapewniają szerszy dostęp do specjalistycznego leczenia psychologicznego lub psychiatrycznego.

  • Jeśli nie wykonano, rozważyć badania laboratoryjne zgodnie ze wskazaniami klinicznymi i ponownie ocenić kryteria postępowania (tj. szpitalnego). Rozważyć uwzględnienie:

    • CMP (BMP = panel wątrobowy), w tym:

    • CMP (BMP = panel wątrobowy)

    • Morfologia krwi z rozmazem

    • Przesiewowe badanie moczu w kierunku substancji psychoaktywnych

    • Stężenie alkoholu we krwi

  • Skorelować objawy pacjenta z czasem, jaki upłynął od ostatniego spożycia alkoholu. Ułatwia to śledzenie progresji objawów, udzielanie wskazówek wyprzedzających oraz ocenę adekwatności postępowania w zespole odstawienia. 

  • Przepisać benzodiazepiny pierwszego rzutu (długodziałające, aby zminimalizować objawy przebijające; są preferowane w stosunku do krótkodziałających)

    • Chlordiazepoxide (Librium)

    • Diazepam (Valium)

    • Lorazepam (Ativan)

  • Dawkowanie benzodiazepin może być stałe lub zależne od objawów. 

    • Dawkowanie stałe zakłada określoną dawkę i godzinę podania, a następnie stopniowe zmniejszanie dawki według ustalonego harmonogramu. 

    • Dawkowanie zależne od objawów polega na podawaniu leku w razie potrzeby na podstawie określonych wyników CIWA-Ar lub SAWS. Stosowanie benzodiazepin zależnie od objawów jest preferowane, gdy pacjent lub opiekun potrafi wiarygodnie oceniać objawy i przestrzegać wytycznych dotyczących dawkowania.

  • Pacjentów należy monitorować pod kątem nadmiernej sedacji i depresji oddechowej, zwłaszcza w przypadku choroby wątroby. U pacjentów z chorobą wątroby rozważyć benzodiazepiny w mniejszym stopniu metabolizowane w wątrobie, takie jak lorazepam (Ativan) i oxazepam (Serax)..

  • Jeśli istnieją przeciwwskazania do stosowania benzodiazepin lub ryzyko ich stosowania przewyższa korzyści, można rozważyć gabapentin, carbamazepine i phenobarbital jako alternatywną monoterapię

  • Przepisać gabapentin, carbamazepine i valproate (Depacon) jako leczenie uzupełniające, jeśli objawy utrzymują się pomimo odpowiedniego stosowania benzodiazepin.

 

Monitorowanie i kontrola

  • Częstotliwość i miejsce ambulatoryjnego monitorowania AWS powinny wynikać z nasilenia objawów, ryzyka powikłań oraz czynników społecznych, w tym wiarygodnego wsparcia społecznego i bezpiecznego środowiska domowego. 

  • Większość pacjentów będzie wymagać codziennych ocen przez okres do pięciu dni po ostatnim spożyciu alkoholu, jednak częstotliwość ocen może być zwiększana lub zmniejszana w zależności od zmian nasilenia objawów.

    • Wizyty te może przeprowadzać dowolny pracownik ochrony zdrowia. Preferowane są wizyty osobiste, jednak wizyty telemedyczne mogą występować naprzemiennie z wizytami stacjonarnymi.

    • Ocena powinna obejmować liczne wskaźniki nasilenia objawów i ogólnego stanu zdrowia, w tym stan psychiczny, nawodnienie, sen, nastrój, myśli samobójcze i używanie substancji. 

    • Ciśnienie tętnicze, tętno oraz analizę stężenia alkoholu w powietrzu wydychanym należy uzyskać, gdy tylko jest to możliwe. 

    • Ocena powinna również obejmować zwalidowaną miarę nasilenia objawów zespołu odstawienia, najlepiej za pomocą tego samego narzędzia, które zastosowano w ocenie wstępnej.

  • Kiedy skierować

    • Utrzymywanie się objawów pomimo podania wielu dawek przepisanego leku, nasilanie się lub ciężkie objawy (uporczywe wymioty, halucynacje, splątanie lub drgawki), objawy nadmiernej sedacji, nasilanie się objawów psychiatrycznych lub niestabilne parametry życiowe powinny skutkować przekazaniem pacjenta na wyższy poziom opieki. 

    • Objawy poza przewidywanym okresem zespołu odstawienia lub wznowienie picia alkoholu również uzasadniają skierowanie do specjalisty ds. uzależnień lub do szpitalnego programu leczenia.

 

Postępowanie szpitalne

Uwagi dotyczące postępowania

  • Pacjentów z objawami ciężkimi (wynik ≥ 19) lub powikłanymi należy skierować do najbliższego szpitalnego oddziału ratunkowego w celu hospitalizacji.

  • Jeśli nie wykonano, rozważyć badania laboratoryjne zgodnie ze wskazaniami klinicznymi

    • CMP (BMP = panel wątrobowy)

    • Morfologia krwi z rozmazem

    • Przesiewowe badanie moczu w kierunku substancji psychoaktywnych

    • Stężenie alkoholu we krwi

  • Skorelować objawy pacjenta z czasem, jaki upłynął od ostatniego spożycia alkoholu. Ułatwia to śledzenie progresji objawów, udzielanie wskazówek wyprzedzających oraz ocenę adekwatności postępowania w zespole odstawienia. 

 

Rozważ postępowanie szpitalne

 Nawet jeśli u pacjenta NIE występują dodatkowe czynniki ryzyka (poniżej) wymagające postępowania szpitalnego, nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych uzasadniają rozważenie postępowania szpitalnego.

  • Ciężki AWS (wynik ≥ 19)

  • Czynniki ryzyka objawów powikłanych

  • Czynniki ryzyka wymagające postępowania szpitalnego

 

Uwagi dotyczące postępowania

  • Skorelować objawy pacjenta z czasem, jaki upłynął od ostatniego spożycia alkoholu. Ułatwia to śledzenie progresji objawów, udzielanie wskazówek wyprzedzających oraz ocenę adekwatności postępowania w zespole odstawienia. 

  • Rozważyć postępowanie szpitalne

Wszystkie pytania i możliwe wyniki

PytaniaTytuł niewidoczny
Nudności lub wymioty

 

Zapytać: 'Czy odczuwa Pan/Pani mdłości? Czy występowały wymioty?'

 

Select one option:

  • Brak nudności i wymiotów (0 pkt)
  • Łagodne nudności bez wymiotów (1 pkt)
  • Narastające nasilenie (2 pkt)
  • Narastające nasilenie (3 pkt)
  • Okresowe nudności z odruchami wymiotnymi bez wymiotów (4 pkt)
  • Narastające nasilenie (5 pkt)
  • Narastające nasilenie (6 pkt)
  • Stałe nudności, częste odruchy wymiotne bez wymiotów oraz wymioty (7 pkt)
Drżenie

 

Ocena: ramiona wyciągnięte, palce rozstawione

 

Select one option:

  • Brak drżenia (0 pkt)
  • Niewidoczne, ale wyczuwalne przy zetknięciu opuszków palców (1 pkt)
  • Narastające nasilenie (2 pkt)
  • Narastające nasilenie (3 pkt)
  • Umiarkowane, przy wyprostowanych ramionach pacjenta (4 pkt)
  • Narastające nasilenie (5 pkt)
  • Narastające nasilenie (6 pkt)
  • Ciężkie, nawet przy nieuniesionych rękach (7 pkt)
Napadowe poty

Select one option:

  • Brak widocznej potliwości (0 pkt)
  • Ledwo zauważalne pocenie się, wilgotne dłonie (1 pkt)
  • Narastające nasilenie (2 pkt)
  • Narastające nasilenie (3 pkt)
  • Wyraźne krople potu na czole (4 pkt)
  • Narastające nasilenie (5 pkt)
  • Narastające nasilenie (6 pkt)
  • Zlewne poty (7 pkt)
Lęk

 

Zapytać: 'Czy czuje się Pan/Pani zdenerwowany/zdenerwowana?'

 

Select one option:

  • Brak lęku, pacjent spokojny (0 pkt)
  • Łagodny niepokój (1 pkt)
  • Narastające nasilenie (2 pkt)
  • Narastające nasilenie (3 pkt)
  • Umiarkowany niepokój lub zachowanie z rezerwą, tak że lęk można wywnioskować (4 pkt)
  • Narastające nasilenie (5 pkt)
  • Narastające nasilenie (6 pkt)
  • Odpowiada ostrym stanom paniki, jak w ciężkim majaczeniu lub ostrych reakcjach schizofrenicznych (7 pkt)
Pobudzenie

Select one option:

  • Prawidłowa aktywność (0 pkt)
  • Nieco większa aktywność niż zwykle (1 pkt)
  • Narastające nasilenie (2 pkt)
  • Narastające nasilenie (3 pkt)
  • Umiarkowany niepokój ruchowy i pobudzenie (4 pkt)
  • Narastające nasilenie (5 pkt)
  • Narastające nasilenie (6 pkt)
  • Chodzi tam i z powrotem przez większość wywiadu lub nieustannie się szamoce (7 pkt)
Zaburzenia czucia dotykowego

 

Zapytać: 'Czy odczuwa Pan/Pani świąd, mrowienie, pieczenie, drętwienie lub wrażenie, że owady chodzą po skórze albo pod skórą?'

 

Select one option:

  • Brak (0 pkt)
  • Bardzo łagodny świąd, mrowienie, pieczenie lub drętwienie (1 pkt)
  • Łagodne swędzenie, mrowienie, pieczenie lub drętwienie (2 pkt)
  • Umiarkowany świąd, mrowienie, pieczenie lub drętwienie (3 pkt)
  • Umiarkowanie ciężkie halucynacje (4 pkt)
  • Ciężkie halucynacje (5 pkt)
  • Skrajnie nasilone halucynacje (6 pkt)
  • Ciągłe halucynacje (7 pkt)
Zaburzenia słuchowe

 

Zapytaj: 'Czy jest Pan/Pani bardziej świadomy/świadoma dźwięków wokół siebie? Czy są ostre? Czy budzą w Panu/Pani lęk? Czy słyszy Pan/Pani coś, co Pana/Panią niepokoi? Czy słyszy Pan/Pani rzeczy, o których wie, że ich nie ma?'

 

Select one option:

  • Nieobecne (0 pkt)
  • Bardzo łagodna ostrość lub zdolność wywoływania strachu (1 pkt)
  • Łagodna rażąca ostrość lub zdolność wywoływania lęku (2 pkt)
  • Umiarkowana ostrość dźwięków lub zdolność do wywoływania lęku (3 pkt)
  • Umiarkowanie nasilone halucynacje (4 pkt)
  • Ciężkie halucynacje (5 pkt)
  • Skrajnie nasilone halucynacje (6 pkt)
  • Ciągłe halucynacje (7 pkt)
Zaburzenia wzrokowe

 

Zapytaj: 'Czy światło wydaje się Panu/Pani zbyt jasne? Czy boli to Pana/Panią w oczy? Czy widzi Pan/Pani coś, co Pana/Panią niepokoi? Czy widzi Pan/Pani rzeczy, o których wie, że ich nie ma?'

 

Select one option:

  • Nieobecne (0 pkt)
  • Bardzo lekka nadwrażliwość (1 pkt)
  • Łagodna nadwrażliwość (2 pkt)
  • Umiarkowana wrażliwość (3 pkt)
  • Umiarkowanie ciężkie halucynacje (4 pkt)
  • Ciężkie halucynacje (5 pkt)
  • Skrajnie nasilone halucynacje (6 pkt)
  • Ciągłe halucynacje (7 pkt)
Ból głowy lub uczucie rozpierania w głowie

 

Zapytać: 'Czy głowa odczuwana jest inaczej niż zwykle? Czy ma Pan/Pani wrażenie opaski wokół głowy?' Nie oceniać zawrotów głowy ani uczucia oszołomienia. W pozostałych przypadkach ocenić „nasilenie”.

 

Select one option:

  • Nieobecne (0 pkt)
  • Bardzo łagodne (1 pkt)
  • Łagodne (2 pkt)
  • Umiarkowane (3 pkt)
  • Umiarkowanie ciężkie (4 pkt)
  • Ciężkie (5 pkt)
  • Bardzo nasilone (6 pkt)
  • Skrajnie ciężkie (7 pkt)
Orientacja i zaburzenia świadomości

 

Zapytać: 'Jaki jest dziś dzień? Gdzie Pan/Pani jest? Kim ja jestem?'

 

Select one option:

  • Zorientowany, potrafi wykonywać kolejne dodawania (0 pkt)
  • Nie potrafi wykonywać kolejnych dodawań lub nie jest pewien daty (1 pkt)
  • Dezorientacja co do daty o nie więcej niż 2 dni kalendarzowe (2 pkt)
  • Dezorientacja co do daty o więcej niż 2 dni kalendarzowe (3 pkt)
  • Zdezorientowany co do miejsca lub osoby (4 pkt)
Czynniki ryzyka, które mogą uzasadniać postępowanie w zespole abstynencyjnym poziomu 2

 

Czy u pacjenta występuje którykolwiek z poniższych czynników ryzyka?

  • Zależność fizjologiczna od opioidów lub zaburzenie spowodowane używaniem opioidów
  • Ciężki zespół abstynencyjny < 1 roku temu
  • Starszy wiek lub padaczka w wywiadzie
  • Łagodne lub stabilne objawy psychiatryczne (mające istotny wpływ na codzienne funkcjonowanie)

 

Select one option:

  • Nie
  • Tak
Czynniki ryzyka leczenia szpitalnego

 

Czy u pacjenta występuje którykolwiek z poniższych czynników? 

  • Stan somatyczny lub psychiatryczny wymagający leczenia szpitalnego
  • Niestabilna choroba przewlekła
  • Nietolerancja leków doustnych
  • Ciężkie zaburzenia psychiczne lub poznawcze
  • Bezpośrednie ryzyko wyrządzenia krzywdy

 

Select one option:

  • Nie
  • Tak
Czynniki ryzyka powikłanego przebiegu objawów

 

Czy u pacjenta występuje którykolwiek z poniższych czynników?

  • Przebyty majaczenie lub napady drgawkowe związane z odstawieniem alkoholu
  • Liczne wcześniejsze epizody odstawienia
  • Choroby współistniejące
  • Wiek > 65 lat
  • Długi czas spożywania alkoholu (intensywne picie przez pięć lub więcej dni w ostatnim miesiącu)
  • Napady drgawkowe podczas bieżącego epizodu odstawienia
  • Wyraźna nadreaktywność autonomiczna przy zgłoszeniu się do leczenia
  • Fizjologiczne uzależnienie od leków działających na układ GABA-ergiczny.

 

Select one option:

  • Nie
  • Tak
Nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych

 

Czy którykolwiek z poniższych wyników badań laboratoryjnych jest nieprawidłowy?

  • Zaburzenia elektrolitowe
  • Podwyższona aktywność AST/ALT
  • Podwyższony stosunek BUN/Cr
  • Podwyższone stężenie alkoholu we krwi
  • Dodatni wynik testu na obecność narkotyków w moczu

 

Select one option:

  • Nie
  • Tak
Możliwe wyniki
Łagodne objawy (wynik CIWA-Ar < 10)
Postępowanie w zespole odstawienia – poziom 1

Kryteria

  • Brak czynników ryzyka powikłanego przebiegu objawów
  • Brak czynników ryzyka mogących wymagać postępowania szpitalnego
  • Wynik CIWA-Ar <10 (nasilenie łagodne)
  • Niskie ryzyko rozwoju ciężkich objawów
  • Nie spełnia kryteriów poziomu 2 
    • Wyjątek: łagodne lub stabilne objawy psychiatryczne (tj. mające ograniczony, nieistotny wpływ na codzienne funkcjonowanie).

 

Zalecenia dotyczące postępowania

  • Poziom 1 postępowania w zespole odstawienia obejmuje typową poradnię ambulatoryjną.
  • Jeśli nie wykonano, rozważ badania laboratoryjne zgodnie ze wskazaniami klinicznymi i ponownie oceń kryteria postępowania (poziom 1, poziom 2, szpital). Rozważ uwzględnienie:
    • CMP (BMP = panel wątrobowy)
    • morfologia krwi z rozmazem
    • badanie przesiewowe moczu w kierunku substancji psychoaktywnych
    • stężenie alkoholu we krwi
  • Skoreluj objawy pacjenta z czasem, jaki upłynął od ostatniego spożycia alkoholu. Ułatwia to śledzenie progresji objawów, udzielanie wskazówek z wyprzedzeniem i ocenę adekwatności postępowania w zespole odstawienia. 
  • Opieka wspomagająca
    • Edukacja pacjentów na temat przebiegu zespołu odstawienia
    • Monitorowanie w kierunku ciężkiego zespołu odstawienia
    • Edukacja pacjentów w zakresie:
      • Utrzymywania w domu środowiska o niskiej stymulacji
      • Spożywania płynów niezawierających kofeiny
      • Codziennej multiwitaminy zawierającej 400 mcg kwasu foliowego
    • Przepisz thiamine (typowa dawka 100 mg na dobę przez trzy do pięciu dni)
  • Można przepisać gabapentin (Neurontin) lub carbamazepine (Tegretol)

 

Monitorowanie i kontrola

  • Częstość i miejsce ambulatoryjnego monitorowania AWS powinny być uzależnione od nasilenia objawów, ryzyka powikłań oraz czynników społecznych, w tym wiarygodnego wsparcia społecznego i bezpiecznego środowiska domowego. 
  • Większość pacjentów będzie wymagać codziennych ocen przez okres do pięciu dni od ostatniego spożycia alkoholu, jednak częstość ocen może być zwiększona lub zmniejszona w zależności od zmian nasilenia objawów.
    • Wizyty te może przeprowadzać dowolny pracownik ochrony zdrowia. Preferowane są wizyty osobiste, ale wizyty w formie telemedycyny mogą być na przemian z wizytami stacjonarnymi.
    • Ocena powinna obejmować liczne wskaźniki nasilenia objawów i ogólnego stanu zdrowia, w tym stan psychiczny, nawodnienie, sen, nastrój, skłonności samobójcze i używanie substancji psychoaktywnych. 
    • Ciśnienie tętnicze, tętno i pomiar stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu należy wykonywać, kiedy tylko jest to możliwe. 
    • Ocena powinna także obejmować zwalidowaną miarę nasilenia objawów odstawienia, najlepiej za pomocą tego samego narzędzia, które zastosowano w ocenie początkowej.
  • Kiedy skierować
    • Utrzymywanie się objawów mimo kilku dawek przepisanego leku, nasilanie się lub ciężkie objawy (uporczywe wymioty, halucynacje, splątanie lub napad drgawkowy), objawy nadmiernej sedacji, nasilanie się objawów psychiatrycznych lub niestabilne parametry życiowe powinny skutkować przekazaniem pacjenta na wyższy poziom opieki. 
    • Objawy występujące poza oczekiwanym okresem odstawienia lub wznowienie picia alkoholu również uzasadniają skierowanie do specjalisty ds. uzależnień lub do programu leczenia szpitalnego.

 

Na podstawie algorytmu postępowania w AWS opublikowanego przez Tiglao i wsp. (2021).

Postępowanie w zespole abstynencyjnym – poziom 2

Kryteria

  • Brak czynników ryzyka powikłanych objawów
  • Brak czynników ryzyka leczenia szpitalnego
  • Spełnione kryteria postępowania poziomu 2 + wynik ≤ 18

 

Uwagi dotyczące postępowania

  • Placówka leczenia zespołu abstynencyjnego poziomu 2 zapewnia wydłużony nadzór na miejscu, wykraczający poza możliwości większości poradni podstawowej opieki zdrowotnej. Przykłady to szpitale dzienne, placówki zdrowia psychicznego oraz ośrodki leczenia uzależnień, które mogą monitorować każdego pacjenta przez kilka godzin dziennie i mają większy dostęp do specjalistycznego leczenia psychologicznego lub psychiatrycznego.
  • Jeśli nie wykonano, rozważyć badania laboratoryjne zgodnie ze wskazaniami klinicznymi i ponownie ocenić kryteria postępowania (tj. leczenie szpitalne). Rozważyć uwzględnienie:
    • CMP (BMP = panel wątrobowy), w tym:
    • CMP (BMP = panel wątrobowy)
    • Morfologia krwi z rozmazem
    • Przesiewowe badanie moczu w kierunku substancji psychoaktywnych
    • Stężenie alkoholu we krwi
  • Powiązać objawy pacjenta z czasem, który upłynął od ostatniego spożycia alkoholu. Ułatwia to śledzenie progresji objawów, udzielanie wskazówek z wyprzedzeniem i monitorowanie adekwatności postępowania w zespole abstynencyjnym. 
  • Zalecić benzodiazepiny pierwszego rzutu (preferowane są długodziałające, ponieważ minimalizują objawy przebijające, w porównaniu z krótkodziałającymi)
    • Chlordiazepoxide (Librium)
    • Diazepam (Valium)
    • Lorazepam (Ativan)
  • Dawkowanie benzodiazepin może być stałe lub uzależnione od objawów. 
    • Dawkowanie stałe ustala konkretną dawkę i godzinę podania, a następnie jest stopniowo zmniejszane według ustalonego schematu. 
    • Dawkowanie uzależnione od objawów polega na podawaniu leku w razie potrzeby, na podstawie określonych wyników CIWA-Ar lub SAWS. Stosowanie benzodiazepin w zależności od objawów jest preferowane, gdy pacjent lub opiekun potrafi wiarygodnie oceniać objawy i przestrzegać zasad dawkowania.
  • Pacjentów należy monitorować pod kątem nadmiernej sedacji i depresji oddechowej, zwłaszcza w przypadku choroby wątroby. U pacjentów z chorobą wątroby rozważyć benzodiazepiny o mniejszym metabolizmie wątrobowym, takie jak lorazepam (Ativan) i oksazepam (Serax).
  • Jeśli istnieją przeciwwskazania do stosowania benzodiazepin lub ryzyko ich stosowania przewyższa korzyści, jako alternatywną monoterapię można rozważyć gabapentin, carbamazepine i phenobarbital.
  • Zalecić gabapentin, carbamazepine i valproate (Depacon) jako leczenie uzupełniające, jeśli objawy utrzymują się pomimo odpowiedniego stosowania benzodiazepin.

 

Monitorowanie i obserwacja

  • Częstość i miejsce ambulatoryjnego monitorowania AWS powinny być uzależnione od nasilenia objawów, ryzyka powikłań oraz czynników społecznych, w tym wiarygodnego wsparcia społecznego i bezpiecznego środowiska domowego. 
  • Większość pacjentów będzie wymagać codziennych ocen przez okres do pięciu dni od ostatniego spożycia alkoholu, jednak częstość ocen może być zwiększona lub zmniejszona w zależności od zmian nasilenia objawów.
    • Wizyty te może przeprowadzać dowolny pracownik ochrony zdrowia. Preferowane są wizyty osobiste, ale wizyty telemedyczne mogą występować naprzemiennie z wizytami stacjonarnymi.
    • Ocena powinna obejmować wiele wskaźników nasilenia objawów i ogólnego stanu zdrowia, w tym stan psychiczny, nawodnienie, sen, nastrój, myśli samobójcze i używanie substancji psychoaktywnych. 
    • Ciśnienie tętnicze, tętno i pomiar stężenia alkoholu w wydychanym powietrzu należy wykonać, gdy tylko jest to możliwe. 
    • Ocena powinna także obejmować zwalidowaną miarę nasilenia objawów odstawienia, najlepiej za pomocą tego samego narzędzia, które zastosowano w ocenie początkowej.
  • Kiedy skierować pacjenta
    • Utrzymywanie się objawów pomimo podania wielu dawek zaleconego leku, nasilanie się lub ciężkie objawy (uporczywe wymioty, halucynacje, splątanie lub drgawki), objawy nadmiernej sedacji, nasilanie się objawów psychiatrycznych lub niestabilne parametry życiowe powinny skutkować przekazaniem pacjenta na wyższy poziom opieki. 
    • Objawy występujące poza oczekiwanym okresem zespołu abstynencyjnego lub wznowienie picia alkoholu również uzasadniają skierowanie do specjalisty leczenia uzależnień lub do programu leczenia stacjonarnego.

 

Na podstawie algorytmu postępowania w AWS opublikowanego przez Tiglao i wsp. (2021).

Objawy ciężkie (wynik CIWA-Ar ≥ 19)
Postępowanie w warunkach szpitalnych

 Kryteria (którekolwiek z poniższych)

  • Czynniki ryzyka powikłanych objawów
  • Ciężkie objawy (wynik ≥ 19)
  • Czynniki ryzyka leczenia szpitalnego (przy dowolnym wyniku)
    • Uwaga: Opublikowany algorytm (Tiglao i wsp., 2021) określa postępowanie szpitalne w przypadku objawów umiarkowanych (wynik 10-18) + obecności czynników ryzyka leczenia szpitalnego, ale nie określa postępowania w przypadku objawów łagodnych (wynik < 10) + obecności czynników ryzyka leczenia szpitalnego. Ze względu na znaczenie czynników ryzyka związanych z leczeniem szpitalnym, postępowanie szpitalne zostanie wskazane przy dowolnym wyniku.

 

Uwagi dotyczące postępowania

  • Pacjentów z objawami ciężkimi (wynik ≥ 19) lub powikłanymi należy skierować do najbliższego oddziału ratunkowego w celu hospitalizacji.
  • Jeśli nie wykonano, rozważyć badania laboratoryjne zgodnie ze wskazaniami klinicznymi
    • CMP (BMP = panel wątrobowy)
    • Morfologia krwi z rozmazem
    • Przesiewowe badanie moczu w kierunku substancji psychoaktywnych
    • Stężenie alkoholu we krwi
  • Powiązać objawy pacjenta z czasem, który upłynął od ostatniego spożycia alkoholu. Ułatwia to śledzenie progresji objawów, udzielanie wskazówek z wyprzedzeniem i monitorowanie adekwatności postępowania w zespole abstynencyjnym. 

 

Na podstawie algorytmu postępowania w AWS opublikowanego przez Tiglao i wsp. (2021).

Rozważyć leczenie szpitalne

Kryteria 

  • Nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych:
    • Zaburzenia elektrolitowe
    • Podwyższona aktywność AST/ALT
    • Podwyższony stosunek BUN/Cr
    • Podwyższone stężenie alkoholu we krwi
    • Dodatni wynik testu na obecność narkotyków w moczu

 

Chociaż u pacjenta mogą NIE występować dodatkowe czynniki ryzyka (poniżej) wskazujące na leczenie szpitalne, nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych uzasadniają rozważenie leczenia szpitalnego.

  • Ciężki zespół abstynencyjny po odstawieniu alkoholu (AWS) (wynik ≥ 19)
  • Czynniki ryzyka powikłanych objawów
  • Czynniki ryzyka wymagające leczenia szpitalnego

 

 

Zalecenia dotyczące postępowania

  • Skorelować objawy pacjenta z czasem, jaki upłynął od ostatniego spożycia alkoholu. Ułatwia to śledzenie progresji objawów, udzielanie wskazówek wyprzedzających oraz ocenę adekwatności postępowania w zespole abstynencyjnym. 
  • Rozważyć leczenie szpitalne

 

Na podstawie algorytmu postępowania w AWS opublikowanego przez Tiglao et al (2021).

Objawy umiarkowane (wynik CIWA-Ar 10-18)

Cytowanie

Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989 Nov;84(11):1353-7.

Tiglao SM, Meisenheimer ES, Oh RC. Alcohol Withdrawal Syndrome: Outpatient Management. Am Fam Physician. 2021 Sep 1;104(3):253-262.

Literatura

  • AutorDr. John T Sullivan, MB, ChBDepartments of Pharmacology and Medicine, University of Toronto. Addiction Research Foundation, Toronto, Ontario, Canada (now the Centre for Addiction and Mental Health / CAMH).
  • AutorKathy SykoraAddiction Research Foundation Clinical Institute, Departments of Pharmacology and Medicine, University of Toronto.
  • AutorJoyce SchneidermanAddiction Research Foundation Clinical Institute, Departments of Pharmacology and Medicine, University of Toronto.
  • AutorClaudio A. Naranjo, MD (1945–2014), MDClinical Pharmacology Program, Addiction Research Foundation Clinical Institute, and Departments of Pharmacology and Medicine, University of Toronto
  • AutorDr. Edward M. Sellers, MDProfessor Emeritus of Pharmacology, Medicine and Psychiatry, University of Toronto. President of DL Global Partners Inc., providing strategic business and drug development advice.
  • AutorDr. Samual M. Tiglao, DOFamily Physician
  • AutorDr. Erica S. Meisenheimer, MDFamily Physician
  • AutorDr. Robert C. Oh, MD, MPHFamily Physician
  • UdostępniaEVAL FoundationZobacz organizację
  • Współpracownik · RecenzentJennifer Glen, DNP, FNP-BCEVAL Health, Chief Medical Officer EVAL FoundationRecenzja: 8 kwietnia 2024Zobacz profil

Powiązane oceny

Test przesiewowy w kierunku nadużywania narkotyków (DAST-10)

Kwestionariusz samoopisowy dla pacjenta do przesiewowej oceny problemowego używania narkotyków (z wyłączeniem alkoholu i tytoniu).

Dr. Harvey A. Skinner, Ph.D.

Zrewidowane narzędzie oceny ryzyka związanego z opioidami (ORT-OUD)

Mierzy ryzyko nieprawidłowych zachowań związanych z lekami u pacjentów z przewlekłym bólem, u których zastosowano leczenie opioidami.

Dr. Martin D. Cheatle, MD

Kwestionariusz niekorzystnych doświadczeń z dzieciństwa (ACE-Q)

Kwestionariusz złożony z 10 pozycji, oceniający Pana/Pani narażenie na potencjalnie traumatyczne doświadczenia od urodzenia do 18. roku życia.

ISSWSH

Test identyfikacji zaburzeń związanych z używaniem alkoholu - C (AUDIT-C)

Narzędzie złożone z 3 pytań do przesiewowego wykrywania niezdrowego spożywania alkoholu u pacjentów, którzy mogą nie być uzależnieni od alkoholu.

Dr. Katharine Bradley, MD, MPH

Test identyfikacji zaburzeń związanych z używaniem alkoholu (AUDIT)

10-pytaniowe narzędzie do przesiewowego wykrywania ryzykownego picia alkoholu, szkodliwego picia i uzależnienia od alkoholu.

World Health Organization Collaborative Project

Kwestionariusz zdrowia pacjenta-9 (PHQ-9) dla dorosłych

Narzędzie oceny złożone z 10 pozycji, służące do przesiewowego wykrywania, diagnozowania, monitorowania i pomiaru nasilenia depresji.

ISSWSH

Zaburzenie lękowe uogólnione (GAD-7)

Ocena nasilenia lęku

Dr. Robert L. Spitzer, MD

Skala nasilenia zaburzenia lękowego z napadami lęku (paniki) – dorośli

Ocenia nasilenie objawów zaburzenia panicznego

Dr. Michelle G. Craske, PhD

Skala Oceny Aktywności Behawioralnej (BARS)

Jednopozycyjna skala oceny służąca do ilościowego określenia poziomu pobudzenia pacjenta w opiece doraźnej lub w warunkach psychiatrycznych.

Rachel H. Swift

Skala pobudzenia z Pittsburgha (PAS)

Czteropozycyjny kwestionariusz do monitorowania nasilenia pobudzenia związanego z otępieniem, oparty na bezpośredniej obserwacji pacjenta.

Dr. Jules Rosen, MD

Więcej ocen — EVAL Foundation

Wynik oceny barku według Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów Barku i Łokcia (ASES)

15-pytaniowa ocena bólu barku i ograniczeń funkcjonalnych w czynnościach życia codziennego.

Dr. Robin R. Richards, MD, FRCSC, FAAOS, FAOA

Pomiar sprawności stopy i stawu skokowego (FAAM)

Ocenia ograniczenia funkcjonalne i niepełnosprawność związane ze schorzeniami stopy i stawu skokowego w czynnościach życia codziennego i w sporcie.

Dr. Jesse Van Swearingen, PhD, PT, FAPTA

Wskaźnik niepełnosprawności stopy i stawu skokowego (FADI)

Ocena ograniczeń funkcjonalnych u osób z różnymi schorzeniami stopy i stawu skokowego

Dr. RobRoy Martin, PhD, PT, CSCS

Geriatric Depression Scale (GDS-15)

Pomaga wykryć możliwą depresję u osób starszych.

Dr. Jerome A. Yesavage, MD

Wskaźnik wyników leczenia stawu biodrowego (Hip Outcome Score)

Ocena ograniczeń sprawności związanych z chorobami stawu biodrowego, w szczególności u aktywnych osób poddawanych operacji.

Dr. RobRoy L. Martin, PhD, PT, CSCS

Skala Oceny Aktywności Marxa

Ocena funkcji kolana i poziomu aktywności, np. u pacjentów z uszkodzeniami więzadeł kolana (najczęściej zerwaniem ACL) lub po operacji

Dr. Robert G. Marx, MD

Kwestionariusz objawów medycznych/toksyczności (MSQ)

MSQ ocenia nasilenie objawów związanych z potencjalnym obciążeniem organizmu toksynami.

The Institute For Functional Medicine

Kwestionariusz optymalizacji leczenia migreny-4 (mTOQ-4)

Mierzy skuteczność aktualnego planu leczenia migreny.

Dr. Richard B. Lipton, MD
Przeglądaj wszystkie oceny