4Ts Score for Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)
Szacuje przedtestowe prawdopodobieństwo małopłytkowości indukowanej heparyną (HIT).
Autor
Dr. Andreas Greinacher, MDInstrukcje
Aby obliczyć procentowy spadek liczby płytek krwi, należy użyć najwyższej liczby płytek krwi bezpośrednio przed spadkiem potencjalnie związanym z HIT.
Aby obliczyć liczbę dni, pierwszy dzień ekspozycji na heparynę należy przyjąć jako dzień 0. Należy użyć dnia, w którym liczba płytek krwi zaczyna spadać po dniu 0, a nie dnia osiągnięcia nadiru płytek krwi.
Wielkość spadku liczby płytek krwi
Skala 4Ts w małopłytkowości indukowanej heparyną (HIT)
Czym jest
Skala 4Ts jest przedtestowym klinicznym systemem punktowym w małopłytkowości indukowanej heparyną (HIT) — szybko rozwijającym się, zagrażającym życiu niepożądanym działaniem leku po ekspozycji na heparynę. Jest przeznaczona do stosowania przed zleceniem laboratoryjnego oznaczenia przeciwciał anty-HIT i pomaga klinicystom ocenić, czy spadek liczby płytek krwi u pacjenta jest prawdopodobnie spowodowany HIT, czy jedną z wielu innych przyczyn trombocytopenii u pacjentów hospitalizowanych (sepsa, niedawne krążenie pozaustrojowe, leki, ostra zatorowość płucna, schyłkowa niewydolność nerek, marskość wątroby lub założone cewniki tętnicze).
Cztery „T”
Każda z czterech kategorii jest oceniana na 0, 1 lub 2 punkty, co daje łączny możliwy zakres 0–8:
Kategoria | 2 punkty | 1 punkt | 0 punktów |
|---|---|---|---|
Trombocytopenia | Spadek liczby płytek krwi >50% ORAZ nadir ≥20 ×10⁹/L⁻¹ | Spadek liczby płytek krwi 30–50% LUB nadir 10–19 ×10⁹/L⁻¹ | Spadek liczby płytek krwi <30% LUB nadir <10 ×10⁹/L⁻¹ |
Timing spadku liczby płytek krwi | Wyraźny początek w 5.–10. dniu po rozpoczęciu podawania heparyny LUB ≤1 dnia, jeśli ekspozycja na heparynę miała miejsce w ciągu ostatnich 30 dni | Zgodny ze spadkiem w 5.–10. dniu, ale niejednoznaczny (brak wyników liczby płytek krwi), LUB początek ≤1 dnia, jeśli ekspozycja na heparynę miała miejsce 31–100 dni temu | Spadek liczby płytek krwi w ciągu ≤4 dni bez niedawnej ekspozycji na heparynę |
Trombozа lub inne następstwa | Nowa zakrzepica, martwica skóry lub ostra reakcja układowa po dożylnym bolusie heparyny | Postępująca/nawracająca zakrzepica, rumieniowe zmiany skórne lub podejrzenie zakrzepicy (jeszcze niepotwierdzone) | Brak |
Inne przyczyny trombocytopenii (oTher) | Brak widocznych | Możliwe | Pewne |
Interpretacja wyniku
Wynik całkowity | Prawdopodobieństwo przedtestowe | Wartość predykcyjna dodatnia |
|---|---|---|
0–3 | Niskie | PPV ≤5% (w badaniu pierwotnym), <1% (w metaanalizie); bardzo wiarygodne wykluczenie |
4–5 | Pośrednie | PPV ~11% (w badaniu pierwotnym), PPV ~14% (w metaanalizie) |
6–8 | Wysokie | PPV ~34% (w badaniu pierwotnym), PPV ~64% (w metaanalizie) |
Najważniejszy wniosek kliniczny:
Największą zaletą skali jest jej wartość predykcyjna ujemna — wynik wskazujący na niskie prawdopodobieństwo (0–3) ma wartość predykcyjną ujemną wynoszącą praktycznie 0,998 w największej metaanalizie (Cuker i wsp., 2012, Blood), co oznacza, że HIT można z dużą pewnością wykluczyć bez dalszych badań. Wartość predykcyjna dodatnia przy wyższych wynikach jest znacznie mniej imponująca, dlatego wyniki pośrednie/wysokie powinny skłaniać do dalszych badań laboratoryjnych (oznaczenie przeciwciał PF4/heparyna), a nie być traktowane jako samodzielnie rozstrzygające rozpoznanie.
Należy pamiętać, że jeden z czterech składników („inne przyczyny trombocytopenii”) jest subiektywny. Do innych przyczyn trombocytopenii mogą należeć: sepsa, niedawne krążenie pozaustrojowe, leki, ostra zatorowość płucna, schyłkowa niewydolność nerek, marskość wątroby lub założone cewniki tętnicze.
W 2018 roku wytyczne American Society of Hematology (ASH) zdecydowanie zalecały stosowanie skali 4Ts, a nie samej oceny klinicznej (clinical gestalt), do oszacowania prawdopodobieństwa HIT. Zdecydowanie zalecały też zlecanie badań laboratoryjnych tylko wtedy, gdy prawdopodobieństwo HIT u pacjenta jest pośrednie lub wysokie, na podstawie dowodów o umiarkowanej pewności.
Złoty standard rozpoznania HIT zdefiniowano jako jedno z poniższych:
Test uwalniania serotoniny z płytek krwi (SRA) z uwalnianiem serotoniny ≥50% oraz dodatni test immunoenzymatyczny PF4/polianion (EIA; nie punkt odcięcia >0,40 OD), LUB
Dodatni test aktywacji płytek indukowanej heparyną (HIPA) w co najmniej 3 z 4 płytek od dawców.
Narzędzie uzupełniające warte rozważenia:
Skala HIT Expert Probability (HEP) Score została opracowana specjalnie jako alternatywa o lepszej zgodności między oceniającymi niż skala 4Ts, na podstawie szerszego konsensusu (26 ekspertów).
Wszystkie pytania i możliwe wyniki
Kryteria 4TsTytuł niewidoczny
Trombocytopenia
Wielkość spadku liczby płytek krwi
Select one option:
- Spadek liczby płytek krwi >50% ORAZ nadir ≥20
- Spadek liczby płytek krwi 30-50% LUB nadir 10-19
- Spadek liczby płytek krwi <30% LUB nadir <10
Czas wystąpienia spadku liczby płytek krwi
Select one option:
- Wyraźny początek między 5. a 10. dniem ekspozycji na heparynę LUB spadek liczby płytek krwi ≤1 dnia przy wcześniejszej ekspozycji na heparynę w ciągu ostatnich 30 dni
- Zgodny ze spadkiem w 5.-10. dniu, ale niejednoznaczny (np. brak wyników liczby płytek krwi), LUB początek po 10. dniu, LUB spadek ≤1 dnia przy wcześniejszej ekspozycji na heparynę 30-100 dni temu
- Spadek liczby płytek krwi w ciągu <4 dni bez niedawnej ekspozycji na heparynę
Zakrzepica lub inne następstwa
Select one option:
- Nowa zakrzepica LUB martwica skóry; ostra reakcja układowa po dożylnym bolusie heparyny
- Postępująca LUB nawracająca zakrzepica; niemartwicze (rumieniowe) zmiany skórne; podejrzenie zakrzepicy jeszcze niepotwierdzone
- Brak
Inne przyczyny trombocytopenii
Select one option:
- Brak widocznych
- Możliwe
- Pewne
Możliwe wyniki
Niskie prawdopodobieństwo HIT
Wynik 0-3 punktów: niskie przedtestowe prawdopodobieństwo małopłytkowości indukowanej heparyną.
PPV ≤5% w badaniu pierwotnym, PPV <1% w metaanalizie
HIT jest mało prawdopodobna:
Rozważ alternatywne przyczyny trombocytopenii
W razie wskazań rozważ konsultację hematologiczną.
Zlecanie oznaczenia przeciwciał anty-HIT lub testu czynnościowego może być zbędne.
W razie wskazań kontynuuj lub wznów podawanie heparyny.
Przed czasochłonnym oznaczaniem przeciwciał anty-HIT lub empirycznym zastąpieniem heparyny innym lekiem przeciwzakrzepowym rozważ zastosowanie skali HIT Expert Probability (HEP) Score łącznie z tym narzędziem jako alternatywnej oceny. Skala HEP została opracowana na podstawie konsensusu ekspertów (26 ekspertów w zakresie HIT) i wykazała lepszą zgodność między oceniającymi niż skala 4Ts.
Postępowanie powinno opierać się na ocenie klinicznej i pełnym badaniu klinicznym.
Wysokie prawdopodobieństwo HIT
Wynik 6-8 punktów: wysokie przedtestowe prawdopodobieństwo małopłytkowości indukowanej heparyną.
PPV ~34% w badaniu pierwotnym, PPV ~64% w metaanalizie
Może być uzasadniona pilna ocena kliniczna i interwencja:
Odstaw preparaty heparyny i zastąp je lekiem przeciwzakrzepowym niebędącym heparyną.
Zleć oznaczenie przeciwciał anty-HIT (ELISA); na podstawie wyniku zdecyduj, czy do rozpoznania HIT potrzebny jest test czynnościowy (np. test uwalniania serotoniny).
W razie rozpoznania HIT oceń obecność zakrzepicy.
Rozważ konsultację hematologiczną.
Przed czasochłonnym oznaczaniem przeciwciał anty-HIT lub empirycznym zastąpieniem heparyny innym lekiem przeciwzakrzepowym rozważ zastosowanie skali HIT Expert Probability (HEP) Score łącznie z tym narzędziem jako alternatywnej oceny. Skala HEP została opracowana na podstawie konsensusu ekspertów (26 ekspertów w zakresie HIT) i wykazała lepszą zgodność między oceniającymi niż skala 4Ts.
Postępowanie powinno opierać się na ocenie klinicznej i pełnym badaniu klinicznym.
Pośrednie prawdopodobieństwo HIT
Wynik 4-5 punktów: pośrednie przedtestowe prawdopodobieństwo małopłytkowości indukowanej heparyną.
PPV ~11% w badaniu pierwotnym, PPV ~14% w metaanalizie
Rozważ dalszą ocenę i interwencję:
Odstaw preparaty heparyny i zastąp je lekiem przeciwzakrzepowym niebędącym heparyną.
Zleć oznaczenie przeciwciał anty-HIT (ELISA); na podstawie wyniku zdecyduj, czy do rozpoznania HIT potrzebny jest test czynnościowy (np. test uwalniania serotoniny).
W razie rozpoznania HIT oceń obecność zakrzepicy.
Rozważ konsultację hematologiczną.
Przed czasochłonnym oznaczaniem przeciwciał anty-HIT lub empirycznym zastąpieniem heparyny innym lekiem przeciwzakrzepowym rozważ zastosowanie skali HIT Expert Probability (HEP) Score łącznie z tym narzędziem jako alternatywnej oceny. Skala HEP została opracowana na podstawie konsensusu ekspertów (26 ekspertów w zakresie HIT) i wykazała lepszą zgodność między oceniającymi niż skala 4Ts.
Postępowanie powinno opierać się na ocenie klinicznej i pełnym badaniu klinicznym.
Cytowanie
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.
Literatura
Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T's) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J Thromb Haemost. 2006 Apr;4(4):759-65.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16634744/Vatanparast R, Lantz S, Ward K, Crilley PA, Styler M. Evaluation of a pretest scoring system (4Ts) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in a university hospital setting. Postgrad Med. 2012 Nov;124(6):36-42.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23322137/Cuker A, Gimotty PA, Crowther MA, Warkentin TE. Predictive value of the 4Ts scoring system for heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. Blood. 2012 Nov 15;120(20):4160-7.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22990018/Nagler M, Fabbro T, Wuillemin WA. Prospective evaluation of the interobserver reliability of the 4Ts score in patients with suspected heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Haemost. 2012 Jan;10(1):151-2.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22060821/Nagler M, Angelillo-Scherrer A. Diagnostic value of the 4Ts score for heparin-induced thrombocytopenia in the critically ill. J Crit Care. 2014 Dec;29(6):1126-7.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25113851/Linkins LA, Bates SM, Lee AY, Heddle NM, Wang G, Warkentin TE. Combination of 4Ts score and PF4/H-PaGIA for diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia: prospective cohort study. Blood. 2015 Jul 30;126(5):597-603.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25926600/Cuker A, Arepally GM, Chong BH, Cines DB, Greinacher A, Gruel Y, Linkins LA, Rodner SB, Selleng S, Warkentin TE, Wex A, Mustafa RA, Morgan RL, Santesso N. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3360-3392.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30482768/Larsen EL, Nilius H, Studt JD, Tsakiris DA, Greinacher A, Mendez A, Schmidt A, Wuillemin WA, Gerber B, Vishnu P, Graf L, Kremer Hovinga JA, Goetze JP, Bakchoul T, Nagler M. Accuracy of Diagnosing Heparin-Induced Thrombocytopenia. JAMA Netw Open. 2024 Mar 4;7(3):e243786.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38530310/
Powiązane oceny
Wytyczne dotyczące depreskrypcji aspiryny
Zalecenia dla konkretnego pacjenta dotyczące zmiany lub odstawienia aspiryny, które mogą prowadzić do mniejszej liczby zdarzeń niepożądanych
ISTH-SSC Bleeding Assessment Tool (ISTH-SCC BAT)
Ocenia objawy krwawienia u pacjentów z wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia.
Dr. Francesco Rodeghiero, M.D.IMPEDE-VTE
Przewiduje ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w szpiczaku mnogim
Dr. Kristen M. Sanfilippo, MD, MPHSSkala ryzyka krwawienia ATRIA
Określa ryzyko krwawienia u pacjentów rozważanych do leczenia przeciwzakrzepowego warfaryną
Dr. Daniel Singer, MDOcena i postępowanie w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej na oddziale ratunkowym
Aplikacja do oceny, rozpoznawania i postępowania u pacjentów z ŻChZZ na oddziale ratunkowym, służąca do stratyfikacji w kierunku leczenia szpitalnego lub ambulatoryjnego.
OSU Center for Health SciencesKlirens kreatyniny (Cockcroft-Gault) bez korekty o BMI
Oblicza CrCl za pomocą równania Cockcrofta-Gaulta
Dr. Donald W. Cockcroft, MDKlirens kreatyniny (równanie Cockcrofta-Gaulta)
Oblicza CrCl za pomocą równania Cockcrofta-Gaulta
Dr. Donald W. Cockcroft, MDRównanie MDRD do obliczania GFR
Szacuje współczynnik filtracji kłębuszkowej na podstawie stężenia kreatyniny i cech pacjenta
Dr. Andrew S. Levey, MDWięcej ocen — EVAL Foundation
Test identyfikacji zaburzeń związanych z używaniem alkoholu - C (AUDIT-C)
Narzędzie złożone z 3 pytań do przesiewowego wykrywania niezdrowego spożywania alkoholu u pacjentów, którzy mogą nie być uzależnieni od alkoholu.
Dr. Katharine Bradley, MD, MPHTest identyfikacji zaburzeń związanych z używaniem alkoholu (AUDIT)
10-pytaniowe narzędzie do przesiewowego wykrywania ryzykownego picia alkoholu, szkodliwego picia i uzależnienia od alkoholu.
World Health Organization Collaborative ProjectWynik oceny barku według Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów Barku i Łokcia (ASES)
15-pytaniowa ocena bólu barku i ograniczeń funkcjonalnych w czynnościach życia codziennego.
Dr. Robin R. Richards, MD, FRCSC, FAAOS, FAOASkala Oceny Aktywności Behawioralnej (BARS)
Jednopozycyjna skala oceny służąca do ilościowego określenia poziomu pobudzenia pacjenta w opiece doraźnej lub w warunkach psychiatrycznych.
Test przesiewowy w kierunku nadużywania narkotyków (DAST-10)
Kwestionariusz samoopisowy dla pacjenta do przesiewowej oceny problemowego używania narkotyków (z wyłączeniem alkoholu i tytoniu).
Dr. Harvey A. Skinner, Ph.D.Pomiar sprawności stopy i stawu skokowego (FAAM)
Ocenia ograniczenia funkcjonalne i niepełnosprawność związane ze schorzeniami stopy i stawu skokowego w czynnościach życia codziennego i w sporcie.
Dr. Jesse Van Swearingen, PhD, PT, FAPTAWskaźnik niepełnosprawności stopy i stawu skokowego (FADI)
Ocena ograniczeń funkcjonalnych u osób z różnymi schorzeniami stopy i stawu skokowego
Dr. RobRoy Martin, PhD, PT, CSCSZaburzenie lękowe uogólnione (GAD-7)
Ocena nasilenia lęku
Dr. Robert L. Spitzer, MD