PERC-regel voor longembolieAI-vertaling

Inleiding

De PERC-regel is een "uitsluitingsinstrument" (rule-out) voor patiënten met laag risico (kans op longembolie ≤ 15%) bij wie de diagnose longembolie wordt overwogen. Een PERC-negatieve uitslag (criteria) stelt de clinicus doorgaans in staat verder onderzoek achterwege te laten, zoals een D-dimeerbepaling, die een hoge sensitiviteit maar een lage specificiteit heeft. 

De PERC-regel is niet bedoeld om een longembolie te diagnosticeren. Doorgaans wordt een patiënt op basis van de gestalt van de clinicus als laag risico beoordeeld. Als de patiënt een matig of hoog risico heeft, kan de PERC niet worden gebruikt. Er zijn echter stratificatie-instrumenten, zoals de Wells-criteria, waarmee de voortestkans kan worden geschat die nodig is om de work-up te sturen wanneer de diagnose longembolie wordt overwogen. In de klinische praktijk wordt de Wells-score vaak gebruikt om te voorspellen wie een laag risico heeft, waarna de PERC-regel wordt toegepast om de work-up voor longembolie te beëindigen. 

Het is belangrijk te beseffen dat een D-dimeer bij veel patiënten zonder VTE fout-positief kan zijn. Het aanhouden van een vaste volgorde van handelingen bij de patiënt bij wie een longembolie wordt overwogen is essentieel voor goede patiëntuitkomsten en het beperken van schade.

• Er moet eerst een klinische verdenking op longembolie bestaan bij de patiënt, bijvoorbeeld door de aanwezigheid van symptomen (pijn op de borst, kortademigheid, enz.). 

• Eerst moet een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek worden verricht.

• Na de anamnese en het lichamelijk onderzoek volgt de toepassing van de PERC-regel om verder onderzoek bij een patiënt met laag risico te helpen voorkomen. 

• Een veelgemaakte fout is het toepassen van de PERC-regel of het aanvragen van de D-dimeer vóór de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Bijvoorbeeld door de regel toe te passen of een D-dimeer aan te vragen bij alle patiënten met pijn op de borst of kortademigheid, of bij alle patiënten met beenpijn of beenzwelling, zonder eerst anamnese en lichamelijk onderzoek te verrichten. 
  

Criteria

Als één of meer van de volgende criteria aanwezig zijn, wordt niet aan de PERC-regel voldaan en kan deze niet worden gebruikt om een longembolie bij deze patiënt uit te sluiten.

Resultaten

Geen verdere work-up nodig: < 2% kans op longembolie

• Als geen enkel criterium positief is en de voortestkans volgens de clinicus <15% is, wordt aan de PERC-regelcriteria voldaan.

Longembolie niet uit te sluiten

Als één of meer criteria positief zijn, kan de PERC-regel niet worden gebruikt om een longembolie bij deze patiënt uit te sluiten.

• Bij een patiënt met laag risico die niet PERC-negatief is, dient de clinicus een D-dimeerbepaling te overwegen voor verdere evaluatie.

• Als de D-dimeer negatief is bij een patiënt met laag risico met een voortestkans van > 15%, is verder onderzoek naar longembolie niet nodig.

• Als de D-dimeer positief is, is verder onderzoek geïndiceerd, zoals een CTA.

• Overweeg de Wells-criteria te gebruiken voor risicostratificatie en richtlijnen voor de diagnostische work-up, of laat op basis van het risico een D-dimeerbepaling of beeldvorming verrichten.

Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, Richman PB, Courtney DM. Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2004 Aug;2(8):1247-55. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x. PMID: 15304025.