PRECISE-DAPT ScoreAI-vertaling

Beoogde populatie

• Gebruik de PRECISE-DAPT-score op het moment van PCI of ontslag uit het ziekenhuis om het bloedingsrisico van een patiënt tijdens dubbele plaatjesaggregatieremming (DAPT) te schatten. 

• De score helpt bepalen of een kortere DAPT-duur (3–6 maanden) dan wel een standaard of langere DAPT-duur (≥12 maanden) het meest geschikt is op basis van het bloedingsrisico.

• Toepasbaar bij patiënten die acetylsalicylzuur (aspirine) plus een P2Y12-remmer gebruiken en geen orale antistolling krijgen.

PRECISE-DAPT-score

De PRECISE-DAPT-score is een gevalideerd klinisch voorspellingsinstrument dat het 1-jaarsrisico op bloedingen buiten het ziekenhuis schat bij patiënten die na implantatie van een coronaire stent met dubbele plaatjesaggregatieremming (DAPT) worden behandeld. De score ondersteunt een belangrijke klinische beslissing: of een patiënt een standaard/verlengde DAPT-kuur (12–24 maanden) of een verkorte kuur (3–6 maanden) moet krijgen.

Ontwikkeling

De score is afgeleid door Costa, Valgimigli en collega's (2017) uit een gepoolde analyse van 14\u00a0963 patiënten uit acht multicenter gerandomiseerde klinische studies, die na PCI met coronaire stentimplantatie met DAPT werden behandeld (voornamelijk acetylsalicylzuur plus clopidogrel). Patiënten die langdurige orale antistolling nodig hadden, werden uitgesloten. De score is extern gevalideerd in twee onafhankelijke cohorten: de PLATO-studie (n=8595) en het BernPCI-register (n=6172).

De primaire uitkomst was TIMI-majeure of -minore bloeding buiten het ziekenhuis, gedefinieerd als een bloeding die 7 of meer dagen na de procedure optreedt (om procedure-gerelateerde bloedingen tijdens de ziekenhuisopname uit te sluiten).

Hoe de punten worden berekend

De vijf componenten worden afzonderlijk gescoord (elk verankerd op 0 voor de "beste" waarde) en opgeteld tot één geheel getal tussen 0 en 100:

Elke variabele schaalt ruwweg lineair tussen de ondergrens en de bovengrens. De punten tellen op tot maximaal 100 over alle vijf factoren, in overeenstemming met de gepubliceerde stelling dat de score varieert van 0–100 — eerdere bloeding is de zwaarst wegende factor en levert op zichzelf meer dan een kwart van de totaal mogelijke score op. Raadpleeg de EVAL-builderfunctie om de formules te bekijken.

Vertaling van score naar bloedingsrisico

Het nomogram toont ook twee risicocurves — TIMI-majeure of -minore bloeding na 12 maanden en TIMI-majeure bloeding alleen — als ruwweg exponentiële functies van de totaalscore. Enkele gepubliceerde referentiepunten:

Risicocategorieën

De score is gevalideerd aan de hand van populatiekwartielen uit het derivatiecohort:

Een score van 25 of hoger is de belangrijkste klinische drempel: hiermee worden patiënten geïdentificeerd bij wie verlengde DAPT geen netto ischemisch voordeel biedt maar het bloedingsrisico wel aanzienlijk verhoogt (number needed to harm: 38). Patiënten met een score lager dan 25 hebben doorgaans baat bij standaard of verlengde DAPT zonder buitensporig bloedingsrisico.

Interpretatie van het resultaat

• Bij een score <25 kan een standaard DAPT-duur worden overwogen (12 maanden of afgestemd op het ischemische risicoprofiel). Een langere duur geeft in deze groep ischemisch voordeel zonder aanzienlijk extra bloedingen.

• Bij een score >24 , overweeg korte DAPT (3–6 maanden) als het ischemische risico laag is of het bloedingsrisico een punt van zorg is, en stap daarna over op enkelvoudige plaatjesaggregatieremming. In het derivatiecohort verhoogde langere DAPT het bloedingsrisico in deze groep significant zonder bijbehorend ischemisch voordeel.

• De score rangschikt niet alleen het bloedingsrisico, maar identificeert ook patiënten bij wie een lange DAPT-duur netto schadelijk kan zijn. De studieanalyse toonde aan dat langere behandeling (12-24 maanden) bloedingen significant verhoogde bij patiënten met een score >24, maar niet bij patiënten met een lagere score. Bovendien werd het ischemische voordeel van verlengde behandeling alleen gezien in de groep met een lage score (Costa, 2017).

Overwegingen bij het resultaat

• Individualiseer de duur altijd op basis van bloedingsrisico versus ischemisch risico, type stent en presentatie — sommige patiënten met een lager bloedingsrisico kunnen nog steeds baat hebben bij langere DAPT.

• Controleer de nierfunctie, het hemoglobine en de klinische toestand nauwgezet op veranderingen die van invloed kunnen zijn op de behandelstrategie.

• Klinisch oordeel en beste praktijk (bijv. actuele cardiologische richtlijnen) prevaleren boven aanvullende, op zichzelf staande beslisinstrumenten.

• Voorafgaand aan de start van de therapie moeten de risico's en voordelen met betrekking tot bloedingsrisico en ischemisch risico met de patiënt worden besproken, inclusief gezamenlijke besluitvorming en geïnformeerde toestemming. 

• Pak modificeerbare risicofactoren voor bloedingen aan (bijv. behandel anemie, staak onnodige antitrombotica).

Prestaties

De score liet in het derivatiecohort een c-index van 0,73 zien voor TIMI-majeure/minore bloedingen, met 0,70 en 0,66 in de twee externe validatiecohorten — matige tot goede discriminatie — en overtrof de vergelijkende PARIS-bloedingsscore op het gebied van geïntegreerde discriminatie- en herclassificatiemaatstaven in beide validatiecohorten.

Positie in richtlijnen en praktisch gebruik

PRECISE-DAPT heeft een Klasse IIb-aanbeveling met bewijsniveau A in de ESC Focused Update on DAPT van 2017 voor het onderbouwen van beslissingen over de behandelduur. Een vereenvoudigde versie met vier items (zonder het aantal witte bloedcellen) is eveneens gevalideerd met slechts minimaal verlies aan voorspellende nauwkeurigheid, nuttig wanneer het aantal witte bloedcellen niet direct beschikbaar is. De score wordt vaak gebruikt naast de op ischemie gerichte DAPT-score — een lage PRECISE-DAPT-score (<25) in combinatie met een DAPT-score ≥2 ondersteunt verlenging van de therapie, terwijl een hoge PRECISE-DAPT-score in het algemeen verkorting ervan bevordert, ongeacht het ischemische risico.

Praktische opmerking: Zoals bij de andere risicoscores die we hebben behandeld, is PRECISE-DAPT bedoeld om te informeren — niet om te vervangen — individueel klinisch oordeel of klinische richtlijnen, met name gezien het feit dat de score is afgeleid van een populatie die grotendeels clopidogrel gebruikte (88%) in plaats van de krachtigere P2Y12-remmers die nu breder worden gebruikt.

Klinische richtlijnen

1. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, Volume 39, Issue 3, 14 January 2018, Pages 213–260.

2. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826.

3. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023 Aug 29;148(9):e9-e119.

4. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Apr;151(13):e771-e862. doi: 10.1161/CIR.0000000000001309. Epub 2025 Feb 27. Erratum in: Circulation. 2025 Apr;151(13):e865.

Costa F, van Klaveren D, James S, Heg D, Räber L, Feres F, Pilgrim T, Hong MK, Kim HS, Colombo A, Steg PG, Zanchin T, Palmerini T, Wallentin L, Bhatt DL, Stone GW, Windecker S, Steyerberg EW, Valgimigli M; PRECISE-DAPT Study Investigators. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet. 2017 Mar 11;389(10073):1025-1034.