Evaluatie en behandeling van veneuze trombo-embolie op de Spoedeisende HulpAI-vertaling

*indien er betrokkenheid van de bekkenvenen is (v. iliaca externa), overweeg dan sterk een CT van abdomen/bekken met contrast om een centraal stolsel te beoordelen.  Als de patiënt geen contrast kan krijgen, heeft een CT zonder contrast de voorkeur boven geen CT.

Richtlijnen suggereren dat geselecteerde patiënten met een geïsoleerde distale DVT mogelijk geen antistollingstherapie nodig hebben.

Antistollingstherapie dient te worden gestart wanneer:

• De patiënt kanker heeft: actief of vastgesteld in de afgelopen 6 maanden. (ESC 2019)
• De patiënt een hoog risico op recidief van VTE heeft.* (ESC 2022)

Antistolling dient sterk te worden overwogen bij patiënten zonder verhoogd bloedingsrisico die een gunstige baten-risicoverhouding hebben, totdat verdere follow-up en evaluatie kunnen worden afgerond.

Als geen antistollingstherapie wordt ingesteld, dient strikte klinische surveillance te worden toegepast.  Klinische surveillance omvat seriële controle op uitbreiding van het stolsel naar of nabij het proximale systeem.  Antistolling dient onmiddellijk te worden gestart indien de trombus binnen 3-5 cm van de proximale overgang ligt en/of 5 cm of langer is. (ESC 2022, CHEST 2021)

*Risicofactoren voor recidiverende of progressieve VTE zijn onder meer ziekenhuisopname of verminderde mobiliteit, actieve kanker (met name indien gemetastaseerd of tijdens chemotherapie), zwangerschap, afwezigheid van reversibele risicofactor(en) voor VTE en/of een lage cardiopulmonale reserve. (ESC 2022, CHEST 2021)

Gebruik een test met matige of hoge gevoeligheid.

Richtlijnen suggereren dat geselecteerde patiënten met geïsoleerde distale DVT mogelijk geen antistollingstherapie nodig hebben.

Antistollingstherapie dient te worden gestart wanneer:

• De patiënt kanker heeft: actief of vastgesteld in de afgelopen 6 maanden. (ESC 2019)
• De patiënt een hoog risico heeft op recidief van VTE.* (ESC 2022)

Antistolling dient sterk te worden overwogen bij patiënten zonder verhoogd bloedingsrisico met een gunstige verhouding tussen voordeel en risico, totdat verdere follow-up en beoordeling kunnen worden afgerond.

Indien geen antistollingstherapie wordt ingesteld, dient strikte klinische surveillance te worden toegepast.  Klinische surveillance omvat seriële controle op uitbreiding van de trombus naar of nabij het proximale systeem.  Antistolling dient onmiddellijk te worden gestart indien de trombus zich binnen 3-5cm van de proximale overgang bevindt en/of 5cm of langer is. (ESC 2022, CHEST 2021)

*indien er sprake is van betrokkenheid van de bekkenvenen (vena iliaca externa), overweeg dan sterk een CT van abdomen/bekken met contrast om een centrale trombus te beoordelen.  Indien de patiënt geen contrast kan krijgen, heeft een CT zonder contrast de voorkeur boven geen CT.

Gebruik een test met matige of hoge gevoeligheid.

*Bij een hoge klinische verdenking op PE maar een negatieve CT: overweeg overleg met de vasculair specialist.

Criteria hoogrisico-LE (massaal):

• Aanhoudende hypotensie (SBP < 90 mmHg gedurende ≥ 15 minuten of inotrope ondersteuning vereist) *OF*
• Pulsloosheid *OF*
• Aanhoudende HR < 40 BPM met tekenen/symptomen van shock

Criteria intermediair-risico-LE (submassaal):

• SBP > 90 mmHg en RV-disfunctie of myocardnecrose, gedefinieerd als aanwezigheid van EEN van de volgende:
  • RV/LV-ratio > 0,9  *OF*  systolische RV-disfunctie op echocardiografie of CT
  • BNP-verhoging (> 90 pg/mL)  *OF*  N-terminaal pro-BNP-verhoging (> 500 pg/mL)
  • ECG-veranderingen  *OF*  positief troponine (troponine I > 0,4 ng/mL of troponine T > 0,1 ng/mL)

Criteria laagrisico-LE:

• Patiënt voldoet niet aan bovenstaande criteria (normotensief, geen aanwijzingen voor rechterhartbelasting, normale biomarkers.)

BNP staat voor brain natriuretic peptide (hersennatriuretisch peptide); BP, bloeddruk; BPM, slagen per minuut; CT, computertomografie; ECHO, echocardiogram; EKG/ECG, elektrocardiografie; LV, linkerventrikel; en RV, rechterventrikel. (AHA 2013, Am J Respir Crit Care Med 2018)

Richtlijnen suggereren dat geselecteerde patiënten met een geïsoleerde subsegmentale PE (zonder proximale DVT) mogelijk geen antistollingstherapie nodig hebben.

Antistollingstherapie dient te worden gestart wanneer:

• De patiënt kanker heeft: actief of vastgesteld in de afgelopen 6 maanden. (ESC 2019)
• De patiënt een hoog risico op recidief van VTE heeft.* (CHEST 2021)

Antistolling dient sterk te worden overwogen bij patiënten zonder verhoogd bloedingsrisico die een gunstige baten-risicoverhouding hebben, totdat verdere follow-up en evaluatie kunnen worden afgerond.

Als geen antistollingstherapie wordt ingesteld (na overleg met een vasculair specialist of hematoloog), dient strikte klinische surveillance te worden toegepast.  Klinische surveillance omvat seriële veneuze echografie wekelijks gedurende 2 weken en (echo of CT) bij verergering van de symptomen.

*Risicofactoren voor recidiverende of progressieve VTE zijn onder meer: ziekenhuisopname of verminderde mobiliteit, actieve kanker (met name indien gemetastaseerd of tijdens chemotherapie), zwangerschap, afwezigheid van reversibele risicofactor(en) voor VTE en/of een lage cardiopulmonale reserve. (CHEST 2021)

Te overwegen bloedingsrisicofactoren:

• Gelijktijdig gebruik van NSAID's of andere plaatjesaggregatieremmers
• Voorgeschiedenis van hemorragische beroerte, intracraniële bloeding of ernstige bloeding
• Recente gastro-intestinale ulceratie
• Actieve maligne neoplasmata met risico op bloeding
• Voorgeschiedenis van vasculaire aneurysmata
• Voorgeschiedenis van coagulopathieën/bloedingsstoornissen
• Ongecontroleerde hypertensie (SBP > 160 mmHg)
• Zwaar alcoholgebruik of oesofagusvarices
• Acuut lever- of nierfalen
• Recent trauma of recente operatie

Deze factoren vormen een selectie van bloedingsrisicofactoren uit gevalideerde instrumenten en de primaire literatuur.

• HAS-BLED
• HEMORR2HAGES
• IMPROVE-VTE

Geef GEEN antistollingsmiddelen als de patiënt een van de volgende ABSOLUTE contra-indicaties heeft:

• Actieve bloeding op dit moment
• Grote operatie in de afgelopen 7 dagen
• Intracraniële bloeding in de afgelopen 30 dagen
• Trombocytenaantal < 25\u00a0000

Antistolling wordt sterk afgeraden bij de volgende RELATIEVE contra-indicaties:*

• Intracraniële of intraspinale tumor
• Aortadissectie
• Gastro-intestinale bloeding in de afgelopen 7 dagen
• Trombocytenaantal < 50\u00a0000

*In deze situatie moet de clinicus per patiënt de risico's en voordelen afwegen.

HD = hemodialyse.  PD = peritoneale dialyse.

Contra-indicaties voor DOAC's zijn onder meer gelijktijdig:

• Mechanische hartklep
• Antifosfolipidensyndroom
• Zwangerschap of lactatie
• Ernstige leverfunctiestoornis (Child-Turcotte-Pugh klasse C)
• Neuraxiale anesthesie of spinale punctie
• Voorgeschiedenis van bariatrische chirurgie (ISTH 2021)
• Geneesmiddelinteractie met sterke CYP-inductoren, CYP-remmers, sterke PGP-remmers (bijv. rifampin, carbamazepine, phenytoïne, sint-janskruid, ketoconazol, itraconazol, ritonavir, enz.) of BTK-remmers bij kanker (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib of pirtobrutinib.)  ** Raadpleeg de apotheker om aanvullende mogelijke geneesmiddelinteracties te identificeren.  De FDA-labeling kan voor sommige geneesmiddelinteracties een dosisaanpassing suggereren.   Dosisaanpassingen bij geneesmiddelinteracties bij VTE worden in het algemeen niet aanbevolen.  Overweeg een alternatief middel.**

Geef GEEN antistolling als de patiënt een van de volgende ABSOLUTE contra-indicaties heeft:

• Huidige actieve bloeding
• Grote operatie in de afgelopen 7 dagen
• Intracraniale bloeding in de afgelopen 30 dagen
• Aantal trombocyten < 25\u00a0000

Antistolling wordt sterk afgeraden bij de aanwezigheid van de volgende RELATIEVE contra-indicaties:*

• Intracraniale of intraspinale tumor
• Aortadissectie
• Gastro-intestinale bloeding in de afgelopen 7 dagen
• Aantal trombocyten < 50\u00a0000

*In deze situatie moet de clinicus in elk geval de risico's en voordelen afwegen.

HD = hemodialyse.  PD = peritoneaaldialyse.

Contra-indicaties voor DOAC's zijn onder meer gelijktijdig aanwezig:

• Mechanische hartklep
• Antifosfolipidensyndroom
• Zwangerschap of lactatie
• Ernstige leverfunctiestoornis (Child-Turcotte-Pugh-klasse C)
• Neuraxiale anesthesie of spinale punctie
• Bariatrische chirurgie in de voorgeschiedenis (ISTH 2021)
• Geneesmiddelinteractie met sterke CYP-inductoren, CYP-remmers, sterke P-gp-remmers (bijv. rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, sint-janskruid, ketoconazol, itraconazol, ritonavir, enz.) of BTK-remmers bij kanker (ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib of pirtobrutinib.)  ** Raadpleeg de apotheek voor het identificeren van aanvullende mogelijke geneesmiddelinteracties.  De FDA-productinformatie kan voor sommige geneesmiddelinteracties een dosisaanpassing suggereren.   Dosisaanpassingen bij geneesmiddelinteracties worden bij VTE doorgaans niet aanbevolen.  Overweeg een alternatief middel.**

DOAC-therapie (apixaban & rivaroxaban) heeft bij de meeste patiënten de voorkeur boven warfarin + enoxaparin.  

Uitsluitingen: zwangerschap, lactatie, kunstmatige hartkleppen, antifosfolipidensyndroom en bepaalde geneesmiddelinteracties.

Enoxaparin is gecontra-indiceerd bij alfa-gal-syndroom (varkensproduct) en een voorgeschiedenis van heparine-geïnduceerde trombocytopenie.

DOAC of LMWH hebben de voorkeur boven LMWH + warfarin bij patiënten met kanker volgens de NCCN-richtlijnen (behalve bij patiënten die BTK-remmers gebruiken, zoals ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib of pirtobrutinib.)  Overweeg het gebruik van apixaban bij luminale kankers van het maag-darmkanaal vanwege lagere percentages GI-bloedingen.

Dabigatran-therapie vereist 5-10 dagen parenterale therapie voorafgaand aan de start en is suboptimaal voor initiële poliklinische behandeling.

Het gebruik van warfarin vereist een gelijktijdige parenterale overbrugging met enoxaparin.  Het streef-INR is 2,0-3,0, tenzij er een dwingende indicatie is voor een hogere streefwaarde.

Raadpleeg de apotheker bij vragen over dosering en/of keuze van antistollingsmiddelen.

DOAC-therapie (apixaban & rivaroxaban) heeft bij de meeste patiënten de voorkeur boven warfarin + enoxaparin.  

Uitsluitingen: zwangerschap, lactatie, kunstmatige hartkleppen, antifosfolipidensyndroom en bepaalde geneesmiddelinteracties.

Enoxaparin is gecontra-indiceerd bij alfa-gal-syndroom (varkensproduct) en bij een voorgeschiedenis van heparine-geïnduceerde trombocytopenie.

DOAC of LMWH hebben volgens de NCCN-richtlijnen de voorkeur boven LMWH + warfarin bij patiënten met kanker (behalve bij patiënten die BTK-remmers gebruiken zoals ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib of pirtobrutinib.)  Overweeg apixaban bij gastro-intestinale luminale tumoren vanwege lagere percentages GI-bloedingen.

Dabigatran-therapie vereist 5-10 dagen parenterale therapie voorafgaand aan de start en is suboptimaal voor de initiële poliklinische behandeling.

Gebruik van warfarin vereist gelijktijdige parenterale overbrugging met enoxaparin.  Het streef-INR is 2,0-3,0, tenzij er een dwingende indicatie is voor een hoger streefbereik.

De DOAC-dosis wordt voor deze indicatie niet verlaagd.  Raadpleeg de apotheker bij vragen over de dosering en/of keuze van antistollingsmiddelen.

Gegevens over het gebruik van DOAC-therapie kunnen een overweging zijn voor antistollingstherapie, op basis van beschikbare gegevens en voorschrijfpatronen.  

Apixaban is op dit moment het meest onderzocht en heeft mogelijk lagere percentages recidiverende VTE en ernstige & klinisch relevante niet-ernstige bloedingen versus warfarin.  (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

Dosering van apixaban: 

Het is op dit moment onduidelijk of de inductiedosering van apixaban (d.w.z. 10mg oraal tweemaal daags x 7 dagen) moet worden gebruikt of uitgesteld ten gunste van de apixaban-dosering van 5mg oraal tweemaal daags.  

Weeg het risico versus het voordeel voor de individuele patiënt af en pas gezamenlijke besluitvorming toe.

Warfarin-alternatief:  

Het starten van warfarintherapie vereist klinische opname voor gelijktijdige heparine-bridgingtherapie.

Het streef-INR is 2,0-3,0, tenzij er een dwingende indicatie is voor een hogere streefwaarde.

Heparine is gecontra-indiceerd bij alfa-gal-syndroom (varkensproduct) en een voorgeschiedenis van heparine-geïnduceerde trombocytopenie.

Raadpleeg de apotheker bij vragen over dosering en/of keuze van antistollingsmiddelen.

DOAC-therapie (apixaban & rivaroxaban) heeft bij de meeste patiënten de voorkeur boven warfarin + enoxaparin.  

Uitsluitingen: zwangerschap, lactatie, kunstmatige hartkleppen, antifosfolipidensyndroom en bepaalde geneesmiddeleninteracties.

Heparin en enoxaparin zijn gecontra-indiceerd bij alfa-gal-syndroom (varkensproduct) en bij een voorgeschiedenis van heparine-geïnduceerde trombocytopenie.

DOAC of LMWH hebben bij patiënten met kanker de voorkeur boven LMWH + warfarin-therapie conform de NCCN-richtlijnen (behalve bij patiënten die BTK-remmers gebruiken, zoals ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib of pirtobrutinib.)  Overweeg apixaban bij gastro-intestinale luminale tumoren vanwege het lagere percentage GI-bloedingen.

Dabigatran-therapie vereist 5-10 dagen parenterale therapie voorafgaand aan de start en is suboptimaal voor initiële poliklinische behandeling.

Het gebruik van warfarin vereist gelijktijdige parenterale overbrugging met enoxaparin.  De streef-INR is 2,0-3,0, tenzij er een dwingende indicatie is voor een hogere streefwaarde.

Raadpleeg de apotheker bij vragen over de dosering en/of keuze van antistollingsmiddelen.

DOAC-therapie (apixaban & rivaroxaban) heeft bij de meeste patiënten de voorkeur boven warfarin + enoxaparin.  

Uitsluitingen: zwangerschap, lactatie, kunstmatige hartkleppen, antifosfolipidensyndroom en bepaalde geneesmiddelinteracties.

Heparine en enoxaparin zijn gecontra-indiceerd bij alfa-gal-syndroom (varkensproduct) en een voorgeschiedenis van heparine-geïnduceerde trombocytopenie.

DOAC of LMWH hebben de voorkeur boven LMWH + warfarin bij patiënten met kanker volgens de NCCN-richtlijnen (behalve bij patiënten die BTK-remmers gebruiken, zoals ibrutinib, acalabrutinib, zanubrutinib of pirtobrutinib.)   Overweeg het gebruik van apixaban bij luminale kankers van het maag-darmkanaal vanwege lagere percentages GI-bloedingen.

Dabigatran-therapie vereist 5-10 dagen parenterale therapie voorafgaand aan de start en is suboptimaal voor initiële poliklinische behandeling.

Het gebruik van warfarin vereist een gelijktijdige parenterale overbrugging met enoxaparin.  Het streef-INR is 2,0-3,0, tenzij er een dwingende indicatie is voor een hogere streefwaarde.

De dosis van DOAC-therapie wordt voor deze indicatie niet verlaagd. Raadpleeg de apotheker bij vragen over dosering en/of keuze van antistollingsmiddelen.

Gegevens over het gebruik van DOAC-therapie kunnen een overweging zijn voor antistollingstherapie, op basis van beschikbare gegevens en voorschrijfpatronen.  

Apixaban is momenteel het meest onderzocht en geeft mogelijk lagere percentages recidiverend VTE en ernstige & klinisch relevante niet-ernstige bloedingen dan warfarin.  (Cohen 2022, Ellenbogen 2022, Wetmore 2022)

Dosering van apixaban: 

Het is op dit moment onzeker of de inductiedosering van apixaban (d.w.z. 10mg po BID x 7 dagen) moet worden toegepast of achterwege moet blijven ten gunste van de dosering van apixaban 5mg po BID.  

Weeg per patiënt het risico af tegen het voordeel en pas gezamenlijke besluitvorming toe.

Alternatief: warfarin:  

Het starten van warfarintherapie vereist klinische opname voor gelijktijdige overbruggingstherapie met heparine.

Het streef-INR is 2,0-3,0, tenzij er een dwingende indicatie is voor een hoger streefbereik.

Heparine is gecontra-indiceerd bij alfa-gal-syndroom (varkensproduct) en bij een voorgeschiedenis van heparine-geïnduceerde trombocytopenie.

Raadpleeg de apotheker bij vragen over de dosering en/of keuze van antistollingsmiddelen.

DOAC-therapie (apixaban & rivaroxaban) is gecontra-indiceerd bij zwangerschap, lactatie, kunstmatige hartkleppen, antifosfolipidensyndroom, een voorgeschiedenis van bariatrische chirurgie en bepaalde geneesmiddelinteracties.

Enoxaparine is gecontra-indiceerd bij alfa-gal-syndroom (varkensproduct) en bij een voorgeschiedenis van heparine-geïnduceerde trombocytopenie.

LMWH heeft de voorkeur boven LMWH + warfarinetherapie bij patiënten met kanker volgens de NCCN-richtlijnen.  

Het gebruik van warfarine vereist gelijktijdige parenterale overbrugging met enoxaparine.  De INR-streefwaarde is 2,0-3,0, tenzij een dwingende indicatie voor een hogere streefwaarde aanwezig is.

Raadpleeg de apotheker bij vragen over de dosering en/of keuze van antistolling.

DOAC-therapie (apixaban & rivaroxaban) is gecontra-indiceerd bij zwangerschap, lactatie, kunsthartkleppen, antifosfolipidensyndroom, bariatrische chirurgie in de voorgeschiedenis en bepaalde geneesmiddelinteracties.

Enoxaparin is gecontra-indiceerd bij alfa-gal-syndroom (varkensproduct) en bij heparine-geïnduceerde trombocytopenie in de voorgeschiedenis.

LMWH heeft de voorkeur boven LMWH + warfarin bij patiënten met kanker volgens de NCCN-richtlijnen.  

Bij gebruik van warfarin is gelijktijdige parenterale overbrugging met enoxaparin vereist.  De streef-INR is 2,0-3,0, tenzij een dwingende indicatie voor een hogere streefwaarde aanwezig is.

Raadpleeg de apotheek bij vragen over de dosering en/of selectie van antistollingsmiddelen.

DOAC-behandeling (apixaban & rivaroxaban) is gecontra-indiceerd bij zwangerschap, lactatie, kunstharten kleppen, antifosfolipidensyndroom, bariatrische chirurgie in de voorgeschiedenis en bepaalde geneesmiddelinteracties.

Heparin en enoxaparin zijn gecontra-indiceerd bij alfa-gal-syndroom (varkensproduct) en heparine-geïnduceerde trombocytopenie in de voorgeschiedenis.

LMWH heeft de voorkeur boven LMWH + warfarin-behandeling bij patiënten met kanker volgens de NCCN-richtlijnen.  

Het gebruik van warfarin vereist gelijktijdige parenterale overbrugging met enoxaparin.  Het streef-INR is 2,0-3,0, tenzij er een dwingende indicatie is voor een hoger streefbereik.

Raadpleeg de apotheek bij vragen over dosering en/of keuze van antistollingsmiddelen.

DOAC-therapie (apixaban en rivaroxaban) is gecontra-indiceerd bij zwangerschap, lactatie, kunsthartkleppen, antifosfolipidensyndroom, voorgeschiedenis van bariatrische chirurgie en bepaalde geneesmiddelinteracties.

Heparine en enoxaparin zijn gecontra-indiceerd bij alfa-gal-syndroom (varkensproduct) en bij een voorgeschiedenis van heparine-geïnduceerde trombocytopenie.

LMWH heeft de voorkeur boven LMWH + warfarin-therapie bij patiënten met kanker volgens de NCCN-richtlijnen.  

Het gebruik van warfarin vereist een gelijktijdige parenterale overbrugging met enoxaparin.  Het streef-INR is 2,0-3,0, tenzij een dwingende indicatie voor een hoger streefdoel aanwezig is.

Raadpleeg de apotheker bij vragen over de dosering en/of keuze van antistolling.

DOAC-therapie (apixaban) is gecontra-indiceerd bij zwangerschap, lactatie, kunstmatige hartkleppen, antifosfolipidensyndroom, een voorgeschiedenis van bariatrische chirurgie en bepaalde geneesmiddelinteracties.

Warfarinetherapie:  

Het starten van warfarinetherapie vereist klinische opname voor gelijktijdige heparine-overbruggingstherapie.

De INR-streefwaarde is 2,0-3,0, tenzij een dwingende indicatie voor een hogere streefwaarde aanwezig is.

Heparine is gecontra-indiceerd bij alfa-gal-syndroom (varkensproduct) en bij een voorgeschiedenis van heparine-geïnduceerde trombocytopenie.

Raadpleeg de apotheker bij vragen over de dosering en/of keuze van antistolling.

*SBP < 100 mmHg en HR > 100, IC-zorg nodig, of naar oordeel van de clinicus

*om andere redenen dan hemodynamische instabiliteit

Kenmerken van een hoog bloedingsrisico zijn onder meer:

• GI-bloeding of operatie <= 2 weken geleden
• Beroerte <= 1 maand geleden
• Bloedingsstoornis of trombocytenaantal < 75\u00a0000
• Ongecontroleerde hypertensie (SBP > 180 of DBP < 110 mmHg)
• Hoog risico naar oordeel van de clinicus

*nodig om SaO2 > 90% te handhaven

*en volledig therapietrouw

*vereist gedurende > 24 uur

*bijv. infectie, maligniteit, ontbreken van een steunsysteem

*CrCl berekend met de Cockcroft-Gault-formule

*naar oordeel van de clinicus

Operatie of trauma ≤ 4 weken geleden waarvoor behandeling onder algehele anesthesie nodig was

Gebruik van orale anticonceptiva, hormoonsubstitutie of oestrogene hormonen bij mannelijke of vrouwelijke patiënten

• Radiologisch bevestigde DVT die voldoet aan de criteria voor POLIKLINISCHE behandeling.
• Patiënt heeft directe antistolling nodig.
• Plan vóór ontslag van de SEH een controleafspraak in de eerstelijnszorg.
• Geef voorlichting over symptomen waarvoor terugkeer naar de SEH nodig is (toegenomen zwelling van het ledemaat, gevoelloosheid van het ledemaat, ledemaat koud aanvoelend of blauw verkleurd, tachycardie, toenemende kortademigheid, hemoptoë, enz.)

• Radiologisch bevestigde DVT waarvoor KLINISCHE behandeling nodig is vanwege een verhoogd bloedingsrisico.
• Patiënt heeft directe antistolling nodig (tenzij gecontra-indiceerd) & nauwlettende monitoring.

• Radiologisch bevestigde longembolie die voldoet aan de criteria voor POLIKLINISCHE behandeling.
• De patiënt heeft onverwijld antistolling nodig.
• Plan vóór ontslag van de SEH een controleafspraak in de eerstelijnszorg.
• Er dient voorlichting te worden gegeven over symptomen die terugkeer naar de SEH vereisen (toegenomen zwelling van de extremiteit, gevoelloosheid van de extremiteit, extremiteit koud aanvoelend of blauw verkleurd, tachycardie, toenemende kortademigheid, hemoptoë, enz.)

• De patiënt moet worden verwezen naar een vaatspecialist en/of worden overgeplaatst naar een ander centrum ter overweging van een hoger zorgniveau, trombectomie, trombolyse en/of plaatsing van een VCI-filter.

• Anticoagulantia­therapie dient onmiddellijk te worden gestart; de keuze van het middel wordt besproken met de volgende zorgverlener.

• Mogelijke DVT die voldoet aan de criteria voor KLINISCHE behandeling vanwege een verhoogd bloedingsrisico.
• Patiënt heeft direct antistollingsbehandeling nodig (tenzij gecontra-indiceerd) en nauwgezette monitoring in afwachting van radiologische bevestiging.

• Mogelijke DVT die voldoet aan de criteria voor POLIKLINISCHE behandeling.
• Patiënt heeft snel antistolling nodig.
• Plan radiologisch onderzoek & follow-up in de eerstelijnszorg in vóór ontslag van de SEH.
• Geef voorlichting over symptomen waarbij de patiënt naar de SEH moet terugkeren (toegenomen zwelling van de extremiteit, gevoelloosheid van de extremiteit, extremiteit koud aanvoelend of blauw van kleur, tachycardie, toenemende kortademigheid, hemoptoë, enz.)

• Mogelijke PE die voldoet aan de criteria voor AMBULANTE behandeling.
• Patiënt heeft spoedig antistolling nodig.
• Plan radiologische evaluatie en follow-up bij de eerstelijnszorg vóór ontslag van de SEH.
• Geef voorlichting over symptomen die terugkeer naar de SEH vereisen (toegenomen zwelling van de ledemaat, gevoelloosheid van de ledemaat, ledemaat koud aanvoelend of blauw van kleur, tachycardie, toenemende kortademigheid, hemoptoë, enz.)

• Radiologisch bevestigde PE waarvoor KLINISCHE behandeling nodig is wegens verhoogd bloedingsrisico en/of de ernst van de PE.
• Patiënt heeft spoedig antistolling (tenzij gecontra-indiceerd) en nauwlettende bewaking nodig.

• Verdenking op PE waarvoor KLINISCHE behandeling nodig is wegens verhoogd bloedingsrisico en/of de ernst van de PE.
• Patiënt heeft spoedig antistolling (tenzij gecontra-indiceerd) en nauwlettende bewaking nodig in afwachting van radiologische evaluatie.

VTE is:

• uitgesloten *OF*
• onwaarschijnlijk *OF*
• antistolling heeft op dit moment niet de voorkeur.

Patiënt heeft mogelijk voortdurende klinische bewaking en/of snelle poliklinische nazorg na ontslag nodig.

Als geen enkel criterium positief is, wijzen studies op een mortaliteit van 0% en een VTE-recidief van 2%.

De patiënt komt in aanmerking voor ambulante behandeling van PE.

*Opmerking: Geen enkele beslisregel mag prevaleren boven de klinische blik.*

Indien de patiënt wordt geantico­aguleerd en ambulant behandeld, moet hij/zij worden voorgelicht over de risico's van ambulante behandeling en dienen duidelijke instructies voor terugkeer te worden gegeven.

De patiënt dient te worden voorgelicht over de aan anticoagulatie gerelateerde bloedingsrisico's en over de standaard veiligheidsmaatregelen tijdens anticoagulantia­therapie.

De patiënt dient nauwkeurig poliklinisch te worden opgevolgd door een eerstelijnszorgverlener.

Als een of meer criteria positief zijn, komt de patiënt volgens de Hestia-criteria niet in aanmerking voor ambulante behandeling van PE en is initiële klinische opname vereist.

Het resultaat is gebaseerd op een tweetraps­model van "DVT onwaarschijnlijk" of "DVT waarschijnlijk".

• Richtlijnen lijken het tweetrapsmodel te prefereren, waarbij uitsluitend de hooggevoelige D-dimeer en een conservatievere risicostratificatie worden toegepast. Patiënten met een "intermediair" risico kunnen echter nog een te hoog risico hebben om zonder verdere risicostratificatie te worden beoordeeld.

Beleid

• De oorspronkelijke bedoeling van de Wells-score was vast te stellen welke patiënten een voldoende laag risico hadden om met een D-dimeer te worden uitgesloten. 
• Overweeg D-dimeer­bepaling met matige of hoge gevoeligheid 
  • Indien de D-dimeer negatief is, overweeg de work-up te staken; DVT is onwaarschijnlijk.
  • Indien de D-dimeer positief is, overweeg een veneuze echografie.

Overwegingen

• Aangezien de hooggevoelige D-dimeer een lage specificiteit heeft (ongeveer 50%), dienen patiënten met een hoog risico met veneuze echografie te worden uitgesloten.
• Overweeg leeftijdsgecorrigeerde D-dimeer­afkapwaarden bij laagrisicopatiënten ouder dan 50 jaar (Wells "DVT onwaarschijnlijk").
  • Leeftijd (jaren) x 10 µg/L = afkapwaarde (patiënten > 50 jaar)

Het resultaat is gebaseerd op een tweetrapsmodel van "DVT onwaarschijnlijk" of "DVT waarschijnlijk".

• Richtlijnen lijken het tweetrapsmodel te prefereren.

Beleid

• De oorspronkelijke bedoeling van de Wells-score was te bepalen welke patiënten een voldoende laag risico hadden om met een D-dimeertest te kunnen worden uitgesloten. 
• Overweeg vanwege het hogere risico in dit cohort echografisch onderzoek van de venen.

Overwegingen

• Een positieve echografie is diagnostisch voor DVT; overweeg sterk antistollingsbehandeling.
• Een negatieve echografie in combinatie met een Wells-criterium "DVT waarschijnlijk" blijft verdacht voor DVT.  Overweeg herhaling van de echografie binnen 1 week ter herbeoordeling. 

Als een of meer criteria positief zijn, kan de PERC-regel bij deze patiënt niet worden gebruikt om LE uit te sluiten.

• Bij een laagrisicopatiënt die niet PERC-negatief is, dient de clinicus een D-dimeer te overwegen voor verdere evaluatie.
• Als de D-dimeer negatief is bij een laagrisicopatiënt met een voorafkans van > 15%, is verder onderzoek naar LE niet nodig.
• Als de D-dimeer positief is, is verder onderzoek geïndiceerd, zoals een CTA.
• Overweeg de Wells-criteria te gebruiken voor risicostratificatie en sturing van de work-up, of vraag een D-dimeer of beeldvorming aan op basis van het risico.

Als geen enkel criterium positief is en de voorafkans volgens de clinicus <15% is, wordt voldaan aan de criteria van de PERC-regel.

Het resultaat is gebaseerd op een driedelig model met laag-, matig- en hoogrisicogroepen.

• Richtlijnen lijken de voorkeur te geven aan het tweedelige model "LE onwaarschijnlijk" of "LE waarschijnlijk" (zie onder het resultaatpaneel), waarbij alleen de D-dimeertest met hoge sensitiviteit en een conservatievere risicostratificatie wordt toegepast. Patiënten met een "intermediair" risico kunnen echter nog te hoog risico hebben om zonder verdere risicostratificatie te worden beoordeeld.

Beleid

• De oorspronkelijke bedoeling van de Wells-score was vast te stellen welke patiënten een voldoende laag risico hebben om LE uit te sluiten met een D-dimeertest. 
• Overweeg een D-dimeertest met hoge sensitiviteit of CTA
  • Als het D-dimeer negatief is, overweeg dan de work-up te staken
  • Als het D-dimeer positief is, overweeg dan CTA

Overwegingen

• Aangezien het D-dimeer met hoge sensitiviteit een lage specificiteit heeft (ongeveer 50%), dienen patiënten met een hoog risico met CTA te worden uitgesloten.
• Overweeg het gebruik van leeftijdsgecorrigeerde D-dimeerafkapwaarden bij laagrisicopatiënten ouder dan 50 jaar (rGeneva "niet hoog" of Wells' "laag").
  • Leeftijd (jaren) x 10 µg/L = afkapwaarde (patiënten > 50 jr)

Het resultaat is gebaseerd op een driedelig model met laag-, matig- en hoogrisicogroepen.

• Richtlijnen lijken de voorkeur te geven aan het tweedelige model "LE onwaarschijnlijk" of "LE waarschijnlijk" (zie onder het resultaatpaneel), waarbij alleen de D-dimeertest met hoge sensitiviteit en een conservatievere risicostratificatie wordt toegepast. Patiënten met een "intermediair" risico kunnen echter nog te hoog risico hebben om zonder verdere risicostratificatie te worden beoordeeld.

Beleid

• De oorspronkelijke bedoeling van de Wells-score was vast te stellen welke patiënten een voldoende laag risico hebben om LE uit te sluiten met een D-dimeertest. 
• Overweeg vanwege het hogere risico CTA
  • D-dimeertesten wordt niet aanbevolen.

Overwegingen

• Aangezien het D-dimeer met hoge sensitiviteit een lage specificiteit heeft (ongeveer 50%), dienen patiënten met een hoog risico met CTA te worden uitgesloten.

Het resultaat is gebaseerd op een driedelig model met laag-, matig- en hoogrisicogroepen.

• Richtlijnen lijken de voorkeur te geven aan het tweedelige model "LE onwaarschijnlijk" of "LE waarschijnlijk" (zie onder het resultaatpaneel), waarbij alleen de D-dimeertest met hoge sensitiviteit en een conservatievere risicostratificatie wordt toegepast. Patiënten met een "intermediair" risico kunnen echter nog te hoog risico hebben om zonder verdere risicostratificatie te worden beoordeeld.

Beleid

• De oorspronkelijke bedoeling van de Wells-score was vast te stellen welke patiënten een voldoende laag risico hebben om LE uit te sluiten met een D-dimeertest. 
• Een alternatief is te overwegen de PERC-uitsluitcriteria toe te passen om de work-up voor LE te staken
• Overweeg een D-dimeertest om longembolie uit te sluiten
  • Als het D-dimeer negatief is, overweeg dan de work-up te staken
  • Als het D-dimeer positief is, overweeg dan CTA

Overwegingen

• Er zijn meerdere D-dimeerassays beschikbaar. Zorg ervoor dat een bewezen assay met hoge sensitiviteit beschikbaar is en dat de test gevalideerd/geaudit is.
• Aangezien het D-dimeer met hoge sensitiviteit een lage specificiteit heeft (ongeveer 50%), dienen patiënten met een hoog risico met CTA te worden uitgesloten.
• Overweeg het gebruik van leeftijdsgecorrigeerde D-dimeerafkapwaarden bij laagrisicopatiënten ouder dan 50 jaar (rGeneva "niet hoog" of Wells' "laag").
  • Leeftijd (jaren) x 10 µg/L = afkapwaarde (patiënten > 50 jr)

Het resultaat is gebaseerd op een tweetrapsmodel van "PE onwaarschijnlijk" of "PE waarschijnlijk".

• Richtlijnen lijken het tweetrapsmodel te prefereren, waarbij uitsluitend de D-dimeertest met hoge gevoeligheid en een conservatievere risicostratificatie worden toegepast. Patiënten met een "intermediair" risico kunnen echter nog een te hoog risico hebben om zonder verdere risicostratificatie te worden beoordeeld.

Beleid

• De oorspronkelijke bedoeling van de Wells-score was om vast te stellen welke patiënten een laag genoeg risico hadden om met een D-dimeertest te kunnen worden uitgesloten. 
• Overweeg een D-dimeertest met hoge gevoeligheid 
  • Indien de D-dimeer negatief is, overweeg de diagnostiek te staken
  • Indien de D-dimeer positief is, overweeg CTA

Overwegingen

• Aangezien de D-dimeertest met hoge gevoeligheid een lage specificiteit heeft (ongeveer 50%), dienen patiënten met een hoog risico met CTA te worden uitgesloten.
• Overweeg het gebruik van naar leeftijd aangepaste D-dimeer-afkapwaarden bij laag-risicopatiënten ouder dan 50 jaar (rGeneva "niet hoog" of Wells "laag").
  • Leeftijd (jaren) x 10 µg/L = afkapwaarde (patiënten > 50 jaar)

Het resultaat is gebaseerd op een tweetrapsmodel van "PE onwaarschijnlijk" of "PE waarschijnlijk".

• Richtlijnen lijken het tweetrapsmodel te prefereren, waarbij uitsluitend de D-dimeertest met hoge gevoeligheid en een conservatievere risicostratificatie worden toegepast. Patiënten met een "intermediair" risico kunnen echter nog een te hoog risico hebben om zonder verdere risicostratificatie te worden beoordeeld.

Beleid

• De oorspronkelijke bedoeling van de Wells-score was om vast te stellen welke patiënten een laag genoeg risico hadden om met een D-dimeertest te kunnen worden uitgesloten. 
• Overweeg vanwege het hogere risico CTA-onderzoek.

Overwegingen

• Aangezien de D-dimeertest met hoge gevoeligheid een lage specificiteit heeft (ongeveer 50%), dienen patiënten met een hoog risico met CTA te worden uitgesloten.
• Overweeg het gebruik van naar leeftijd aangepaste D-dimeer-afkapwaarden bij laag-risicopatiënten ouder dan 50 jaar (rGeneva "niet hoog" of Wells "laag").
  • Leeftijd (jaren) x 10 µg/L = afkapwaarde (patiënten > 50 jaar)