OSU antitrombotisch beleid bij PAV na revascularisatieAI-vertaling

*bijv. acuut coronair syndroom, recente plaatsing van een DES in coronaire arteriën of arteriën onder de knie

Te overwegen bloedingsrisicofactoren:

• Gelijktijdig gebruik van NSAID's of andere plaatjesaggregatieremmers
• Voorgeschiedenis van hemorragische beroerte, intracraniële bloeding of significante bloeding
• Recente maagdarmulceratie
• Actieve maligne neoplasmata met bloedingsrisico
• Voorgeschiedenis van vasculaire aneurysmata
• Voorgeschiedenis van coagulopathieën/bloedingsstoornissen
• Ongecontroleerde hypertensie (SBP > 160 mmHg)
• Zwaar alcoholgebruik of oesofagusvarices
• Acuut lever- of nierfalen
• Recent trauma of recente operatie

Deze factoren vormen een selectie van bloedingsrisicofactoren uit gevalideerde instrumenten (HAS-BLED, HEMORR2HAGES, IMPROVE-VTE) en de primaire literatuur (VOYAGER-PAD, COMPASS.)

• HAS-BLED
• HEMORR2HAGES
• IMPROVE-VTE
• VOYAGER-PAD

Voorbeelden van contra-indicaties

• Gecombineerde CYP3a- en P-gp-inductoren en -remmers (ketoconazol, ritonavir, erytromycine, carbamazepine, fenytoïne, rifampicine, sint-janskruid, enz.) - Xarelto-bijsluiter. Janssen Pharmaceuticals, 2023.

**Overweeg directe zorgcoördinatie met de vasculair interventionist**

Behandelopties (Met nauwgezette monitoring bij verhoogd bloedingsrisico!)

Dual pathway-inhibitie (DPI) 

• Rivaroxaban 2,5mg 2dd -PLUS-
• Aspirine 81 mg eenmaal daags
• Controleer bij de apotheek of alle P2Y12-recepten zijn stopgezet

-OF-

Alternatief - Duale plaatjesaggregatieremmende therapie (DAPT) 

• Clopidogrel 75mg eenmaal daags -PLUS-
• Aspirine 81mg eenmaal daags

Bij claudicatieklachten overweeg:

• Cilostazol 75mg 2dd: Gebruik NIET bij hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

• Er is geen literatuur beschikbaar waarin de werkzaamheid en veiligheid van DPI en DAPT in deze populatie worden vergeleken. Van DPI is aangetoond dat het het risico op MACE en MALE vermindert na een endovasculaire of chirurgische interventie (HR 0,85, p = 0,009, VOYAGER-PAD-studie). Er werd geen toename van fatale bloedingen of intracraniële bloedingen gezien. Ernstige bloedingen volgens ISTH traden op bij 5,94% bij DPI (vs. 4,06% bij alleen aspirine; hazard ratio 1,42; 95%-BI 1,10 tot 1,84; P=0,007). 
• De percentages voor DAPT zijn geëxtrapoleerd uit percutane coronaire interventies, met gepubliceerde percentages ernstige bloedingen van 3,1-6,2% (ACC 2020, CHARISMA-studie.) 
• Bekijk de volledige beslisboom van de Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource over het gebruik van DPI.

**Overweeg directe zorgcoördinatie met de vasculair interventionist**

Behandelopties (Met nauwgezette monitoring - Verhoogd bloedingsrisico!)

Dual pathway-inhibitie (DPI) 

• Rivaroxaban 2,5mg 2dd -PLUS-
• Aspirine 81 mg eenmaal daags
• Controleer bij de apotheek of alle P2Y12-recepten zijn stopgezet

-OF-

Alternatief - Duale plaatjesaggregatieremmende therapie (DAPT) 

• Clopidogrel 75mg eenmaal daags -PLUS-
• Aspirine 81mg eenmaal daags

Bij claudicatieklachten overweeg:

• Cilostazol 75mg 2dd: Gebruik NIET bij hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

• Er is geen literatuur beschikbaar waarin de werkzaamheid en veiligheid van DPI en DAPT in deze populatie worden vergeleken. Van DPI is aangetoond dat het het risico op MACE en MALE vermindert na een endovasculaire of chirurgische interventie (HR 0,85, p = 0,009, VOYAGER-PAD-studie). Er werd geen toename van fatale bloedingen of intracraniële bloedingen gezien. Ernstige bloedingen volgens ISTH traden op bij 5,94% bij DPI (vs. 4,06% bij alleen aspirine; hazard ratio 1,42; 95%-BI 1,10 tot 1,84; P=0,007). 
• De percentages voor DAPT zijn geëxtrapoleerd uit percutane coronaire interventies, met gepubliceerde percentages ernstige bloedingen van 3,1-6,2% (ACC 2020, CHARISMA-studie.) 
• Bekijk de volledige beslisboom van de Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource over het gebruik van DPI.

Mogelijke redenen die DPI als veilige behandeloptie kunnen uitsluiten:

• CrCl < 15ml/min
• Allergie voor aspirine
• Hoog bloedingsrisico
• Kosten van medicatie of ontbreken van verzekeringsdekking: overweeg consultatie van de apotheek of maatschappelijk werk voor ondersteuning.
• Gebruik van andere medicatie die gecontra-indiceerd is in combinatie met rivaroxaban

Bekijk de volledige beslisboom van de ACE Rapid Resource.

Dual pathway-inhibitie (DPI): 

• Rivaroxaban: Een factor Xa-remmer die trombocytenactivatie blokkeert door remming van de trombinevorming. 
• Aspirine: ACOX-1-remmer die trombocytenactivatie blokkeert via TXA-2 - PLUS
• De gedachte achter dual pathway-inhibitie is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotisch risico verder te verlagen

**Overweeg directe zorgcoördinatie met de vasculair interventionist**

**Follow-up na 30 dagen**

Behandelopties < 30 dagen na revascularisatie: (Met nauwgezette monitoring bij verhoogd bloedingsrisico!)

Dual pathway-inhibitie (DPI): 

• Rivaroxaban 2,5mg tweemaal daags -PLUS-
• Aspirine 81mg eenmaal daags  
• Controleer bij de apotheek of alle P2Y12-recepten zijn stopgezet.

-OF-

Duale plaatjesaggregatieremmende therapie (DAPT): 

• Clopidogrel 75mg eenmaal daags -PLUS-
• Aspirine 81mg eenmaal daags
• Controleer bij de apotheek of alle P2Y12-recepten zijn stopgezet.

Bij claudicatieklachten:

• Cilostazol 75mg 2dd: Gebruik NIET bij hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

• Er is geen literatuur beschikbaar waarin de werkzaamheid en veiligheid van DPI en DAPT in deze populatie worden vergeleken. Van DPI is aangetoond dat het het risico op MACE en MALE vermindert na een endovasculaire of chirurgische interventie (HR 0,85, p = 0,009, VOYAGER-PAD-studie). Er werd geen toename van fatale bloedingen of intracraniële bloedingen gezien. Ernstige bloedingen volgens ISTH traden op bij 5,94% bij DPI (vs. 4,06% bij alleen aspirine; hazard ratio 1,42; 95%-BI 1,10 tot 1,84; P=0,007). 
• De percentages voor DAPT zijn geëxtrapoleerd uit percutane coronaire interventies, met gepubliceerde percentages ernstige bloedingen van 3,1-6,2% (ACC 2020, CHARISMA-studie.) 
• Bekijk de volledige beslisboom van de Anticoagulation Forum ACE Rapid Resource over het gebruik van DPI.

PAV & antitrombotische therapie voor een andere indicatie:

• Continueer de huidige antitrombotische strategie -PLUS- 
• VOEG TOE Aspirine 81 mg dagelijks indien het bloedingsrisico dit toelaat.

Overweeg bij claudicatieklachten:

• Cilostazol 75 mg BID: Gebruik NIET bij aanwezigheid van hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

• Het uitgangspunt van duale pathway-inhibitie is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van plaatjesactivatie om het trombotische risico verder te verlagen. In de COMPASS-trial is aangetoond dat de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine de incidentie van MACE en MALE verlaagt (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van aspirinemonotherapie, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniële bloedingen. 
• Majeure bloedingen namen toe bij DPI vs. ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), met name door een toename van gastro-intestinale bloedingen, en deden zich vooral voor in het eerste jaar (COMPASS-trial).
• Raadpleeg voor meer informatie de Anticoagulation Forum Rapid Resource over PAV en DPI.
• Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren plaatjesactivatie door remming van trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, plaatjesactivatie blokkeert via remming van tromboxaan A2.

PAV & antitrombotische therapie voor een andere indicatie:

• Continueer de huidige antitrombotische strategie -PLUS- 
• VOEG TOE Aspirine 81 mg dagelijks indien het bloedingsrisico dit toelaat.

Overweeg bij claudicatieklachten:

• Cilostazol 75 mg BID: Gebruik NIET bij aanwezigheid van hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

• Het uitgangspunt van duale pathway-inhibitie is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van plaatjesactivatie om het trombotische risico verder te verlagen. In de COMPASS-trial is aangetoond dat de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine de incidentie van MACE en MALE verlaagt (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van aspirinemonotherapie, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniële bloedingen. 
• Majeure bloedingen namen toe bij DPI vs. ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), met name door een toename van gastro-intestinale bloedingen, en deden zich vooral voor in het eerste jaar (COMPASS-trial).
• Raadpleeg voor meer informatie de Anticoagulation Forum Rapid Resource over PAV en DPI.
• Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren plaatjesactivatie door remming van trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, plaatjesactivatie blokkeert via remming van tromboxaan A2.

Duale plaatjesaggregatieremmertherapie (DAPT): 

• P2Y12-remmer: (bijv. clopidogrel, ticagrelor, enz.) - PLUS 
• Aspirine: ACOX-1-remmer die plaatjesactivatie blokkeert via TXA-2

Duale pathway-inhibitie (DPI): 

• Rivaroxaban: Een factor Xa-remmer die plaatjesactivatie blokkeert door remming van trombinevorming. 
• Aspirine: ACOX-1-remmer die plaatjesactivatie blokkeert via TXA-2 - PLUS
• Het uitgangspunt van duale pathway-inhibitie is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van plaatjesactivatie om het trombotische risico verder te verlagen

Behandelopties (Beoordeel het bloedingsrisico uit de eerdere beoordeling) -Bloedingsrisico!

PAV: duale pathway-inhibitie (DPI) 

• Rivaroxaban 2,5 mg BID -PLUS-
• Aspirine 81 mg dagelijks

PAV & verhoogd bloedingsrisico: overweeg monotherapie

• Aspirine 81 mg dagelijks

PAV & antitrombotische therapie voor een andere indicatie:

• Continueer de huidige antitrombotische strategie -PLUS- 
• VOEG TOE Aspirine 81 mg dagelijks indien het bloedingsrisico dit toelaat.

Overweeg bij claudicatieklachten:

• Cilostazol 75 mg BID: Gebruik NIET bij aanwezigheid van hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

• Het uitgangspunt van duale pathway-inhibitie is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van plaatjesactivatie om het trombotische risico verder te verlagen. In de COMPASS-trial is aangetoond dat de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine de incidentie van MACE en MALE verlaagt (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van aspirinemonotherapie, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniële bloedingen. 
• Majeure bloedingen namen toe bij DPI vs. ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), met name door een toename van gastro-intestinale bloedingen, en deden zich vooral voor in het eerste jaar (COMPASS-trial).
• Raadpleeg voor meer informatie de Anticoagulation Forum Rapid Resource over PAV en DPI.
• Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren plaatjesactivatie door remming van trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, plaatjesactivatie blokkeert via remming van tromboxaan A2.

Behandelopties (Beoordeel het bloedingsrisico uit de eerdere beoordeling)

PAV: duale pathway-inhibitie (DPI) 

• Rivaroxaban 2,5 mg BID -PLUS-
• Aspirine 81 mg dagelijks

PAV & verhoogd bloedingsrisico: overweeg monotherapie

• Aspirine 81 mg dagelijks

PAV & antitrombotische therapie voor een andere indicatie:

• Continueer de huidige antitrombotische strategie -PLUS-
• VOEG TOE Aspirine 81 mg dagelijks indien het bloedingsrisico dit toelaat.

Overweeg bij claudicatieklachten:

• Cilostazol 75 mg BID: Gebruik NIET bij aanwezigheid van hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

• Het uitgangspunt van duale pathway-inhibitie is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van plaatjesactivatie om het trombotische risico verder te verlagen. In de COMPASS-trial is aangetoond dat de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine de incidentie van MACE en MALE verlaagt (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van aspirinemonotherapie, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniële bloedingen. 
• Majeure bloedingen namen toe bij DPI vs. ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008), met name door een toename van gastro-intestinale bloedingen, en deden zich vooral voor in het eerste jaar (COMPASS-trial).
• Raadpleeg voor meer informatie de Anticoagulation Forum Rapid Resource over PAV en DPI.
• Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren plaatjesactivatie door remming van trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, plaatjesactivatie blokkeert via remming van tromboxaan A2.

Aspirineallergie! Overweeg overleg met de interventionalist over behandelopties.

Duale plaatjesaggregatieremmertherapie (DAPT): 

• P2Y12-remmer: (bijv. clopidogrel, ticagrelor, enz.) - PLUS 
• Aspirine: ACOX-1-remmer die plaatjesactivatie blokkeert via TXA-2

Mogelijke redenen waarom DPI niet als veilige behandeloptie in aanmerking komt:

• CrCl < 15ml/min
• Aspirineallergie
• Kosten van medicatie of ontbrekende verzekeringsdekking: overweeg een consult met de apotheek of maatschappelijk werk voor ondersteuning.
• Hoog bloedingsrisico
• Langdurig gebruik van antistolling vanwege AF, een mechanische hartklep, APS of verlengde VTE-behandeling
• Kortdurend gebruik van antistolling (bijv. initiële VTE-behandeling)
• Gebruik van andere medicatie die gecontra-indiceerd is bij rivaroxaban

PAD & antitrombotische therapie voor een andere indicatie:

• Zet de huidige antitrombotische strategie voort -PLUS- 
• VOEG TOE: Aspirine 81 mg dagelijks indien het bloedingsrisico dit toelaat.

Overweeg bij claudicatieklachten:

• Cilostazol 75mg BID: Gebruik NIET bij aanwezigheid van hartfalen of cardiomyopathie.

Voetnoot

• De rationale achter duale pathway-inhibitie is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotisch risico verder te verminderen. In de COMPASS-trial is aangetoond dat de combinatie van rivaroxaban (een factor Xa-remmer) en aspirine de incidentie van MACE en MALE vermindert (6% vs. 9%, HR 0,69, P < 0,001) ten opzichte van aspirinemonotherapie, zonder toename van fatale of niet-fatale bloedingen of intracraniële bloedingen. 
• Majeure bloedingen namen toe bij DPI versus ASA (3% vs. 2%, HR 1,61, p=0,008); dit werd veroorzaakt door een toename van gastro-intestinale bloedingen en was geconcentreerd in het eerste jaar (COMPASS-trial).
• Voor meer informatie raadpleegt u de Anticoagulation Forum Rapid Resource over PAD en DPI.
• Factor Xa-remmers (rivaroxaban) blokkeren de trombocytenactivatie door remming van de trombinevorming, terwijl aspirine, een COX-1-remmer, de trombocytenactivatie blokkeert via remming van thromboxaan A2.

Duale pathway-inhibitie (DPI): 

• Rivaroxaban: Een factor Xa-remmer die trombocytenactivatie blokkeert door remming van de trombinevorming. 
• Aspirine: ACOX-1-remmer die trombocytenactivatie blokkeert via TXA-2 - PLUS
• De rationale achter duale pathway-inhibitie is het blokkeren van twee verschillende mechanismen van trombocytenactivatie om het trombotisch risico verder te verminderen