VTE-BLEED ScoreAI-vertaling

VTE-BLEED-score

VTE-BLEED is een hulpmiddel voor het voorspellen van bloedingsrisico bij patiënten met veneuze trombo-embolie (VTE) die stabiel en langdurig antistolling gebruiken — het is specifiek ontworpen om de beslissing te onderbouwen of antistolling moet worden voortgezet na de initiële behandelperiode van 3–6 maanden, en onderscheidt zich daarmee van RIETE (dat vroege bloedingen voorspelt, in de eerste 90 dagen).

Ontwikkeling

De score is afgeleid en gevalideerd door Klok et al. (European Respiratory Journal, 2016) met behulp van een post-hocanalyse op patiëntniveau van de RE-COVER- en RE-COVER II-trials, beperkt tot de behandelarmen met dabigatran (gekozen vanwege het vroege stabiele antistollende effect van dabigatran in vergelijking met warfarine). Met logistische regressie kwamen zes variabelen naar voren als significante voorspellers van majeure of klinisch relevante niet-majeure bloeding na de eerste 30 dagen van antistolling. De score is inmiddels extern gevalideerd bij met warfarine behandelde patiënten uit hetzelfde trialprogramma en in zowel de edoxaban- als de warfarinearm van de Hokusai-VTE-trial.

De zes componenten

Definities:

1. Kanker gediagnosticeerd binnen 6 maanden vóór de VTE-diagnose (met uitzondering van basaalcel- of plaveiselcelcarcinoom van de huid), of recent recidiverende/progressieve kanker, of elke kanker waarvoor in de voorgaande 6 maanden antikankerbehandeling nodig was

2. Systolische bloeddruk ≥140 mmHg bij aanvang, uitsluitend bij mannen

3. Hemoglobine <13 g/dL bij mannen of <12 g/dL bij vrouwen

4. Eerdere majeure of niet-majeure klinisch relevante bloeding, rectale bloeding, frequente neusbloedingen of hematurie

5. Glomerulaire filtratiesnelheid <60 mL/min

Risicocategorieën

De drempel van 2 punten is specifiek gekozen omdat deze in de derivatiedata de laag- en hoogrisicogroepen optimaal van elkaar scheidde. Houd er rekening mee dat bij stappen van 1,5 punt een patiënt net onder de drempel (bijv. 1,5) of precies op/boven de drempel (2,0) kan uitkomen bij relatief kleine verschillen in de belasting door risicofactoren — iets om in gedachten te houden bij de interpretatie van grensscores.

Definities

Majeure bloeding (volgens de International Society of Thrombosis and Hemostasis):

• Fatale bloeding en/of

• Symptomatische bloeding in een kritiek gebied of orgaan, zoals intracraniaal, intraspinaal, intraoculair, retroperitoneaal, intra-articulair of pericardiaal, of intramusculair met compartimentsyndroom, en/of

• Bloeding die een daling van het hemoglobinegehalte met 2 g/dL of meer veroorzaakt, of leidt tot transfusie van twee of meer eenheden volbloed of erytrocyten.

Klinisch relevante bloeding: rectale bloeding, frequente neusbloedingen of hematurie.

Overwegingen voor de behandeling

• Overweeg nauwere monitoring en herziening van de intensiteit en duur van de antistolling, met name tijdens perioden met een hoger risico (bijv. rond ingrepen).

• Overweeg bij hoog risico aanpassingen van de antistollingsstrategie, zoals:

  • Zorgvuldige keuze van het geneesmiddel (bijv. DOAC versus VKA).

  • Dosisaanpassing (bijv. profylactische versus therapeutische dosering na een vastgestelde periode).

  • Kortere duur van de antistolling (bijv. 3 maanden versus 6 maanden).

• Overweeg toepasbare niet-antistollende strategieën.

• Beoordeel of er sprake is van actieve of recente bloeding voordat antistolling wordt gestart of voortgezet. 

• Overweeg het aanpakken van modificeerbare risicofactoren voor bloeding.

• Gebruik dit hulpmiddel niet bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <30 mL/min).

• Klinisch oordeel en best-practice-richtlijnen (bijv. de 2026 AHA-richtlijn voor de evaluatie en behandeling van acute longembolie bij volwassenen) hebben voorrang op aanvullende, op zichzelf staande beslissingshulpmiddelen.

• Voordat met de behandeling wordt gestart, dienen de risico's en voordelen van antistolling met de patiënt te worden overwogen, inclusief gezamenlijke besluitvorming en geïnformeerde toestemming. 

Klinische richtlijnen

• AHA/ACC/ACCP - Evaluatie en behandeling van acute longembolie bij volwassenen.

• ESC - Diagnostiek en behandeling van acute longembolie

Prestaties

De score behaalde in de derivatiecohort een c-statistiek van 0,72 (95%-BI 0,67–0,76). In derivatie- en validatiestudies varieerde de odds ratio voor majeure bloeding in de hoogrisicogroep (≥2 punten) ten opzichte van de laagrisicogroep van 3,1 tot 6,5 — wat wijst op een aanzienlijke risicotoename — en deze relatie bleef bestaan wanneer de analyse werd beperkt tot uitsluitend fatale of intracraniële bloedingen. VTE-BLEED onderscheidt zich doordat het de enige extern gevalideerde VTE-bloedingsscore is die is getest bij alle drie de belangrijkste antistollingsmechanismen: vitamine K-antagonisten, directe trombineremmers (dabigatran) en directe factor Xa-remmers (edoxaban, rivaroxaban).

In een afzonderlijke studie presteerde VTE-BLEED vergelijkbaar met de RIETE-score op basis van de AUC (0,69–0,72 voor beide), hoewel VTE-BLEED een veel groter deel van de patiënten als hoog risico classificeerde (62,3%) dan RIETE (7,1%) — een aanzienlijk praktisch verschil ondanks vergelijkbare discriminatie, wat het overwegen waard is bij de keuze tussen beide.

Praktisch gebruik

Volgens de klinische richtlijnen dient een score ≥2 aanleiding te geven tot overweging van nauwere monitoring (vooral rond risicovolle periodes zoals ingrepen), zorgvuldige keuze van het antistollingsmiddel (DOAC versus vitamine K-antagonist), dosisaanpassing, kortere behandelduur en aanpak van modificeerbare risicofactoren — en niet tot automatische stopzetting van de antistolling.

Klok FA, Hösel V, Clemens A, Yollo WD, Tilke C, Schulman S, Lankeit M, Konstantinides SV. Prediction of bleeding events in patients with venous thromboembolism on stable anticoagulation treatment. Eur Respir J. 2016 Nov;48(5):1369-1376.